Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Mục đích cơ bản của luận án này là so sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu. So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Ngành: Gây mê Hồi sức Mã số: 9720102 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NĂM 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS Phạm Nguyễn Vinh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Vào lúc giờ, ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: năm 201 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Phẫu thuật tim mở, với trợ giúp máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa bệnh lý tim dị tật bẩm sinh hay mắc phải Trong trình mổ, phần toàn chức tim phổi thay hệ thống tuần hoàn thể Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, nay, tuần hoàn thể phần thay chức tim phổi, tạo phẫu trường máu phần lớn mổ tim Tuần hoàn thể phơi bày máu bệnh nhân với bề mặt không sinh lý đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức quan sau mổ Những tổn thương bao gồm: suy giảm chức hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp tim kéo dài; rối loạn chức gan, thận, thần kinh Hạn chế ảnh hưởng bất lợi tuần hoàn thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu rút ngắn cách an toàn Việc giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm gánh nặng chi phí điều trị chăm sóc cho gia đình, xã hội Các trung tâm phẫu thuật tim thực nghiên cứu giảm tổn thương quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn thể, thay đổi chất liệu dùng ống dây phổi nhân tạo, sử dụng biện pháp hạn chế pha lỗng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy sau tuần hoàn thể Siêu lọc ứng dụng thường quy phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương quan sau tuần hoàn thể Nhiều nghiên cứu gần giới xem xét hiệu điều trị siêu lọc bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hồn ngồi thể Câu hỏi nghiên cứu đặt là: siêu lọc có hiệu việc giảm ảnh hưởng bất lợi tuần hoàn thể bệnh nhân người lớn? Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệu siêu lọc phẫu thuật tim có tuần hồn ngồi thể bệnh nhân người lớn biểu lâm sàng, cận lâm sàng kết ngắn hạn hai nhóm sử dụng siêu lọc nhóm chứng: So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện nhóm nghiên cứu So sánh thể tích truyền máu chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết sau mổ, tần suất biến chứng nội khoa sau mổ nhóm nghiên cứu So sánh số lượng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ proteine phản ứng C sau mổ nhóm nghiên cứu Tính cấp thiết đề tài Hiện nay, Việt Nam, phẫu thuật tim mở thực thường quy từ nhiều năm nay, chưa có nghiên cứu biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi tuần hoàn thể bệnh nhân người lớn Siêu lọc ứng dụng thường quy phẫu thuật tim mở bệnh nhi, hiệu bệnh nhân phẫu thuật tim người lớn có tuần hồn ngồi thể chưa rõ Kết nghiên cứu góp phần vào việc xác định vai trò siêu lọc việc hạn chế tác dụng bất lợi tuần hoàn thể bệnh nhân người lớn mổ tim mở Những đóng góp luận án Luận án cung cấp liệu cho thấy: (1) Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nằm viện bệnh nhân nhóm siêu lọc ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (2) Nhóm siêu lọc có nồng độ Hb mổ thời điểm ngừng tuần hoàn thể cao có ý nghĩa, nhu cầu truyền hồng cầu lắng mổ nhóm siêu lọc thấp có ý nghĩa Nhóm siêu lọc khơng có ảnh hưởng lên tăng đường huyết sau mổ, tỉ lệ biến chứng, lượng máu mất, tình trạng đơng máu sau mổ (3) Nồng độ CRP/máu nhóm siêu lọc thấp đóng da khơng khác biệt so với nhóm chứng sau 24 giờ, số lượng bạch cầu tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ nhóm khơng có khác biệt Kết bổ sung thơng tin hữu ích hiệu siêu lọc lên kết ngắn hạn sau mổ tim mở bệnh nhân người lớn qua thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nằm viện sau mổ, nhu cầu truyền hồng cầu lắng mổ Bố cục luận án: Luận án có 117 trang, bao gồm Đặt vấn đề (03 trang), Tổng quan tài liệu (35 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang), Kết (24 trang), Bàn luận (29 trang), Kết luận (01 trang), Kiến nghị (01 trang) Trong luận án có 26 bảng, 08 biểu đồ, 02 sơ đồ, 122 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 6, tiếng Anh: 116) NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Những vấn đề liên quan đến đề tài 1.1.1 Tổn thương quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn thể Tuần hoàn thể phẫu thuật tim mở có mục đích thay chức tim phổi tạo phẫu trường máu Kỹ thuật tuần hoàn thể sử dụng dung dịch mồi, bơm máu với áp lực liên tục khơng có mạch đập sinh lý có tiếp xúc máu với bề mặt không sinh lý đường ống dẫn máu phổi nhân tạo vòng tuần hồn ngồi thể Vì thế, tuần hồn ngồi thể gây pha lỗng máu, rối loạn đơng máu, thay đổi đặc điểm tưới máu mô, gây đáp ứng viêm hệ thống Sơ đồ 1.2 minh hoạ sinh lý bệnh ảnh hưởng lên quan tuần hoàn thể Tổn thương quan gồm: phổi: giảm đàn hồi, tăng tính thấm thành mạch, phù phổi, tăng đường nối tắt phổi, giảm trao đổi oxy; tim: suy bơm, giảm đáp ứng với thuốc tăng co bóp tim; quan khác: suy thận, suy gan, rối loạn đông máu Ảnh hưởng bất lợi làm kéo dài thời gian phục hồi sau mổ, tăng thời gian chi phí điều trị Các phương pháp đề xuất để bảo vệ quan tuần hoàn thể bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống, thuốc ức chế bổ thể kháng nội độc tố, tráng chất liệu tương thích sinh học lên bề mặt nhân tạo, sử dụng biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, sử dụng siêu lọc để giải pha loãng máu, giảm phù phổi lấy bỏ chất trung gian gây viêm lưu hành máu nên cho cải thiện kết cục lâm sàng sau mổ TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ Pha lỗng máu, tổn thương thiếu máu-tái tưới máu TIếp xúc bề mặt không sinh lý làm hoạt hoá bổ thể Nội độc tố cytokines tiền viêm Hoạt hoá tế bào viêm: bạch cầu hạt, đại thực bào, tiểu cầu Nhiễm độc sản phẩm chuyển hố Tổn thương mơ, rối loạn chức quan Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tổng quát tổn thương quan tuần hoàn thể 1.1.1.1 Kỹ thuật siêu lọc Siêu lọc kỹ thuật dịch chuyển nước số thành phần hòa tan nước từ huyết tương qua màng lọc có nhiều lỗ nhỏ nhờ chênh lệch áp lực thủy tĩnh Khi nước khuếch tán, tạo chênh lệch nồng độ chất hòa tan qua màng, bên máu, bên lại lọc Các chất hòa tan lan tỏa qua màng, làm cân nồng độ tiến trình gọi đối lưu Dịch lấy trình lọc gọi dịch lọc hay nước huyết tương Mặc dù phụ thuộc vào vật liệu màng kích thước lỗ màng lọc, thơng thường, chất hồ tan lớn 65.000 dalton khơng loại bỏ cách siêu lọc Các tế bào máu, protein huyết tương, chất hòa tan gắn kết với protein khơng lấy đặc Hầu hết cytokine có trọng lượng phân tử thấp, nhiều nghiên cứu chứng minh nhiều cytokine trung gian gây viêm có diện nước lấy từ lọc Trong thực tế, loại bỏ cytokine có liên quan với thời gian thực siêu lọc lượng dịch lọc thu 1.2 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài Cho đến nay, tình hình nghiên cứu sử dụng siêu lọc phẫu thuật tim mở giới nước cho thấy: Kỹ thuật siêu lọc ứng dụng đặc biệt rộng rãi phẫu thuật tim trẻ em để giảm bớt pha loãng máu, giảm bớt dịch thừa lượng dịch mồi ban đầu, qua lấy chất trung gian tiền viêm, siêu lọc giúp cải thiện chức độ đàn hồi phổi, cải thiện thơng khí phế nang, giảm truyền máu, giảm sốt giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ trẻ sơ sinh, trẻ lớn Sử dụng siêu lọc phẫu thuật tim người lớn cho thấy có giảm nồng độ chất trung gian miễn dịch gây viêm, lâm sàng có giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thơng khí nhân tạo Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nước hiệu siêu lọc bệnh nhân người lớn mổ tim mở Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, tiến hành khoa Hồi sức Phẫu thuật tim khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 1-2014 đến tháng 3-2016, chia làm nhóm, so sánh kết ngắn hạn nhóm siêu lọc nhóm chứng 2.3 Dân số chọn mẫu: 2.6.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh: Những bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim mở bệnh lý tim bẩm sinh mắc phải, có số Euroscore II ≤ 5, khơng có tiêu chí loại trừ 2.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu có vấn đề sau: - Đã có tiền sử mổ tim - Đang dùng thuốc tăng co bóp tim đường tĩnh mạch - Nhồi máu tim (36oC, huyết động ổn định, chảy máu, tự thở tốt (Vt đạt 8-10ml/kg, tần số thở 12-16 lần/phút), kết khí máu động mạch sau thở oxy qua nội khí quản 30 phút giới hạn bình thường Bệnh nhân xét nghiệm lại cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, chức thận, X quang phổi sau mổ, protein phản ứng C máu thứ 24 sau mổ, ghi nhận biến chứng sau mổ 2.9 Định nghĩa biến số 2.9.1 Biến số độc lập: Có siêu lọc khơng có siêu lọc 2.9.2 Biến số kết cuộc: a Biến số kết chính: Thời gian thở máy b Biến số kết phụ: - Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện - Số đơn vị khối hồng cầu truyền sau mổ - Nồng độ huyết sắc tố sau mổ - Tình trạng tăng đường huyết sau mổ - Số lượng bạch cầu, tỷ lệ BC đa nhân trung tính sau mổ - Nồng độ proteine phản ứng C sau mổ - Tần suất biến chứng nội khoa sau mổ 11 Biểu đồ 3.1 Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ Bảng 3.6 Lượng dịch/máu ống dẫn lưu thời điểm sau mổ Thời điểm Chứng (n=108) Siêu lọc (n=105) P 04 sau mổ (ml)* 12 sau mổ (ml)* 24 sau mổ (ml)* 120,4 ±142,7 221,8 ± 274,3 278 ± 306,1 148,4 ± 201,3 261,1 ± 330,5 316,1 ± 342,6 0,28 0,64 0,40 *: Trung bình ± độ lệch chuẩn 3.2 Kết nghiên cứu (theo mục tiêu) 3.2.1 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu: Thời gian thở máy, nằm HS nhóm siêu lọc ngắn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.1), phân tích đa biến yếu tơ ảnh hưởng đến thời gian thở máy (bảng 3.7.) 12 Biểu đồ 3.2: Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu: Bảng 3.9 Tương quan thời gian thở máy nhóm, có biến số kiểm sốt (độ biến thiên=10%) Yếu tố RR KTC 95% Siêu lọc (so với chứng) Suy tim Rung nhĩ trước mổ Giảm chức thất trái Tăng áp phổi nặng Thời gian THNCT dài Truyền máu mổ Dùng thuốc TCBCT 0,77 1,02 1,24 1,07 1,15 1,16 1.00 1,52 0,68 - 0,78 1,19 - 1,39 1,20 - 1,39 1,03 - 1,29 2,43 - 1,26 1,15 - 1,32 0,94 - 1,07 1,39 – 1,67 P