Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong điều trị ngộ độc cấp methanol

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống trong ngộ độc cấp methanol tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

GI O V OT O TRƢỜN YT ỌC T Ị BC N VN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP METHANOL LUN N T ẾN SĨ N - 2021 ỌC GI O V OT O TRƢỜN YT ỌC N ======= T Ị BÍC VÂN ĐáNH GIá HIệU QUả củA PHáC Đồ LọC MáU TíCH CựC PHốI HợP với ETHANOL ĐƯờNG UốNG TRONG ĐIềU TRị NGé §éC CÊP METHANOL Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN T ẾN SĨ ỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh N - 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi đặc biệt bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Đạt Anh- Nguyên trưởng môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Đặng Quốc Tuấn- Trưởng môn Hồi sức Cấp Cứu Chống độc trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Hà Trần Hưng; PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh - Thầy Cô hướng dẫn Các thầy (cô) Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc Các bác sĩ điều dưỡng Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Là người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho tơi kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành Giúp đỡ việc chọn đề tài nghiên cứu, cách tiến hành nghiên cứu, hoàn thành luận án nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng biết ơn: Các thầy hội đồng khoa học bảo vệ luận án tốt nghiệp giành nhiều thời gian đọc cho ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, khoa Cấp Cứu tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Xin cảm ơn nhóm nghiên cứu đồng hành tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè tạo điều kiện, động viên, khích lệ tơi q trình học tập làm luận án Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân LỜ CAM OAN Tơi Hà Thị Bích Vân, nghiên cứu sinh khóa 35, Trường ại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc, xin cam đoan: ây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hà Trần Hưng PGS.TS Vũ Thị Ngọc Thanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2021 Hà Thị Bích Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH : Alcohol dehydrogenase ALTT : Áp lực thẩm thấu BE : Base Excess- kiềm dư BV : Bệnh viện CK : Creatin kinase CVVH : Continuous venous- venous hemofiltration Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục CT : Computed tomography - Chụp cắt lớp vi tính FDH : Formaldehyde dehydrogenase GCS : Glassgow Coma Scalecore - Bảng điểm hôn mê Glassgow HD : Hemodialysis - Thẩm tách máu IHD : Intermittent Hemodialysis Thẩm tách máu ngắt quãng quy ước hay thận nhân tạo MRI : Magnetic resonance imaging - Cộng hưởng từ HA : Huyết áp HAT : Huyết áp tối đa PaO2 : Partial pressure of oxygen Áp lực riêng phần O2 máu động mạch PSS : Poisoning sSeverity sScore iểm đánh giá mức độ nặng ngộ độc SGOT : Serum Glutamate Oxalocetic Transaminase SGPT : Serum Glutamate Pyruvate Transaminase SOFA : Sepsis- relatedquential Organ Failure Assessment TT : Trung tâm chống độc MỤC LỤC ẶT VẤN Ề Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược tình hình ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam 1.2 ại cương methanol 1.2.1 ộc động học 1.2.2 Liều gây độc 1.2.3 Chuyển hóa thể chế gây độc methanol 1.3 ặc điểm bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 11 1.3.1 ặc điểm lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 11 1.3.2 ặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 15 1.4 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 18 1.5 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol 21 1.5.1 Chẩn đoán hướng tới ngộ độc methanol 21 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 22 1.5.3 Chẩn đoán xác định 22 1.6 iều trị ngộ độc cấp methanol 23 1.6.1 Lọc máu điều trị ngộ độc cấp methanol 23 1.6.2 Chất giải độc đặc hiệu điều trị ngộ độc cấp methanol 30 1.7 Một số nghiên cứu ngộ độc cấp methanol giới Việt Nam 42 Chƣơng Ố TƢỢN V P ƢƠN P ÁP N ÊN CỨU 47 2.1 ối tượng nghiên cứu 47 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 48 2.2 Phương pháp nghiên cứu 48 2.2.1 ịa điểm thời gian nghiên cứu 48 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.3 Cỡ mẫu 48 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 49 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 50 2.2.6 Các biến số nghiên cứu 56 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu 60 2.2.8 Một số tiêu chuẩn định nghĩa 60 2.2.9 Xử lí số liệu 65 2.2.10 ạo đức nghiên cứu 66 2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu 67 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 ặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2 ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 75 3.2.1 ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol75 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 81 3.3 ánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 87 3.3.1 Hiệu lâm sàng phác đồ phối hợp lọc máu tích cực ethanol đường uống 87 3.3.2 Hiệu xét nghiệm phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 89 3.3.3 Một số đặc điểm liên quan lọc máu 93 3.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 94 Chƣơng BÀN LUẬN 96 4.1 ặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96 4.2 ặc điểm điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 102 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp methanol 102 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác tử vong 113 4.3 ánh giá hiệu phác đồ lọc máu tích cực phối hợp với ethanol đường uống điều trị ngộ độc cấp methanol 118 4.3.1 Hiệu cải thiện triệu chứng lâm sàng phác đồ 118 4.3.2 Hiệu cải thiện cận lâm sàng phác đồ 121 4.3.3 Một số đặc điểm liên quan đến lọc máu 125 4.3.4 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 127 4.4 Hạn chế đề tài 128 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CÁC CÔN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TRÌN à CƠN BỐ LIÊN QUAN ẾN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 ộ thải methanol, thời gian bán thải methanol format 25 Bảng 1.2 Thời gian bán thải methanol dùng fomepizole ethanol 31 Bảng 1.3 Chỉ định dùng ethanol fomepizole 31 Bảng 1.4 Tóm tắt số so sánh ethanol fomepizole 33 Bảng 1.5 Liều dùng ethanol 38 Bảng 1.6 Liều ethanol giản hóa điều trị ngộ độc cấp methanol 39 Bảng 1.7 Triệu chứng ngộ độc ethanol theo nồng độ 42 Bảng 3.1 ịa phương xảy ngộ độc 69 Bảng 3.2 iều trị tuyến trước 70 Bảng 3.3 Hoàn cảnh xảy ngộ độc 70 Bảng 3.4 Loại chế phẩm chứa methanol gây ngộ độc 72 Bảng 3.5 Vụ ngộ độc 72 Bảng 3.6 ường vào gây ngộ độc 73 Bảng 3.7 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- xuất triệu chứng 74 Bảng 3.8 Thời gian từ tiếp xúc độc chất- vào viện 75 Bảng 3.9 Triệu chứng khởi phát ngộ độc cấp methanol 75 Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 76 Bảng 3.11 Phân độ nặng nhập viện theo PSS 77 Bảng 3.12 ặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 77 Bảng 3.13 ặc điểm khoảng trống áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion, nồng độ methanol lúc nhập viện 78 Bảng 3.14 ặc điểm số xét nghiệm sinh hóa ngộ độc cấp methanol lúc nhập viện 80 Bảng 3.15 Kết chụp CT/MRI sọ não 81 Bảng 3.16 Tổn thương thần kinh thị giác 81 Bảng 3.17 Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác 82 Bảng 3.18 Một số yếu tố lúc nhập viện liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác 83 Bảng 3.19 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong 84 Bảng 3.20 Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong 84 Bảng 3.21 Một số đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan tử vong 85 Bảng 3.22 Một số yếu tố cận lâm sàng lúc nhập viện liên quan đến tử vong 86 Bảng 3.23 ặc điểm nhóm di chứng 87 Bảng 3.24 ặc điểm nhóm di chứng mắt 88 Bảng 3.25 Hiệu cải thiện mức độ nặng lâm sàng 88 Bảng 3.26 Hiệu cải thiện số triệu chứng lâm sàng 89 Bảng 3.27 Hiệu cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần 89 Bảng 3.28 Hiệu cải thiện toan chuyển hóa sau lọc máu lần 90 Bảng 3.29 Hiệu giảm nồng độ methanol 90 Bảng 3.30 Hiệu giảm khoảng trống anion khoảng trống áp lực thẩm thấu 90 Bảng 3.31 Cải thiện tình trạng tổn thương thận cấp 91 Bảng 3.32 Hiệu đạt nồng độ ethanol điều trị 91 Bảng 3.33 Một số đặc điểm liên quan lọc máu 93 Bảng 3.34 Một số đặc điểm phác đồ ethanol đường uống 94 Bảng 3.35 Một số biến chứng tác dụng không mong muốn phác đồ 95 Bảng 4.1 Tỉ lệ triệu chứng thường gặp nghiên cứu 106 IV- CẬN LÂM S N Khí máu – iện giải đồ Vào Kết viện Trước lọc lần Kết lọc lần đầu lọc lần Kết lọc Sau Ra viện/ lần ngày tử vong pH pO2 pCO2 HCO3 BE Lactat Ca2+ Glucose Methanol, ethanol, ALTT, KT ALTT, KT anion Methanol Ethanol ALTT KT ALTT KT anion Vào Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau viện 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h lọc1 lọc Xét nghiệm máu-nƣớc tiểu: Ngày Xét nghiệm CTM - HC - Hb HCT - TC - BC TT/lympho (%) S/hoá - Glucose Urê Creatinin CK CK-MB AST ALT GGT Protein Albumin Bilirubin TP Bilirubin TT Amylase Lipase Na+ K+ Cl M: - APTT (s) - Prothrombin (%) Vào Sau Sau Sau viện lọc lọc lọc Ngày Ngày Ngày RV/TV 4.NT- Prot - pH - HC eton niệu - XQ tim phổi: ình thường  Mờ không đồng : Một bên  Tổn thƣơng thần kinh CT/MR : Không chụp T/MRI  / Có chụp T/MRI  ình thường  Xuất huyết nhện  trọng nhân xám TW bên N  Giảm tỉ Hình ảnh nhồi máu não  Thối hóa chất trắng hai bên  Khác (ghi rõ)………………………………………………………… iện tim Kết Vào viện 1h 3h 6h Ngày Ngày Ra viện Nhịp tim Khoảng QRS Thời gian QT /hiện hạ kali /hiện tăng kali V- ỀU TRỊ Khơng:  Xử trí chỗ: Có  Gây nơn: Khơng  Khác: …………………………………………………………………… Xử trí tuyến trƣớc: Khơng:  Thở Oxy: Có  Khơng  NKQ: Có  Khơng  Bóp bóng: Có  Khơng  Thở máy: Có  Khơng  Truyền H O3: Có  lít Khơng  Truyền dịch: Có  lít Khơng  Lọc máu: Có  Khơng  Vận mạch: Adre: ; Noradre:  ; Dopamin:  ; Dobutamin:  Khác: ……………………………………………………………… iêu trị TT Chống độc - Bạch Mai: a Loại bỏ chất độc iều trị HCO3(mEq) Ethanol (ml) Truyền dịch (l) Truyền đường (l) Bù Kali Folinat (mg) Thở oxy ặt NKQ Thở máy Thuốc chống loạn nhịp HD kéo dài 8h HD CVVH Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ra viện iến chứng b iều trị Bicarbonat Thời gian Loại Liều dùng Bicarbonat (mmol/L) K+ pH trước sau trước sau c Vận mạch Thuốc vận mạch Nếu có Khơng Có Adrenalin   Dopamin   Noradrenalin   Dobutamin   Giờ bắt đầu Thời gian Liều tối đa dùng dùng (mcg/kg/m) d Một số liệu cho lọc máu Số lần bệnh nhân lọc máu: H kéo dài (8h) Số lần:… CVVH: Số lần Thời gian từ lúc vào viện đến lúc lọc máu:………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến bắt đầu bắt đầu lọc máu:…… phút Thời gian từ lúc vào viện đến dùng ethanol ……………phút Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến dùng ethanol… phút Thời gian từ lúc vào viện đến rút ống nội khí quản:……ngày Liều chống đơng lọc 1: Liều chống đông lọc 2: Thời gian lọc: VI- KẾT QUẢ Tử vong: i chứng: Sống:   Tử vong ngày thứ:  cụ thể: Hết triệu chứng lâm sàng thứ: pH trở giá trị bình thường thứ: CÁC GHI CHÚ KHÁC: Khám chuyên khoa mắt: Giảm thị lực  Viêm thị thần kinh  ục thủy tinh thể  Khơng xác định ngun nhân  ình thường  Không khám mắt  Xét nghiệm đặc biệt: iều trị đặc biệt: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC ỂM ÁN Á MỨC NẶNG NG C (POISONING SEVERITY SCORE/PSS) Bộ Khơng Nhẹ Trung bình Nặng phận Không Nhẹ, thay đổi, Triệu chứng rõ, Triệu chứng nặng, có triệu chứng, chứng hiệu đe dọa tính mạng triệu kéo dài dấu bình thường Tiêu Nơn, tiêu Nơn kéo dài, tiêu Chảy máu nặng, hóa chảy, đau, chảy đau, tắc ruột khó chịu, Bỏng độ 1, có chỗ Khơng nuốt thủng ống tiêu hóa bỏng độ bỏng độ Nội soi: loét viêm Trợt miệng vùng giới hạn mạc, thủng Nội soi: phù Nuốt khó nề, chảy máu Nội soi: Tổn thương lt niêm mạc Hệ hơ hấp Kích thích, Ho nhiều, co thắt, Các triệu chứng ho, khó thở khó thở, rít suy hơ hấp co nhẹ, co thắt quản, hạ Oxy máu thắt, tắc nghẽn, nhẹ cần oxy Phim phù môn, XQ phổi: phù phổi, tràn khí dấu hiều bất màng phổi thường trung bình mức Phim XQ phổi: dấu hiệu Tử Vong Chết Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng bất thường mức độ nặng Hệ Lơ mơ, chóng Hơn mê đáp Hơn mê sâu thần mặt, kinh điều hịa, thích đau với cảm giác đau, khó ở, có dấu Thở chậm có trung tâm hơ hấp hiệu bó tháp ngừng thở ngắn bị ức chế nhẹ Kích thích mạnh, ù tai, ứng tốt với kích Lẫn lộn, kích khơng đáp ứng Rối loạn giao thích, ảo giác, mê trạng thái động cảm, phó giao sảng kinh, co giật tồn cảm nhẹ thân thường Co giật cục Rỗi loạn nhẹ toàn thể, xun thị lực khơng chu kỳ Liệt tồn thính lực Triệu chứng bó liệt có ảnh hưởng tháp rõ, triệu tới chức chứng rối loạn phó sống giao cảm, giao Mù điếc cảm nặng Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống Rối loạn thị giác thình giác Hệ Ngoại tim thu mạch tâm Nhịp xoang chậm Nhịp xoang chậm (40 - 50 người nặng Hạ huyết áp lớn, 60 - 80 trẻ (190 - 200 tré sơ sinh) trẻ nhỏ >200 Ngoại tâm thu liên trẻ sơ sinh) tục, rung nhĩ, Những rối loạn cuồng nhĩ, block nhịp thất, đe dọa nhĩ thất 2, tính mạng, block QT QRS kéo nhĩ thất cấp 3, vô dài, tái cực bất tâm thu thường Nhồi máu tim Thiếu máu cục Sốc, tim tăng huyết áp Tăng tụt áp rõ Rối Rối loạn toan Rối loạn chuyển Rối loạn chuyển loạn kiềm nhẹ hóa acid - base rõ hóa acid - base chuyể (HCO3 - : 15 (HCO3 - : 10 - nặng n hóa - 30 30 - > 40 mmol/L, Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Tử Vong Rối loạn nước 2,9 6,0 - 6,9 mmol/L điện giải nhẹ mmol/L Hạ đường huyết K+: 3,0 - 3,4 Hạ đường huyết rõ nặng K+ mmol/L mmol/L 1,7 - đường mmol/L người nặng ( (AST, ALT - 50 lần) 50 lần so với bình tăng - lần) khơng thường sinh có bất thường) có khác bất thường hóa khác sinh hóa amoni Hoặc có amoni yếu tố dấu hiệu suy gan đơng máu lâm sàng Hoặc có dấu hiệu suy gan lâm sàng Bộ phận Thận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Hồng Tử Vong cầu Hồng cầu niệu Suy thận (thiểu niệu protein protein niệu rõ niệu, creatinin niệu (++) Rối loạn chức máu < 500 thận (như µmol/L) tốt thiểu (+) niệu niệu) thiểu Creatinin máu từ 200 - 500 µmol/L Máu Huyết tán Huyết tán nặng MetHb rõ (MetHb: MetHb 30 - 50%) (MetHb > 50%) Rối loạn đông máu Rối khơng có nặng loạn đơng chảy máu chảy máu có máu lâm sàng chảy máu lâm Giảm HC, BC, TC sàng Giảm nặng HC, BC, TC Hệ au nhẹ, nhẽo CK au cứng cơ, liên tục, chuột chuột rút 250 1500 IU/I - Tiêu vân, au nhiều, cứng K: rút nặng 1500 - 10.000IU/I Tiêu vân có biến chứng CK > 10.000IU/I Da Kích bỏng thích, Bỏng độ 2: 10 - Phỏng độ 2: 30% Bộ phận Khơng Nhẹ Trung bình Nặng có độ Tử Vong 30% bỏng độ bỏng độ > < 20% bề mặt 20% bề mặt thể 10% bề mặt thể thể Mắt Kích thích, Kích thích liên tục Loét giác mạc đỏ, chảy nước bề mặt giác mạc, rộng, thủng giác mắt, phù nhẹ, trợt giác mạc, loét mạc mi mắt giác mạc điểm Tổn thương vĩnh viễn Tại Phù chỗ, Phù toàn phân Phù toàn chi chỗ, ngứa, đau nhẹ chi, hoại tử nhỏ, vùng liên bị đau vừa quan đốt, Hoại tử rộng cắn Phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường thở au nhiều PHỤ LỤC THANG ỂM GLASSGOW áp ứng vận động Mở mắt ình thường điểm Theo lệnh Khi gọi to điểm Khi kích thích đau điểm Gạt gây đau Không đáp ứng điểm Co chi (mất vỏ) điểm Duỗi chi (mất não) điểm Không đáp ứng điểm áp ứng với lời nói úng điểm Lẫn lộn điểm Khơng thích hợp điểm Không hiểu lời điểm Không trả lời điểm ó định khu điểm điểm điểm PHỤ LỤC ỂM SOFA BẢN iểm Hô hấp >4 (PaO2/ FiO2) 00 ≤ 400 ≤300 ≤200 + hỗ ≤ 100 + hỗ trợ hô hấp trợ hô hấp ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 < 20 20-32 33-101 102-204 >204 Tim mạch Không tụt HATB dùng > 15 Dobutam hoặc Tiểu cầu >150 (x103 /ml) Bilirubin (µmol/L) mạch) in ≤ Adrenalin Adrenalin ≤ 0,1 > 0,1 hoặc Noadrenal Noradrenal Thần kinh in ≤ 0,1 in > 0,1 giờ 15 13-15 10-12 6-9