SO SÁNH HIỆU QUẢ của NORADRENALIN và PHENYLEPHRIN TRONG điều TRỊ tụt HUYẾT áp SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGŨN CẢNH HÀO SO S¸NH HIƯU QUả CủA NORADRENALIN Và PHENYLEPHRIN TRONG ĐIềU TRị TụT HUYếT áP SAU GÂY TÊ TủY SốNG Để Mổ LấY THAI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 8720102 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN TOÀN THẮNG HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists physical status class (Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA) DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng TS : Tủy sống VAS : Thước đo độ đau (Visual Analoge Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét giải phẫu sinh lí phụ nữ có thai : 1.1.1 Giải phẫu cột sống: 1.1.2 Tủy sống: 1.1.3 Dịch não tủy: 1.1.4 Đặc điểm sinh lí phụ nữ có thai: 1.2 Tê tủy sống mổ lấy thai : 11 1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống 11 1.2.2 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 12 1.2.3 Ảnh hưởng tê tủy sống phụ nữ có thai : 12 1.2.4 Các tai biến chọc tủy sống: .14 1.3 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 15 1.3.1 Các thuốc sử dụng tê tủy sống .15 1.3.2 Các thuốc dùng nghiên cứu: 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc .28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.3.3.Thuốc phương tiện nghiên cứu 30 2.4 Xử lý số liệu 38 2.5 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40 3.1.1 Các số nhân trắc đối tượng nghiên cứu .40 3.1.2 Phân độ ASA 40 3.2 Điểm điểm sản khoa 41 3.2.1 Số lần mang thai 41 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ 41 3.2.3 Tuổi thai 41 3.2.4 Chỉ định mổ 42 3.3 Đặc điểm gây tê tủy sống phẫu thuật 42 3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng 42 3.3.2 Thời gian khởi tê 43 3.3.3 Mức phong bế tối đa 43 3.3.4 Thời gian phẫu thuật 43 3.4 Thay đổi tuần hoàn phẫu thuật 44 3.4.1 Huyết áp tần số tim trước phẫu thuật 44 3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 44 3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 44 3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin Phenylephrin 45 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 45 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin nghiên cứu 45 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp 46 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật .46 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch 46 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu 47 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương .47 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình .47 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước mổ 48 3.5 Thay đổi hô hấp 48 3.6 Tình trạng sơ sinh 48 3.6.1 Cân nặng giới tính sơ sinh 48 3.6.2 Chỉ số Apgar sơ sinh phút thứ thứ 49 3.7 Tác dụng không mong muốn .49 3.8 Đánh giá phẫu thuật viên bệnh nhân 50 3.9 Mạch, huyết áp phòng hồi tỉnh .51 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .52 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 37 Bảng 3.1 Các số tuổi, chiều cao, cân nặng 40 Bảng 3.2 Tuổi thai 41 Bảng 3.3 Chỉ định mổ .42 Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống 42 Bảng 3.5 Thời gian khởi tê .43 Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa 43 Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Huyết áp tần số tim trước gây tê 44 Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) mổ 44 Bảng 3.10 Thời điểm tụt HA > 20% 44 Bảng 3.11 Điều trị tụt HA Noradrenalin Phenylephrin 45 Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 45 Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat 45 Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) mổ 46 Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ 46 Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch .46 Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 47 Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 47 Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ .47 Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê 48 Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ 48 Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính 48 Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 49 Bảng 3.24 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 49 Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn 49 Bảng 3.26 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 50 Bảng 3.27 Mức độ hài lòng bệnh nhân 50 Bảng 3.28 Mạch huyết áp phòng hồi tỉnh 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xương cột sống Hình 1.2 Tủy sống Hình 2.1 Thước VAS đánh giá theo thang điểm VAS .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, kinh tế ngày phát triển, chất lượng sống ngày nâng cao, mỡi gia đình thường sinh đến hai con, bên cạnh nhiều quan niệm cũ lưu hành “ sinh mổ thông minh “, chọn ngày chọn sinh, sợ bị đau, sợ tổn thương âm đạo sinh thường làm cho tỷ lệ mổ lấy thai năm gần tăng cao có xu hướng ngày tăng lên [1] Vô cảm cho mổ lấy thai mối quan tâm lớn bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa, vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn tốt, thuận lợi cho mổ vừa phải đảm bảo an toàn cho sản phụ trẻ sơ sinh Có nhiều phương pháp vơ cảm để mổ lấy thai nghiên cứu giới chứng minh gây tê vùng đặc biệt gây tê tủy sống ( GTTS ) phương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai GTTS có nhiều ưu điểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến chào đời, hạn chế tác dụng bất lợi thuốc gây mê lên mẹ sơ sinh Do GTTS phương pháp vơ cảm lựa chọn chủ yếu 95% cho mổ lấy thai Việt Nam giới GTTS bên cạnh có nhiều ưu điểm có nhiều bất lợi bất lợi gặp thường xuyên tụt huyết áp ( tụt huyết áp định nghĩa huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp bệnh nhân ) [2], [3], [4] Tỷ lệ tụt huyết áp lên tới 80% [5], [6], [7] khơng áp dụng biện pháp dự phòng truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 dùng thuốc co mạch [8], [9] Tụt huyết áp gây nhiều nguy hiểm cho mẹ thai nhi, giảm lưu lượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng tim mẹ gây rối loạn ý thức, nặng nề ngừng tim [5] Hiện có nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai, có phương pháp sử dụng thuốc co mạch Trên giới ephedrine thuốc co mạch sử dụng nhiều lâm sàng, gần phenylephrine cho lựa chọn hợp lý cho điều trị tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai, phenylephrine thuốc kích thích chọn lọc thụ thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, gây tác dụng phụ lên nhịp tim mẹ, ảnh hưởng tới thai nhi [10] Những năm gần đây, Việt Nam có nghiên cứu sử dụng phenylephdrin cách thường xuyên Một số nghiên cứu gần cho thấy lợi ích noradrenalin điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai làm tăng cung lượng tim mẹ, gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên cạnh tác dụng nâng huyết áp [11], [12] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu : So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin va phenylephrine gây tê tủy sống cho mổ lấy thai So sánh số tác dụng không mong muốn mẹ va sơ sinh điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin va phenylephrine 45 Tổng liều 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng Nhóm Nhóm NA (n=54) Tăng n Nhóm PE (n=54) % n % p HA phản ứng Có Khơng Tổng 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng th́c Atropin nghiên cứu Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat Nhóm Sử dụng Nhóm NA (n=54) n % Nhóm PE (n=54) n % p Atropin Có Khơng Tổng 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp nền Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) mổ Nhóm Tụt HA 30% Tụt Khơng tụt Tổng Nhóm NA (n=54) n % Nhóm PE (n=54) n % 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ p 46 Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 T40 Nhóm NA (n=54) ± SD (lần/phút) Nhóm PE (n=54) ± SD (lần/phút) p 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch Nhóm NC Nhóm NA Nhóm PE (n = 54) (n = 54) Chỉ tiêu NC p Tần số tim trước dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tần số tim sau dùng thuốc co mạch (lần/phút) Tỷ lệ % thay đổi (%) p 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ Nhóm Nhóm NA (n=54) ± SD (mmHg) Thời điểm T0 T1 T2 … T40 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương Nhóm PE (n=54) ± SD (mmHg) p Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ Nhóm Nhóm NA (n=54) Nhóm PE (n=54) ± SD ± SD p 47 Thời điểm T0 T1 T2 … T40 (mmHg) (mmHg) 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ Nhóm Nhóm NA (n=54) Nhóm PE (n=54) ± SD ± SD (mmHg) (mmHg) Thời điểm T0 T1 … T40 p 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước va mổ Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê Nhóm Nhóm NA (n=54) Nhóm PE (n=54) ± SD ± SD Min – Max Min – Max Lượng dịch truyền (ml) Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) p 3.5 Thay đổi hô hấp Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ Nhóm Thời điểm T0 T1 T2 Nhóm NA (n=54) Nhóm PE (n=54) ± SD ± SD (%) (%) p 48 … T40 3.6 Tình trạng sơ sinh 3.6.1 Cân nặng va giới tính của sơ sinh Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính Nhóm Nhóm NA (n=54) ± SD Min – Max Nhóm PE (n=54) ± SD Min – Max p Chỉ số Cân nặng (g) Giới tính nam (%) 3.6.2 Chỉ số Apgar của sơ sinh phút thứ va thứ Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút Nhóm Nhóm NA (n=54) n % Apgar 10 lần/phút □ Độ 2: thở không đều, co kéo tắc nghẽn, TS < 10 lần/phút □ Độ 3: thở ngắt quãng ngừng thở b Độ an thần (theo Mohamed) □ Độ :Tỉnh táo hoàn toàn □ Độ :Lơ mơ gọi tỉnh □ Độ :Ngủ vỡ vào người tỉnh □ Độ :Ngủ khơng đáp ứng với hai kích thích c Mức độ nôn buồn nôn (theo Alfel C) □ Không (0): không nôn buồn nôn □ Nhẹ (1): xuất thống qua khơng cần điều trị □ Vừa (2):cần điều trị đáp ứng với điều trị □ Nặng (3): nôn buồn nôn không đáp ứng với điều trị d Mức độ ngứa: □ Không □ Ngứa □ Ban □ Sẩn e Rét run: □ Khơng □ Có f Đau đầu: □ Khơng □ Có Sơ sinh: Cân nặng……g Apgar:…… Tình trạng LS: 24h… 48h… Lượng thuốc vận mạch dùng mổ Nhóm I II Thể tích dung dịch dự phòng Ephedrin dùng thêm Ghi Mức độ thay đổi huyết áp tâm thu Nhó 95 – 105% 105 – 120% > 120% 80 – 90% < 80% HA m I II HA HA HA HA nền Dịch truyền mổ Tên dịch Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) Dịch keo Dịch tinh thể Máu chế phẩm máu ... 3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 44 3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 44 3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin Phenylephrin 45 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản... Ngan Kee WD nghiên cứu 180 bệnh nhân mổ lấy thai khuyến cáo liều tiêm tĩnh mạch để điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống cho mổ lấy phenylephrine 100mcg, noradrenalin 8mcg ( 95 % CI khoảng... tuần hồn, phân bố vào mơ, chưa biết thuốc có phân bố vào sữa mẹ không * Chỉ định [28], [35] - Điều trị hạ huyết áp gây mê sau gây tê vùng (gây tê tủy sống gây tê màng cứng) để phẫu thuật ngoại