Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm, ức chế vận động lên sản phụ khi gây tê tuỷ sống (GTTS) mổ lấy thai bằng bupivacain-midazolam với bupivacain-fentanyl. Mời các bạn cùng tham khảo nội chung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN-MIDAZOLAM VỚI BUPIVACAIN-FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI Nguyễn Ngọc Thạch*; Lê Thị Nguyệt** TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu vô cảm, ức chế vận động lên sản phụ gây tê tuỷ sống (GTTS) mổ lấy thai bupivacain-midazolam với bupivacain-fentanyl Đối tượng phương pháp: 70 sản phụ mổ lấy thai GTTS chia nhóm, nhóm 35 sản phụ Nhóm I sử dụng bupivacain mg kết hợp midazolam mg, nhóm II sử dụng bupivacain mg kết hợp fentanyl 20 µg Kết quả: mức độ vơ cảm tốt nhóm đạt 100% (p > 0,05) Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6, thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, thời gian phục hồi vận động nhóm I tương ứng 5,17 ± 1,08 phút; 1,41 ± 0,39 phút; 140,21 ± 27,38 phút nhóm II tương ứng 5,08 ± 0,96 phút; 1,35 ± 0,35 phút; 141,76 ± 27,10 phút (p > 0,05) Thời gian giảm đau hiệu nhóm I ngắn nhóm II (223 ± 21,56 phút so với 293,14 ± 25,68 phút) (p < 0,01) Kết luận: GTTS bupivacain-midazolam có hiệu vơ cảm ức chế vận động tương đương với GTTS bupivacain-fentanyl, nhiên thời gian giảm đau hiệu ngắn * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Mổ lấy thai; Bupivacain; Midazolam; Fentanyl Comparing Spinal Anesthesia Effect of Bupivacaine-Midazolam with Bupivacain-Fentanyl on Cesarean Section Summary Objectives: To compare anesthesia efficacy, motor block on parturients by spinal anesthesia of bupivacaine-midazolam with bupivacaine-fentanyl in cesarean section Subjects and methods: 70 cesarean section parturients under spinal anesthesia were divided into two groups with 35 parturients for each group: group I used bupivacaine mg and midazolam mg and group II used bupivacaine mg and fentanyl 20 mcg Results: Excellent anesthesia level in two groups was 100% (p > 0.05) Sensory block onset at T6 level, motor block onset at M1 level, motor recovery duration in the group I were 5.17 ± 1.08 min; 1.41 ± 0.39 min; 140.21 ± 27.38 min, respectively and in the group II: 5.08 ± 0.96 min; 1.35 ± 0,35 min; 141.76 ± 27.1 min, respectively (p > 0.05) Effective analgesia duration in the group I (223 ± 21.56 min) was shorter than in the group II (293.14 ± 25.68 min) (p < 0.01) Conclusion: Spinal anesthesia by bupivacaine-midazolam having anesthesia efficacy and motor block comparable to spinal anesthesia by bupivacaine-fentanyl but had shorter effective analgesia duration * Key words: Spinal anesthesia; Cesarean section; Bupivacaine; Midazolam; Fentanyl * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Bộ Xây dựng Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com) Ngày nhận bài: 12/09/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 27/12/2015 Ngày báo đăng: 30/12/2015 173 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, GTTS bupivacain kết hợp fentanyl phương pháp vô cảm thường sử dụng trường hợp mổ lấy thai [1, 3, 4] Mặc dù bupivacain có tác dụng tê lâu, cường độ mạnh, gây tác dụng không mong muốn như: hạ huyết áp, độc cho tim Để hạn chế tác dụng không mong muốn giảm liều thuốc tê mà tăng cường tác dụng giảm đau, người ta phối hợp thuốc tê với số loại thuốc khác midazolam Nhiều tác giả giới áp dụng GTTS bupivacain kết hợp midazolam cho phẫu thuật sản phụ khoa, mổ lấy thai mang lại hiệu cao, giảm tác dụng không mong muốn [6, 8, 9] Hiện nay, Việt Nam chưa có nghiên cứu cơng bố việc phối hợp bupivacain với midazolam mổ lấy thai Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: So sánh hiệu vô cảm, ức chế vận động lên sản phụ GTTS mổ lấy thai bupivacain-midazolam với bupivacainfentanyl ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 70 sản phụ có định mổ lấy thai Bệnh viện Xây dựng Hà Nội từ tháng 2015 đến - 2015 - Tiêu chuẩn lựa chọn: sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu, ASA I ASA II, khơng có chống định GTTS bupivacain, fentanyl, midazolam, tuổi thai đủ tháng, sản phụ mổ lấy thai lần đầu có vết mổ đẻ cũ lần - Tiêu chuẩn loại trừ: sản phụ tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, bị dọa vỡ vỡ tử cung, thai nhi có dị tật 174 bẩm sinh, sản phụ có chiều cao < 150 cm, sản phụ nặng < 50 kg, định cấp cứu sản khoa tức Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng 70 bệnh nhân (BN) chia nhóm, nhóm 35 BN: nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTTS mg bupivacain kết hợp mg midazolam; nhóm II (nhóm chứng): GTTS mg bupivacain kết hợp 20 µg fentanyl * Thuốc, phương tiện nghiên cứu: Bupivacain spinal heavy (ống 20 mg/4 ml) (Thụy Điển); fentanyl (ống 100 µg/2 ml) (Ba Lan); midazolam (ống mg/ml), biệt dược hypnovel (Ba Lan); kim tủy sống spinocan 25 G (Đức); monitoring Nihon Kohden (Nhật Bản); thước đo độ đau VAS (Thụy Điển); thuốc phương tiện cấp cứu * Chuẩn bị BN: Giải thích phương pháp gây tê tiến hành để BN hiểu hợp tác Hướng dẫn BN sử dụng thước đo độ đau VAS * Tiến hành: BN đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn 18 G, truyền dung dịch natriclorua 9‰ trước GTTS, truyền 500 ml 15 phút, theo dõi monitoring số sinh tồn BN nằm nghiêng trái, người thực thủ thuật đội mũ, đeo trang, mặc áo găng vơ trùng Vị trí chọc kim khe đốt sống L2-L3, chọc theo đường giữa, thấy dịch não tuỷ chảy ra, nhẹ nhàng xoay chiều vát kim phía đầu hút thử lại thấy dịch não tuỷ chảy dễ dàng tiêm hỗn hợp thuốc tê tương ứng với nhóm 30 giây, rút kim, dán opsite điểm chọc TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 kim Đặt BN nằm ngửa bàn mổ, cho thở oxy qua mũi l/phút Các tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung: - Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, phẫu thuật lấy thai lần mấy, thời gian phẫu thuật * Hiệu vô cảm: Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau phương pháp châm kim, sử dụng kim 22 G đầu tù châm vào da sản phụ (vùng cần tê), hỏi cảm giác đau để đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6: tính từ tiêm xong thuốc tê vào khoang nhện đến cảm giác đau mức T6 (mũi ức) - Thời gian giảm đau hiệu quả: tính từ tiêm xong thuốc tê vào khoang nhện đến BN đau cần phải sử dụng thuốc giảm đau - Mức độ vô cảm: dựa vào thang điểm Abouleish Ezzat chia mức: tốt: BN hồn tồn khơng đau, nằm n, phẫu thuật thuận lợi; trung bình: BN cảm giác đau nhẹ, bổ sung tiêm tĩnh mạch 50 mg ketamin phẫu thuật tiến hành bình thường; kém: BN đau không chịu đựng được, phải chuyển phương pháp gây mê nội khí quản - Ức chế vận động: Đánh giá tác dụng ức chế vận động phút/lần phút sau gây tê, vào thang điểm Bromage: mức (M0): không ức chế vận động Mức (M1): chân duỗi thẳng không nhấc lên khỏi mặt bàn; mức (M2): không co khớp gối cử động bàn chân; mức (M3): không gấp bàn chân ngón chân Chúng tơi đánh giá ức chế vận động M1 sau BN sát trùng vùng mổ - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1: tính từ tiêm thuốc tê xong tới xuất ức chế vận động M1 - Thời gian phục hồi vận động: tính từ bắt đầu xuất ức chế vận động M1 đến hết ức chế vận động (M0) - Sự hài lòng phẫu thuật viên mức độ mềm cơ: hài lòng: mổ thuận lợi, mềm cơ, lấy thai dễ dàng; hài lòng: mổ bụng cứng, lấy thai khó; khơng hài lòng: bụng cứng nhiều, không lấy thai được, đề nghị phải gây mê * Thời điểm nghiên cứu: - Trước gây tê, sau gây tê 2,5 phút kết thúc phẫu thuật * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 16.0; p < 0,05 xem khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi chiều cao, cân nặng (n = 70) Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) 27,11 ± 3,09 (19 - 39) 28,09 ± 4,77 (19 - 37) > 0,05 Chiều cao (cm) 156,97 ± 3,58 (151 - 168) 157,29 ± 4,66 (151 - 170) > 0,05 Cân nặng (kg) 65,37 ± 6,27 (54 - 78,5) 62,47 ± (51 - 76) > 0,05 Chỉ tiêu Tuổi p 175 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 2: ASA lần phẫu thuật lấy thai (n = 70) Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p n % n % ASA I 28 80 30 85,71 > 0,05 ASA II 20 14,29 > 0,05 Phẫu thuật lấy thai lần 20 57,14 22 62,86 > 0,05 Phẫu thuật lấy thai lần 15 42,86 13 37,14 > 0,05 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6, thời gian giảm đau hiệu (n = 70) Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) Thời gian phẫu thuật (phút) 29,08 ± 4,67 (20 - 45) 29,73 ± 3,96 (25 - 40) > 0,05 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 (phút) 5,17 ± 1,08 (4 - 7) 5,08 ± 0,96 (4 - 7) > 0,05 Thời gian giảm đau hiệu (phút) 223 ± 21,56 (150 - 300) 293,14 ± 25,68 (150 - 350) < 0,01 Chỉ tiêu p Bảng 4: Mức độ vô cảm hài lòng phẫu thuật viên mức độ mềm phẫu thuật (n = 70) Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) Chỉ tiêu p n % n % Mức độ vô cảm tốt 35 100 35 100 > 0,05 Mức độ hài lòng 35 100 35 100 > 0,05 Bảng 5: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 thời gian phục hồi vận động (n = 70) Chỉ tiêu Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 (phút) Thời gian phục hồi vận động (phút) 176 Nhóm I (n = 35) Nhóm II (n = 35) X ± SD (Min - max) X ± SD (Min - max) 1,41 ± 0,39 1,35 ± 0,35 (1 - 2) (1 - 2) 140,21 ± 27,38 141,76 ± 27,10 (90 - 200) (90 - 200) p > 0,05 > 0,05 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, lần phẫu thuật lấy thai hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Hiệu vô cảm ức chế vận động Nghiên cứu cho thấy mức độ vô cảm tốt, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6, thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1, thời gian phục hồi vận động hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, có thời gian giảm đau hiệu nhóm I ngắn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) * Mức độ vô cảm cho phẫu thuật: 100% BN hai nhóm đạt kết vơ cảm tốt, khơng BN phải chuyển phương pháp vô cảm mổ Kết cho thấy dùng bupivacain kết hợp với midazolam có mức độ vơ cảm cho mổ lấy thai dùng bupivacain kết hợp fentanyl Theo Trần Văn Cường (2013) [1], GTTS bupivacain liều mg kết hợp fentanyl mổ lấy thai đạt kết vô cảm tốt 95,9%, không trường hợp vô cảm * Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 nhóm I 5,17 ± 1,08 phút, nhóm II 5,08 ± 0,96 phút (p > 0,05) Trần Văn Cường (2013) [1] GTTS bupivacain mg kết hợp fentanyl 40 µg mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 3,39 ± 0,54 phút Nguyễn Thế Tùng (2008) [4] GTTS bupivacain 0,08 mg/kg kết hợp 50 µg mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau T6 5,53 ± 1,12 phút Nguyễn Thế Lộc (2014) [2] GTTS bupivacain 7,5 mg kết hợp 20 µg fentanyl 100 µg morphin mổ lấy thai, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6 3,83 ± 1,06 phút Parthasarathy S (2012) [8] nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp midazolam 1,5 mg mổ cắt tử cung đường bụng thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau 2,75 ± 0,56 phút Kết cho thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau GTTS bupivacain mg kết hợp midazolam mg fentanyl 20 µg đủ điều kiện để phẫu thuật tiến hành sớm (sau GTTS phút bắt đầu mổ), điều thực cần thiết cho phẫu thuật lấy thai cấp cứu, có biểu suy thai * Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 nhóm I 1,41 ± 0,39 phút; nhóm II 1,35 ± 0,35 phút (p > 0,05) Trần Văn Cường (2013) [1] GTTS kết hợp bupivacain liều mg với fentanyl 40 µg thấy thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 1,3 ± 0,4 phút Nguyễn Thế Tùng (2008) [4] GTTS bupivacain 0,08 mg/kg kết hợp fentanyl 50 µg, thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 2,59 ± 0,68 phút Như vậy, GTTS bupivacain kết hợp midazolam fentanyl có thời gian tiềm tàng ức chế vận động đảm bảo cho mổ lấy thai, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật mức độ mềm từ đầu mổ, phẫu thuật viên lấy thai dễ dàng 177 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Thời gian phục hồi vận động: Thời gian phục hồi vận động nhóm I 140,21 ± 27,38 phút, nhóm II 141,76 ± 27,10 phút (p > 0,05) Nguyễn Thế Lộc (2014) [2] GTTS bupivacain kết hợp fentanyl mổ lấy thai, thời gian phục hồi vận động 156,11 ± 19,21 phút Das T CS (2011) [7] GTTS bupivacain kết hợp midazolam mg cho 100 trường hợp mổ vùng bụng thấp, phẫu thuật phụ khoa chi ghi nhận thời gian phục hồi vận động 151,3 ± 3,2 phút Thời gian phục hồi vận động nhiều nghiên cứu khác sử dụng liều bupivacain khác nhau, có khơng kết hợp với opioid liều khác GTTS Như vậy, với thời gian phục hồi vận động hoàn toàn đủ làm mềm để phẫu thuật sản khoa diễn thuận lợi giúp sản phụ vận động sớm, tránh ứ đọng sản dịch biến chứng viêm tắc tĩnh mạch * Thời gian giảm đau hiệu quả: Thời gian giảm đau hiệu nhóm I (223 ± 21,56 phút) ngắn nhóm II (293,14 ± 25,68 phút) (p < 0,01) Anjali Bhure CS (2011) [6] so sánh hiệu GTTS bupivacain 12 mg kết hợp midazolam 2,5 mg fentanyl 25 µg mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau hiệu 270,54 ± 36,22 phút nhóm kết hợp midazolam 284,67 ± 30,19 phút nhóm fentanyl A Karbasfrushan (2012) [5] GTTS mổ lấy thai bupivacain 10 mg kết hợp midazolam mg, thời gian giảm đau hiệu 178,06 ± 77,33 phút Prakash S (2006) [9] GTTS mổ lấy thai bupivacain 10 mg kết hợp midazolam mg mg, thời gian giảm 178 đau nhóm midazolam mg 360 phút (6,1 ± 1giờ), nhóm midazolam mg 260 phút (4,3 ± 0,7 giờ) Thời gian giảm đau hiệu nghiên cứu cho kết khác kết hợp thuốc với liều lượng khác nhau, vị trí GTTS khác KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 70 sản phụ mổ lấy thai chia nhóm, nhóm 35 sản phụ: nhóm I (nhóm nghiên cứu) GTTS bupivacain mg kết hợp midazolam mg nhóm II (nhóm chứng) GTTS bupivacain mg kết hợp fentanyl 20 µg, rút kết luận: - Mức độ vô cảm tốt, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T6, thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1, thời gian phục hồi vận động hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Thời gian giảm đau hiệu nhóm I ngắn nhóm II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần văn Cường Nghiên cứu hiệu GTTS liều mg, mg 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp 40 µg fentanyl mổ lấy thai Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 2013 Nguyễn Thế Lộc Nghiên cứu hiệu GTTS hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao-sufentanil-morphin liều thấp để mổ lấy thai Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 2014 Nguyễn Viết Quang Đánh giá tác dụng GTTS hỗn hợp bupivacain fentanyl TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 liều thấp sản phụ mổ lấy thai cấp cứu Tạp chí Y học thực hành 2014, 902 (1) undergoing caeserean section People’s Journal of Scientific Research 2011, (1) Nguyễn Thế Tùng Đánh giá tác dụng GTTS bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl mổ lấy thai Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2008 Das T, Shadangi BK et al Effects of intrathecal midazolam in spinal anaesthesia: a prospective randomised case control study Singapore Med J 2011, 52 (6), pp.432-435 A Karbasfrushan et al Effects of intrathecal midazolam in the severity of pain in cesarean section: a randomized controlled trail Iran Red Crescent Med J 2012, 14 (5), pp.276-282 Parthasarathy The effect of addition of intrathecal midazolam 1,5 mg to bupivacaine in patients undergoing abdominal hysterectomy Sri Lankan Journal of Anesthesiology 2012, 19 (2), pp.81-85 Anjali Bhure, Neelakshi Kalita, Prasad ingley, CP Gadkari Comparative study of intrathecal hyperic bupivacaine with clonidine, fentanyl and midazolam for quality of anaesthesia and duration of post operative pain relief in patients Prakash S, Joshi N et al Analgesic efficacy of two doses of intrathecal midazolam with bupivacaine in patient undergoing cesarean section Reg Anesth Pain Med 2006, 31 (3), pp.221-226 179 ... ĐỀ Hiện nay, GTTS bupivacain kết hợp fentanyl phương pháp vô cảm thường sử dụng trường hợp mổ lấy thai [1, 3, 4] Mặc dù bupivacain có tác dụng tê lâu, cường độ mạnh, gây tác dụng không mong muốn... chế tác dụng không mong muốn giảm liều thuốc tê mà tăng cường tác dụng giảm đau, người ta phối hợp thuốc tê với số loại thuốc khác midazolam Nhiều tác giả giới áp dụng GTTS bupivacain kết hợp midazolam. .. nhằm: So sánh hiệu vô cảm, ức chế vận động lên sản phụ GTTS mổ lấy thai bupivacain- midazolam với bupivacainfentanyl ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 70 sản phụ có định mổ lấy