Tụt huyết áp sau tê tủy sống có thể gặp ở 80% các ca mổ lấy thai, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi. Điều trị đầu tay là thuốc co mạch trong đó phenylephrine và ephedrine được dùng nhiều nhất. Tuy nhiên, các nghiên cứu tại Việt Nam và thế giới còn nhiều điểm chưa thống nhất về thuốc nào ưu thế hơn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI Nguyễn Vũ An1, Võ Minh Thành1, Huỳnh Vĩnh Phúc1, Nguyễn Trung Cường1, Nguyễn Thị Thanh2 TÓM TẮT Mục tiêu: Tụt huyết áp sau tê tủy sống gặp 80% ca mổ lấy thai, gây nhiều hậu nghiêm trọng cho mẹ thai nhi Điều trị đầu tay thuốc co mạch phenylephrine ephedrine dùng nhiều Tuy nhiên, nghiên cứu Việt Nam giới nhiều điểm chưa thống thuốc ưu Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, không mù 62 sản phụ khỏe mạnh, tê tủy sống để mổ lấy thai chương trình, dùng phenylephrine hay ephedrine tiêm mạch chậm điều trị tụt huyết áp Kết cục hiệu điều trị tụt huyết áp kết cục phụ số cung lượng tim ước đoán liên tục tác dụng phụ thuốc Kết quả: Khơng có khác biệt đặc điểm chung, huyết áp trung bình thời gian ổn định huyết áp hai nhóm Tổng liều phenylephrine thấp so với ephedrine quy đổi tương đương tiềm lực (139,1 ± 56,3 µg với 15 ± 6,7 mg; p=0,01) Nhóm phenylephrine có cung lượng tim thấp ephedrine (6,4 ± 1,5 với ± 1,8 L.phút–1; p=0,02) có xu hướng thay đổi tương tự với khuynh hướng tần số tim nhóm Về tác dụng phụ, phenylephrine có khuynh hướng gây tần số tim chậm chưa có ý nghĩa (12,5% với 0%, p=0,05) cịn ephedrine gây tần số tim nhanh (33,3% với 6,3%, p=0,007), khơng khác biệt tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng buồn nơn/nơn Kết luận: Phenylephrine có hiệu điều trị tụt huyết áp sau tê tủy sống tương đương ephedrine sản phụ không tiền bệnh lý tim mạch hay tiền sản giật với liều sử dụng thấp gây tần số tim nhanh Từ khoá: tụt huyết áp, tê tủy sống, mổ lấy thai ABSTRACT COMPARISON OF PHENYLEPHRINE VERSUS EPHEDRINE TO TREAT HYPOTENSION IN PARTURIENTS DURING SPINAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION Nguyen Vu An, Vo Minh Thanh, Huynh Vinh Phuc, Nguyen Trung Cuong, Nguyen Thi Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 275 - 282 Objectives: Spinal hypotension may occur up to 80% of cases presenting for cesarean section, which could have several serious implications for both the mother and her fetus Current first line therapy is utilizing vasopressor which consists of two of the-most-commonly-used phenylephrine and ephedrine However, there are still many disagreements in data from Vietnam and international trials regarding which is more superior Methods: We performed a non-randomized, unblinded clinical trial of 62 healthy pregnant women presenting for cesarean section under spinal anesthesia, using either phenylephrine or ephedrine to treat spinal hypotension Primary outcome includes efficacy in treating spinal hypotension and secondary outcomes include parameters of estimated continuous cardiac output and side effects for each drug Results: There is no difference in general characteristics, mean arterial pressure and time to normalize blood Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Vũ An ĐT: 0826027842 Email: ngvuan0710@gmail.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 275 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học pressure between two groups Total equipotent dose of phenylephrine is less than ephedrine (139.1 ± 56.25 µg vs 15 ± 6.7 mg; p=0.01) Phenylephrine has lower cardiac output than ephedrine (6.4 ± 1.5 vs ± 1.8 L.min–1; p=0.02), whose trend is similar to heart rate in each group On side effects, there are more cases of bradycardia in phenylephrine group although without statistical significance (12.5% vs 0%, p=0.05) as there are more tachycardia in ephedrine group (33.3% vs 6.3%, p=0.007) Both have the same rate of reactive hypertension and nausea/vomiting Conclusion: Phenylephrine is as effective as ephedrine in treating spinal hypotension in healthy pregnant women without previous cardiovascular disease or pre-eclampsia with lower equipotent dose and less tachycardia Keywords: spinal hypotension, spinal anesthesia, cesarean section hiệu điều trị tụt huyết áp ephedrine ĐẶT VẤN ĐỀ sản phụ GTTS để mổ lấy thai hay Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy không đến 80% ca mổ lấy thai khơng điều trị dự phịng thích hợp(1) Tụt huyết áp mức độ nặng làm giảm tưới máu mô thể dẫn đến hậu nặng nề cho mẹ thai nhi Hiện nay, nhiều phương pháp khuyến cáo nhằm cải thiện tụt huyết áp sau GTTS bao gồm bù dịch, nghiêng bàn hay đẩy tử cung sang bên, quan trọng dùng thuốc co mạch Ephedrine phenylephrine thuốc co mạch thường sử dụng Nhiều nghiên cứu thực nhằm so sánh hiệu huyết động ephedrine phenylephrine điều trị tụt huyết áp Các tác giả Thomas DG(2), Ngan KWD(3) Prakash S(4) cho thấy khơng có khác biệt hai thuốc khả trì huyết áp ổn định, với pH máu cuống rốn nhóm phenylephrine toan ephedrine dù Apgar trẻ nhau(3,4) Dyer sử dụng LiDCO theo dõi liên tục huyết động ghi nhận phenylephrine ưu hẳn ephedrine việc đảo ngược nhanh chóng thay đổi GTTS với mức huyết áp cao hơn(5) Tại Việt Nam, Phạm Lê Hoàn cho kết phenylephrine tốt ephedrine với liều dùng thấp hơn, huyết động ổn định nhanh chóng khơng có tác dụng phụ(6) Và ngược lại, Trần Minh Long nhận thấy phenylephrine ephedrine không khác điều trị tụt huyết áp sau GTTS, khác biệt nằm máu cuống rốn trẻ sơ sinh nhóm phenylephrine toan nhóm ephedrine(7) Với kết chưa thống y văn, thực nghiên cứu để trả lời câu hỏi phenylephrine có 276 Mục tiêu So sánh hiệu điều trị tụt huyết áp sau GTTS hai thuốc sản phụ mổ lấy thai So sánh thơng số cung lượng tim ước đốn liên tục điều trị tụt huyết áp sau GTTS hai thuốc sản phụ mổ lấy thai So sánh tỷ lệ tác dụng phụ hai thuốc điều trị tụt huyết áp sau GTTS sản phụ mổ lấy thai ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Sản phụ có định mổ lấy thai chương trình GTTS Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 12/2019 đến tháng 04/2020 Tiêu chuẩn nhận vào Sản phụ 18 đến 35 tuổi có định mổ lấy thai chương trình GTTS, phân nhóm ASA II, tuổi thai từ đủ 37 đến 40 tuần, đơn thai, biểu đồ tim thai–cơn gị nhóm I, huyết áp trung bình giảm từ 80–50% mức sau GTTS Tiêu chuẩn loại trừ Sản phụ có tiền bệnh tim mạch, bệnh lý gây tăng tần số tim (như cường giáp) hay mạch máu não, dị ứng hay chống định với thuốc tê, thuốc mê, phenylephrine ephedrine, thai kỳ nguy cao, chống định GTTS hay phải chuyển mê tồn diện đặt nội khí quản, có biến cố bất thường GTTS hay phẫu thuật, dùng nhiều loại thuốc co mạch để điều trị tụt huyết áp hay thuốc ephedrine Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học phenylephrine Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đồn hệ có nhóm chứng, khơng mù với chọn mẫu thuận tiện Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính tốn dựa cơng thức: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 huyết áp ổn định, kèm truyền nhanh dịch tinh thể Sau bắt bé, tất sản phụ dùng oxytocin (Vinphaco, Vĩnh Phúc, Việt Nam) truyền tĩnh mạch 0,3 đến 0,6 đơn vị.phút–1, và/hay methylergonovine (Vinphaco, Vĩnh Phúc, Việt Nam) với carbetocin (Ferring Pharmaceuticals, Saint–Prex, Thụy Sĩ) tùy lâm sàng Biến số nghiên cứu Biến số Theo Dyer RA(5), nhóm ephedrine có kết 78,2 ± 8,6 mmHg nhóm phenylephrine 86,3 ± 9,1 mmHg Dựa vào cơng thức trên, chúng tơi tính tốn cần 20 sản phụ nhóm để tránh mẫu, chúng tơi chọn 30 sản phụ nhóm (tổng cộng 60 sản phụ) Tiến hành nghiên cứu Sản phụ thỏa tiêu chí chọn vào khám tiền mê, tư vấn tham gia nghiên cứu lấy đồng thuận Sản phụ gắn kiểm báo theo dõi tiêu chuẩn truyền 500–1000 mL dịch tinh thể trước GTTS kèm thở oxy L.phút–1 qua cannula mũi Định chuẩn máy monitor Life Scope BSM–3562 (Nihon Kohden, Tokyo, Nhật Bản) với tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính, thời gian lan truyền sóng mạch, huyết áp khơng xâm lấn điện tim sản phụ để có thơng số cung lượng tim ước đoán liên tục Dữ liệu ghi nhận liên tục phút sau GTTS thành công đến bắt trẻ sơ sinh sau 2,5 phút Thuốc tê sử dụng 1,8 mL bupivacaine 0,5% ưu trọng (Aguettant, Lyon, Pháp) 20 μg fentanyl (Hameln Pharma GmbH, Hameln, Đức) tiêm vào khoang nhện thật chậm Sau GTTS, sản phụ nằm ngửa nghiêng trái 150 kèm đẩy tử cung sang trái đến sát khuẩn da phẫu thuật Khi tụt huyết áp xảy ra, sản phụ điều trị với ephedrine 3–6 mg hay phenylephrine 50–100 μg tiêm tĩnh mạch (Aguettant, Lyon, Pháp) tùy theo tần số tim sản phụ (120% giá trị nền) Thu thập xử lý số liệu Tất số liệu ghi nhận vào bảng thu thập số liệu soạn sẵn Nhập liệu Epidata 3.1 phân tích Stata 13.0 Kiểm 277 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 tra tính phân phối chuẩn phép kiểm Kolmogorov–Smirnov Biến số định lượng biểu diễn trung bình ± độ lệch chuẩn tuân theo phân phối chuẩn, ngược lại trung vị [khoảng tứ vị] Biến số định tính biểu diễn tần số (tỷ lệ %) So sánh khác biệt hai nhóm phép kiểm Student phép kiểm Mann–Whitney tùy theo phân phối biến số định lượng Liều ephedrine phenylephrine quy đổi sang liều tương đương tiềm lực dựa theo nghiên cứu Saravanan S(1), mg ephedrine tương đương với 100 μg phenylephrine trước so sánh Các biến số định tính so sánh phép kiểm Chi Nghiên cứu Y học bình phương hay phép kiểm xác Fisher Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 0,05 kê hai nhóm qua thời điểm nghiên cứu ngoại trừ esCCO sau dùng thuốc co mạch (p=0,02); esCCI sau dùng thuốc co mạch (p=0,04), esCCO lẫn esCCI sau bắt bé phút (lần lượt p=0,01 p=0,02) esSV esSVI thể qua Bảng Phenylephrine có khuynh hướng gây tần số tim chậm nhiều (12,5% với 0%, p=0,05) ngược lại ephedrine gây tần số tim nhanh nhiều (33,3% với 6,3%, p=0,007) Không có khác biệt buồn nơn/nơn (23,3% với 12,2%, p=0,3) tăng huyết áp phản ứng hai nhóm (12,3% với 9,4%, p=0,6) kết trình bày dạng trung bình (độ lệch chuẩn) khoảng tin cậy 95% (*) Phép kiểm Mann–Whitney (p=0,003) Hình 2: Tần số tim (A) huyết áp trung bình (B) qua thời điểm nghiên cứu phenylephrine ephedrine Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 279 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Kết trình bày dạng trung bình (độ lệch chuẩn) khoảng tin cậy 95% (*) Phép kiểm Student (†) Phép kiểm Mann–Whitney Hình 3: Các thông số esCCO esCCI phenylephrine ephedrine Bảng 2: Các thông số esSV esSVI phenylephrine ephedrine Biến số EsSV (mL) –2 EsSVI (mL.m ) Thời điểm nghiên cứu Mức Trước dùng thuốc co mạch Sau dùng thuốc co mạch Sau bắt bé phút Mức Trước dùng thuốc co mạch Sau dùng thuốc co mạch Sau bắt bé phút Ephedrine (n = 30) 76,6 ± 9,5 74,3 ± 10,3 75,8 ± 11,2 78,6 ± 9,2 46,4 ± 5,3 44,8 ± 5,9 45,5 [36 – 52] 47,5 [40 – 55] BÀN LUẬN Ở hai nhóm, sau dùng thuốc co mạch, huyết áp trung bình khơng khác biệt 20% mức nền, không trường hợp tụt huyết áp 50% So sánh với Dyer RA(5), Ngan KND(8), Prakash S(4), Trần Minh Long(7), Phạm Lê Hoàn(6), huyết áp đạt mục tiêu điều trị 20% mức Chúng ghi nhận xu hướng huyết áp giống hai nhóm giảm sau GTTS trở lại ổn định sau bắt bé Khuynh hướng tương tự với nghiên cứu khác; tác giả kết luận hiệu điều trị tụt huyết áp phenylephrine ephedrine nhau(4,5,6,7,8) Sau dùng thuốc co mạch, phenylephrine khiến tần số tim giảm mức ephedrine không thay đổi tần số tim đáng kể 280 Phenylephrine (n = 32) 72,7 ± 10,5 72,4 ± 11,3 71,3 ± 10,4 70 ± 10,8 44,8 ± 6,1 44,5 ± 6,4 43,5 [36 – 50] 44 [34 – 49] P 0,1 0,5 0,1 0,001 0,3 0,8 0,1 0,003 ổn định Tuy nhiên, sau bắt bé phút, tần số tim nhóm phenylephrine tăng trở lại khơng có khác biệt so với ephedrine So với Dyer RA(5), Prakash S(4), Phạm Lê Hoàn(6), Trần Minh Long(7), xu hướng thay đổi tần số tim tương tự, với phenylephrine thấp ephedrine sau dùng thuốc co mạch tăng trở mức với ephedrine lúc sau bắt bé Nhìn chung, ephedrine ln có khuynh hướng gây tăng tần số tim trì ổn định tần số tim mức phenylephrine làm giảm tần số tim trì ổn định quanh mức Thời gian ổn định huyết áp hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu sử dụng huyết áp không xâm lấn, ngoại trừ Trần Minh Long truyền liên tục thuốc co mạch(7), tác giả khác(4,6) dùng liều tiêm mạch chậm sau lần đo Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học huyết áp với hàm lượng thuốc dao động tùy theo đáp ứng sản phụ Do khó so sánh xác thời gian ổn định huyết áp nghiên cứu với Dyer RA sử dụng huyết áp động mạch xâm lấn ghi nhận thời gian ổn định huyết áp ephedrine 81,8 giây phenylephrine 61,8 giây(5) Kết phù hợp với thời gian đạt đỉnh tác dụng thuốc co mạch (phenylephrine phút, ephedrine 1,5 phút) Với thời gian đạt đỉnh tác dụng ephedrine vậy, việc sử dụng thời gian đo huyết áp phút lâm sàng khơng cho thấy tác dụng co mạch đầy đủ ephedrine, phenylephrine dễ dàng nhận biết Do đưa đến điều trị tụt huyết áp với ephedrine diễn mức dẫn đến tác dụng phụ không mong muốn tăng huyết áp phản ứng tần số tim nhanh Với mức huyết áp ổn định sau dùng thuốc co mạch, nhóm phenylephrine cần lượng thuốc so với ephedrine Khi quy đổi tương đương tiềm lực, Phạm Lê Hoàn cho thấy tổng liều phenylephrine số lần tiêm thuốc thấp so với ephedrine(6) Mặt khác, Prakash S không ghi nhận khác biệt tổng liều dùng hay số lần tiêm thuốc(4) Về kết cục chính, hai nghiên cứu ghi nhận mức huyết áp ổn định quanh 20% mức Tương tự, Ngan KND báo cáo khơng có khác biệt số liều tiêm tĩnh mạch hai nhóm ephedrine phenylephrine(8) Cung lượng tim giảm đáng kể nhóm phenylephrine tăng nhóm ephedrine so sánh với mức Các nghiên cứu khác cho thấy liều phenylephrine đủ cao để gây tăng huyết áp phản ứng nhịp chậm xoang gây giảm cung lượng tim đáng kể so với mức cần phải tránh thực hành lâm sàng(5,9) Đối với nhóm ephedrine, đặc điểm chung nghiên cứu cho thấy hiệu ổn định cung lượng tim, dù tăng cao mức khơng đáng kể(2,5,7) Thể tích nhát bóp có giá trị ổn định qua thời điểm nghiên cứu Với Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 cung lượng tim tích số tần số tim thể tích nhát bóp, thay đổi cung lượng tim nghiên cứu chúng tơi có khuynh hướng giống với thay đổi tần số tim Kết cho thấy cung lượng tim định chủ yếu tần số tim thể tích nhát bóp điều trị tụt huyết áp sau GTTS Các nghiên cứu khác báo cáo kết tương tự(5,9) Điều gợi ý thay đổi tần số tim sử dụng tham số thay không thực đo cung lượng tim(5) Cung lượng tim mẹ chứng minh có liên quan chặt chẽ đến lưu lượng máu tử cung huyết áp không xâm lấn đo cánh tay(10) Do nắm bắt trực tiếp thông số thay đổi cung lượng tim (hay gián tiếp qua thay đổi tần số tim) giúp ích chọn lựa sử dụng thuốc co mạch hợp lý nhằm trì tối ưu huyết áp sau GTTS đảm bảo lưu lượng máu tử cung định (dựa việc ổn định cung lượng tim) Chúng ghi nhận tỷ lệ sản phụ có tần số tim nhanh sau dùng ephedrine cao so với phenylephrine Ngược lại, phenylephrine có khuynh hướng gây tần số tim chậm nhiều so với ephedrine chưa cho thấy ý nghĩa thống kê (p=0,05) Tuy nhiên, chúng tơi khơng điều trị cho hai tình trạng Ephedrine có tác động thụ thể α β làm tăng tần số tim sức co bóp tim với thời gian đạt tác dụng đỉnh đến 90 giây(5) khiến cho việc đánh giá hiệu co mạch nâng huyết áp bị chậm trễ dùng huyết áp không xâm lấn Điều đưa đến xử trí khơng xác, đặc biệt dò liều tối ưu dễ liều thuốc, với hậu sau tần số tim nhanh tăng huyết áp phản ứng nhiều Cả hai thuốc không khác biệt tỷ lệ tác dụng phụ buồn nôn/nôn tăng huyết áp phản ứng KẾT LUẬN Phenylephrine có hiệu điều trị tụt huyết áp sau tê tủy sống tương đương ephedrine sản phụ không tiền bệnh lý tim mạch hay tiền sản giật với liều sử dụng thấp gây tần số tim nhanh 281 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TÀI LIỆU THAM KHẢO Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, et al (2006) "Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of postspinal hypotension in Caesarean section" Br J Anaesth, 96(1):959 Thomas DG, Robson SC, Redfern N, et al (1996) "Randomized trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section" Br J Anaesth, 76(1):61-5 Ngan KWD, Khaw KS, Lau TK., et al (2008) "Randomised double-blinded comparison of phenylephrine vs ephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for nonelective Caesarean section" Anaesthesia, 63(12):1319-26 Prakash S, Pramanik V, Chellani H, et al (2010) "Maternal and neonatal effects of bolus administration of ephedrine and phenylephrine during spinal anaesthesia for caesarean delivery: a randomised study" Int J Obstet Anesth, 19(1):24-30 Dyer RA, Reed AR, van Dyk D, et al (2009) "Hemodynamic effects of ephedrine, phenylephrine, and the coadministration of phenylephrine with oxytocin during spinal anesthesia for elective cesarean delivery" Anesthesiology, 111(4):753-65 Phạm Lê Hoàn, Nguyễn Đức Lam (2017) "Đánh giá hiệu phenylephrin điều trị tụt huyết áp gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai" Y học Việt Nam, 8(2):20-24 282 Nghiên cứu Y học Trần Minh Long, Nguyễn Quốc Kính (2018) "So sánh hiệu xử trí tụt huyết áp phenylephrine ephedrine sản phụ gây tê tủy sống để mổ lấy thai" Nghiên cứu Y học, 117(1):127-136 Ngan KWD, Lee A, Khaw KS, et al (2008) "A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control" Anesth Analg, 107(4):1295302 Langesaeter E, Rosseland LA, Stubhaug A (2008) "Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion" Anesthesiology, 109(5):85663 10 Robson SC, Boys RJ, Rodeck C, et al (1992) "Maternal and fetal haemodynamic effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesarean section" Br J Anaesth, 68(1):54-9 Ngày nhận báo: 10/8/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 06/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... hiệu điều trị tụt huyết áp ephedrine ĐẶT VẤN ĐỀ sản phụ GTTS để mổ lấy thai hay Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy không đến 80% ca mổ lấy thai không điều trị dự phịng thích hợp(1) Tụt huyết. .. thuốc sản phụ mổ lấy thai So sánh tỷ lệ tác dụng phụ hai thuốc điều trị tụt huyết áp sau GTTS sản phụ mổ lấy thai ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Sản phụ có định mổ lấy thai. .. câu hỏi phenylephrine có 276 Mục tiêu So sánh hiệu điều trị tụt huyết áp sau GTTS hai thuốc sản phụ mổ lấy thai So sánh thông số cung lượng tim ước đoán liên tục điều trị tụt huyết áp sau GTTS