Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh

Mục đích cơ bản của luận án này là So sánh hiệu quả giảm đau của fentanyl, morphin phối hợp ketamin với morphin đơn thuần. So sánh các tác dụng không mong muốn của fentanyl, morphin phối hợp ketamin với morphin đơn thuần.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới đặc biệt nước phát triển, giảm đau bệnh nhân kiểm soát đường tĩnh mạch (PCAĐTM) “phương pháp chuẩn” phổ biến với hiệu giảm đau tốt, mức độ thoả mãn bệnh nhân cao an toàn Riêng Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu bệnh nhân sử dụng PCAĐTM năm Tại Việt Nam thập niên trở lại phương pháp giảm đau ngày dùng nhiều kiểm soát đau sau mổ Tuy nhiên, phương pháp điều trị khác, bên cạnh giảm đau PCAĐTM sử dụng opioid gây tác dụng không mong muốn (TDKMM) ức chế hô hấp, an thần, nôn buồn nơn, ngứa, bí tiểu…Để đạt hiệu giảm đau tốt giảm đến mức thấp TDKMM giới có nghiên cứu liên quan đến chọn lựa opioid phối hợp opioid với thuốc khác (đặc biệt ketamin) với kết chưa rõ ràng bệnh nhân phẫu thuật ổ bung Do đó, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát” Mục tiêu - So sánh hiệu giảm đau fentanyl, morphin phối hợp ketamin với morphin đơn - So sánh tác dụng không mong muốn fentanyl, morphin phối hợp ketamin với morphin đơn Tính cấp thiết Đau tồn sau phẫu thuật, không kiểm soát tốt gây ảnh hưởng xấu đến tâm lý hệ thống quan thể từ làm chậm trình hồi phục bệnh nhân Mặc dù hiểu biết sinh bệnh lý đau phát triển dược lý học kỹ thuật giảm đau đạt bước tiến lớn, kiểm soát đau sau mổ nước phát triển thực tế chưa đạt hiệu mong muốn Tại Việt Nam giảm đau sau mổ vấn đề chưa nhận quan tâm mức PCAĐTM sử dụng morphin có hiệu giảm đau tốt tỉ lệ TDKMM cao cần thiết tìm kiếm thuốc phối hợp thuốc thay Những đóng góp luận án Luận án góp phần xác định chế độ sử dụng thuốc hiệu quả, TDKMM PCAĐTM dùng opioid đơn phối hợp Đồng thời bổ sung điểm làm sáng tỏ thêm vấn đề tranh cãi y văn liên quan đến vai trò fentanyl phối hợp morphin với ketamin giảm đau PCAĐTM Kết nghiên cứu cho thấy sử dụng fentanyl đơn hay phối hợp morphin với ketamin có hiệu giảm đau vận động tốt ngày thứ gây PONV, ngứa, bí đái so với dùng morphin đơn PCAĐTM sau phẫu thuật bụng Bố cục luận án - Luận án có 122 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (39 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (13 trang), kết (25 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) - Luận án có 32 bảng, hình, biểu đồ, đồ thị 200 tài liệu tham khảo (tiếng Anh tiếng Việt) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại đau 1.1.1 Định nghĩa đau Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) cho “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” 1.1.2 Đau cấp tính đau mạn tính 1.2 Các đường dẫn truyền đau 1.3 Ảnh hưởng đau lên hệ thống quan 1.4 Các phương pháp đánh giá đau 1.4.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS 1.4.2 Thang điểm lượng giá số 1.4.3 Thang điểm lượng giá lời nói 1.5 Các phương pháp điều trị đau sau phẫu thuật bụng 1.5.1 Paracetamol thuốc chống viêm giảm đau không steroid 1.5.2 Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp da 1.5.3 Các phương pháp gây tê 1.6 Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) Giảm đau bệnh nhân kiểm soát phương pháp cho phép bệnh nhân tự sử dụng liều nhỏ thuốc giảm đau (thường opioid) cần thiết 1.6.1 Lịch sử đời phát triển PCA 1.6.2 Nguyên lý hoạt động PCAĐTM PCA vận hành dựa nguyên lý vòng phản hồi ngược đơn giản (simple feedback) cảm nhận đau làm xuất mong muốn dùng thuốc giảm đau dẫn đến hành vi bấm nút yêu cầu bệnh nhân Như mặt lý thuyết đạt đủ giảm đau bệnh nhân không yêu cầu thuốc đau trở lại Tuy nhiên, nhu cầu liều phụ thuộc vào khả dung nạp với TDKMM xảy Do bệnh nhân tự cân hiệu giảm đau TDKMM, ưu điểm bật PCA so với cách dùng giảm đau truyền thống khác Về chất PCA biện pháp điều trị trì đau phải kiểm sốt trước bắt đầu PCA Vì cần chuẩn độ opioid để đạt nồng độ giảm đau tối thiểu tác dụng giảm đau mong muốn trước lắp PCA để trì nồng độ giảm đau định (Hình 1.4) Hình 1.4: Thay đổi nồng độ opioid PCA đường tĩnh mạch 1.6.3 Cài đặt thông số bơm tiêm PCA Việc cài đặt thơng số máy PCA ảnh hưởng đến hiệu giảm đau TDKMM phương pháp Các thơng số gồm; liều cơng, liều bolus (liều yêu cầu), giới hạn liều theo thời gian (1 giờ), thời gian khóa (thay đổi từ 5-15 phút) liều trì liên tục 1.6.4 Hiệu giảm đau PCA Các phân tích bao gồm nhiều NC Ballantyne (1993), Walder (2001), Dolin & Cashman (2002) Hudcova (2006) cho thấy PCAĐTM dùng opioid có hiệu giảm đau sau mổ tốt ưu việt so với cách đường dùng opioid truyền thống Đây phương pháp có mức độ thỏa mãn bệnh nhân cao (mặc dù khác biệt điểm VAS trung bình từ 6-8 thang điểm 0-100) 1.6.5 Tác dụng không mong muốn PCA Bao gồm TDKMM liên quan đến opioid (ức chế hô hấp, an thần sâu, ngứa, buồn nôn, nôn, giảm nhu động dày ruột bí đái) vấn đề liên quan đến cài đặt vận hành PCA Tổng kết Hudcova (2006) Walder (2001) cho thấy nguy TDKMM dùng opioid PCAĐTM tương tự phương pháp dùng truyền thống, ngoại trừ tỉ lệ ngứa cao Schein (2009) xác nhận 6,5% vấn đề liên quan đến dùng PCA sai sót người vận hành, 76,4% cố hỏng hóc phương tiện (nhưng 0,5% có hại với bệnh nhân) 1.6.6 Các thuốc sử dụng PCAĐTM - Opioids thuốc phối hợp - Dược lý học morphin - Dược lý học fentanyl Tồn khác biệt hiệu giảm đau TDKMM BN với opioid khác BN với opioid 1.7 Sử dụng fentanyl ketamin PCA 1.7.1 Fentanyl PCAĐTM Nghiên cứu đa trung tâm Hutchison (2006) BN chỉnh hình, Stavropoulou (2008) BN phẫu thuật bụng, Prakash (2004) BN bỏng Castro (2003) giảm đau sản khoa cho thấy hiệu giảm đau tốt TDKMM dùng fentanyl so với morphin 1.7.2 Phối hợp morphin ketamin PCAĐTM - Dược lý học ketamin - Phối hợp morphin ketamin; Các tổng kết Elia & Tramer (2005), Bell (Cochrane, 2006) Carstensen (2010) cho thấy kết khác vai trò ketamin phối hợp với morphin Một số NC cho thấy ketamin làm giảm tiêu thụ morphin, giảm nôn buồn nôn, cải thiện giảm đau chức hô hấp (với phẫu thuật ngực) Tuy nhiên kết chưa rõ ràng với phẫu thuật bụng phẫu thuật xương khớp 1.7.3 Một số nghiên cứu liên quan nước Nguyễn Toàn Thắng (2013) xác nhận hiệu giảm đau tốt TDKMM dùng fentanyl so với morphin Nguyễn Hồng Thủy (2005), Trần Thị Trâm Oanh (2006) Nguyễn Văn Minh (2008, 2009), Trần Đăng Luân (2012) xác nhận ketamin có tác dụng tăng cường giảm đau đồng thời giảm số TDKMM liên quan đến morphin với thời điểm, liều dùng cách dùng khác Đào Khắc Hùng & Nguyễn Quốc Kính (2012) Nguyễn Tồn Thắng & Nguyễn Hữu Tú (2013) cho thấy ketamin làm giảm tiêu thụ morphin cải thiện giảm đau PCAĐTM Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Phẫu thuật có chuẩn bị ổ bụng (loại trừ thành bụng) - Tình trạng sức khỏe trước mổ ASA I- III, gây mê NKQ - Khơng có chống định với thuốc sử dụng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Suy giảm khả nhận thức, khiếm khuyết giác quan nghe, nhìn, phát âm (khơng có khả hiểu và/hoặc ấn nút PCA) - Tình trạng trước mổ nặng (ASA IV) - Đau mạn tính trước mổ và/hoặc sử dụng thường xuyên thuốc nhóm opioid (nghiện phụ thuộc thuốc) - Có biến chứng nặng gây mê và/hoặc phẫu thuật - Cần thở máy kéo dài phòng hồi tỉnh 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu Có biến chứng phẫu thuật điều trị sau mổ dẫn đến phải ngừng sử dụng PCA 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu NC tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng Thực khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai Thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 12/2015 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu so sánh tỉ lệ nhóm: n1  n2  [ Z (1 / 2) p(1  p)  Z1  [ p1 (1  p1 )  p2 (1  p2 ) ]2 ( p1  p2 ) Trong đó: (p1, p2 dựa kết NC Hutchison) n1: cỡ mẫu nhóm đối chứng, n2: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu p1: Tỉ lệ TDKMM nhóm dùng morphin 48% p2: Tỉ lệ TDKMM nhóm dùng fentanyl 20% p = (p1+ p2)/2 = 0,34 Z1-: Lực mẫu (= 80%) Z1-/2: Hệ số tin cậy mức xác suất 95% (=1,96) Số bệnh nhân nhóm tính 44 (làm tròn số 50) 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu * Thăm khám, đánh giá tư vấn trước mổ Bên cạnh khám gây mê thường quy BN giải thích mục đích NC, kỹ thuật giảm đau PCA hướng dẫn sử dụng thước VAS cách bấm nút yêu cầu giảm đau * Tại phòng mổ Các bệnh nhân gây mê NKQ theo qui trình sau; - Tiền mê midazolam 1-2 mg tĩnh mạch - Khởi mê đường tĩnh mạch bằng; propofol mg/kg, etomidate 0,3 mg/kg Giảm đau fentanyl 20 mcg/kg Giãn dùng thuốc; rocuronium liều 0,1 mg/kg, atracurium liều 0,1 mg/kg, pipecuronium liều 0,1 mg/kg - Duy trì mê isoflurane propofol phối hợp với fentanyl thuốc giãn Sau mổ BN chuyển đến phòng hồi tỉnh * Tại phòng hồi tỉnh - Rút NKQ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn - BN rút thăm ngẫu nhiên vào nhóm giảm đau PCAĐTM Thuốc sử dụng, cách pha nồng độ sau; Nhóm Thuốc giảm đau M Morphin Hỗn hợp morphin MK ketamin* F Fentanyl Cách pha 50 mg morphin/50ml 50 mg morphin + 50 mg ketamin/50 ml mg fentanyl/40 ml Nồng độ mg/ml 1mg:1mg/1ml 25 mcg/ml (*) Tính ổn định mặt hóa học tác dụng dược lý hỗn hợp dịch muối sinh lý xác nhận NC Schmid (2002) Donnelly (2009) - Trước lắp PCA BN có điểm VAS ≥ chuẩn độ cách tiêm ml dung dịch thuốc tương ứng nhóm sau phút VAS < Cài đặt máy PCA với liều bolus ml, thời gian khóa phút, giới hạn liều 15 ml khơng dùng liều trì liên tục - Trong vòng 48 nghiên cứu tất BN thở ôxy qua xông mũi theo dõi liên tục máy theo dõi đa thông số Phát xử lý biến chứng: + Suy hô hấp (tần số thở < 10 lần/phút, SpO2 < 90 %, an thần sâu từ độ IV trở lên); nhắc thở, bóp bóng hỗ trợ dùng ơxy 100% Tiêm naloxon 0,1 mg tĩnh mạch chậm, nhắc lại tỉnh trở lại hô hấp hiệu Đặt NKQ, thở máy không cải thiện + Nôn nhiều điều trị ondansetron 4-8 mg và/hoặc metoclopramid 10 mg tĩnh mạch Phối hợp dexamethason 4-8 mg tĩnh mạch cần + Giảm đau không đủ; kiểm tra lại nguồn điện, cài đặt máy PCA đường tĩnh mạch Chuẩn độ lại dung dịch thuốc sử dụng / bổ sung ketorolac 30 mg tĩnh mạch đau + Hạ huyết áp (HA tối đa