Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa Sorbitol 3% hoặc Natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

Luận án đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== NGUYN VN NG Nghiên cứu ảnh hưởng dịch rửa sorbitol 3% natriclorid 0,9% số số xÐt nghiƯm phÉu tht néi soi c¾t tun tiỊn liệt qua niệu đạo Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sức Mã số : 62.72.01.21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Văn Chương PGS.TS Nguyễn Phú Việt Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện Lúc phút, ngày tháng năm 2019 Địa chỉ: Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư Viện Quốc gia - Thư Viện Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo tiêu chuẩn tham khảo cho phương pháp điều trị ngoại khoa rối loạn tiểu tiện đường tiểu TSLTTTL Quá trình thực phẫu thuật gắn liền với dịch rửa liên tục Hấp thu dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn làm biến đổi thể tích dịch thể với số nội môi Các loại dịch rửa sử dụng gồm nước cất, dd chứa chất tan dịch rửa chứa điện giải Từ năm 2012, nội soi cắt TTL dao điện lưỡng cực với dịch rửa NaCl 0,9% áp dụng nước ta Dung dịch NaCl 0,9 % dịch truyền tĩnh mạch Tuy nhiên, môi trường tưới rửa nội soi cắt TTL khác với truyền tĩnh mạch dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng đến nồng độ chất có máu? Tác động dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến Việt Nam nội soi cắt TTL có khơng? Do vậy, thực đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng dịch rửa sorbitol 3% natriclorid 0,9% số số xét nghiệm phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với mục tiêu: 1- Đánh giá biến đổi số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose hemoglobin máu bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% natriclorid 0,9% 2- Nhận xét số đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan bệnh nhân có biến đổi số xét nghiệm  Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận án Dịch rửa sử dụng nội soi cắt TTL nước cất nhược trương (ALTT=0) gây nhiều biến chứng nguy hiểm tan máu, hội chứng nội soi Sau nhiều loại dịch rửa khơng điện giải glycine, mannitol, sorbitol …thay cho nước cất, gây tan máu khơng loại trừ hạ natri máu hội chứng nội soi Luận án cơng trình khoa học khẳng định hiệu tính an tồn dịch rửa natriclorid 0,9 % loại trừ pha loãng hạ natri máu hội chứng nội soi nội soi cắt TTL  Những đóng góp luận án Luận án góp phần so sánh ảnh hưởng loại dịch rửa sorbitol 3% NaCl 0,9% số số xét nghiệm bệnh nhân cắt nội soi TTL khẳng định hạ natri máu kết hợp hội chứng nội soi với biểu lâm sàng xảy sử dụng dịch rửa sorbitol 3%, đồng thời làm sáng tỏ số yếu tố liên quan đến pha loãng hạ natri máu biểu lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy sử dụng dd NaCl 0,9% nội soi cắt TTL an tồn dd sorbitol 3%, loại trừ pha lỗng hạ natri máu hội chứng nội soi  Bố cục luận án - Luận án có 124 trang, gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết nghiên cứu (25 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) - Luận án có 31 bảng, 19 hình, biểu đồ 159 tài liệu tham khảo (tiếng Việt tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.1 Khái niệm Bệnh TSLTTTL tăng sản thành phần cấu tạo TTL, chủ yếu tổ chức xơ, tuyến tuổi bắt đầu cao Bệnh làm cho TTL to ra, thay đổi kích thước gây rối loạn tiểu tiện 1.1.2 Sơ lược vị trí giải phẫu thần kinh chi phối tuyến tiền liệt 1.1.3 Nguyên nhân sinh bệnh 1.1.4 Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.1.6 Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt 1.2 Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) 1.2.2 Chống định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.3 Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) 1.2.3.1 Máy cắt Máy cắt (resector) nối với nguồn điện cao tần đơn cực (monopolar) lưỡng cực (bipolar) tích hợp với hệ thống tưới rửa liên tục dịng chảy đồng trục Hình 1.5 Máy cắt đơn cực (monopolar-resector) Hình 1.6 Máy cắt lưỡng cực (bipolar) 1.2.3.2 Dàn máy nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1.2.3.3 Nhược điểm dòng điện đơn cực dòng điện lưỡng cực TURP * Nhược điểm sử dụng dòng điện đơn cực cắt nội soi TTL * Nhược điểm sử dụng dòng điện lưỡng cực nội soi cắt TTL 1.2.4 Các loại dịch rửa phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt 1.2.4.1 Dung dịch nước cất 1.2.4.2 Dịch rửa chứa glycine 1.2.4.3 Dịch rửa chứa mannitol (C6H11O6) 1.2.4.4 Dịch rửa chứa sorbitol 1.2.4.5 Dung dịch rửa chứa glucose 5% 1.2.4.6 Dung dịch ringerlactat 1.2.4.7 Dung dịch nước muối đẳng trương NaCl 0,9% (isotonic saline) 1.2.5 Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo 1.2.5.1 Phương pháp gây mê toàn thể 1.2.5.2 Phương pháp gây tê vùng 1.2.5.2.1 Phương pháp gây tê tủy sống (GTTS) 1.2.5.2.2 Phương pháp gây tê màng cứng 1.2.5.2.3 Phương pháp gây tê cụt 1.2.5.3 Phương pháp gây tê chỗ 1.2.6 Tai biến biến chứng nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 1.2.6.1 Biến chứng toàn thân 1.2.6.2 Biến chứng chảy máu 1.2.6.3 Biến chứng nhiễm khuẩn 1.2.6.4 Hội chứng hấp thu dịch rửa (TURP syndrome) Phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo (TURP) phải dùng dịch rửa Các dịch rửa thường dùng không chứa điện giải, nhược trương, áp lực rửa thường cao áp lực máu tĩnh mạch dịch rửa trào qua lỗ mở mạch máu vào tuần hoàn, thấm qua diện cắt vào khoang xung quanh bàng quang gây thay đổi thể tích dịch thể, hạ natri máu pha loãng gần giống ngộ độc nước Các tượng kết hợp với tác dụng dược lý chất tan hình thành hội chứng hấp thu dịch rửa hay gọi hội chứng nội soi 1.2.6.4.1 Dấu hiệu triệu chứng hội chứng hấp thu dịch rửa  Các triệu chứng chung  Mối liên quan triệu chứng nồng độ natri máu  Một số triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho loại dịch rửa 1.2.6.4.2 Điều trị hội chứng hấp thu dịch rửa * Các biện pháp điều trị chung * Các điều trị đặc biệt - Hạ Na+ máu có triệu chứng lâm sàng, khơng có q tải dịch, khơng có suy tim, suy thận phù phổi Điều trị Na+ máu 0,05 Chỉ số Hb sau mổ giảm so với trước mổ với p0,05) 1.4.2.2 Nghiên cứu biến đổi natri máu thực TURP nước Có nghiên cứu vấn đề này, Hoàng Thị Thu Hà (2007) nghiên cứu nội soi cắt TTL với dịch rửa sorbitol 3% Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa 7%; với triệu chứng thần kinh chiếm 100%; tuần hồn 42,9%; hơ hấp 21,4%; Na + máu sau mổ giảm đáng kể 130,2 mmol/l so với trước mổ 139,4 mmol/l (p 20 lít, thời gian mổ yếu tố nguy xuất hội chứng hấp thu dịch rửa Lê Thị Cẩm Thanh (2014) nghiên cứu với dịch rửa sorbitol 3% nhận thấy Na+ máu sau mổ giảm có ý nghĩa, p0,05 Mối liên quan với giảm nồng độ Na+ máu tuổi trọng lượng TTL CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu: Những trường hợp sau bị loại khỏi nhóm nghiên cứu: - Phân loại ASA trước mổ IV V - CCĐ GTTS; rối loạn điện giải chưa điều chỉnh; ĐTĐ chưa kiểm soát; thiếu máu cục tim tiến triển, nhồi máu tim < tháng; THA chưa ổn định, tai biến mạch não < tháng, tri giác tiếp xúc khó khăn - Suy thận có số creatinine máu >120 μmol/l, số PSA trước mổ ≥ 10 ng/ml 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu - Kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư biểu mô TTL, chuyển phương pháp phẫu thuật hay phải thay đổi loại dịch rửa mổ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc có so sánh Các bệnh nhân TSLTTTL có định phẫu thuật TURP gây tê tủy sống Bệnh viện 103 Bệnh viện 19.8 từ tháng 3/2012 đến tháng 1/2014 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1 Công thức tính cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng so sánh tỉ lệ hai nhóm: n1  n Z /2 ( p q )  Z   ( p 1q  p q )  (p1  q1 ) Trong đó: (p1, p2 dựa kết nghiên cứu Nakahira J Akman T) 11 -Thể tích máu theo cơng thức: Thể tích máu (ml) = {thể tích dịch rửa thu hồi (ml)× nồng Hb dịch rửa thu hồi (g/l)}: nồng độ Hb máu trước mổ (g/l) theo tác giả Akan, Hahn - So sánh số nhóm nghiên cứu 2.3.5 Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có biến đổi số xét nghiệm yếu tố liên quan 2.3.5.1 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có biến đổi số xét nghiệm + Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có hội chứng hấp thu dịch rửa + Triệu chứng cảnh báo sớm xuất hội chứng hấp thu dịch rửa + Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có số: - Nồng độ 1300,05 14,25 1,73 - … 0,05 V dịch rửa hấp thu Nhóm (n=50) ≥500 ml Nhóm (n=50) 2,83 0,45-18,05 >0,05 15,42 2,7-85,71 0,05 V dịch rửa sử dụng ≥20 lít Nhóm (n=50) 3,27 0,42- … >0,05 10 2,03- 49,2 0,05 18 Các yếu tố thủng vỏ bao tuyến, cắt phải xoang mạch, trọng lượng tuyến ≥ 60g, trọng lượng cắt ≥40g; thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000 ml; thể tích dịch rửa sử dụng ≥30 lít yếu tố liên quan đến nguy gây giảm natri máu mức bình thường có nhóm (dịch rửa sorbitol 3%); (p0,05) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Các số nghiên cứu chung so sánh hai nhóm 4.1.1 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu so sánh ảnh hưởng loại dịch rửa số số xét nghiệm TURP Kết bảng 3.1; bảng 3.2; bảng 3.3; bảng 3.4 cho thấy đặc điểm chung bệnh nhân nhóm tương đối đồng khác khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 4.1.2 Bàn luận phương pháp vô cảm số số liên quan đến gây tê tủy sống cho nội soi cắt TTL 4.1.3 Một số số nghiên cứu chung hai nhóm liên quan thời gian tưới rửa mổ 4.2 Ảnh hưởng dịch rửa TURP lên số số xét nghiệm 4.2.1 Bàn luận lựa chọn dịch rửa phẫu thuật TURP 4.2.2 Sự biến đổi số chất điện giải chủ yếu máu 4.2.2.1 So sánh biến đổi nồng độ Na+ máu hai nhóm nghiên cứu Kết nghiên cứu nhóm với dịch rửa sorbitol 3%, nồng độ + Na máu thời điểm nghiên cứu sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p0,05) (Bảng 3.15) Kết phù hợp với công bố Michielsen (2007), Michielsen (2010), nồng độ kali máu sau mổ 4,0 ± 0,4 thay đổi so với trước mổ 4,2 ± 0,4 khơng có ý nghĩa thống kê phù hợp với Park J T (2011), Akman (2013) Ở nước, Lê Thị Cẩm Thanh (2014) kết luận nồng độ K+ máu sau mổ 3,9 ± 0,5mmol/l thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ 4,0 ± 0,4 mmol/l Michielsen (2007) Michielsen (2010) kết luận nồng độ kali máu trung bình sau mổ thay đổi khơng có nghĩa thống kê (p=0,317; p=0,803) so sánh monopolar TURP bipolar TURP với dịch rửa NaCl 0,9% 4.2.2.3 Sự biến đổi nồng độ canxi máu Nồng độ ion canxi máu trung bình sau mổ nhóm thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p>0,05 So sánh nồng độ ion canxi hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.16) Kết nghiên cứu tương tự với Dawkins DP (1999), Nguyễn Cơng Bình (2012) 4.2.2.4 Sự biến đổi nồng độ clo máu Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ Cl- nhóm thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nhóm 2, nồng độ ion Cl- có xu hướng tăng lên sau mổ thay đổi có ý nghĩa thống kê, p