Mục tiêu của luận án là Xác định sự biến đổi một số đặc điểm huyệt giáp tích L5 ở người bệnh đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thể hàn thấp theo y học cổ truyền. 3. Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thể hàn thấp theo y học cổ truyền bằng điện châm huyệt giáp tích L5 kết hợp phác đồ điều trị của Bộ y tế (Quy trình số 24).
1 Phần A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Đau cột sống thắt lưng hay gọi đau lưng vùng thấp (Low back pain) hội chứng đau khu trú khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mơng (có thể bên hai bên), hội chứng xương khớp hay gặp thực hành lâm sàng Thối hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) nguyên nhân thường gặp gây ĐTL, hóa đốt sống L5 chủ yếu phải chịu toàn trọng lực phần thể Hiện có nhiều phương pháp điều trị, điều trị can thiệp ngoại khoa, điều trị dùng thuốc, khơng dùng thuốc …, điện châm phương pháp thường lựa chọn kiểm sốt triệu chứng đau, kích thích sản xuất Endorphin, Acetylcholine, Serotonin an toàn Huyệt Giáp tích L5 nằm vị trí từ đường mỏm gai sau đốt sống L5 đo ngang hai bên 0,5 thốn, huyệt đường kinh sử dụng phổ biến lâm sàng châm phối hợp với huyệt khác để điều trị đau thắt lưng THCS thấy có hiệu tốt Mặc dù vậy, chưa có cơng trình nghiên cứu đề cập đầy đủ đặc điểm vị trí, đặc điểm sinh lý, đặc điểm bệnh lý huyệt Giáp tích L5 tác dụng giảm đau châm huyệt ảnh hưởng đến hệ thống quan thể Để góp phần làm sáng tỏ số đặc điểm huyệt Giáp tích L5 người bình thường người bệnh đau thắt lưng thối hóa cột sống để chứng minh giá trị khoa học hiệu điện châm huyệt Giáp tích L5 điều trị đau thắt lưng người bệnh thối hóa cột sống, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu số đặc điểm huyệt Giáp tích L5 tác dụng điện châm huyệt điều trị đau thắt lƣng thối hóa cột sống MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI Xác định số đặc điểm diện tích bề mặt da, nhiệt độ cường độ dòng điện huyệt Giáp tích L5 người bình thường tuổi từ 18 – 60 Xác định biến đổi số đặc điểm huyệt giáp tích L5 người bệnh đau thắt lưng thối hóa cột sống thể hàn thấp theo y học cổ truyền Đánh giá kết điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống thể hàn thấp theo y học cổ truyền điện châm huyệt giáp tích L5 kết hợp phác đồ điều trị Bộ y tế (Quy trình số 24) 2 Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điện châm phương pháp dùng dòng xung điện tác động lên huyệt qua kim châm, phát triển châm cứu phương pháp kết hợp YHHĐ với YHCT, phát huy tác dụng dòng điện điều trị lẫn tác dụng huyệt Có nhiều nghiên cứu chế tác dụng châm cứu nghiên cứu sâu đặc điểm loại huyệt đường kinh chưa có đề tài nghiên cứu đặc điểm huyệt đường kinh Đề tài nghiên cứu số đặc điểm huyệt Giáp tích L5 góp phần làm sáng tỏ chất huyệt vị theo YHCT nói chung huyệt ngồi đường kinh nói riêng Đồng thời, việc nghiên cứu khẳng định hiệu phương pháp điện châm điều trị đau thắt lưng (ĐTL) thối hóa cột sống (THCS), bệnh lý thường gặp lâm sàng, có nhiều phương pháp điều trị đạt kết tốt việc điều trị số bất cập tác dụng phụ thuốc, giá thành đắt hay số phương pháp điều trị khó thực Vì điện châm phương pháp dễ thực thường lựa chọn kiểm sốt triệu chứng đau an toàn Qua kết nghiên cứu chứng minh tồn khách quan huyệt, việc định lượng hàm lượng chất trung gian hóa học tham gia vào chế chống đau có ý nghĩa quan trọng việc lượng hoá tác dụng giảm đau điện châm thành số đánh giá có tính chất thuyết phục nghiên cứu Đây nghiên cứu khoa học ngành YHCT mang tính định lượng có giá trị cao thực hành lâm sàng Châm cứu phận quan trọng hệ thống y học dân tộc cổ truyền phương đông Việt Nam Từ ngàn xưa tổ tiên ta đã dùng châm cứu rộng rãi phòng bệnh chữa bệnh cho nhân dân Đó y thuật quen thuộc người Việt Nam ưa thích Ngồi phần đặt vấn đề, kết luận kiến nghị, luận án có chương: Chương Tổng quan tài liệu 33 trang Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang Chương Kết nghiên cứu 32 trang Chương Bàn luận 33 trang Luận án có 38 bảng, biểu đồ, 10 hình, sơ đồ phụ lục, 110 tài liệu tham khảo (86 tiếng Việt 24 tiếng nước ngoài) Phần B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm huyệt - Khái niệm huyệt: Huyệt nơi tập trung thần khí, nơi phản ánh chức tạng phủ kinh lạc Huyệt cửa ngõ tà khí lục dâm xâm nhập vào thể, phản ánh tình trạng bệnh lý kinh mạch - Phân loại huyệt: Trên thể có ba loại huyệt chính: Huyệt nằm đường kinh, huyệt nằm đường kinh A thị huyệt - Đặc điểm hình thái huyệt: Về hình dáng diện tích da vùng huyệt: nhà khoa học nghiên cứu huyệt nhận định huyệt vị thể điểm mà huyệt có vùng hình chiếu tương ứng mặt da Huyệt đa số có hình tròn chiếm vị trí định mặt da, kích thước huyệt dao động khoảng từ đến 18 mm2, vùng da nhạy cảm có chức đặc hiệu so với cấu trúc xung quanh - Đặc điểm sinh học huyệt: Có khác nhiệt độ, điện trở da cường độ dòng điện qua da huyệt vùng ngồi huyệt, huyệt thể người khỏe mạnh bình thường 1.2 Phƣơng pháp điện châm: Điện châm phương pháp dùng dòng xung điện tác động lên huyệt qua kim châm Điện châm phát triển châm cứu phương pháp kết hợp YHHĐ với YHCT 1.3 Cơ chế tác dụng giảm đau châm theo YHCT: Dùng kim kích thích vào huyệt với mục đích điều khí, hồ huyết để trì hoạt động bình thường thể, tiêu trừ tượng thăng Cơ sở châm kinh lạc huyệt vị Tác động lên huyệt lượng kích thích thích hợp ta điều hòa khí, khí hòa huyết hòa Khi huyết hòa, tuần hồn khí huyết kinh mạch thuận lợi, khí huyết lưu thơng, lập lại thăng âm dương, đưa thể trở trạng thái sinh lý bình thường 1.4 Cơ chế tác dụng giảm đau châm theo YHHĐ: Theo thuyết thần kinh - thể dịch, chất tham gia vào chế chống đau gồm morphin nội sinh (endorphin, enkephalin), serotonin catecholamine Các chất truyền đạt thần kinh quan trọng là: beta-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin dynorphin Có nhiều loại endorphin chất có hoạt tính mạnh beta-endorphin Endorphin hình thành tư tiền chất beta - lipotropin, peptid có phân tử lớn có nhiều tuyến yên 4 1.5 Huyệt Giáp tích L5 sử dụng huyệt Giáp tích L5 điều trị - Vị trí: Từ mỏm gai sau đốt sống lưng L5 đo ngang hai bên 0,5 thốn huyệt, hai bên phải trái có huyệt - Giải phẫu: Dưới da cân lưng to, lớp sâu khối gian gai, bán gai, ngang - gai, mông nhỏ, đái chậu Thần kinh vận động nhánh rễ thần kinh cột sống, đám rối thần kinh hông Da vùng huyệt chi phối tiết đoạn thần kinh L5 - Tác dụng: Điều trị đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, liệt chi dưới, bệnh sinh dục tiết niệu, châm tê để mổ vùng bụng chi - Cách châm: Châm sâu 0,3-0,5 thốn, châm xun huyệt Giáp tích Cứu 10-15 phút 1.6 Đau thắt lƣng thối hóa đốt sống theo Y học đại - Triệu chứng lâm sàng, bệnh thường xuất lứa tuổi 30 với triệu chứng: + Vị trí đau: đau đối xứng hai bên cột sống, thường khu trú không lan + Các dấu hiệu thực thể hội chứng cột sống: điểm đau cột sống, điểm đau cạnh sống, co cứng cạnh cột sống thắt lưng, biến dạng cột sống, tầm hoạt động cột sống thắt lưng bị hạn chế + Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober): ≤ 4/10 cm - Dấu hiệu X quang: Chụp X quang thường quy CSTL vị trí thẳng, nghiêng thấy dấu hiệu chung thối hóa cột sống, xét nghiệm tế bào máu ngoại vi sinh hóa bình thường - Điều trị: + Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn ) kết hợp với thuốc chống thối hóa tác dụng chậm + Phối hợp biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức Trường hợp có chèn ép rễ định ngoại khoa 1.7 Đau thắt lƣng theo Y học cổ truyền Theo Y học cổ truyền, đau lưng mô tả bệnh danh “Yêu thống” chứng bệnh thể triệu chứng chủ yếu đau bên hai bên vùng thắt lưng Nguyên nhân gây nên chứng yêu thống thể cảm phải tà khí làm khí huyết vận hành khơng thơng thận hư không nuôi dưỡng phủ thận Đây triệu chứng bệnh nhân tự cảm giác thấy Chứng bệnh gặp tất bốn mùa năm Chứng yêu thống thể hàn thấp theo Y học cổ truyền - Lâm sàng: Đau lạnh vùng lưng gặp thời tiết thay đổi, trời mưa lạnh sau cảm phải lạnh bệnh tăng lên, chườm ấm vùng đau dễ chịu, kèm theo: Thay đổi tư khó khăn, nằm nghỉ đau không giảm, mệt mỏi, chi không ấm, ăn bụng đầy, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng nhớt, mạch trầm khẩn trầm trì - Pháp điều trị: Tán hàn trừ thấp ôn thông kinh lạc - Phương thuốc: Dùng Độc hoạt ký sinh thang (Thiên kim phương) - Điện châm huyệt: Giáp tích L5, Thận du, Yêu dương quan, Thứ liêu, Hoàn khiêu, Uỷ trung, Côn lôn, Dương lăng tuyền - Nhĩ châm: Thần môn, Gan Lách, Thận, Tuyến thượng thận - Các phương pháp khác: Đeo đai hộp ngải cứu, Cứu, Mai hoa châm, Xoa bóp bấm huyệt, thuốc dùng ngồi Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực Bệnh viện châm cứu Trung ương Từ tháng 08/2016 đến tháng 10/2017 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2.1 Người bình thường 180 người tình nguyện, học tập, lao động sinh hoạt bình thường, khơng có tổn thương da sẹo cũ vùng thắt lưng Tuổi ≥ 18 Dựa vào giai đoạn phát triển thể theo lý luận Y học cổ truyề chia đối tượng nghiên cứu vào ba nhóm tuổi: - Nhóm tuổi từ 18 đến 29, giai đoạn khí huyết thịnh, nhục nở nang: 60 người - Nhóm tuổi từ 30 đến 39, giai đoạn ngũ tạng ổn định, nhục săn chắc: 60 người - Nhóm tuổi từ 40 trở lên giai đoạn ngũ tạng, lục phủ, mười hai kinh mạch thịnh đến trần bắt đầu suy giảm (sau xin gọi tắt nhóm tuổi 40): 60 người 2.1.2.2 Bệnh nhân đau thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng Những bệnh nhân tuổi từ 30 - 60, có triệu chứng đau thắt lưng thối hóa cột sống thắt lưng thể hàn thấp * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học đại Các bệnh nhân chẩn đoán đau thắt lưng THCS với biểu lâm sàng sau: - Đau vùng thắt lưng ≤ ngày, không lan xuống đùi, chân - Điểm VAS ≥5; - Dấu hiệu Schober ≤ 14/10cm - Phim chụp X quang thường quy tư thẳng, nghiêng có hình ảnh thối hóa đốt sống thắt lưng (gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương sụn) * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền Bệnh nhân đau thắt lưng lựa chọn theo tiêu chuẩn YHHĐ, đồng thời có chứng yêu thống thể hàn thấp theo YHCT sau: Đau chỗ vùng thắt lưng, đau tăng thời tiết thay đổi, trời mưa lạnh cảm phải lạnh, chườm ấm vùng đau dễ chịu, thay đổi tư khó khăn, nằm nghỉ đau không giảm, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng nhớt Mạch trầm khẩn trầm trì * Tiêu chuẩn loại trừ khỏi diện nghiên cứu - Bệnh nhân đau lưng khơng có thối hóa cột sống thắt lưng theo tiêu chuẩn YHHĐ không thuộc thể hàn thấp theo tiêu chuẩn YHCT, đau lưng lao, viêm nhiễm, chấn thương ), đau lưng kèm theo đau thần kinh tọa - Bệnh nhân đau lưng có kèm theo bệnh khác như: Suy tim, bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng thắt lưng, có tổn thương da sẹo cũ vùng thắt lưng, có rối loạn đơng máu dùng thuốc chống đơng máu, phụ nữ có thai - Bệnh nhân dùng thêm phương pháp điều trị khác - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu gồm: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Nghiên cứu đặc điểm huyệt Giáp tích L5 bên phải bên trái: + Nhóm người bình thường: người bình thường học tập, lao động, sinh hoạt bình thường khám sức khỏe, phân loại sức khỏe loại I loại II (theo Quyết định Số 1613/BYT-QĐ ngày 15 tháng 08 năm 1997 Bộ trưởng Bộ y tế tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để khám tuyển, khám định kỳ cho người lao động) + Nhóm người bệnh: người bệnh đau thắt lưng thối hóa cột sống thể hàn thấp điều trị Bệnh viện Châm cứu trung ương 7 - Nghiên cứu can thiệp: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu nhóm bệnh nghiên cứu so sánh trước điều trị với sau điều trị so sánh với nhóm bệnh chứng: + Nhóm người bệnh nghiên cứu (nhóm I): gồm bệnh nhân đau thắt lưng thối hóa cột sống thể hàn thấp can thiệp điều trị điện châm huyệt theo phác đồ Bộ y tế (Quy trình số 24), gồm: Châm bổ Thận du, Yêu dương quan; châm tả Thứ liêu, Hoàn khiêu, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Cơn lơn huyệt Giáp tích L5 (bên phải bên trái) + Nhóm người bệnh chứng (nhóm II): Châm nhóm I khơng châm huyệt Giáp tích L5 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu + Vị trí, hình dáng diện tích bề mặt da huyệt + Nhiệt độ da huyệt + Cường độ dòng điện qua da vùng huyệt - Chỉ số nghiên cứu hiệu điện châm điều trị đau thắt lưng thối hóa cột sống + Mức độ đau đánh giá theo thang điểm VAS + Ngưỡng đau + Dấu hiệu Schober + Mức độ cải thiện chức sinh hoạt bệnh nhân đau thắt lưng theo câu hỏi Roland Morris Low back pain Question (RMQ) Roland Morris + Hàm lượng β-endorphin máu 30 bệnh nhân nhóm bệnh nghiên cứu 30 bệnh nhân nhóm bệnh chứng (tương đồng tuổi, giới, mức độ đau) 2.2.3 Đánh giá kết điều trị chung Đánh giá kết điều trị dựa vào tổng số điểm số nghiên cứu gồm mức độ đau theo thang điểm VAS, cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng, cải thiện chức sinh hoạt theo câu hỏi Roland Moris Mức độ bệnh Điểm Kết điều trị Không bệnh 10 đến 12 Tốt Nhẹ đến Khá Vừa đến Trung bình Nặng ≤3 Kém 2.2.4 Xử lý số liệu - Tất số liệu thu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê Y học phần mềm SPSS 16.0 - Các tham số sử dụng nghiên cứu: + Trung bình mẫu + Độ lệch chuẩn (SD) + Tỷ lệ phần tram (%) - Các Test sử dụng nghiên cứu: + So sánh giá trị trung bình Test T – student + So sánh tỷ lệ kiểm định χ2 - Kết nghiên cứu coi có ý nghĩa thống kê p0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 31,65 ± 0,62 >0,05 31,56 ± 0,61 31,62 ± 0,69 >0,05 31,58 ± 0,63 >0,05 31,47 ± 0,69 31,52 ± 0,70 >0,05 31,49 ± 0,67 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 95,32 ± 7,69 95,50 ± 7,67 >0,05 10,17 ± 1,37 10,22 ± 1,40 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05) Sự khác biệt loại hình lao động phân bố nghề nghiệp nhóm I nhóm II khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 * Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đau thắt lưng hai nhóm trình bày biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tiền sử đau thắt lưng Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đau thắt lưng chiếm tỷ lệ cao hẳn hai nhóm 13 Bảng 3.10 Đặc điểm phim chụp X quang cột sống thắt lưng Nhóm Nhóm I Nhóm II Chung (n=60) (a) (n=60) (b) (n=120) Kq phim X.q n % n % n % Gai xương 15 25,00 15 25,00 30 25,00 Hẹp khe khớp 20 33,33 20 33,33 40 33,33 Đặc xương 5,00 5,00 5,00 Gai xương+ Hẹp khe khớp 10 16,67 15,00 19 15,83 Gai xương + Đặc xương 1,67 3,33 2,50 Hẹp khe khớp+Đặc xương 1,67 0,00 0,83 THCSTL + Cùng hóa L5 15,00 10 16,67 19 15,83 THCSTL+Biến dạng cột sống 1,67 1,67 1,67 >0,05 pa-b Nhận xét: Trên phim chụp X quang CSTL hai nhóm thấy hình ảnh thối hóa cột sống thắt lưng có dấu hiệu hẹp khe khớp chiếm tỷ lệ cao (33,33%), dấu hiệu gai xương (25,00%), Gai xương kèm Hẹp khe khớp thối hóa cột sống thắt lưng kèm hóa L5 chiếm tỷ lệ (15,83%), dấu hiệu đặc xương (chiếm 5,00%), dấu hiệu gai xương kèm đặc xương gặp (2,50%), Hiếm gặp dấu hiệu hẹp khe khớp kèm đặc xương thối hóa cột sống thắt lưng kèm biến dạng cột sống 3.3.2 Kết điều trị lâm sàng Biểu đồ 3.2: Đánh giá Sự thay đổi mức độ đau sau điều trị theo VAS Nhận xét: - Ở nhóm I, mức độ đau giảm dần từ 7,55 trước ngày điều trị xuống 5,54 sau ngày, xuống 2,83 sau ngày xuống 1,32 sau ngày - Ở nhóm II, mức độ đau giảm dần từ 7,3 xuống 5,55 sau ngày, xuống 3,17 sau ngày xuống 1,98 sau ngày điều trị Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p