SO SÁNH HIỆU QUẢ của NORADRENALIN và PHENYLEPHRIN TRONG điều TRỊ tụt HUYẾT áp SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

Người ta thấy noradrenalin làm giảm lưu lượng máu và tiêu thụ oxy não.Tuy vậy, dùng noradrenalin cho người bệnh bị giảm lưu lượng não do huyếtáp thấp hay do suy mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, kinh tế ngày càng phát triển, chất lượngcuộc sống ngày càng được nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đếnhai con nên sức khỏe sinh sản ngày càng được chú trọng, mong muốn “ mẹtròn con vuông “ Bên cạnh đó nhiều quan niệm cũ vẫn được lưu hành như “sinh mổ con thông minh hơn “, chọn ngày chọn giờ sinh, sợ bị đau khi sinhthường đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đây tăng cao

Vô cảm cho mổ lấy thai là mối quan tâm rất lớn của các bác sĩ gây mêhồi sức Sản Khoa, vì vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn cơ tốt, thuận lợi chocuộc mổ vừa phải đảm bảo được an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh Có rấtnhiều phương pháp vô cảm để mổ lấy thai nhưng các nghiên cứu trên thế giớiđã chứng minh được gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống ( GTTS ) làphương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai GTTS có rất nhiều ưuđiểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn cơ tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến conchào đời, hạn chế được các tác dụng bất lợi của thuốc gây mê lên mẹ và sơsinh Do đó GTTS là phương pháp vô cảm được lựa chọn chủ yếu 95% chomổ lấy thai ở Việt Nam cũng như trên thế giới

GTTS bên cạnh có rất nhiều ưu điểm cũng có nhiều bất lợi trong đó bấtlợi gặp thường xuyên nhất là tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa là khihuyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân ) [1], [2], [3] Tỷ lệtụt huyết áp có thể lên tới 80% [4], [5], [6] nếu không áp dụng các biện phápdự phòng như truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 và dùng thuốc co mạch [7],[8] Tụt huyết áp gây ra rất nhiều nguy hiểm cho mẹ và thai nhi, như giảm lưulượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng timmẹ có thể gây rối loạn ý thức, nặng nề hơn có thể tử vong mẹ và con [4]

Hiện nay có rất nhiều phương pháp dùng để dự phòng và điều trị tụthuyết áp sau GTTS mổ lấy thai, trong đó có phương pháp sử dụng thuốc co

mạch Trên thế giới phenylephedrin được coi là loại thuốc được lựa chọnhàng đầu cho dự phòng và điều trị tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai.Phenylephrin là thuốc kích thích chọn lọc thụ thể α1 – giao cảm, thuốc gây comạch làm tang huyết áp, ít gây tác dụng phụ lên nhịp tim mẹ, ít ảnh hưởng tớithai nhi [9] Những năm gần đây, ở Việt Nam đã có những nghiên cứu và sửdụng phenylephedrin một cách thường xuyên hơn

Trên thế giới gần đây đã có những nghiên cứu về việc sử dụngnoradrenalin, cũng như so sánh noradrenalin trong việc dự phòng và điều trịtụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai Noradrenalin là thuốc cường giao cảmtác dụng mạnh lên receptor α – giao cảm, tác dụng yếu lên receptor β1 – giaocảm có tác dụng nâng huyết áp tương tự như phenylephrine nhưng làm tăngnhịp tim, tăng cung lượng tim của mẹ, làm giảm toan máu thai nhi [10], [11].Ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một số đề tài nghiên cứu về phenyephrin dựphòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, chưa có đề tàinào so sánh tác dụng của phenylephrin và noradrenalin

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu :

1 So sánh hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của Noradrenalin và ephedrine trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật lấy thai.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và sơ sinh khi dự phòng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng Noradrenalin và phenylephedrin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ragây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chótrong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là cóthể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật

- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụnữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

- Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sốngvà sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sauđó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trìhuyết áp trong gây tê tủy sống

- Gây tê tủy sống có lúc được nhiều người ưa thích, nhưng có lúc bịlãng quên do tỷ lệ biến chứng cao của nó Cùng với sự phát triển của y họcngười ta đã hiểu rõ về cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống nên đã đề ra cácbiện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng, cải thiện sự an toàn củaphương pháp này

- Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảmđau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên, vẫn cònnhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trongvà sau mổ

- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thếgiới Marcain được sử dụng.

- Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằngMarcain

*Ở Việt Nam:

- Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain đểGTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt

- 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của Marcain vớiPethidin trong GTTS kết quả Marcain tác dụng kéo dài hơn

- 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS củaMarcain 0,5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quảthuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác, vận động nhanh, mạnh hơn

- Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5 mg Marcain 0,5% kết hợp 25

µg fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quảgiảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg Marcainđơn thuần

- 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18 mg/kg Marcain 0,5% tỷtrọng cao kết hợp 50 µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quảgiảm đau kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kg Marcainđơn thuần

- Năm 2003, Bùi Quốc Công tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn hợpMarcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai

- Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc thực hiện nghiên cứu: Đánh giá tácdụng gây tê tủy sống liều thấp Marcain phối hợp fentanyl trong mổ lấy thai

- Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợpmorphin trong mổ lấy thai

1.1.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

- Trước đây, người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 – 1000 mlRinger lactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưng thựctế biện pháp này không hiệu quả Nghiên cứu của Rout và cộng sự, cho thấy tỷlệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyềndịch tinh thể (20 ml/kg/10 phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) [4]

- Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1000 ml Ringer lactat hay khôngtruyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) [5]

- Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷlệ tụt HA thấp hơn truyền dịch trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai

- Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trướcgây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể

- Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mùđôi bằng tiêm bắp 37,5 mg ephedrin và giả dược trước khi GTTS cho 40bệnh nhân, đã đi đến kết luận: tiêm bắp 37,5 mg ephedrin trước GTTS khôngliên quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định timmạch hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [12]

- Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự đã khẳng định tiêm bắp dự phòngphenylphedrin 4 mg và ephedrin 45 mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổngliều ephedrin tĩnh mạch trong GTTS để mổ lấy thai [13]

- Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứngminh tiêm tĩnh mạch một liều 80 mcg phenylephrin sau GTTS để mổ lấy thaicó hiệu quả dự phòng tụt huyết áp và không có tác dụng phụ [14]

- Năm 2003, Ngan Kee WD, Lee A đã chứng minh hiệu quả tương tựnhau của phenylephrin và ephedrin trong phòng và điều trị biến chứng hạhuyết áp trong gây tê tủy sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [15]

- Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS đã chứng minh ngay cả khidùng liều cao phenylephrin (trên 2 mg) không liên quan với tác dụng có hạiđến thai nhi được xác định qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn sơsinh [16].

- Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo tụt huyết áp trongGTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị khôngtrì hoãn Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS làmột chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [17]

- Năm 2009, Dr S Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sảnphụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15 mg ephedrin trước GTTS 10 phút cóhiệu quả ngăn ngừa tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai [18]

- Năm 2011, Bhar D và cộng sự thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trướcGTTS 10 phút 0,5 mg/kg ephedrin giúp ổn định huyết động tốt hơn trong thời

kỳ phẫu thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng nào [19]

1.2 Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.2.1 Bupivacain

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [20], [21], [22]

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên cácrễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốccó tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủysống và cơ tim Vì vậy, khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trungương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên timmạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là

ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chếhệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [20], [21], [22], [23].+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp Các biểu hiện đầu tiênnhư chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp tronghuyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 µg/ml

+ Độc tính trên tim:

Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở cácthực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời

Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khitiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân này đều bị sốc tim vớinhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất [24]

- Tác dụng chủ yếu của bupivacain trên điện thế hoạt động là ức chếchạy vào nhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếutố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của tâm thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri khi các kênh này chưahoạt động Thời gian gắn vào kênh natri này sẽ rất lâu do ái tính cao với cácthuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cựccủa các tế bào tâm thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và rốiloạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất… Ngoài gây ảnh hưởng tới dòngion natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như canxi và kali [20],[21], [23], [25]

Độc tính toàn thân của bupivacain phụ thuộc đậm độ thuốc trong huyếttương và thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạthấp khi có toan hóa máu (toan hô hấp hoặc toan chuyển hóa) Toan hóa máulàm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do

là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinhtrung ương [20], [21], [23].

Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali máu, hạnatri máu, hạ thân nhiệt cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đasố các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiềunghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độbupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảmcủa tim với thuốc tê có thể là do progesteron gây ra

- Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều mạch máu như: Não, thận,tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu hơn

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2 β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậmcủa thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máunão nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [22], [24], [26]

- Thuốc chuyển hóa 70-80% ở gan nhờ hệ thống men monoxygenasebằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo

ra các chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, thuốc đào thải một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học [26]

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tácdụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 – 30 phút ở liều nhỏ và duy nhất

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 – 100 lần, có tác dụng anthần nhẹ Không gây ngủ gà, tuy nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ củacác loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên.

Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khidùng liều cao (75 µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng đểthay thế morphin trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưaloại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhấtlà lúc khởi mê, điều trị bằng atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành vàtiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm

hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi Khi dùng liều cao vànhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở,điều trị bằng benzodiazepin

Các tác dụng khác : gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin), co đồngtử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đườngmáu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho…

Dược lý và cơ chế tác dụng [27], [28], [29].

Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh của sợi hậu hạch giao cảm.Tác dụng mạnh lên receptor alpha, tác dụng rất yếu lên receptor beta.Noradrenalin tác động trực tiếp lên các thụ thể alpha adrenergic, thuốc cũngkích thích trực tiếp lên các thụ thể beta adrenergic ở tim ( thụ thể β1 ) nhưngkhông tác dụng lên các thụ thể beta adrenergic ở phế quản và mạch máu ngoại

vi ( thụ thể β2 ) tuy nhiên tác động lên thụ thể β1 yếu hơn adrenalin Người tacho rằng tác dụng alpha - adrenergic là do ức chế sự tạo thành AMP vòng(adenosin monophosphat 3, 5) vì ức chế hoạt động của enzym adenyl cyclase,trái lại, tác dụng beta - adrenergic là do kích thích hoạt tính của adenylcyclase

Tác dụng chính của noradrenalin với liều điều trị là gây co mạch và kíchthích tim Noradrenalin làm giảm dung tích và tăng sức cản của mạch do tácđộng lên các thụ thể alpha - adrenergic Tổng sức cản ngoại vi tăng dẫn đếntăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương Lưu lượng máu tới các tạng quantrọng, da và cơ vân bị giảm Co mạch địa phương do noradrenalin có thể làmgiảm máu lưu thông và/hoặc hoại tử Noradrenalin có thể làm giảm thể tíchhuyết tương tuần hoàn (khi dùng kéo dài) do dịch thoát mạch đi vào cáckhoảng gian bào vì co mạch sau mao mạch

Noradrenalin gây co mạch phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi

Co mạch máu thận, do noradrenalin, làm giảm lưu lượng máu thận Trênngười bệnh hạ huyết áp, lúc đầu noradrenalin có thể làm giảm lượng nướctiểu, giảm bài tiết natri và kali Ở người bệnh mà thể tích máu không bị giảmthì dòng máu đến thận và tốc độ lọc cầu thận tăng lên vì huyết áp toàn thântăng về mức bình thường; tuy nhiên, khi huyết áp tiếp tục tăng lên tới mứctăng huyết áp thì các thông số này lại giảm xuống

Trên tim, noradrenalin tác động lên các thụ thể β1 làm tăng co sợi cơ tim.Noradrenalin cũng có tác dụng làm tăng tần số tim nhưng tác dụng này bị triệttiêu vì khi huyết áp tăng gây phản xạ làm tăng hoạt động của dây X, kết quảlà thường thấy nhịp tim chậm lại và lưu lượng tim không thay đổi hoặc giảm.Ðiều này cũng có thể xảy ra sau khi dùng noradrenalin kéo dài hoặc liều cao,nếu máu tĩnh mạch trở về tim bị giảm do tăng sức cản mạch ngoại vi.Noradrenalin làm co động mạch vành nhưng tác dụng này lại được bù trừ nhờgiãn mạch vành gián tiếp do tác dụng tăng chuyển hóa cơ tim của chínhnoradrenalin Trên người bệnh hạ huyết áp, lưu lượng máu mạch vành tăng dohuyết áp toàn thân tăng cũng như do giãn động mạch vành thứ phát.

Trên người bệnh bị nhồi máu cơ tim cấp và bị hạ huyết áp thì cung cấpoxy cho cơ tim có thể tăng ở những vùng tim không bị tổn thương Tuy vậy,

do tác dụng tăng co cơ tim, noradrenalin làm cơ tim tăng tiêu thụ oxy, làmtăng công của tim và làm giảm hiệu suất của tim Ở một số người bệnh có thểtăng tình trạng cơ tim thiếu oxy và làm tổn thương rộng hơn Ðiều trị hạ huyếtáp và làm tăng tuần hoàn tĩnh mạch giúp cho nhịp và tần số tim trở về bìnhthường Tuy nhiên, noradrenalin làm tăng tính dễ bị kích thích của tim và cóthể ảnh hưởng lên nhịp tâm thất, nhất là sau khi dùng liều cao hoặc khi tim đãnhạy cảm với noradrenalin, hay do trước đấy đã dùng các thuốc khác nhưdigitalis hay một số thuốc mê hoặc do bị nhồi máu cơ tim cấp, thiếu oxy haytăng CO2 trong máu Loạn nhịp tim (nhịp nhanh thất, nhịp đôi, phân ly nhĩ -thất, rung thất) có thể xảy ra

Người ta thấy noradrenalin làm giảm lưu lượng máu và tiêu thụ oxy não.Tuy vậy, dùng noradrenalin cho người bệnh bị giảm lưu lượng não do huyếtáp thấp hay do suy mạch não lại làm tăng lưu lượng máu não do tăng huyết áptoàn thân và tăng lưu lượng tim

Noradrenalin ít tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và lên chuyển hóahơn adrenalin nhưng vẫn có thể làm tăng phân giải glycogen và ức chế giảiphóng insulin, dẫn đến tăng đường huyết Noradrenalin có thể làm tăng nhẹthể tích hô hấp nhưng nó không phải là thuốc kích thích hô hấp Noradrenalincó thể gây co cơ tử cung đang mang thai.

Dược động học [27], [28]

Noradrenalin bị phân hủy ở đường tiêu hóa; thuốc được hấp thu kém khidùng đường tiêm dưới da

Khi dùng đường tĩnh mạch, đáp ứng co mạch xảy ra rất nhanh Thời giantác dụng của thuốc ngắn và tác dụng tăng huyết áp chấm dứt trong vòng 1 - 2phút sau khi ngừng truyền Noradrenalin chủ yếu khu trú ở mô thần kinh giaocảm Thuốc qua nhau thai nhưng không qua được hàng rào máu - não

Tác dụng dược lý của noradrenalin trước hết chủ yếu do noradrenalinđược hấp thu và chuyển hóa ở tận cùng các sợi thần kinh giao cảm.Noradrenalin bị chuyển hóa ở gan và ở các mô khác nhờ các enzym catechol -

O - methyltransferase (COMT) và monoamin oxidase (MAO) Các chấtchuyển hóa chính là acid vanillylmandelic (VMA) và normetanephrin, lànhững chất không có hoạt tính Các chất chuyển hóa đào thải qua thận dướidạng liên hợp Chỉ có một lượng nhỏ noradrernalin được đào thải dưới dạngnguyên vẹn

Người bệnh gây mê bằng cyclopropan hay các thuốc mê nhóm halogen(dễ gây loạn nhịp tim)

Người bệnh bị huyết khối mạch ngoại biên hoặc mạch mạc treo (tăngthiếu máu cục bộ và làm tổn thương nhồi máu lan rộng hơn)

Chống chỉ định dùng noradrenalin phối hợp với thuốc tê tại chỗ để gây têngón tay chân, tai, mũi và bộ phận sinh dục

Thận trọng

Người bệnh bị tăng huyết áp; người bệnh bị ưu năng giáp; trẻ nhỏ

Người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốcức chế MAO

Thời kỳ mang thai

Noradrenalin có thể làm giảm tưới máu thai, làm chậm nhịp tim thai;thuốc cũng có thể tác động lên cơn co tử cung có thể gây ra tình trạng suy thaitrong thời kỳ thai muộn Do những rủi ro có thể gặp trên thai nhi nên cần cânnhắc nguy cơ với lợi ích của mẹ

Thời kỳ cho con bú

Phải thận trọng khi dùng noradrenalin đối với người cho con bú

Tác dụng không mong muốn ( ADR ) [27], [28], [29]

Các chế phẩm thuốc tiêm của NA hiện đang có trên thị trường có chứanatri metabisulfit là chất có thể gây ra các phản ứng dị ứng (phản vệ, cơn henác tính hay nặng) ở một số người mẫn cảm

Tác dụng không mong muốn thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Nhức đầu, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt

Tuần hoàn: Ðau vùng trước ngực, đánh trống ngực, nhịp tim chậm

Hô hấp: Khó thở

Tiêu hóa: Ðau sau ức hoặc đau họng

Thần kinh: Run đầu chi, lo âu

Các tác dụng không mong muốn ít gặp 1/1000 < ADR < 1/100:

Toàn thân: Mệt mỏi, đau đầu nặng, nhiễm toan chuyển hóa

Da: Vã mồ hôi, tái nhợt

Hô hấp: Khó thở, ngừng thở

Tuần hoàn: Tăng mạnh huyết áp, chảy máu não, giảm lưu lượng tim,loạn nhịp tim có thể gây tử vong (nhịp nhanh thất, nhịp đôi, nhịp nút, phân lynhĩ - thất, rung thất) hoại tử hay mảng mục ở mô tại nơi tiêm truyền

Thần kinh: Bồn chồn, lo âu, mất ngủ, co giật

Tiết niệu: Giảm lượng nước tiểu

Các tác dụng không mong muốn hiếm gặp ADR < 1/1000

Khi dùng thuốc kéo dài: Phù, chảy máu, viêm cơ tim khu trú, chảy máudưới ngoại tâm mạc, hoại tử ruột, gan hoặc thận Hoại tử chi dưới, khi truyềnthuốc vào tĩnh mạch cổ chân

Sợ ánh sáng (đặc biệt ở người bệnh quá mẫn với tác dụng của

noradrenaln, thí dụ người bệnh cường giáp).

Xử trí các tác dụng không mong muốn ( ADR )

Trước hoặc trong khi dùng noradrenalin cần phát hiện và điều chỉnh tìnhtrạng thiếu oxygen mô, tăng CO2 máu, toan huyết (là những yếu tố làm giảmhiệu lực của noradrenalin và làm tăng tác dụng không mong muốn củanoradrenalin)

Ngừng ngay truyền thuốc

Có thể điều trị nhịp tim chậm bằng tiêm atropin

Cần luôn luôn kiểm tra vị trí tiêm truyền để xem có thông không và xemtĩnh mạch truyền thuốc có bị trắng nhợt không Nếu thấy tĩnh mạch đượctruyền bị trắng nhợt hoặc nếu phải truyền kéo dài thì nên định kỳ chuyển đổi vịtrí truyền

Nếu có thoát mạch thì cần tiêm ngay càng sớm càng tốt vào vùng cóthoát mạch 10 - 15 ml dung dịch natri clorid chứa 5 - 10 mg phentolamin

mesylat (dùng bơm tiêm và kim để tiêm dưới da), tiêm rộng vào vùng bị tổnthương (là vùng thấy lạnh, rắn và có màu tái).

Có thể ngăn ngừa huyết khối và các phản ứng xung quanh tĩnh mạchđược truyền cũng như hoại tử, ở người bệnh nhồi máu cơ tim, tụt huyết áp,bằng cách cho thêm 100 - 200 đơn vị heparin cho mỗi giờ vào dịch truyềnnoradrenalin

Ðể phát hiện và điều trị giảm thể tích tuần hoàn, cần theo dõi huyết áptĩnh mạch trung tâm hay áp lực đổ đầy thất trái

Cần phải điều chỉnh giảm thể tích máu đầy đủ trước khi bắt đầu dùngnoradrenalin Trong trường hợp cấp cứu, có thể dùng noradrenalin để bổ trợcho việc bồi phụ dịch như là một biện pháp trợ giúp tạm thời để duy trì máuđến mạch vành và mạch não Không được dùng noradrenalin duy nhất để điềutrị người bệnh giảm thể dịch tuần hoàn Nếu huyết áp lại bị tụt thì có thể phảitruyền thêm dịch trong và sau khi điều trị bằng noradrenalin

Khi gây mê bằng cyclopropan hoặc các thuốc gây mê có halogen, nên dùng methoxamin hay phenyl- ephrin thay cho noradrenalin (ít kích thích tim hơn) Nếu xảy ra loạn nhịp cần điều trị bằng thuốc chẹn beta như propranolol

Atropin ức chế phản xạ nhịp tim chậm do noradrenalin và làm tác dụngtăng huyết áp của noradrenalin mạnh lên.

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số thuốc kháng histamin (đặc biệtdiphenhydramin, tripelennamin, dexclorpheniramin), các alcaloid nấm cựa gàdùng theo đường tiêm, guanethidin hay methyldopa có thể làm tăng tác dụng củanoradrenalin, dẫn đến huyết áp tăng quá cao và kéo dài Cần rất thận trọng, chỉdùng noradrenalin với liều thấp ở người bệnh có dùng các thuốc trên

Dùng đồng thời noradrenalin với các thuốc ức chế monoamin oxydase cóthể gây ra những cơn tăng huyết áp nặng và kéo dài

Một số thuốc lợi tiểu có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp củanoradrenalin

Digitalis có thể làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim đối với tác dụng củanoradrenalin

Cyclopropan hoặc thuốc gây mê nhóm halogen làm tăng tính kích thích

cơ tim và có thể gây loạn nhịp tim nếu dùng đồng thời với noradrenalin

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản dung dịch noradrenalin ở nhiệt độ phòng, trong chai lọ kín,tránh ánh sáng Không được để tiếp xúc với các muối sắt, các chất kiềm haycác chất oxy hóa Không được dùng khi dung dịch noradrenalin bị đổi màu(hồng, vàng sẫm, nâu) hay có tủa

Tương kỵ

Noradrenalin tương kỵ với các chất có tính kiềm

Thông tin qui chế

Thuốc độc bảng A

1.2.4 Phenylephrin

* Mã ATC và loại thuốc

C01C A06: Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp (thuốc tiêm)

* Dạng thuốc và hàm lượng

Một bơm tiêm đóng sẵn 10 ml có chứa 500 microgam Phenylephrin

* Hãng thuốc: AGUETTANT (Pháp)

* Dược lý và các cơ chế tác dụng [31], [22], [32]

Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm α1 adrenergic) có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co mạchmáu và làm tăng huyết áp Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn noradrenalin,nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn Phenylephrin hydroclorid gây nhịp timchậm do phản xạ, làm giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máuqua thận, cũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể

(α1-Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể adrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụthể β-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β1-adrenergic củaphế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic) Ở liều điều trị, thuốckhông có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

β-Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sựsản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chếenzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạttính adenyl cyclase

Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp do giải phóng noradrenalin từcác nang chứa vào tuần hoàn Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tácdụng giảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần

Phenylephrin có thể dùng đường toàn thân Trước đây, thuốc đã đượcdùng để điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để nâng huyết áp, nhưng hiệu quảchưa được chứng minh và có thể còn gây hại cho người bệnh Noradrenalin,metaraminol thường được ưa dùng hơn, nhất là khi cần kích thích cơ tim, đặcbiệt trong sốc do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết hoặc tai biến phẫu

thuật Tuy vậy, phenylephrin có thể có ích khi không cần phải kích thích cơtim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê bằng cyclopropan, halothan hoặccác thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim.

Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây

tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là không nên dùng các thuốc chủ vận adrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim

α-Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch pháttrên thất, đặc biệt khi người bệnh bị hạ huyết áp hoặc sốc, nhưng một thuốckháng cholinesterase tác dụng ngắn (thí dụ edrophonium clorid) thường được

ưa dùng vì an toàn hơn

* Dược động học [22], [32]

Phenylephrin hấp thu không ổn định qua đường tiêu hóa, vì bị chuyển hóangay trên đường tiêu hóa vì thế để có tác dụng trên tim mạch, thường phải tiêm.Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài15-20 phút Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dàitừ 30 phút đến 1-2 giờ

Phenylephrin trong tuần hoàn, có thể phân bố vào các mô, nhưng cònchưa biết thuốc có phân bố được vào sữa mẹ không

* Chống chỉ định [32]

Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất.Cường giáp nặng hoặc bị Glaucom góc đóng

Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi.

Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin

* Thận trọng

Ở bệnh nhân bị sốc, dùng phenylephrin hydroclorid không phải là đểthay thế cho việc bổ xung máu, huyết tương, dịch và điện giải Cần phải bổxung dịch trước khi dùng phenylephrin

Khi cấp cứu, có thể dùng thuốc làm chất bổ trợ cho bù dịch, hoặc đượcdùng như biện pháp hỗ trợ tạm thời để đảm bảo cho sự tưới máu cho độngmạch cảnh hoặc động mạch não, cho đến khi hoàn tất việc bù dịch

Phenylephrin hydroclorid không được dùng như một liệu pháp điều trịduy nhất ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn Liệu pháp bù dịch có thể cầnphải bổ xung trong hoặc sau khi dùng thuốc; đặc biệt nếu hạ huyết áp tái phát.Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ trái để phát hiện vàđiều trị giảm thể tích máu; theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lựcđộng mạch phổi để tránh gây tăng gánh cho hệ tuần hoàn, có thể gây suy timsung huyết

Hạ oxy huyết và nhiễm toan cũng làm giảm hiệu quả của phenylephrin; vìvậy cần xác định và điều chỉnh trước khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc.Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thườngcó natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứngphản vệ, đặc biệt là ở người bị hen phế quản

Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịptim chậm, block nhĩ – thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháođường typ I

* Thời kỳ mang thai [32]

Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặclúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tử

cung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung Dùng phối hợpphenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng taibiến cho sản phụ.

Còn chưa đủ số liệu nghiên cứu về tác hại của phenylephrin hydrocloridtrên thai Vì vậy chỉ dùng phenylephrin cho phụ nữ mang thai khi thật cầnthiết, có cân nhắc về tác hại do thuốc gây ra

* Thời kỳ cho con bú

Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ Dùng thuốc co mạchtrên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạchvà thần kinh Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thìvẫn có thể cho con bú mẹ

* Tác dụng không mong muốn [32]

Thần kinh trung ương: bồn chồn, người yếu mệt, choáng váng, đau trướcngực, run rẩy, dị cảm đầu chi

Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ

* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn

Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin

Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cáchdùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin

* Liều lượng và cách dùng [31]

- Liều dùng

Tiêm tĩnh mạch 50 microgam (1ml) mỗi lần, nhắc lại đến khi huyết áptrở về huyết áp nền

* Tương tác thuốc

Phentolamin và thuốc chẹn alpha-adrenergic: Tác dụng tăng huyết ápcủa phenylephrin sẽ giảm, nếu trước đó đã dùng thuốc chẹn alpha-adrenergicnhư phentolamin mesylat Phentolamin có thể được dùng để điều trị tănghuyết áp do dùng quá liều phenylephrin

Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một số tácdụng chẹn alpha – adrenergic; do đó, dùng phenothiazin từ trước, có thể làmgiảm tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin Khi huyếtáp hạ do dùng quá liều một phenothiazin hoặc thuốc chẹn alpha – adrenergic, cóthể phải dùng liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường

Propranolol và thuốc chẹn beta – adrenergic: Tác dụng kích thích timcủa phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốcchẹn beta-adrenergic như propranolol Propranolol có thể được dùng để điềutrị loạn nhịp tim do dùng phenylephrin

Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrinhydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên,nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áphoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốctăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây taibiến mạch máu não sau đẻ

Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin vàmột thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp vớiadrenalin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì có thể gây nhịp tim nhanh vàloạn nhịp tim

Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê làhyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và có

thể gây loạn nhịp tim Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ítgây loạn nhịp tim hơn nhiều so với noradrenalin hoặc metaraminol.

Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tănghuyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đãdùng thuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi Tác dụngkích thích tim và tác dụng tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùngphenylephrin uống so với tiêm Vì sự giảm chuyển hóa của phenylephrin ởruột làm tăng hấp thu thuốc Vì vậy, không được dùng phenylephrinhydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế MAO

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũnglàm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin

Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp vớiphenylephrin sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụngtăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrin

Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergotamin) khi phối hợp vớiphenylephrin sẽ làm tăng huyết áp rất mạnh

Digitalis phối hợp với phenylephrin làm tăng mức độ nhậy cảm của cơtim do phenylephrin

Furosemid hoặc các thuốc lợi niệu khác làm giảm đáp ứng tăng huyết áp

do phenylephrin

Với guanethidin: Dùng phenylephrin cho người bệnh đã có một thời giandài uống guanethidin, đáp ứng giãn đồng tử của phenylephrin tăng lên nhiềuvề huyết áp cũng tăng lên rất mạnh

Với levodopa: Tác dụng giãn đồng tử của phenylephrin giảm nhiều ởngười bệnh dùng levodopa

Không dùng cùng với bromocriptin vì tai biến co mạch và tăng huyết áp

* Quá liều và xử trí [32]

- Triệu chứng: Dùng quá liều phenylephrin làm tăng huyết áp, nhức đầu,cơn co giật, có thể gây xuất huyết não, đánh trống ngực, ngoại tâm thu, dịcảm Nhịp tim chậm thường xảy ra sớm

- Xử trí: Tăng huyết áp có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹnalpha-adrenergic như phentolamin 5 – 10 mg, tiêm tĩnh mạch; nếu cần có thểlặp lại Thẩm tách máu thường không có ích Cần chú ý điều trị triệu chứngvà hỗ trợ chung, chăm sóc y tế

1.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức

Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũngnhư sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảmbảo cho sự phát triển bình thường của con [33]

1.3.1 Thay đổi về giải phẫu

1.3.1.1 Cột sống

Cột sống là một cấu trúc vừa mềm dẻo vừa vững chắc, có thể vận độnglinh hoạt, vừa bao bọc bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu, tạo chỗ bám cho cácxương sườn, đai chậu và các cơ lưng Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao

cơ thể và do 26 xương tạo nên, bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốtsống rời, các đốt sống rời bao gồm 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và

5 đốt sống thắt lưng (L) Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau,xương cụt thường do 4 đốt sống cụt dính lại với nhau Cột sống có hai chỗcong ngay sau khi sinh là cong ngực và cong cùng Khi cơ thể lớn lên và có tưthế thẳng đứng cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong là cong cổ và cong thắtlưng đều lồi ra trước Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốtsống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng khuyếtsống trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi mà cácdây thần kinh sống và các mạch máu đi qua Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt

sống và cung đốt sống Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sốngthì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống (Hình 1) [34], [35].

Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt [34].Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cungcó thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so vớingười không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Dovậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý đểdự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [36]

Hình 1.1: Xương cột sống [34]

Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dâychằng liên gai là dây chằng vàng [34].

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằngvàng, phía trước là màng cứng Trong khoang ngoài màng cứng chứa mô liênkết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màngcứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang ngoài màng cứng gây đau đầu.Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màngcứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài Nằm trong khoang dưới nhện là dịch nãotủy và tủy sống [2], [34]

1.3.1.2 Dịch não tủy

Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối mạch mạc não thất (thông với khoangdưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch não tủy đượctạo ra từ tủy sống Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạchnhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn dịch não tủy rấtchậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trongdịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 – 140 ml tứckhoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổi dịchnão tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/giờ [34], [37]

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1003 –

1010 Thành phần: glucose 50 – 80 mg%, Cl- 120 – 130 mEq/l, nồng độ Na+

140 – 150 mEq/l, bicarbonat 25 – 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 – 30

%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5 [2]

Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượngsản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màngnhện [2].

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nênhệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó, khi gây têngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạtđược ngưỡng ức chế [36]

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạchđập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực… Tuầnhoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sauGTTS bằng morphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan tronglipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đàothải rất nhanh chóng Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn nhiều vào proteinhơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tácdụng kéo dài

1.3.1.3 Tủy sống

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống tiếp theohành não tương đương từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôitủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thầnkinh đuôi ngựa (hình 2) [34] Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vậnđộng ở một khoanh nhất định của cơ thể Các sợi cảm giác từ thân và đáy tửcung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảmgiác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hôngđến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợicảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4 (hình 3) Vì thế gây tê tủysống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10

Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâmcủa nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thờicả các sợi cảm giác và vận động, do đó, có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạođiều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ các neuron nằmtrong nhân của dây X (phía trên), từ neuron nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng

2 đến cùng 4 theo rễ trước đến tiếp nối với các neuron của sợi hậu hạch tạicác hạch phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

1.3.2.1 Hô hấp

Thay đổi về lồng ngực

Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai Tử cung cóthai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5– 7 cm [36]

Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Độ đàn hồi ngực giảm,đàn hồi phổi cũng giảm Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén,dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳthai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tướimáu ít thay đổi [36]

Thay đổi về trao đổi khí

Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu làthể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhucầu oxy cho thai và cho mẹ Khuếch tán khí phế nang – mao mạch khônghoặc ít thay đổi

Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí Thông khítăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 – 15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân lyhemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O2 thai.Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảmthông khí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai.Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hóa ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăng

nguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêmO2 Khi gây tê ngoài màng cứng làm giảm đau sẽ hạn chế tình trạng tăngthông khí, ít gây ảnh hưởng đến mẹ và thai.

1.3.2.2 Tuần hoàn

Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút so với bình thường

Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% [36]

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên50% làm hematocrit giảm

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấythai 500 – 700 ml Nếu mất > 1000 ml máu sẽ gây các triệu chứng giảm thểtích tuần hoàn và cần xử trí

- Thay đổi về huyết động.

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,prostaglandin) [36]

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 thángđầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến

500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượngmáu tử cung – rau Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp

- Thay đổi huyết động do tư thế

Cuối thời kỳ thai nghén, khi sản phụ nằm ngửa, duỗi chân, lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau

gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ýthức Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêngtrái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml dịch.Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽgiảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng, do đó, cần giảm liều thuốc têvà chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.

1.3.2.3 Tử cung

Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắncủa tử cung người mẹ Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong củathai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các maomạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồhuyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ quathành các nhung mao Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo tĩnhmạch rốn đến thai Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin,chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai [39]

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UVR

Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung.

MAP là HA động mạch trung bình.

UVP là HA tĩnh mạch tử cung.

UVR là sức cản hệ mạch tử cung.

Qua công thức trên cho ta thấy, khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, áplực tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưulượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai Nhưvậy, việc duy trì huyết áp của người mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh

dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch (Adrenalin, noradrenalin…)làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cungdễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên ephedrin ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tửcung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi GTTS trong sản khoa.Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chấtcó trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên, nhiều thuốc có trongmáu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộcđường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học củathuốc Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.

1.3.2.4 Tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,

tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai

Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức

Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng được ưu tiên hoặc chọn đểtránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá gâyhội chứng Meldelson

1.4 Tai biến của gây tê tủy sống và cách phòng chống

- Tụt HA rất thường gặp 15-50 %, trong sản khoa GTTS mổ lấy thai tỷ lệhạ HA cao hơn 70 - 75% Độ nặng phụ thuộc: Mức phong bế, tuổi BN, bệnhphối hợp, thai to hoặc đa thai, đa ối … [40]

- Phòng biến chứng tim mạch: Chỉ định đúng mức phong bế thấp nhất cóthể, bù khối lượng tuần hoàn 500 – 1000 ml, nằm nghiêng trái cho phụ nữ cóthai, tránh tử cung chèn ép TM chủ dưới, theo dõi sát M, HA đặc biệt trong

30 phút đầu [40]

- Thần kinh: xảy ra nếu bơm thuốc trực tiếp vào mạch máu hoặc dùng

quá liều thuốc tê

+ Mức độ có thể thấy tê đầu chi, choáng váng có vị sắt trong miệng, têlưỡi, tê môi, nói ngọng; có thể không cần điều trị các triệu chứng này sẽ tự hết+ Mức độ nặng có thể gây hôn mê, co giật Cần theo dõi sát và điều trịbằng làm thông thoáng đường thở, thở ôxy 100%, cho thuốc an thần, chống

co giật bằng diazepam, thiopental, propofol và điều trị suy hô hấp, suy tuầnhoàn nếu xảy ra [3]

+ Hội chứng đuôi ngựa (cauda equina) đôi khi có thể gặp sau gây tê tủysống liên tục [3]

+ Tổn thương gây đứt các sợi hoặc rễ thần kinh sống ít gặp Tuy nhiêncũng có trường hợp gây liệt các sợi thần kinh này [3]

- Các yếu tố có thể làm tăng biến chứng GTTS: Thiếu máu, thiếu khốilượng tuần hoàn, thiếu oxy, toan máu, bệnh tim mạch… quá liều thuốc tê, vịtrí tiêm thuốc, tỷ trọng thuốc, cách tiêm thuốc, tư thế BN…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2019 – tháng 6/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai có chiều cao từ 150 – 160 cm, cânnặng từ 50 – 70 kg

- Trong độ tuổi từ 20 – 40, thể trạng ASA I-II

- Về sản khoa: Một thai, thai đủ tháng, phát triển bình thường, tim thaibình thường, phần phụ của thai bình thường (bánh rau, dây rau và nước ốibình thường)

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các chống chỉ định gây tê tủy sống

- Bệnh nhân bị dị dạng cột sống

- Bệnh nhân bị nhiễm trùng vùng chọc kim gây tê hoặc nhiễm trùng toànthân nặng

- Bệnh nhân đang bị sốc

- Thiếu máu nặng

- Bệnh nhân bị các bệnh tâm thần kinh

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông

- Bệnh nhân có HA động mạch tối đa dưới 100 mmHg và trên 180 mmHg

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa: bệnh tim mạch, suy hô hấp, tiểu đường

- Những trường hợp dị ứng với thuốc tê.

 Những trường hợp gây tê tủy sống thất bại hoặc tác dụng của GTTSkhông đủ để phẫu thuật, tê bán phần phải dùng thêm thuốc giảm đauhoặc thuốc mê

 Chống chỉ định về sản khoa

- Bị bệnh tim nặng hoặc các bệnh nội khoa kèm theo

- Các sản phụ có huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc trên 140 mmHg

- Những chỉ định cấp cứu sản khoa tức thì như: sa dây rau, suy thai cónhịp tim thai dưới 80 lần/phút…

- Những bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu giảm khối lượng tuần hoànnhư: rau bong non, rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung

• Những sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu : chọn mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu n = 60 chia làm 2 nhóm theo phương thức bốc thăm ngẫunhiên mỗi nhóm 30 bệnh nhân Nhóm dùng Noradrenalin để dự phòng tụthuyết áp được kí hiệu nhóm NA, nhóm dùng Phenylephrin để dự phòng tụthuyết áp được kí hiệu PE

Có hai phiếu thăm bên ngoài giống nhau, bên trong một phiếu ghi số

1, một phiếu ghi số 2 Tiến hành bốc thăm ở bệnh nhân đầu tiên Nếu bốcđược phiếu ghi số 1 bệnh nhân sẽ được dự phòng và điều trị tụt huyết ápbằng noradrenalin, nếu bốc được phiếu ghi số 2 bệnh nhân sẽ được dựphòng và điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin Bệnh nhân tiếp theo sẽsử dụng phương pháp còn lại để dự phòng và điều trị tụt huyết áp Như vậynếu bệnh nhân thứ ( N ) sử dụng noradrenalin để dự phòng và điều trị tụt

huyết áp sau gây tê thì bệnh nhân thứ ( N + 1 ) sử dụng phenylephrin để dựphòng và điều trị tụt huyết áp sau gây tê.

2.3.3.Thuốc và phương tiện nghiên cứu

- Thuốc và dịch truyền:

+ Bupivacain (Marcain heavy 0,5% tỷ trọng cao) ống 4 ml, 5 mg/ml củacông ty Astra Zeneca, (Ý)

+ Fentanyl ống 100 µg/2ml của công ty WPW Polfa SA (Pháp)

+ Noradrenalin ống 1mg/ml

+ Phenylephrin 500 µg/10ml của hãng Aguettant, (Pháp)

+ Atropin sulfat ống 0,25 mg/1ml của Xí nghiệp dược phẩm Nam Hà.+ Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Methylergotamin, Duratocin…

+ Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 9‰, Ringerlactat, Heas steril 6%, Voluven 6%

…

- Phương tiện:

+ Kim GTTS cỡ 27G của hãng B.Braun và 2 bơm tiêm 3 ml

+ Bơm tiêm điện của hãng B.Braun

+ Monitor theo dõi: nhịp tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, nhiệtđộ, SpO2

+ Máy thở và bộ dụng cụ cấp cứu: Đèn, ống nội khí quản, bóng ambu, mask …+ Thước đo độ đau VAS, cân bàn, thước đo chiều cao

+ Đồng hồ bấm giây theo dõi thời gian chờ tác dụng của thuốc tê và cuộc mổ.+ Kim đầu tù cỡ 22 G để xác định cảm giác đau sau khi sản phụ đượcGTTS (pin prick)

2.3.4 Phương pháp tiến hành

2.3.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây tê tủy sống

Chuẩn bị bệnh nhân như thường quy: khám gây mê, vệ sinh, thụt tháo.Giải thích cho sản phụ về phương pháp vô cảm (ưu điểm, các diễn biếncó thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tác dụng không mong muốn của

kỹ thuật).

Đánh giá và phân loại về nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định,chống chỉ định của GTTS

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10)

2.3.4.2 Tiến hành kỹ thuật gây tê tủy sống

- Trước khi gây tê bệnh nhân được theo dõi nhịp tim điện tâm đồ ởchuyển đạo DII, đo HA động mạch không xâm lấn, ghi chỉ số trước gây tê lấylàm chỉ số huyết áp cơ sở ( HACS ), SpO2

- Chuẩn bị thuốc : noradrenalin được pha trong dung dịch glucose 5%với hàm lượng 5mcg/ml

- Trình tự tiến hành:

Cả hai nhóm đều được dùng dung dịch Ringer lactate, truyền trướcGTTS với liều 6 – 10 ml/kg

 Gây tê tủy sống:

- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: Mạch, HA, SpO2,nhịp thở

- Đặt đường truyền tĩnh mạch bằng catheter 18G, gắn khóa ba chạc nốidây nối bơm tiêm điện gắn sẵn bơm có chứa noradrenalin hoặc phenylephrintheo nhóm nghiên cứu truyền dung dịch Ringerlactat trước gây tê tủy sốngliều 6 – 10 ml/kg

- Đặt bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, haicẳng chân ép vào đùi, hai đùi ép vào bụng

- Bác sỹ gây mê rửa tay, mặc áo đi găng vô trùng

- Sát trùng vùng gây tê bằng hai lần dung dịch povidin và một lầncồn trắng 700

- Trải toan lỗ vào vị trí gây tê

- Xác định khe đốt sống L2-3.

- Tiến hành chọc kim gây tê vào khoang dưới nhện (xác định bằng códịch não tủy chảy ra)

- Tiến hành bơm thuốc vào khoang dưới nhện sau đó rút kim và dánbăng vô khuẩn vào vùng chọc kim

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ trên bàn mổ tư thế đầu caochếch 5 độ, đầu gối cao hơn vai Cho bệnh nhân thở oxy qua mũi lưu lượng 4lít/phút, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dõi các biến động hô hấp, tuầnhoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng

 Thuốc và liều dùng:

- Liều dùng bupivacain (Marcain heavy 0,5%) theo chiều cao của bệnhnhân (8 – 9 mg) kết hợp 0,3 mg fentanyl cho cả 2 nhóm

- Liều dùng bupivacain theo chiều cao như sau:

+ Chiều cao từ 150 – 155 cm dùng 8 mg

+ Chiều cao từ 156 – 160 cm dùng 8,5 mg

- Mục tiêu 2:

+ Thông số về thay đổi hô hấp: SpO2 trong mổ

+ Thông số về các tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đauđầu, tăng huyết áp phản ứng…

+ Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân

+ Tình trạng thai nhi và chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ nămsau sinh

2.3.4.3 Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống

Tất cả các bệnh nhân trong cả hai nhóm sau gây tê tủy sống đều đượctheo dõi sát mạch, huyết áp, và SpO2 1 phút/lần bằng monitoring Nếu huyết áptối đa trên 80% huyết áp nền thì theo dõi tiếp, cả quá trình phẫu thuật nếu bệnhnhân duy trì huyết áp tối đa trên 80% huyết áp nền thì loại khỏi nghiên cứu Nếuhuyết áp tối đa ≤ 80% huyết áp nền thì tiến hành điều trị theo từng nhóm:

* Nhóm NA: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch noradrenalin liều 8mcg/lần [41], [42] Sau 1 phút đánh giá lại huyết áp, nếu huyết áp chưa trở lạihuyết áp nền thì tiêm nhắc lại liều như trên đến khi huyết áp trở lại huyết ápnền Nếu huyết áp vẫn không lên thì phối hợp truyền nhanh dung dịch HES6%, đẩy tử cung sang trái và lấy thai nhanh Nếu đã áp dụng các biện pháp màkhông thể nâng được huyết áp lên thì có thể dùng Adrenalin Nếu có mạchgiảm trên 20% mạch nền thì tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin

* Nhóm P: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch phenylephrin liều 100 mcg/lần [41], [42] Sau 1 phút đánh giá lại huyết áp, nếu huyết áp chưa trở lạihuyết áp nền thì tiêm nhắc lại liều như trên đến khi huyết áp trở lại huyết ápnền Nếu huyết áp vẫn không lên thì phối hợp truyền nhanh dung dịch HES6%, đẩy tử cung sang trái và lấy thai nhanh Nếu đã áp dụng các biện pháp màkhông thể nâng được huyết áp lên thì có thể dùng Adrenalin Nếu có mạchgiảm trên 20% mạch nền thì tiêm tĩnh mạch 0,5 mg Atropin

2.3.4.4 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác và vận động