Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ LỆ XUÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CĨ TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ LỆ XUÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CĨ TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các số liệu kết luận án hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Phạm Thị Lệ Xuân ii MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC CÁC HÌNH ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ: 35 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 40 2.2 DÂN SỐ MỤC TIÊU 40 2.3 DÂN SỐ CHỌN MẪU 40 2.4 CỠ MẪU 42 2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 43 2.6 QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU 43 2.7 THU THẬP DỮ LIỆU 54 2.8 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 54 2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62 2.10 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 63 iii CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 64 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70 3.3 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG 85 CHƯƠNG BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 86 4.2 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN THỜI GIAN THỞ MÁY, THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC, THỜI GIAN NẰM VIỆN 92 4.3 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NỒNG ĐỘ HEMOGLOBINE VÀ LƯỢNG MÁU TRUYỀN, NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT, TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA 100 4.4 ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ NỒNG ĐỘ CRP 113 4.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 115 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN PHỤ LỤC CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACT Activated Clotting Time Thời gian đơng máu có hoạt hóa APTT Activated Partial Thời gian đông máu nội sinh Thromboplastin Time ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp Syndrome ATP Adenosin Triphosphate ATS American Thoracic Society BC Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ Bạch cầu BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CRP C Reactive Protein Protein phản ứng C ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu Hb Hemoglobine Huyết sắc tố HC IDSA Hồng cầu Infectious Diseases Society Hiệp hội bệnh truyền nhiễm of America Hoa Kỳ IL Interleukin LPS Lipopoly Saccharide LPS-LBP Lipopoly Saccharide Biding Protein LS NYHA Lâm sàng New York Heart Hiệp hội Tim mạch Nữu Ước Association PaO2 Partial pressure of Oxygen Áp lực riêng phần oxy máu in arterial blood động mạch v PaPs Pulmonary artery Pressure Áp lực tâm thu động mạch phổi systolic PT Prothrombin Time Thời gian đông máu ngoại sinh RCT Randomized controlled Thử nghiệm Lâm sàng ngẫu Clinical Trial nhiên có đối chứng Systemic Inflammatory Phản ứng viêm hệ thống SIRS Response Syndrom TCBCT Tăng co bóp tim THNCT Tuần hoàn thể TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.2 Bệnh lý tim mạch tình trạng bệnh nhân trước mổ 65 Bảng 3.3 Xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật 66 Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ 67 Bảng 3.5 Phân loại thời gian tuần hoàn thể 69 Bảng 3.6 Lượng dịch/máu ống dẫn lưu thời điểm sau mổ 69 Bảng 3.7 Tương quan thời gian thở máy nhóm nghiên cứu 72 Bảng 3.8 Phân tích đơn biến xem mức ảnh hưởng thời gian thở máy biến số kiểm soát 72 Bảng 3.9 Tương quan thời gian thở máy nhóm, có biến số kiểm sốt 73 Bảng 3.10 Nồng độ Hemoglobine phẫu thuật 74 Bảng 3.11 Số lượng khối hồng cầu truyền mổ 74 Bảng 3.12 Số lượng khối hồng cầu truyền sau mổ 76 Bảng 3.13 Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu kết tủa lạnh truyền mổ 77 Bảng 3.14 Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu kết tủa lạnh truyền sau mổ 78 Bảng 3.15 Kết đường huyết sau mổ 79 Bảng 3.16 Tỷ lệ dùng insuline sau mổ 80 Bảng 3.17 Các biến chứng sau mổ 81 Bảng 3.18 Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật 84 Bảng 3.19 Nồng độ CRP sau mổ 84 Bảng 3.20 Nguyên nhân tử vong 85 vii Bảng 4.1 Kết nghiên cứu y văn giới ảnh hưởng siêu lọc lên chức phổi sau mổ 97 Bảng 4.2 Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình nghiên cứu 99 Bảng 4.3 Hiệu siêu lọc lên lượng máu truyền sau mổ 105 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ 68 Biểu đồ 3.2 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu 70 Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm viện bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu 71 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hống cầu mổ 75 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu sau mổ 76 Biểu đồ 3.6 Đường huyết trung bình thời điểm 80 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ 82 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp tim 83 103 Shernan Stanton K (2003), “Perioperative myocardial ischemia reperfusion injury” Anesthesiology Clin N Am, 21 (3), pp 465–85 104 Siraphop T., Patarabutr M, Thaworn Subtaweesin et al (2015) “The effect of ultrafiltration on clinical outcomes of adult and pediatric cardiac surgery” Asian Biomedicine, (5), pp 591 – 105 Shumaker B Harris (2008), “The Birth of an Idea and the Development of Cardiopulmonary bypass”, Cardiopulmonary Bypass: Principes and Pratice, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, pp 25-30 106 Snell A and Pariz Kova B (2009), “Organ Damage during CPB” Cardiopulmonary bypass, Cambridge University Press, Cambridge, pp 140-150 107 Sniecinsky M Roman, Levy H Jerrold (2008), “The Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass” On bypass: Advanced perfusion Techniques, Humana Press, Totowa-New Jersey, pp 125-140 108 Steinberg JB, Kapelanski DP, Olson JD, Weiler JM (1993), “Cytokine and complement levels in patients undergoing cardiopulmonary bypass”, J Thorac Cardiovasc Surg, 106(6), pp 1008–16 109 Sutton G Robin, David M Rothenberg (2008), “Ultrafiltration and Dialysis” Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, pp 115-120 110 Tatoulis James (2007), “Systemic Inflammation and Clinical Vascular Responses in Coronary Surgery”, Asia-Pacific Cardiology, 1(1), pp 65-7 111 Torina AG, Orlando Petrucci, Pedro Paulo Martins de Oliveira et al (2010), “The effects of modified ultrafiltration on pulmonary function and transfusion requirements in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery”, Rev Bras Cir Cardiovasc, 25(1), pp 59-65 112 Torina AG, Silveira-Filho LM, Vilarinho KA et al (2012), “Use of modified ultrafiltration in adults undergoing coronary artery bypass grafting is associated with inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A randomized and controlled study”, J Thorac Cardiovasc Surg, 144 (3), pp 663-70 113 Tsakiridis Kosmas, Paul Zarogoulidis, Giorgos Vretzkakis, Dimitris Mikroulis et al (2013), “Effect of lornoxicam in lung inflammatory response syndrome after operations for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass”, J Thorac Dis, (1) pp 7-20 114 Urell Charlotte, Westerdahl Elisabeth, Hans Hedenstrom, Christer Janson, Margareta Emtner (2012), “Lung Function before and Two Days after Open-Heart Surgery”, Critical Care Research and Practice, Article ID 291628 115 Verrier ED, Shernan SK, Taylor KM, et al, “Terminal complement blockade with pexelizumab during coronary artery bypass graft surgery requiring cardiopulmonary bypass: A randomized trial”, JAMA, 291(19), pp 2319–27 116 Weber Christian F, Jambor C, Strasser C et al (2011), “Normovolemic modified ultrafiltration is associated with better preserved platelet function and less postoperative blood loss in patient undergoing complex cardiac surgery: A randomized controlled study”, J Thorac Cardiovasc Surg, 141 (5), pp 1298-304 117 Whitlock P Richard, Chan S, Devereaus PJ et al (2008), “Clinical benefit of Corticoid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials”, European Heart Journal, 29 (21), pp 2592-600 118 Whitlock P Richard, Teoh K., Vincent J., P.J Devereaux et al (2014) “Rationale and design of the Corticoids in Cardiac Surgery trial American Heart Journal, 167 (5), pp 660-5 119 Zakkar M, Gustavo Guida, Gianni D Anghelini et al (2015), “Modified ultrafiltration in adult patient undergoing cardiac surgery” Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20, pp 415–421 120 Zhu X, Ji B, Wang G et al (2012), “The effects of zero-balance ultrafiltration on postoperative recovery after cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized controlled trials”, Perfusion, 27 (5), pp 386-92 121 Ziyaeifard M, Azin Alizadehasi, Gholamreza Massoumi (2014), “Modified ultrafiltration during cardiopulmonary Bypass and post operative course of paediatric cardiac surgery”, Res Cardiovasc Med., 3(2) e18730 122 Ziyaeifard M, Alizadehasl A, Aghdaii N, Rahimzadeh P, Masoumi G, Golzari SE, Fatahi M, Gorjipur F (2016), “The effect of combined conventional and modified ultrafiltration on mechanical ventilation and hemodynamic changes in congenital heart surgery”, J Res Med Sci, 21 (113), pp 21-8 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Hành chánh: Ngày: Họ Tên: Ngày NV: Giới: Tiền phẫu: Bilan TM: Thuốc lá: NYHA: Xét nghiệm TP: Hb: PT: Chiều cao: Số NV: Ngày XV: Cân nặng: Euroscore: EF: ECG: PAPs: Bạch cầu: APTT: N%: Platelet: Chẩn đoán: Phẫu thuật: Trong mổ: Thời gian GM/CM/X Clamp (p): Hemoglobine: 1/2/3/4: Glycemie: 1/2/3/4: Inotropes: Tr.máu:RBC: FFP/tủa: Nhiệt độ: Insuline: Dịch lọc: TC: Sau mổ: Thời gian Ven/ICU: Đường huyết: 1/2/3: Dẫn lưu 6/12/24: Hb: Bạch cầu: PT: APTT: Tr.máu:RBC: FFP/tủa: Nhiệt độ: Insuline: Inotrope: N% Platelet: TC: Biến chứng: Suy tim: TMKD: Suy thận: Lú lẫn: Nhiễm trùng: Khác: Rung nhĩ: Viêm Phổi: Lọc thận: Động kinh: NMCT: Khác: Hôn mê: RLĐM: Tử vong: PHỤ LỤC PHIẾU THƠNG TIN CHO BỆNH NHÂN Thơng tin nghiên cứu: Tên nghiên cứu: “So sánh hiệu siêu lọc methylprednisolone phản ứng viêm hệ thống sau mổ tim có tuần hồn ngồi thể” Nghiên cứu thực khoảng 200 bệnh nhân có định phẫu thuật tim có dùng máy tim phổi nhân tạo Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 3/2016 với tiêu chuẩn nhận là: • Bệnh nhân phẫu thuật tim hở • Tuổi từ 18 trở lên • Khơng có bệnh lý gan, thận • Xếp loại Euroscore II