Luận án nghiên cứu so sánh hiệu quả của thuốc co mạch mới là phenylephrin so với thuốc co mạch thường được sử dụng trước đây là ephedrin, cả hai thuốc đều được truyền liên tục để dự phòng tụt HA sau GTTS để mổ lấy thai. Mời các bạn cùng tham khảo.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MINH LONG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG TRÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA PHENYLEPHRIN TRONG XỬ TRÍ TỤT HUYẾT ÁP KHI GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI Hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi … 00, ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mask Index - Chỉ số khối thể CO : Cardiac Output - Cung lượng tim CI : Cardiac Index - Chỉ số tim ECG : Electrocardiogram - Điện tâm đồ GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp trung bình HR : Heart Rate - Tần số tim ICG : Impedance Cardiogram: Tim đồ trở kháng sinh học NMC : Ngoài màng cứng Niccomo : Non Invasive Continuous Cardiac Output Monitoring : (Theo dõi cung lượng tim liên tục khơng xâm lấn) SpO2 : Độ bão hịa oxy máu mao mạch SV : Stroke Volume - Thể tích nhát bóp SVV : Stroke Volume Veriation: Thay đổi thể tích nhát bóp SVR : Systemic Vascular Resistance - Sức cản mạch máu hệ thống ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm sản khoa cho mổ lấy thai gia tăng tỷ lệ sinh mổ ngày tăng, mối quan tâm lớn bác sỹ gây mê hồi sức phải đạt hiệu giảm đau, giãn tốt để tạo thuận lợi tối đa cho mổ, đảm bảo an toàn cho mẹ trẻ sơ sinh Gây tê tủy sống (GTTS) ưa chuộng gây mê, lựa chọn cho mổ lấy thai, tụt huyết áp (HA) GTTS chiếm tỷ lệ cao đến 70%-80% Đó biến chứng nguy hiểm nhất, gây hậu xấu cho mẹ Do đó, vấn đề xử trí tụt HA ln quan tâm nghiên cứu nhiều Cơ chế gây tụt HA GTTS phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, dẫn đến giãn hệ động mạch (hệ sức cản) gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) giãn hệ tĩnh mạch (hệ chứa) gây giảm hồi lưu tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh gây giảm cung lượng tim (CO) Vì HA tỷ lệ thuận với CO SVR nên tụt HA giảm SVR và/hoặc giảm CO Nhưng giảm SVR giúp giảm hậu gánh nên cải thiện CO Thế giới có nghiên cứu dịch truyền (so sánh preload với coload, dich tinh thể dịch keo) So sánh tác dụng phenylephrin với ephedrin mẹ Hiện đời phương pháp theo dõi huyết động khơng xâm lấn CNAP, Clearsight, Niccomo, USCOM… nên giới có số nghiên cứu thay đổi huyết động GTTS Đến hay chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi huyết động sản phụ, khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh GTTS, phenylephrin ephedrin nói riêng dùng để xử trí tụt HA Do vậy, đề tài tiến hành với hai mục tiêu sau: So sánh ảnh hưởng phenylephrin với ephedrin huyết động đo phương pháp không xâm lấn Niccomo xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai Đánh giá số tác dụng không mong muốn phenylephrin ephedrin mẹ trẻ sơ sinh gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai **Những đóng góp luận án: Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: - Vấn đề nghiên cứu cần thiết, có tính thời sự, áp dụng phương pháp theo dõi huyết động không xâm lấn, đề tài có ý nghĩa khoa học thực hành Thiết kế nghiên cứu phù hợp, khoa học có lơ-gic; số liệu xử lý số liệu đáng tin cậy, số lượng bệnh nhân đủ lớn - Từ trước đến nay, thuốc dùng ephedrin để xử trí tụt huyết áp (HA) gây tê tủy sống (GTTS) Tuy nhiên năm gần người ta nghi ngờ ephedrin gây nhiễm toan cho thai nhi Vì vậy, tác giả nước ngồi nước tìm đến phenylephrin để thay cho ephedrin - Các tác giả nước nghiên cứu dùng phenylephrin để tăng HA, chưa có tác giả nghiên cứu biến đổi huyết động (HA, lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, sức cản hệ thống mạch máu, tần số tim) phenylephrin Đây điểm mới, điểm đóng góp đề tài vào thực tiễn khoa học Luận án có ý nghĩa khoa học, có tính cập nhật có giá trị lâm sàng gây mê hồi sức Sản khoa: Luận án nghiên cứu so sánh hiệu thuốc co mạch phenylephrin so với thuốc co mạch thường sử dụng trước ephedrin, hai thuốc truyền liên tục để dự phòng tụt HA sau GTTS để mổ lấy thai Trong nghiên cứu có sử dụng phương pháp theo dõi huyết động hệ thống Niccomo để theo dõi liên tục số huyết động: tần số tim, HA động mạch, cung lượng tim, thể tích nhát bóp sức cản mạch máu hệ thống Phương pháp theo dõi huyết động giúp đánh giá xác, hiệu hai thuốc co mạch giúp hướng dẫn truyền dịch để xử trí tụt HA GTTS để mổ lấy thai *Bố cục luận án: Luận án gồm 113 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương - Tổng quan: 32 trang; Chương - Đối tượng Phương pháp: 16 trang; Chương – Kết quả: 27 trang; Chương - Bàn luận: 34 trang; Kết luận: trang Luận án có 38 bảng; 12 hình; 10 biểu đồ; 124 tài liệu tham khảo (25 tài liệu tiếng Việt 99 tài liệu tiếng nước ngoài) CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu sản phụ lên quan đến Gây mê hồi sức Trong thời kỳ có thai, có nhiều biến đổi tuần hồn tim mạch Tổng thể tích máu tăng đến 35%, thể tích huyết tương tăng 45%, hemoglobin giảm 15% so với bình thường, tần số tim tăng 15% so với ban đầu, thể tích nhát bóp (SV) tăng 30%, SVR lại giảm 15% Cung lượng tim (CO) tăng lên 30% đến 40% ba tháng đầu có thai, tháng tăng Trong thời gian chuyển dạ, CO tăng tăng tần số tim tăng SV Mỗi lần tử cung co bóp làm tăng CO khối lượng tuần hồn mẹ từ 1025% CO tăng cao sau sổ thai vượt 80% giá trị trước chuyển 1.2 Tuần hoàn tử cung rau thai Khi thai đủ tháng, lưu lượng máu tử cung chiếm 10% CO, tức 600-700 ml/phút so với 50 ml/phút tử cung khơng có thai Có tới 80% lưu lượng máu tử cung dành cho rau thai, lại cho tử cung Khi có thai, hệ mạch máu tử cung giãn tối đa nên chế tự điều hòa, cịn nhạy cảm với thuốc kích thích receptor α Hệ mạch máu tử cung có nhiều receptor α có receptor β Lưu lượng máu tử cung = HA trung bình mẹ − Áp lực tĩnh mạch tử cung Sức cản mạch máu tử cung Lưu lượng máu tử cung tỉ lệ thuận với chênh lệch áp lực động mạch tĩnh mạch tử cung, tỷ lệ nghịch với sức cản mạch máu tử cung Bình thường HA trung bình mẹ 80 mmHg động mạch xoắn, áp lực tĩnh mạch tử cung lúc nghỉ 10 mmHg nên áp lực tưới máu tử cung - rau thai lúc nghỉ 70 mmHg 1.3 So sánh gây tê tủy sống gây mê toàn thể cho mổ lấy thai Bảng 1.1 So sánh gây tê tủy sống gây mê toàn thể cho mổ lấy thai Gây tê tủy sống Gây mê toàn thể Bệnh nhân tỉnh, chứng kiến thời Bệnh nhân mê khắc chào đời hạnh phúc Kỹ thuật đơn giản, dễ thực Cần nhiều thiết bị, máy thở, thuốc phức tạp Tránh nguy trào ngược hít Nguy trào ngược, gặp nội khí phải dịch tiêu hóa, tránh nội khí quản khó quản khó Bệnh nhân có nguy tụt HA khơng Ít nguy tụt HA xử trí hiệu Thời gian từ tiêm thuốc đến mổ Chỉ định nhiều trường hợp mổ cấp < phút, áp dụng cứu trường hợp mổ cấp cứu Có chất lượng gây tê tốt, đạt mức độ giãn Phụ thuộc độ mê, mức độ giãn phụ tốt thuộc liều lượng thuốc giãn Ít ảnh hưởng đến Ảnh hưởng đến thuốc gây mê, thuốc giảm đau dòng họ morphin Hiệu cao Giai đoạn đầu khởi mê nhịp nhanh, HA tăng, giãn chưa tốt Chi phí thấp Chi phí cao Theo “Đồng thuận quốc tế Gây mê hồi sức năm 2017” “Hướng dẫn hiệp hội nhà Gây mê hồi sức Mỹ năm 2016” chọn GTTS để mổ lấy thai nghiên cứu phương án xử trí tụt HA GTTS gây nên 1.4 Cơ chế tụt huyết áp gây tê tủy sống Khi GTTS, mức tê cao làm tăng phong bế thần kinh giao cảm Nếu mức tê lên đến T1-T4 có sợi giao cảm gia tốc tim gây ức chế thần kinh tim, làm chậm nhịp tim đến nguy hiểm, vô tâm thu ngừng tim không xử trí kịp thời Khi thuốc tê lan lên cao nữa, GTTS toàn bộ, gây ngừng tim, ngừng thở GTTS dẫn đến phong bế sợi giao cảm tiền hạch, chuỗi hạch cạnh sống từ T1-L2, gây giãn mạch tụt HA Hệ động mạch giãn (hệ resistance) làm giảm hậu gánh (afterload) dẫn đến làm giảm SVR gây tụt HA Hệ tĩnh mạch (hệ chứa capacitance) làm giảm tuần hoàn trở (venous return) gây giảm tiền gánh (preload) dẫn đến giảm CO gây tụt HA Nếu mức phong bế GTTS lên đến T1-T4 (có sợi giao cảm gia tốc tim) gây nhịp tim chậm, vô tâm thu ngừng tim không phát cấp cứu kịp thời 1.5 Dược lý so sánh phenylephrin ephedrin: phenylephrin - Tác động trực tiếp α1- receptors (co động mạch) - Tác dụng gián tiếp giải phóng norepinephrin từ nang chứa vào vịng tuần hồn - Gây quen thuốc nhanh: tác dụng giảm dùng lặp lại nhiều lần - Khởi phát tác động: 42 giây - Kéo dài: 20 phút ephedrin - Tác động trực tiếp thụ thể α, β - Tác động gián tiếp cách kích thích tiết noradrenalin - Khởi phát tác động: 90 giây - Kéo dài: 1h sau tiêm IV 10-25mg - Tác dụng nhịp chậm phản xạ - Tác dụng nhịp tim nhanh - Tác động CO: = ↓ - Tác động CO: = ↑ - Thuốc không qua rau thai - Nguy nhiễm toan thai - Khơng làm toan máu thai nhi - Có khả qua rau thai *Chỉ định: Xử trí tụt HA GTTS, gây tê NMC, phẫu thuật sản khoa 1.6 Đo cung lượng tim: liên tục không xâm lấn Niccomo - kỹ thuật tim đồ trở kháng sinh học không xâm lấn Kubicek phát minh để đo CO NASA Dùng dòng điện tần số cao, cường độ thấp qua lồng ngực CO đo thay đổi dẫn truyền điện học dòng máu động mạch chủ ngực gây nên Đây phương pháp đơn giản, liên tục đo CO, SV, SVR Bảng 1.2 Ưu điểm, nhược điểm phương pháp đo huyết động Phụ thuộc Phương Monitoring Kỹ thuật Tiền gánh người thực Xâm lấn Chi phí pháp liên tục khó SWAN ++ + + +++ + ++ GANZ PICCO LIDCO USCOM Doppler thực quản NICCOMO (ICG) (CVP, PCWP) +++ (GEDI, SVV) + (SVV) ++ (SVV, FTC) + (FTC) + + ++ ++ + + + + ++ + - +++ - + - - +++ + + + ++ + - + Mỗi phương pháp có ưu điểm nhược điểm riêng Lựa chọn phương pháp phụ thuộc điều kiện sở vật chất, kinh nghiệm bác sỹ Phương pháp Niccomo không xâm lấn, thiết lập nhanh, dễ ứng dụng, đo liên tục theo thời gian thực, chi phí, tránh hồn toàn biến chứng phương pháp xâm lấn, dễ chấp nhận, kết đo xác 1.7 Một số nghiên cứu xử trí tụt HA theo dõi huyết động *Việt Nam: - Năm 2016, Nguyễn Quốc Kính, dự phòng tụt HA GTTS ephedrin truyền liên tục hay truyền dịch - Năm 2012, Nguyễn Văn Minh cộng đánh giá hiệu ổn định HA hydroxyethyl starch 6% truyền trước GTTS để mổ lấy thai - Năm 2016, Phạm Lê Hoàn, Đỗ Văn Lợi, Sầm Thị Qui tiến hành so sánh hiệu điều trị tụt HA GTTS mổ lấy thai phenylephrin với ephedrin, nghiên cứu chưa đánh giá chi tiết thay đổi huyết động mổ giá trị pH cuống rốn có hệ thống **Nghiên cứu ứng dụng theo dõi huyết động Niccomo: - Năm 2013, Ji-Yeon Kim so sánh phương pháp đo CO FloTrac™/Vigileo™ monitor ICG monitor niccomo™ cho kết tương đương nhau, giá trị CO thay đổi +/-0,45 lít/phút - Năm 2014, Lorne so sánh đo CO ICG doppler thực quản mổ thấy giá trị CO tương quan chặt chẽ hai phương pháp (r =0,88 (0,82-0,94), p 500 ml Các biến chứng trình mổ lấy thai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, mù đơn có so sánh: nhóm P (phenylephrin) nhóm E (ephedrin) 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 140 BN chia nhóm 70 BN 2.2.3 Thời gian - địa điểm nghiên cứu: từ tháng 10/2016 tháng 9/2018 Khoa Sản phụ, Khoa GMHS - Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ Na 2.2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu: nhóm giống nhau: - Người mẹ: BN đủ tiêu chuẩn chọn Cho thở oxy lít/phút qua kính mũi Đặt 01 đường truyền ngoại vi G18 nối với khóa chạc (01 đường truyền dịch, 01 đường truyền thuốc co mạch từ bơm tiêm điện Terumo-B.braun) Tiến hành truyền 10 ml/kg ringer lactat qua catheter tĩnh mạch ngoại vi 15 phút trước GTTS trì 100 ml/h mổ GTTS tư nghiêng trái ngồi, mức gây tê L2-3 Liều dùng bupivacain 0,5% heavy 810 mg kết hợp fentanyl 0,05 mg Kê gối hông phải để tử cung nghiêng trái *Nhóm P (phenylephrin): GTTS, truyền liên tục phenylephrin bơm tiêm điện qua catheter tĩnh mạch ngoại vi riêng, liều dự phòng 15 mcg/phút đến đóng da Nếu HATT thấp ≥ 20% giá trị tiêm bolus phenylephrin 50 mcg - 100 mcg - 100 mcg/lần cách phút HA thấp *Nhóm E (ephedrin): sau GTTS, truyền liên tục ephedrin bơm tiêm điện qua catheter tĩnh mạch ngoại vi riêng, liều dự phòng 1,5 mg/phút đến đóng da Nếu HA tâm thu thấp ≥ 20% giá trị tiêm bolus ephedrin mg - 10 mg - 10 mg/ lần cách phút HA thấp *Nếu HA thấp sau lần liên tiếp tiêm bolus (250 mcg phenylephrin 25 mg ephedrin) truyền nhanh 15 phút ml/kg dịch keo Voluven kết hợp truyền adrenalin (nếu nhịp tim mẹ 9 điểm - Con: Đo tần số tim thai: kẹp cảm biến đo SpO2 monitoring Phillips vào ngón chân Đánh giá điểm Apgar phút phút Xét nghiệm khí máu ĐM rốn TM rốn 2.2.5 Các tiêu đánh giá: Mục tiêu 1: So sánh ảnh hưởng phenylephrin với ephedrin huyết động đo phương pháp không xâm lấn Niccomo xử trí tụt HA GTTS để mổ lấy thai: *Huyết áp: Thay đổi HA (TT, TTr, TB) Tỷ lệ số BN tụt HA, tỷ lệ số 11 Thời gian (phút) truyền thuốc co mạch (𝑋 ± SD) (Min-Max) * Số lần bolus thuốc co mạch: 35 11,09 ± 3,63 (5-20) 10,50 ± 5,18 (5-35) Bệnh nhân 30 > 0,05 nhóm P p< 0,05 26 nhóm E 26 27 25 20 15 10 14 10 0 lần lần lần lần lần lần lần Số lần bolus thuốc co mạch Biểu đồ 3.1 Số lần tiêm bolus thuốc co mạch 3.4 Thay đổi số huyết động thời điểm nghiên cứu 3.4.1 Thay đổi cung lượng tim bệnh nhân thời điểm Biểu đồ 3.2 Sự biến đổi cung lượng tim thời điểm (*p 0,05 t23 795,90 ± 109,15 858,00 ± 176,61 Nhận xét: Kể từ thời điểm t4, lúc SVR giảm thấp so với giá trị ban đầu So sánh mức độ thay đổi SVR từ t4 trở tương đương nhóm 13 3.4.3 Sự biến đổi thể tích nhát bóp thời điểm nghiên cứu 100 SV (ml) 90 *p 80 70 60 50 40 nhóm P nhóm E 30 20 10 t t t t t t t t t t 0t 1t 2t 3t 4t 5t 6t 7t 8t 9t 0t 1t 2t Thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.3 Sự biến đổi thể tích nhát bóp thời điểm nghiên cứu Nhận xét: Nhóm P: Giá trị SV giảm thấp t6: 68,57 ± 17,08 ml Nhóm E: giá trị SV giảm thấp t7: 57,60 ± 13,18 ml Từ thời điểm t4 đến t23, trung bình SV nhóm P ln cao nhóm E, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 3.4.4 Sự biến đổi huyết áp tâm thu thời điểm nghiên cứu HAT T ( m m Hg) 160 140 120 100 80 60 nhóm P 40 nhóm E 20 t t t t t t t t t t 10t 11t 12t 13t 14t 15t 16t 17t 18t 19t 20t 21t 22t Thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp tâm thu thời điểm nghiên cứu Nhận xét: Nhóm P: HATT trung bình thấp t7: 104,29 ± 12,02 mmHg Nhóm E: HATT trung bình thấp t7: 100,09 ± 19,61 mmHg So sánh thời điểm hai nhóm tương đương 14 3.4.5 Sự biến đổi huyết áp trung bình thời điểm nghiên cứu HAT B ( m m Hg) 120 nhóm P nhóm E 100 80 60 40 20 t t t t t t t t t t 0t 1t 2t 3t 4t 5t 6t 7t 8t 9t 0t 1t 2t Thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.5 Sự biến đổi huyết áp trung bình thời điểm nghiên cứu Nhận xét: Nhóm P: HATB ổn định suốt mổ Nhóm E: HATB thấp t7: 66,89 ± 15,80 mmHg 3.5 Thay đổi tần số tim bệnh nhân qua thời điểm nghiên cứu Bảng 3.6 Giá trị trung bình tần số tim thời điểm nghiên cứu Thời điểm Nhóm P (𝑋 ± SD); (lần/phút) Nhóm E (𝑋 ± SD); (lần/phút) t1 82,46 ± 6,39 (60-97) 84,76 ± 12,62 (73-100) t2 81,97 ± 6,41 (61-96) 85,34 ± 13,04 (71-89) t3 80,67 ± 6,67 (67-98) 86,40 ± 14,49 (74-90) t4 81,00 ± 8,56 (60-109) 100,00 ± 16,46 (73-95) t5 79,77 ± 10,94 (55-107) 101,57 ± 20,40 (63-147) t6 79,34 ± 10,90 (53-110) 101,31 ± 20,55 (61-159) t7 77,26 ± 10,57 (52-109) 102,79 ± 20,92 (53-149) t8 78,36 ± 10,19 (56-96) 104,39 ± 20,42 (62-155) t9 76,99 ± 10,09 (53-98) 102,13 ± 19,70 (65-148) t10 76,63 ± 9,37 (56-99) 100,69 ± 19,55 (66-154) t11 76,67 ± 10,04 (57-94) 99,74 ± 18,74 (64-138) t12 76,69 ± 10,75 (56-106) 101,73 ± 19,74 (67-152) t13 76,67 ± 10,85 (55-110) 100,00 ± 19,37 (65-156) t14 77,39 ± 9,64 (53-105) 102,99 ± 16,65 (68-144) (Min-Max) (Min-Max) p >0,05 0,05 < 0,05 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 Bảng 3.9 Số lần tăng huyết áp hai nhóm nghiên cứu Số lần tăng HA Nhóm P; n (%) Nhóm E; n (%) 67 (95,71%) (4,29%) 0 31 (44,29%) 21 (30%) 14 (20%) (4,29%) (1,42%) 16 Bảng 3.10 Nguy tụt huyết áp dùng thuốc co mạch Nguy Ephedrin n = 70 Phenylephrin n = 70 Bệnh nhân tụt HA n (%) Bệnh nhân không tụt HA n (%) OR 56 (80%) 14 (20%) 0,44 63 (90%) (10%) *OR = 0,44 Nhận xét: Nguy bệnh nhân tụt HA: ephedrin phenylephrin 0,44 lần Bảng 3.11 Nguy tăng huyết áp dùng thuốc co mạch Số bệnh nhân Bệnh nhân Nguy OR tăng HA; n (%) không tăng HA; n (%) Ephedrin 28 (40%) 42 (60%) 14,88 n = 70 Phenylephrin (4,3%) 67 (95,7%) n = 70 Nhận xét: Nguy gây tăng HA ephedrin gấp phenylephrin 14,88 lần 3.6.2 Các tác dụng không mong muốn khác Bảng 3.12 Các tác dụng không mong muốn khác Nhóm P Nhóm E Đặc điểm p n = 70 n = 70 Nôn, buồn nôn, n (%) (5,71) 15 (21,43) < 0,05 Nhịp tim nhanh, n (%) (7,14) 59 (84,28) < 0,05 Tần số tim chậm, n (%) 10 (14,28) (4,23) < 0,05 Bệnh nhân cần tiêm atropin, n (%) 10 (14,28) (4,28) < 0,05 Rét run, n (%) (5,8) (5,8) Ngứa, n (%) (1,4) (8,6) > 0,05 Đau đầu, n (%) (1,4) Bảng 3.13 Nguy tần số tim chậm dùng thuốc co mạch Tần số tim chậm Tần số tim bình thường Nguy OR n (%) n (%) Phenylephrin 10 (14,28%) 60 (85,72) 3,72 n = 70 Ephedrin (4,23%) 67 (95,77%) n = 70 *OR = 3,72; (95%CI: 0,97-14,16) Nhận xét: Nguy phenylephrin gây nhịp tim chậm nhiều ephedrin 3,72 lần (95%CI: 0,97-14,16) Bảng 3.14 Nguy tần số tim nhanh dùng thuốc co mạch 17 Nguy Ephedrin n = 70 Phenylephrin n = 70 Tần số tim nhanh n (%) Tần số tim bình thường n (%) OR 59 (84,28%) 11 (15,72%) 69,72 (7,14%) 65 (92,86) *OR = 69,72; (95% CI: 22,8-212,5); p < 0,05 Nhận xét: Nguy ephedrin gây nhịp nhanh so với phenylephrin cao gấp 69,72 lần (95%CI = 22,8-212,5); khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Bảng 3.15 Tỷ lệ nôn, buồn nôn dùng thuốc co mạch Nôn, buồn nôn Không nôn, buồn nôn Nguy OR n (%) n (%) Phenylephrin (7,14%) 65 (92,86%) 0,22 n = 70 Ephedrin 15 (21,42%) 55 (78,58%) n = 70 OR = 0,22 (95%CI = 0,07-0,71) Nhận xét: Nguy gây nôn-buồn nôn dùng phenylephrin ephedrin 0,22 (95%CI: 0,07-0,71) 3.7 Các số liên quan đến trẻ sơ sinh 3.7.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh Bảng 3.16 Đặc điểm trẻ sơ sinh hai nhóm nghiên cứu Nhóm P Nhóm E Đặc điểm p n = 70 n = 70 Apgar phút điểm (n, %) 18 (25,70%) 29 (41,43%) > 0,05 điểm (n, %) 52 (74,29%) 41 (58,57%) Apgar phút 10 điểm (n, %) 70 (100%) 70 (100%) 3,39 ± 0,29 3,47 ± 0,29 Cân nặng sơ sinh, kg (𝑋 ± SD) (3,0-4,0) (2,8-4,5) (Min-Max) 3.7.2 Kết nghiên cứu khí máu cuống rốn hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.17 Đặc điểm khí máu cuống rốn Nhóm P Nhóm E Đặc điểm n = 70 n = 70 Khí máu động mạch rốn 7,32 ± 0,04 7,25 ± 0,06 pH (𝑋 ± SD) (7,23-7,45) (7,01-7,40) (Min-Max) 51,47 ± 8,60 56,55 ± 7,96 PaCO2 (mm Hg) (𝑋 ± SD) (38,0-81,3) (37,8-90,0) (Min-Max) > 0,05 p < 0,05 < 0,05 18 PaO2 (mm Hg) (𝑋 ± SD) (Min-Max) HCO3- (mEq/l) (𝑋 ± SD) (Min-Max) BE (mmol/l) (𝑋 ± SD) (Min-Max) Khí máu tĩnh mạch rốn pH (𝑋 ± SD) (Min-Max) pCO2 (mm Hg) (𝑋 ± SD) (Min-Max) pO2 (mm Hg) (𝑋 ± SD) (Min-Max) HCO3 mEq/l) (𝑋 ± SD) (Min-Max) BE (mmol/l) (𝑋 ± SD) (Min-Max) 16,81 ± 5,65 (3,5-35,4) 23,37 ± 1,92 (18,9-28,8) -1,98 ± 1,74 (-5,9—2,0) 18,78 ± 5,93 (3,2-31,0) 22,17 ± 1,81 (13,3-25,8) -2,03 ± 1,79 (-10,7—2,20) 7,34 ± 0,03 (7,26-7,39) 46,03 ± 6,59 (32,7-75,1) 25,60 ± 6,58 (9,5-37,0) 23,36 ± 1,57 (19,2-28,6) -1,70 ± 1,19 (-4,8—0,6) 7,29 ± 0,07 (7,1-7,42) 48,23 ± 9,18 (33,2-85,2) 27,39 ± 7,07 (8,7-42,6) 22,51 ± 2,05 (16,6-34,5) -1,62 ± 2,27 (-9,4—12,7) < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tuổi thai giới tính trẻ sơ sinh Tuổi thai đủ tháng hai nhóm NC, nhóm P tuổi thai trung bình 39,10 ± 0,91 tuần tương đương nhóm E; Tuổi thai trung bình 39,26 ± 0,77 tuần Tỷ lệ trẻ nam/nữ hai nhóm NC tương đương Điều đảm bảo tính tương đồng hai nhóm tiến hành nghiên cứu (bảng 3.1) 4.2 Đặc điểm vô cảm, thời gian phẫu thuật *Thời gian mổ: nhóm P 62,51 phút, nhóm E 58,11 phút, tương đương nhau, mổ ngắn, trung phẫu, phù hợp với phương pháp vô cảm GTTS (bảng 3.2) *Thời gian khởi đầu tác dụng tê: Trung bình nhóm P 2,53 ± 0,56 phút; nhóm E 2,54 ± 0,52 phút tương đương (bảng 3.4) 4.3 Xử trí tụt huyết áp trình gây tê tủy sống 4.3.1 Truyền dịch trình gây tê tủy sống *Lượng ringer lactat trung bình truyền cho bệnh nhân trước mổ nhóm P 447,8 ± 58,0 ml tương đương nhóm E 422,1 ± 75,0 ml (bảng 3.3) *Trong trình mổ, BN tiếp tục truyền ringer lactat (coload) với số lượng dịch truyền nhóm P 206,4 ± 31,7 ml tương đương nhóm E 208,5 ± 79,8 ml *Tổng số ringer lactat truyền sau mổ (từ ngừng thuốc co mạch đến chuyển bệnh nhân phịng hồi tỉnh) nhóm P 184,2 ± 40,4 ml tương đương nhóm E 144,2 ± 53,5 19 ml.*Tổng số dịch truyền mổ nhóm P 838,5 ± 66,5 ml nhiều nhóm E 777,8 ± 150,5 ml khơng có khác biệt nhóm *Tổng thời gian truyền thuốc co mạch, nhóm P 11,09 ± 3,63 phút tương đương nhóm E 10,50 ± 5,18 phút Đây thời gian tương đối ngắn cho thấy khả tụt HA mổ khơng dài Vì vậy, với phác đồ dùng thuốc co mạch nghiên cứu đảm bảo an toàn trì HA mổ 4.3.2 Sử dụng thuốc co mạch xử trí tụt huyết áp gây tê tủy sống a) Truyền thuốc co mạch xử trí tụt huyết áp: Tổng liều trung bình phenylephrin truyền liên tục 183,43 ± 56,77 mcg, tổng liều ephedrin truyền liên tục 14,85 ± 6,58 mg; kết phù hợp đạt hiệu thực tế xử trí tụt HA NC (bảng 3.4) Nhóm P có 56 BN (80,0%) tụt huyết áp 20% huyết áp nền, bệnh nhân cần dùng phenylephrin bolus để nâng HA Nhóm E có 63 bệnh nhân (90,0%) tương đương nhóm P cần dùng liều bolus ephedrin để nâng huyết áp *Số lần bolus thuốc co mạch (phenylephrin, ephedrin): Số lần bolus thuốc co mạch thấp lần, nhiều lần (biểu đồ 3.1) nhóm P có 14 (20,0%) BN, nhóm E có (10%) BN khơng cần bolus thuốc co mạch Phần lớn BN nhóm NC cần lần bolus thuốc co mạch để nâng HA Bolus thuốc co mạch lần nhóm P có BN chiếm 7,14% có ý nghĩa so với nhóm E có 26 BN chiếm 37,24% (p < 0,05) Số bệnh nhân cần bolus lần nhóm P có 26 BN chiếm 37,14%; nhóm E có 27 BN chiếm 38,56% 4.4 Thay đổi số huyết động thời điểm nghiên cứu 4.4.1 Thay đổi cung lượng tim bệnh nhân thời điểm Nhóm P: từ thời điểm t4 đến t9, giá trị CO bắt đầu giảm, so sánh CO t4 giảm thấp CO t3 với p > 0,05; giá trị CO t5 giảm thấp CO t3 với p < 0,05 Giá trị CO giảm thấp vào thời điểm t6, trung bình CO vào thời điểm 5,85 ± 0,89 lít/phút Sau CO tăng dần giá trị ban đầu So sánh CO t11 tăng so với CO t10 tăng so với CO t9 với p < 0,05 (biểu đồ 3.2) Nhóm E: Từ thời điểm t5 đến t11, giá trị trung bình CO giảm dần; so sánh CO t5 giảm so với CO t4 với p < 0,05; CO thấp vào thời điểm t8 5,75 ± 1,33 lít/phút Từ thời điểm t12, giá trị CO trung bình tăng dần giá trị ban đầu; xét CO t12 cao CO t11 với p < 0,05 So sánh nhóm: từ thời điểm t5 đến t11: trung bình CO nhóm P cao trung bình CO nhóm E với p > 0,05 Từ t12 đến t23: trung bình CO nhóm P thấp trung bình CO nhóm E; đặc biệt từ thời điểm t14 đến t22, giá trị CO nhóm E cao nhóm 20 giá trị CO nhóm P có ý nghĩa với p < 0,05 Theo dõi suốt mổ, nhóm P có CO xu hướng ổn định nhóm E 4.4.2 Thay đổi sức cản hệ thống mạch bệnh nhân thời điểm Kể từ thời điểm t4, hai nhóm nghiên cứu thấy SVR giảm thấp, thời điểm t6, t7; lâm sàng tương ứng lúc HA tụt thấp, cần tiêm thêm bolus liều thuốc co mạch, vào SVR đo HA để dùng liều thuốc co mạch Đến đạt mức SVR HA gần với giá trị để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (bảng 3.5) Thuốc co mạch làm tăng HA cách tăng SVR (do co mạch) làm tăng CO (do tăng co bóp tim tăng tần số tim) Song song dùng thuốc co mạch, cần truyền dịch dựa vào CO SV để tránh không truyền dịch làm thừa khối lượng tuần hoàn cho BN 4.4.3 Sự biến đổi thể tích nhát bóp bệnh nhân thời điểm Nhóm P có giá trị trung bình SV thấp 68,57 ± 17,08 ml thời điểm t6 Nhóm E có giá trị SV thấp 57,60 ± 13,18 ml thời điểm t7 Theo dõi từ thời điểm t4 trở thời điểm t23, trung bình SV so sánh hai nhóm nghiên cứu, nhóm P có giá trị trung bình SV cao nhóm E, khác có ý nghĩa với p < 0,05 (biểu đồ 3.3) Nhóm P dùng phenylephrin xử trí tụt HA không gây tăng nhịp tim nên thời gian tâm trương dài ra, nhóm E dùng ephedrin (thuốc kích thích receptor β) nên làm tăng nhịp tim nên thời gian tâm trương ngắn lại, làm cho việc làm đầy thất giảm xuống Nhóm P có SV từ t4 đến t23 cao nhóm E 4.4.4 Thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu * Thay đổi huyết áp tâm thu Sau tiêm thuốc tê vào khoang nhện, từ thời điểm t4 HATT bắt đầu giảm thấp Nhóm P giá trị HATT trung bình thấp thời điểm t7 104,29 ± 12,02 mmHg (biểu đồ 3.4) Ở nhóm E, giá trị HATT trung bình thấp thời điểm t7 100,09 ± 19,61 mmHg Truyền ringer lactat dựa vào SV, CO, dùng thêm thuốc co mạch liều bolus để tăng SVR nâng HATT * Thay đổi huyết áp trung bình Từ thời điểm t1 đến t3 thấy HATB chưa thay đổi nhiều, kể từ thời điểm t4 trở đi, nhóm E thời điểm t7 có giá trị HATB thấp 66,89 ± 15,80 mmHg; sau xử trí dùng thuốc co mạch truyền dịch HATB tăng lên dần gần với mức Nhóm P thấy HATB tương đối ổn định suốt mổ Tuy nghiên so sánh giá trị trung bình HATB thời điểm khơng có khác biệt có ý nghĩa (biểu đồ 3.5) 21 4.5 Thay đổi tần số tim bệnh nhân thời điểm nghiên cứu Nhịp tim so sánh hai nhóm NC thời điểm t1 đến t3 tương đương Kể từ thời điểm t4 trở thời điểm t23, trung bình tần số tim thời điểm so sánh hai nhóm nghiên cứu, nhóm E có tần số tim nhanh nhóm P có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.6) Trong nhóm P có 10 bệnh nhân (14,28%) tần số tim chậm cần dùng atropin để nâng tần số tim sau tần số tim sau tăng lên mức bình thường mà khơng cần xử trí thêm 4.6 Các tác dụng không mong muốn 4.6.1 Tác dụng không mong muốn tụt huyết áp, tăng huyết áp *Tụt huyết áp: nhóm P có 14 (20%) bệnh nhân khơng tụt HA; có (7,14%) bệnh nhân tụt HA lần; 26 (37,14%) bệnh nhân tụt HA lần Các lần tụt HA ghi nhận thời điểm khác Căn SVR, CO để truyền dịch dùng phenylephrin kịp thời để đưa HA mức nhanh Nhóm E có BN (10%) khơng tụt HA; Tụt HA lần có 26 (37,24%) BN, đến tụt HA lần có 27 (38,56%) BN (bảng 3.8) So sánh tỷ lệ BN tụt HA lần nhóm P nhóm E có ý nghĩa thống kê (7,14% so với 37,24%) Số lần bolus thuốc co mạch nhóm P có 14 (20,0%) bệnh nhân, nhóm E có (10%) BN khơng cần bolus thuốc co mạch Nghĩa số 14 BN nhóm P, BN nhóm E đạt hiệu trì HA khơng tụt thêm truyền trì liều phenylephrin 15 mcg/kg/phút trì liều ephedrin 1,5 mg/kg/phút (các lần không liên tiếp lần) *Tăng huyết áp: Số BN tăng HA phản ứng mổ nhóm P có 03 BN (3,28%) nhóm E có 39 BN (55,7%) (bảng 3.9) Trị số HA tăng 01 lần 20% so với HA nền, so sánh thấy nhóm E có số BN tăng HA phản ứng cao nhóm P (p < 0,05) So sánh ephedrin phenylephrin thấy nguy OR (Odd Ratio) tụt HA 20% so với mức ephedrin so với phenylephrin 0,44 (bảng 3.10) Nguy tăng HA ephedrin gấp 14,88 lần phenylephrin (OR = 14,88) (bảng 3.11) 4.8.2 Tác dụng không mong muốn khác *Nôn, buồn nôn: Tác dụng nôn, buồn nơn mổ nhóm P có BN (5,71%) nhóm E có 15 BN (21,42%) (p < 0,05); sản phụ nôn buồn nôn đến lần, nơn dịch vị sau hết nơn xử trí HA tụt, khơng dùng thêm thuốc để chống nơn, khơng gặp BN nơn nặng, kéo dài (bảng 3.12) *Nguy gây nôn, buồn nôn: phenylephrin so với ephedrin: OR =0,22 (95%CI: 0,07-0,71) (bảng 3.15) 22 *Tần số tim chậm: BN nhịp chậm xoang 60 nhịp/phút nhóm P có 10 BN (14,28%) cao nhóm E có BN (4,28%) có ý nghĩa với p < 0,05 BN có tần số tim chậm cần dùng atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch Sau khoảng 60 giây, tần số tim BN tăng lên trở lại mức bình thường (bảng 3.13) *Nguy tần số tim chậm: phenylephrin so với ephedrin: OR = 3,72 (95%CI: 0,97-14,16) (bảng 3.13) *Tần số tim nhanh: Tần số tim nhanh nhóm P có (7,14%) BN nhiều có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm có 59 (84,28%) BN Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nhóm E phần lớn gặp BN có tần số tim nhanh > 100 lần/phút *Nguy tần số tim nhanh: ephedrin cao henylephrin: 69,72 lần (OR = 69,72; 95%CI: 22,8212,5; p < 0,05); khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.14) *Tác dụng không mong muốn khác: rét run chiếm tỷ lệ 5,8% bệnh nhân nhóm, BN ủ ấm, truyền dịch ấm, sau dần hết rét run Tác dụng ngứa, đau đầu chiếm tỷ lệ hai nhóm (bảng 3.12) 4.7 Các số liên quan đến trẻ sơ sinh 4.7.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh *Điểm Apgar: Trong phút đầu, điểm Apgar đạt điểm nhóm P có 18 (25,7%) trẻ sơ sinh; nhóm E có 29 (41,43%) trẻ sơ sinh Điểm Apgar đạt điểm nhóm P có 52 (74,29%) trẻ sơ sinh; nhóm E có 41 (58,57%) trẻ sơ sinh (bảng 3.16) Sau phút: điểm Apgar đạt 10 điểm tất trẻ sơ sinh hai nhóm NC 4.9.2 Kết khí máu cuống rốn hai nhóm nghiên cứu *Khí máu động mạch rốn: Nhóm E có pH = 7,25 ± 0,06 thấp nhóm P có pH = 7,32 ± 0,04 (p < 0,05); HCO3- = 23,37±1,92 nhóm P cao HCO3- = 11,17 ± 1,81 nhóm E (p < 0,05) Trong giá trị BE nhóm P -1,98 ± 1,74 tương đương giá trị BE nhóm E -2,03 ± 1,79 (bảng 3.17) *Khí máu tĩnh mạch rốn: Giá trị pH tĩnh mạch rốn nhóm P pH = 7,34 ± 0,03 cao nhóm E 7,29 ± 0,07 (p < 0,05); HCO3- nhóm P 23,36 ± 1,57 cao nhóm E 22,51 ± 2,05; giá trị BE nhóm P -1,70 ± 1,19 tương đương BE nhóm E -1,62 ± 2,27 (bảng 3.17) Kết pCO2 nhóm tương đương Từ kết nghiên cứu đó, chứng minh chế tác dụng ephedrin thuốc qua hàng rào rau thai làm toan máu thai nhi so với phenylephrin Do khơng làm khí máu người mẹ NC nên chúng tơi khơng có nhận xét thuốc co mạch ảnh hưởng đến sản phụ Kết NC cho thấy sử dụng ephedrin liên quan đến giá trị pH giá trị BE cuống rốn thấp cách có ý nghĩa so với sử dụng phenylephrin 23 KẾT LUẬN Ảnh hưởng phenylephrin so với ephedrin huyết động đo phương pháp không xâm lấn Niccomo: *Huyết áp tâm thu, huyết áp trung bình thời điểm so sánh hai nhóm tương đương (Nhóm P có HATT thấp t7: 104,29 ± 12,02 mmHg; Nhóm E có HATT thấp t7: 100,09 ± 19,61 mmHg) *Giá trị CO: - Nhóm P có giá trị trung bình CO thấp t6 5,85 ± 0,89 lít/phút - Nhóm E có giá trị trung bình CO thấp t8 5,75 ± 1,33 lít/phút - Từ t12 đến t23: trung bình CO nhóm E cao trung bình CO nhóm P - Từ t14 đến t22: trung bình CO nhóm E cao CO nhóm P (p < 0,05) *Giá trị SV: từ t4 đến t23: giá trị SV Nhóm P cao nhóm E (p < 0,05) *Giá trị SVR: - Từ t4 đến t7: SVR giảm thấp - So sánh SVR từ t4 đến t23 tương đương nhóm Đánh giá số tác dụng không mong muốn phenylephrin ephedrin mẹ trẻ sơ sinh: 2.1 Tác dụng không mong muốn mẹ: *Nơn, buồn nơn: nhóm P thấp nhóm E (p