Luận án với mục tiêu nghiên cứu các yếu tố huyết áp, phù và Protein niệu trong bệnh lý tiền sản giật ảnh hưởng đến sức khoẻ thai phô và thai nhi; đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu mời các bạn cùng tham khảo luận án.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== W X ==== LÊ THIỆN THÁI Nghi£n cøu ¶nh h−ëng cđa bƯnh lý tiỊn s¶n giật lên thai phụ v thai nhi v đánh giá hiệu phác đồ điều trị CHUYấN NGNH: SN KHOA Mà SỐ: 62.72.13.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HC H NI - 2010 Công trình đợc hoàn thành tại: Trờng Đại học Y Hà Nội Ngời hớng dÉn khoa häc: GS.TS Phan Tr−êng Dut Ph¶n biƯn 1: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến Phản biện 2: PGS.TS Phan Thị Thu Anh Phản biện 3: PGS.TS Cao Ngọc Thành Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi 14giờ 00 ngày 03 tháng 06 năm 2010 Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội - Th viện thông tin Y học Trung ơng - Th viện Bệnh viện Phụ sản Trung ơng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lê Thiện Thái, Lê Anh Tuấn (2009), Phân tích đa biến mối liên quan số yếu tố phù, tăng huyết áp protein niệu TSG Tạp chí Y học Thực hành, số 679, trang 18-20 Lê Thiện Thái, Lê Anh Tuấn (2009), Đánh giá hiệu phác đồ điều trị TSG đến sức khoẻ mẹ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tạp chí Y học Thực hành, số 679, trang 50-53 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hay rối loạn tăng huyết áp thời kỳ thai nghén, bao gồm: phù, protein niệu tăng huyết áp Đây bệnh lý phức tạp thường xảy nưa sau cđa thêi kỳ thai nghén gây nên tác hại nguy hiểm đến sức khoẻ tính mạng thai phơ, thai nhi trẻ sơ sinh Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ ràng TSG xảy tất quốc gia giới, theo Nguyễn Cận Phan Trường Duyệt, tỷ lệ TSG chiếm 5,26% tổng số phụ nữ có thai Ở Mỹ theo Sibai năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh 5%-6% Tại Pháp tỷ lệ 5% TSG gây nhiều biến chứng cho mẹ: sản giật, rau bong non, phù phổi cấp, suy gan, suy thận, chẩy máu Cho đến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ TSG gây nhiều biến chứng cho con: thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển thể chất lẫn tinh thần Trên giới có nghiên cứu TSG mức độ khía cạnh khác Việt Nam có số nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng TSG Để giúp thầy thuốc sản khoa có hiểu biết tồn diện bệnh lý TSG ảnh hưởng tới mẹ thai nhi, có phương pháp phòng điều trị thích hợp TSG, cỏc bin chng ca TSG ti: Nghiên cứu ảnh hưởng bệnh lý tiền sản giật lên thai phô v thai nhi đánh giá hiệu phác ®å ®iỊu trÞ” nghiên cứu với mục tiêu sau: Nghiên cứu yếu tố huyết áp, phù protein niệu bệnh lý tiền sản giật ảnh hưởng đến sức khoẻ thai phô thai nhi Đánh giá hiệu phác đồ điều trị tiền sản giật Bệnh viện Phụ sản Trung ương Điểm đóng góp của luận án Nghiên cứu luận án tổng kết chuyển mức độ tăng huyết áp tâm thu, tâm trương chuyển mức độ protein niệu (từ mức TSG nặng xuống mức TSG nhẹ từ mức nhẹ xuống bình thường tiêu này) trình điều trị TSG Đó ngun nhân giảm thiểu tác động xấu đến sức khoẻ thai phô thai nhi nghiên cứu luận án - Tổng kết phối hợp triệu chứng TSG Việc tổ hợp triệu chứng phù, protein niệu, tăng huyết áp tâm thu tăng huyết áp tâm trương chưa luận án trước nghiên cứu cách đầy đủ - Phân tích mơ hình hồi quy đa biến mối liên quan triệu chứng (phù, protein niệu, tăng huyết áp tâm thu tăng huyết áp tâm trương) đến sức khoẻ mẹ Kết cho thấy rõ ràng mức độ tăng huyết áp tâm thu tâm trương mức độ tăng protein niệu ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tình trạng sức khoẻ mẹ, sức khoẻ thai nhi tỷ lệ thai chết lưu tử vong trẻ sinh sau sinh - Biết đợc thời điểm cần thiết để đình thai nghén để tránh tai biến cho thai phơ vµ thai nhi Bố cục luận án - Luận án gồm 119 trang, phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị luận án gồm chương: chương 1: tổng quan tài liệu 35 trang, chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 trang, chương 3: kết nghiên cứu 35 trang, chương 4: bàn luận 33 trang - Luận án có 42 bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình vẽ, 160 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 31, tiếng Anh 129) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm tiền sản giật TSG tình trạng bệnh lý thai nghén gây nưa sau cđa thêi kú thai nghÐn gåm triệu chứng phổ biến phù, tăng huyết áp protein niệu 1.1.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh TSG Nguyên nhân gây TSG thảo luận ,những biểu lâm sàng TSG giống bệnh thận, hệ tim mạch, gan, mắt Thực chất biểu rối loạn bệnh tạng đích thai nghén gõy C ch bnh sinh gm thuyt đợc nhiều ngời công nhận nh (1) thuyết chế tổn thơng mạch máu, (2) Thuyết vai trò prostacyclin vµ thromboxan A2 (3) thut vỊ hƯ renin– angiotensin-aldosteron tăng huyết áp thời kỳ có thai 1.2 Các triệu chứng tiền sản giật 1.2.1 Phù: Phù TSG phù: Trắng, mềm, ấn lõm, phù không giảm nằm nghỉ, có nhiều mức độ phù khác nhau: Phù nhẹ chi, phù trung bình chi, bụng, phù nặng, phù toàn thân đa màng 1.2.2 Tăng huyết áp: Tăng huyết áp triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán tiên lượng hội chứng TSG Huyết áp tăng huyết áp tâm thu tăng 140mmHg, huyết áp tâm trương tăng 90mmHg (Nếu trước thai phụ khơng biết mức huyết áp lúc bình thường), huyết áp tâm thu tăng thêm 30mmHg, huyết áp tâm trương tăm thêm 15mmHg (nếu thai phụ biết huyết áp lúc bình thường) huyết áp động mạch trung bình tăng thêm 20mmHg Việc chẩn đoán tăng huyết áp thai sản cần phải dựa vào hai số huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương tăng Nhiều tác giả nước cho tăng huyết áp chiếm 10% tổng số tất trường hợp mang thai tiền sản giật trạng thái bệnh lý có thai đặc biệt đặc trưng tăng huyết áp protein niệu xuất sau 20 tuần mang thai 1.2.3 Protein niệu: Protein niệu dấu hiệu quan trọng thứ hai TSG Protein niệu đơi xuất trước TSG, trường hợp thai phụ thường có triệu chứng bệnh thận tiềm tàng Nếu có protein niệu mà khơng kèm theo tăng HA phải coi biến chứng thận thai nghén Dấu hiệu protein niệu coi dương tính (+) có 300mg protein lít nước tiểu lấy từ mẫu ngẫu nhiên 500mg lít tập hợp nước tiểu 24 Sibai cộng nhận thấy HA tâm trương từ 95mHg trở lên kết hợp với tăng protein niệu thai phụ thường có biểu viêm sinh dục thiếu máu 1.3 Các biến chứng TSG Tử vong mẹ TSG biến chứng thường gặp Tỷ lệ thay đổi theo nước khu vực giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới, nước phát triển tỷ lệ tử vong mẹ TSG 150/100.000 thai phụ; nước phát triển có 4/100.000 thai phụ Suy giảm chức gan rối loạn đông máu biến chứng nặng nề gây tử vong cao Hội chứng HELLP gồm có tan huyết; tăng men gan; giảm tiểu cầu hội chứng gặp biến chứng nặng nề tiền sản giật Rau bong non xảy tháng cuối thời kỳ thai nghén, có nhiều nguyên nhân gây rau bong non, nguyên nhân gây rau bong non chủ yếu TSG nặng Có khoảng 42% đến 46% rau bong non biến chứng TSG nặng Phù phổi cấp sinh tăng hậu gánh dường biểu phổ biến Trong tình trạng cần làm giảm hậu gánh cách giảm co thắt mạch toàn thể nâng cao hiệu suất tim Suy thận cấp biến chứng thường gặp nguyên nhân gây tử vong mẹ thai nhi TSG thể nặng hội chứng HELLP thờng có suy giảm chức gan Sn giật biến chứng thường gặp yếu tố tiên lượng quan trọng TSG Tỷ lệ xuất dao động từ 4,6%-15% tổng số thai phụ bị TSG C¸c biÕn chøng cho thai nhi bao gåm suy tuần hoàn tử cung rau hậu thiếu ơxy dẫn tới thai chậm phát triển tử cung chết lưu, chết sau đẻ Tỷ lệ đẻ non cao từ 30% đến 40%, trẻ sinh non cân nặng thấp có chậm phát triển thể lực trí tuệ 1.4 Điều trị TSG: Mục tiêu điều trị TSG kiểm soát ngăn chặn biến chứng mẹ đảm bảo phát triển bình thường thai nhi tử cung 1.4.1 Chăm sóc, thăm khám, theo dõi: ¡n uống, nghỉ ngơi, theo dõi tăng huyết áp, phù, tăng cân protein niƯu Theo dâi c¸c chØ sè sinh ho¸ m¸u: acid uric, ure, creatinin, c¸c men gan, protein, theo dâi Bilirubin ®Ĩ ph¸t hiƯn tan m¸u Theo dâi c¸c dÊu hiƯu thần kinh: đau đầu, thị lực: mờ mắt, tiêu hoá: đau vùng thợng vị Đo chiều cao tử cung, vòng bụng, nghe tim thai để biết đợc phát triển thai; xác định thai, sử dụng siêu âm ®Ĩ theo dâi sù ph¸t triĨn cđa thai ,theo dâi n−íc èi, theo dâi rau thai, theo dâi Doppler ®éng mạch tử cung ,động mạch não động mạch rốn thai nhi 1.4.2 iu tr ni khoa: Điều trị kháng sinh nên dùng nhóm kháng sinh -lactam, điều trị tăng huyết áp Đa huyết áp trở trị số bình thờng < 140/90 mmHg Đối với bệnh nhân bị bệnh lâu ngày cha đợc điều trị điều trị hiệu lực trớc mắt đa HA trị số chấp nhận đợc đa HA trị số bình thờng có ảnh hởng không tốt đến tới máu não; nhng lâu dài cần phải cố gắng đa trị số HA mức qui định bình thờng tránh đợc tác hại bệnh Trong iu tr TSG, người ta kh«ng xư dùng thuốc lợi tiểu Tuy nhiªn, thuốc lợi tiểu dïng cho sản phụ TSG có kèm theo suy thận, suy tim, phï phổi, sản giật thai phụ cã lượng nước tiểu 400ml/ 24 Thuốc sử dụng nhiều lasix liều lượng thay đổi tïy theo mức độ trầm trọng bệnh Magie sulfat loại thuốc có tác dng cura lên tm ng thn kinh-c Magie sulfat tác nhân gây hạ huyết áp có vai trò việc làm tăng lưu lượng máu tử cung rau, chống phù não phối hợp với thuốc an thần để đề phòng chống co giật 1.4.3 Điều trị sản khoa: xu hướng lên giật tăng huyết áp sản phụ kiểm sốt, tùy theo tình trạng thai phụ thai nhi mà định có cho thai khơng Tình trạng thai phụ nặng cần thiết phải lấy thai Chung việc cho thai cách điều trị tốt so với loại thuốc men biện pháp trị liệu khác tạm thời Điều cần thiết phải xác định tuổi thai mức độ trưởng thành phổi thai nhi định thái độ xử trí sau CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu riêng biệt: nghiên cứu mơ tả có phân tích nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng Do phần đối tượng phương pháp nghiên cứu viết riêng cho thiết kế nghiên cứu Thời gian thu thập số liệu từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2007 2.1 Nghiên cứu mơ tả có phân tích 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Tất thai phụ nằm viện chẩn đốn TSG, có triệu chứng sau: có tăng huyết áp (tâm thu từ 140mmHg trở lên tâm trương từ 90 mmHg trở lên), có phù mức độ khác nhau, có protein niệu mức độ khác Tiêu chuẩn loại trừ: Các thai phụ có TSG có tiền sử mắc bệnh sau đây: bệnh tim, bệnh thận, bệnh cao huyết áp, bệnh đái tháo đường, bệnh gan, bệnh Basedow 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 2.1.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: p (1-p) n = Z (1-α/2) d2 Trong đó: n = Cỡ mẫu nghiên cứu Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy mức sác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ cao huyết áp thể nặng 26% theo Phan Trường Duyệt d=pxδ δ: Sai số nghiên cứu ước tính 7,5% Cỡ mẫu là: 2172 bà mẹ có bệnh lý TSG 2.1.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin: Phỏng vấn, khám lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân để thu thập thông tin đặc trưng cá nhân, tiền sử sản phụ khoa tiền sử mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 2.1.2.3 Biến số nghiên cứu: Biến số độc lập: tuổi, nơi ở, đẻ đủ tháng, đẻ non, sẩy/nạo/hút/thai chết lưu số sống Biến số phụ thuộc: phù, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, sản giật, protein niệu, rau bong non, phù phổi cấp, biến chứng thận, biến chứng gan, chảy máu, tử vong, trẻ sinh non tháng (