SO SÁNH HIỆU QUẢ của PHENYLEPHRINE và EPHEDRINE dự PHÒNG và điều TRỊ tụt HUYẾT áp TRONG gây tê tủy SỐNGMỔ THAY KHỚP HÁNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trong tê tủy sống, bệnh nhân thường có mạch chậm,tụt huyết áp, do đó ephedrine đã được sử dụng trong nhiềunghiên cứu như là một trong những thuốc rất được ưa chuộngvì không những có tá

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TSTrịnh Văn Đồng – người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo vàgiúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và vàviết luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Bộmôn Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS NguyễnHữu Tú cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình giảng dạy,chỉ bảo trong những ngày đầu bước vào nghề và cho đến tậnhôm nay

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Gây mê Hồi sứcngoại khoa - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và các bác sĩ trongtrung tâm đã dìu dắt, chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi đượcthực hiện nghiên cứu này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòngvà tập thể nhân viên trong bệnh viện hữu nghị Việt Đức đãtạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã giúp

đỡ, động viên tôi trong thời gian vừa qua

Lưu Xuân Võ

Tôi là Lưu Xuân Võ, là học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa

41, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, trường Đại học Y Hà Nộixin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới

sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Văn Đồng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toànchính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhậnvà chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy sốliệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nôi, ngày 30 tháng 10

năm 2018Tác giảLưu Xuân Võ

X Trung bình

ASA American society of Anesthesiologists

Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Hoa KỳBMI Body mass index (chỉ số khối của cơ thể)

HAĐMXL Huyết áp động mạch xâm lấn

HATB Huyết áp trung bình

HATTr Huyết áp tâm trương

MAOI Monoamine oxidase inhibitor

(ức chế enzyme monoamine oxidase)

NMC Ngoài màng cứng

NRS Numerical Rating Score (thang điểm số)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi: 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống: 3

1.1.2 Tủy sống: 3

1.1.3 Dịch não tủy: 4

1.1.4 Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi: 4

1.2 Thay khớp háng ở người cao tuổi: 5

1.2.1 Bệnh lý khớp háng: 6

1.2.2 Chỉ định thay khớp háng: 6

1.2.3 Phân loại khớp háng nhân tạo: 6

1.2.4 Các phương pháp thay khớp háng: 7

1.3 Gây mê hồi sức cho bệnh nhân người cao tuổi: 7

1.3.1 Tim mạch: 7

1.3.2 Hô hấp: 8

1.3.3 Thận: 8

1.3.4 Gan: 9

1.3.5 Thần kinh trung ương: 9

1.4 Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng: 9

1.4.1 Tác dụng vô cảm của tê tủy sống: 10

1.4.2 Ảnh hưởng lên huyết động của gây tê tủy sống: 11

1.4.3 Chỉ định của tê tủy sống: 13

1.4.4 Chống chỉ định: 13

1.5 Các tai biến khi chọc tủy sống: 14

1.5.1 Khi chọc tủy sống: 14

1.5.2 Sau khi chọc tủy sống: 14

1.6.2 Fentanyl: 15

1.7 Các thuốc dùng trong nghiên cứu: 16

1.7.1 Ephedrine: 16

1.7.2 Phenylephrine: 17

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 20

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 20

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 20

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: 21

2.2.4 Thuốc và phương tiện theo dõi: 21

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 22

2.2.6 Tiến hành nghiên cứu: 24

2.2.7 Các tiêu chí nghiên cứu: 26

2.2.8 Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu: .27

2.3 Sơ đồ nghiên cứu: 31

2.4 Xử lí kết quả nghiên cứu: 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu: 32

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 33

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI: 33

3.1.2 Giới tính: 34

3.3 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ: 37

3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ: 37

3.3.2 Một số đặc điểm về tuần hoàn, hô hấp trước mổ: 38

3.4 So sánh sự biến động về tuần hoàn sau gây tê tủy sống: 38

3.4.1 Tỉ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống: 38

3.4.2 Tỉ lệ tăng huyết áp sau gây tê tủy sống: 39

3.4.3 Thay đổi huyết áp sau gây tê tủy sống: 39

3.4.3 Thay đổi tần số tim sau gây tê tủy sống: 43

3.5 Sự biến động về hô hấp: 44

3.5.1 Sự thay đổi về tần số thở: 44

3.5.2 Sự thay đổi về SPO2: 45

3.6 Điều trị tụt huyết áp: 45

3.6.1 Điều trị tụt huyết áp: 45

3.6.2 Tỉ lệ tăng huyết áp sau tiêm liều điều trị: 46

3.6.3 Thay đổi huyết áp sau liều điều trị: 47

3.6.3 Thay đổi tần số tim sau tiêm liều điều trị: 49

3.7 Sử dụng thêm thuốc thuốc cấp cứu khác: 49

3.8 Hiệu quả vô cảm trong mổ: 50

3.9 Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh: 50

3.10 Mức độ giảm đau sau mổ: 51

3.11 Các tác dụng không mong muốn ở hai nhóm nghiên cứu: 51

Chương 4 - BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: 53

4.1.1 Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, BMI: 53

4.1.2 Giới tính: 54

4.2 Phương pháp phẫu thuật: 56

4.3 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ: 57

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 57

4.3.2 Lượng dịch, máu truyền, lượng máu mất: 57

4.4 Thay đổi về tần số tim và huyết áp sau tiêm liều dự phòng: 59

4.4.1 Tỉ lệ tụt và tăng huyết áp: 59

4.4.2 Thay đổi huyết áp: 59

4.4.3 Thay đổi tần số tim: 61

4.5 Sự thay đổi của nhịp tim và huyết áp sau liều điều trị: 62 4.5.1 Sự thay đổi của HATT, HATB, HATTr: 62

4.5.2 Sự thay đổi của tần số tim sau liều điều trị: 64

4.6 So sánh sự ổn định hô hấp (nhịp thở và SPO2): 64

4.7 Hiệu quả vô cảm trong mổ: 65

4.8 Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh: 65

4.9 Mức độ giảm đau sau mổ: 66

4.10 Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu: 66

4.11 Một số thay đổi trên khí máu động mạch: 67

4.12 Thời gian nằm viện: 67

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69

PHỤ LỤC 8 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Bảng điểm Aldrete sửa đổi 30

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI: 33

Bảng 3.2 Các bệnh lý kèm theo: 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ các bệnh lý phẫu thuật: 36

Bảng 3.4 Phương pháp phẫu thuật: 36

Bảng 3.5 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ: 37

Bảng 3.6 Huyết áp nền, nhịp tim, nhịp thở và SPO2: 38

Bảng 3.7 Tỉ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống: 38

Bảng 3.8 Thay đổi HATB sau gây tê tủy sống: 39

Bảng 3.9 Thay đổi HATT sau gây tê tủy sống: 40

Bảng 3.10 Thay đổi HATTr sau gây tê tủy sống: 41

Bảng 3.11 Thay đổi tần số tim sau gây tê tủy sống: 43

Bảng 3.12 Sự thay đổi về tần số thở: 44

Bảng 3.13 Sự thay đổi về SPO2: 45

Bảng 3.14 Dùng nhắc lại thuốc vận mạch: 45

Bảng 3.15 Sự thay đổi về HATB sau liều điều trị: 47

Bảng 3.16: Sự thay đổi về HATT sau liều điều trị: 47

Bảng 3.17: Sự thay đổi về HATTr sau liều điều trị: 48

Bảng 3.18 Thay đổi tần số tim sau liều điều trị: 49

Bảng 3.19 Sử dụng thêm các thuốc cấp cứu khác: 49

Bảng 3.20 Hiệu quả vô cảm trong mổ: 50

Bảng 3.21 Điểm Aldrete: 50

Bảng 3.22 Điểm đau NRS ở một số thời điểm sau mổ: 51

Bảng 3.23 Các tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm nghiên cứu: 51

Bảng 3.24 Một số chỉ số khí máu động mạch sau mổ: 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân vùng cảm giác các khoanh tủy 4Hình 2.1 Thuốc phenylephrine và ephedrine 21Hình 2.2 Hình thước đo độ đau NRS 28

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi trong nhóm nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Phân loại ASA 35

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tăng huyết áp 39

Biểu đồ 3.5 Thay đổi của HATT, HATB, HATTr 42

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi của tần số tim 43

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ tăng huyết áp sau liều điều trị 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay khi tuổi thọ trung bình của con người ngàycàng tăng thì mô hình bệnh tật chủ yếu sẽ là ở người cao tuổi.Tuổi càng cao tình trạng thoái hóa xương diễn ra ngày càngnhanh và nhiều, trong đó khớp háng là một khớp bị ảnhhưởng nhiều nhất, do đó tình trạng thoái hóa khớp háng, gãyxương đùi thường xuyên xảy ra ở người cao tuổi Tỉ lệ tử vonglà từ 14-36% trong năm đầu tiên sau gãy khớp háng [1]

Không có một phương pháp gây mê nào được khuyếncáo là có ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, sựlựa chọn gây mê, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng là dựavào tình trạng của bệnh nhân [2], [3] Các bệnh nhân cao tuổithường có nhiều bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp, đái tháođường, xơ vữa mạch máu, mạch vành, rối loạn mỡ máu do đógây mê cho bệnh nhân người cao tuổi sẽ là một thách thứcthực sự cho bác sĩ gây mê Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằngbệnh lý nền của bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnhnhân [4] Ở một nghiên cứu của Schultz nếu điều trị bệnh nềntốt thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong từ 29% xuống còn 2,9% [5] Gây

tê tủy sống là phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng cũng cónhững nguy cơ nhất định, trong số đó là tụt huyết áp là biểuhiện thường gặp [6], [7]

Có nhiều thuốc được sử dụng để nâng huyết áp trong têtủy sống tuy nhiên thường sử dụng những thuốc có tác dụng

nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không gây tăng huyết áp quámạnh Trong tê tủy sống, bệnh nhân thường có mạch chậm,tụt huyết áp, do đó ephedrine đã được sử dụng trong nhiềunghiên cứu như là một trong những thuốc rất được ưa chuộng

vì không những có tác dụng nâng huyết áp mà còn nângmạch lên [8], [9] Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi, nếumạch tăng quá nhanh thì sẽ tăng nhu cầu oxy cơ tim, khôngtốt cho những bệnh nhân cao tuổi, phenylephrine lại có một

ưu điểm là nâng huyết áp mà không gây mạch nhanh

Nazir Iqra (2012) nghiên cứu trên 100 sản phụ thấy rằngtác dụng dự phòng tụt huyết áp của phenylephrine vàephedrine là khác nhau không có ý nghĩa thống kê nhưngephedrine gây mạch nhanh hơn trong 10 phút đầu [10]

Aziz Nighat (2013) nghiên cứu trên 134 sản phụ thì thấyrằng tỉ lệ tụt huyết áp khi dự phòng phenylephrine vàephedrine là khác biệt không có ý nghĩa thống kê [11]

Rahman Abbasivash (2016) nghiên cứu rằngphenylephrine có tác dụng dự phòng tụt huyết áp tốt hơn làephedrine trong vòng 10 phút đầu sau gây tê tủy sống [12]

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Sầm Thị Quy (2017)nghiên cứu tác dụng của phenylephrine trong dự phòng tụthuyết áp trong sản khoa thì tỉ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhândùng dự phòng phenylephrine thấp hơn nhiều so với khôngdùng [13] Ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu sử dụng

dự phòng ephedrine và phenylephrine trong tê tủy sống mổ

thay khớp háng ở người cao tuổi do vậy chúng tôi tiến hành

đề tài: “So sánh hiệu quả của phenylephrine và ephedrine dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tủy sống mổ thay khớp háng ở người cao tuổi” với mục

tiêu:

1 So sánh hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrine so với ephedrine tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân tê tủy sống mổ thay khớp háng ở người cao tuổi.

2 So sánh tác dụng điều trị tụt huyết áp của phenyleprine so với ephedrine tiêm tĩnh mạch và một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân tê tủy sống mổ thay khớp háng ở người cao tuổi.

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi:

Tuổi cao không phải là một chống chỉ định của phẫuthuật, tuy nhiên những nguy cơ về tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tửvong là cao hơn ở người già Người cao tuổi có những thayđổi về giải phẫu và sinh lí kèm những bệnh lý khiến cho gây

mê cho người cao tuổi thực sự là một thách thức không hềnhỏ đối với người bác sĩ gây mê hồi sức

1.1.1 Giải phẫu cột sống:

Cột sống gồm 32 đốt sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốtsống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và cụt Cộtsống của người bình thường cong hình chữ S, hình dáng cộtsống ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc tê

Ở người cao tuổi, xương bị thoái hóa, trong đó các đoạn

cổ và thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khekhớp hẹp và dính liền với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thểdây biến dạng cột sống, các dây chằng bị vôi hóa, xơ cứng sẽgây khó khăn cho quá trình gây tê tủy sống

1.1.2 Tủy sống:

Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằmtrong ống sống được tạo bởi đốt sống và các cung của nó Dovậy khi gây tê tủy sống (TTS) thường tê vào các khe L3-4, L4-

5 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống

Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên

cơ thể:

- T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từđốt này trở lên có thể gây ức chế thần kinh tim.

- T6: ngang mỏm xương ức

- T8: ngang bờ dưới xương sườn 10

- T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạttrong mổ chi dưới

- T12: tương ứng với nếp lằn bẹn

Hình 1.1 Phân vùng cảm giác các khoanh tủy [14] 1.1.3 Dịch não tủy:

Dịch não tủy (DNT) được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạchmạc não tủy, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não

tủy được hấp thu chủ yếu của cơ thể là qua các tiểu thểPachioni

Thể tích của DNT là 120-150ml dịch, khoảng 2-3ml/kg,trong đó não thất chứa 25ml Tốc độ thay đổi dịch não tủy làkhoảng 30ml/h

1.1.4 Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi:

Hệ tim mạch: Sự xơ vữa, giảm độ đàn hồi của hệ thốngmạch máu, suy giảm chức năng cơ tim, giảm khả năng co bópcủa thất, giảm phản xạ cảm áp của thụ cảm quan, giảm đápứng kích thích của hệ giao cảm dẫn đến tình trạng dễ rối loạnhuyết động khi TTS và giảm đáp ứng với các thuốccathecholamine Đặc biệt ở người với nhiều bệnh lý như tănghuyết áp, đái tháo đường sẽ càng nhạy cảm với các thuốc sửdụng trong gây TTS

Hệ hô hấp: Người cao tuổi với sự thoái hóa của xương vàcác cơ hô hấp yếu đi dẫn đến sự giảm sự đàn hồi của phổi vàlồng ngực, giảm khả năng dự trữ O2, ứ động CO2 nên đáp ứngkém với tình trạng thiếu oxy

Hệ thần kinh: Các biến chứng thần kinh sau mổ rấtthường gặp, các rối loạn thường gặp là rối loạn tập trung, rốiloạn trí nhớ, nguyên nhân ít khi được xác định, có nhiều yếu

tố tham gia Để hạn chế sự lẫn lộn sau mổ ở người cao tuổicần sử dụng nhiều các biện pháp: cho thở dự trữ O2, độngviên bệnh nhân, hạn chế sử dụng thuốc trong gây TTS nhất làcác thuốc dễ gây loạn thần như midazolam,…

Thận: giảm độ thanh thải creatinin đến 40% giữa 20 tuổivà 90 tuổi, khối lượng của thận giảm 20%

Gan: giảm kích thước, giảm 40% lưu lượng máu qua gan.Điều hòa thân nhiệt: hạ thân nhiệt thường xảy ra ở bệnhnhân lớn tuổi do chuyển hóa cơ bản giảm, giảm khả năng sinhnhiệt do giảm dự trữ khối lượng cơ xương bị teo và thay thếbằng mô mỡ.

1.2 Thay khớp háng ở người cao tuổi:

Thay khớp háng là một phẫu thuật lớn điều trị các bệnh

lý khớp háng mà không thể điều trị bằng các biện pháp điềutrị nội khoa Thay khớp háng không chỉ giúp người bệnh vậnđộng đi lại được đồng thời còn tránh được các nguy cơ của hộichứng bất động như loét do tì đè, viêm phổi, huyết khối,…[15].Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp háng là một phẫu thuật lớn

có nhiều nguy cơ, như mất máu, thuyên tắc khí, dị ứng vớikim loại,… Theo một nghiên cứu hệ thống tổng hợp 32 nghiêncứu với 1.129.330 bệnh nhân thì tỉ lệ tử vong sau 30 ngày mổthay khớp háng là 0,30%, sau 90 ngày là 0,65% [16]

1.2.1 Bệnh lý khớp háng:

Các bệnh lý khớp háng thường gặp là:

-Thoái hóa khớp háng: là tình trạng thoái hóa, biến dạng,làm hẹp khe khớp, giảm một phần hay mất hoàn toàn chứcnăng vận động của khớp, tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa khớpháng càng cao

-Gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi:Thường gặp ở người cao tuổi do bị loãng xương và sau các tainạn sinh hoạt tự ngã hoặc tai nạn giao thông Nguyên nhângãy cổ xương đùi ở người cao tuổi thường do ngã trong tainạn sinh hoạt kết hợp với các yếu tố thuận lợi: loãng xương, ít

vận động, các bệnh phối hợp trước đó như tai biến mạch não,hậu quả của cơn thiếu máu não thoáng qua

-Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: là tình trạng chỏmxương đùi bị phá hủy mà nguyên nhân là thiếu nuôi dưỡng, cóthể gặp trong bệnh lao, sử dụng corticoid để điều trị các bệnh

lý khác

1.2.2 Chỉ định thay khớp háng:

Thay khớp háng thường được chỉ định trong một số bệnh

lý mà các phương pháp điều trị nội khoa khác không có hiệuquả như trong các bệnh: thoái hóa nặng khớp háng, hoại tử

vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp làm dínhkhớp háng, gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi

do tai nạn, u xương, lao khớp háng,…

1.2.3 Phân loại khớp háng nhân tạo:

Phân loại khớp háng có nhiều loại, trong đó chủ yếu làphân loại khớp háng có bơm xi măng và không bơm xi măng.Khớp háng có bơm xi măng thường dùng cho người lớn tuổi vìchất lượng xương kém do loãng xương, tuy nhiên trong cuộc

mổ giai đoạn bơm xi măng dưới áp suất cao để cố định khớp

có thể gặp nhiều tai biến như: phản ứng phản vệ, tụt huyết

áp, tắc mạch do xi măng vào mạch máu Cần theo dõi sáttrong quá trình mổ nhất là giai đoạn bơm xi măng Tuy nhiênhiện nay do sự đa dạng về kích cỡ chuôi khớp háng, phẫuthuật viên có nhiều lựa chọn phù hợp với bệnh nhân, cũngnhư để tránh tai biến do bơm xi măng thì hiện nay trong mổthay khớp háng tỉ lệ bơm xi măng đã hạn chế hơn

1.2.4 Các phương pháp thay khớp háng:

- Thay khớp háng toàn phần là thay cả phần ổ cối vàchỏm xương đùi

- Thay khớp háng bán phần là loại chỉ thay có chỏm kimloại gắn với chuôi kim loại và cắm vào trong lòng tủy xươngđùi, chỏm kim loại này sẽ xoay và tiếp xúc trực tiếp vào ổ cốikhung chậu gây đau hạn chế cử động của bệnh nhân

- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớnkim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏmnhỏ này găm với chuôi cắm vào thân xương đùi, khi vận độngchỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự cọ xát củachỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân

1.3 Gây mê hồi sức cho bệnh nhân người cao tuổi:

Tụt huyết áp và nhịp tim chậm là các phản ứng phụ phổbiến được thấy trong ức chế thần kinh trung ương với tỉ lệ 8-33% [17] Tụt huyết áp ảnh hưởng không tốt đặc biệt là lênnhững bệnh nhân cao tuổi chức năng tim mạch hạn chế Tuổivà mức ức chế thần kinh cao là hai yếu tố chính được biết đếnđóng vai trò quan trọng trong hạ huyết áp sau khi tê tủy sống[18] Ở người cao tuổi, thoái hóa dần các dây thần kinh ngoạibiên và trung tâm, thay đổi giải phẫu của đốt sống thắt lưngvà ngực, sự thiếu hụt dịch não tủy có thể góp phần làm tăng

sự ức chế giao cảm

1.3.1 Tim mạch:

Việc duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxycho cơ tim cũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quantrọng hơn kỹ thuật gây mê hay thuốc gây mê được chọn Điều

quan trọng là tránh thay đổi quá mức và kéo dài về tần số timvà huyết áp [19].

Người cao tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp trongphẫu thuật, đặc biệt khi khởi mê và ít khả năng bù đủ Giảmtính đáp ứng với ẞ-receptor như ephedrine

1.3.2 Hô hấp:

Đường hô hấp trên dễ bị tắc trong giai đoạn hồi tỉnh hậuquả là thở ngáy và giảm oxy máu Có một sự giảm đáng kể vềphản xạ thanh quản khi lớn tuổi mà làm tăng nguy cơ hít chấttrào ngược trong mổ

Giảm đàn hồi phổi và teo cơ hô hấp ở người già tăngnguy cơ suy hô hấp sau mổ nhất là khi dùng các thuốc mê, tê[20] Kết hợp những thay đổi về hô hấp và tim mạch ở ngườicao tuổi dễ xảy ra thiếu nhận và cung cấp oxy vì vậy nguy cơcao về thiếu máu não và tim

1.3.3 Thận:

Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn, nhiều stressnặng, thận của người cao tuổi không có khả năng đào thảimột số thuốc mê và một số dược chất, mất khả năng cânbằng toan kiềm, ít có khả năng điều chỉnh sự thay đổi pH, dễđưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp

Chức năng ống thận kém đi dẫn đến giảm đáp ứng renin– aldosteron, giảm độ nhạy ADH (antidiuretic hormon –hormon chống bài niệu) và giảm khả năng cô đặc nước tiểu.Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị giảm, nên

bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu thểtích tuần hoàn.

Do đó truyền dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì: Thận cóthay đổi về đáp ứng với các chất vận mạch, tác động của cácchất co mạch thì không đổi, các chất dãn mạch thì giảm Thận

ít đáp ứng với hormon chống lợi niệu và aldosterone [20]

1.3.4 Gan:

Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ởngười khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độthanh thải thuốc và kéo dài tác dụng các thuốc được chuyểnhóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol,benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực

Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố củanhiều thuốc gắn với protein Giảm cholinesterase huyết tươnglàm chậm chuyển hóa của suxamethonium [20]

1.3.5 Thần kinh trung ương:

Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn vềthuốc giảm đau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giácvà hô hấp hơn

Loạn thần sau mổ xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65tuổi biểu hiện vài ngày đầu sau mổ và thường nhất thời Đâylà biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật ở người caotuổi Tỉ lệ này có thể giảm ở nhóm bệnh nhân cao tuổi nguy

cơ cao nếu họ được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ phẫu thuật,bác sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa [19]

1.4 Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng:

Gây tê vùng thường được ưa chuộng ở người cao tuổi vìlàm giảm nguy cơ mê sảng, ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạchsâu và làm giảm nguy cơ hô hấp, nhiễm trùng sau mổ [21]

Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đónhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốtnhư: Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957).Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng TTS cho thấykết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài

Năm 1982, Tôn Đức Lang và cộng sự, đã áp dụng gây têtủy sống bằng dolargan [22]

Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sốngbằng dolargan để mổ và thấy giảm đau tốt để mổ, thấy hiệuquả về giảm đau trong mổ [23]

Năm 1984 Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụngMarcain gây tê tủy sống, cho thấy có tác dụng giảm đau kéodài, ức chế vận động tốt [24]

Năm 2011, Lê Văn Chung báo cáo sử dụng Bupivacainliều thấp trong mổ thay khớp háng ở người cao tuổi [25]

Năm 2012, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự báo cáo sửdụng Bupivacain trong mổ thay khớp gối, khớp háng [26]

Năm 2014, Nguyễn Thị Nhâm sử dụng Bupivacain liềuthấp trong tê tủy sống, cho kết quả vô cảm tốt trong phẫuthuật và tỉ lệ tụt huyết áp thấp [9]

Năm 2015, Nguyễn Đăng Thứ tiến hành sử dụng

Ropivacain trong TTS thay khớp háng ở người cao tuổi, tỉ lệ

vô cảm cao, tỉ lệ tụt huyết áp là 20,1% [27]

1.4.1 Tác dụng vô cảm của tê tủy sống:

Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ranhanh và đạt được tối đa trong vòng 5-10 phút đầu tiên saukhi tiêm thuốc tê

Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từtủy sống không được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc

tê trong dịch não tủy, vì vậy dẫn truyền xung động thần kinhhướng tâm và li tâm bị ức chế Thuốc tê dù cũng ức chế bềmặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủysống

Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi

- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau

- Cảm giác đau đôi khi nhầm với cảm giác sờ, do đó cầnhỏi bệnh nhân xem có đau không

1.4.2 Ảnh hưởng lên huyết động của gây tê tủy sống:

Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc têlà do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại

vi, tụt huyết áp Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càngcao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh vượt trênmức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu khôngđược điều trị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [28],[29]

Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảmtiền gánh nên giảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động

mạch dẫn tới giảm sức cản ngoại vi Trong thực tế mức độphong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2-3 khoanh tủytrong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2-6 khoanh tủy do đókhi đánh giá trên lâm sàng cần lưu ý Các sợi cảm giác nhỏmỏng, dẫn truyền chậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động

to, dày, dẫn truyền nhanh nên khó phong bế, sợi giao cảmtiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giác nhưng lại làsợi có độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do

đó dễ bị ức chế nhất

Tụt huyết dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khốilượng tuần hoàn hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, dou), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứngvới thuốc tê Bệnh nhân người cao tuổi do khả năng co bóp cơtim giảm, trương lực thành mạch kém nên càng dễ tụt huyết

áp Tỉ lệ tụt huyết áp thay đổi khác nhau trong nhiều nghiêncứu, phụ thuộc vào liều thuốc và các biện pháp kết hợp, thuốc

dự phòng Theo Lê Văn Chung (2011) sử dụng Bupivacain liềuthấp, tỉ lệ tụt huyết áp là 1/162 bệnh nhân [25] Theo NguyễnVăn Chinh khi sử dụng Bupivacain liều 10mg thì tỉ lệ tụt huyết

áp là 19,1% [26] Theo Martyr và cộng sự nghiên cứu ở 42bệnh nhân người già thay khớp háng thì tỉ lệ tụt huyết áp là59,5%

Theo Rooke và cộng sự thì tuổi và bệnh lí có thể làm chobệnh nhân cao tuổi nhạy cảm với tình trạng tụt huyết áp sau

tê tủy sống, ở những bệnh nhân này, sức cản hệ thống có thểgiảm tới 25% và cung lượng tim giảm tới 10% [30] Tụt huyết

áp có thể rất nguy hiểm bởi vì người cao tuổi có tình trạnggiảm các đáp ứng sinh lý và tăng các bệnh lý đi kèm [31]

Để dự phòng và điều trị tụt huyết áp có thể áp dụng một

số biện pháp sau: truyền dịch trước và trong khi gây tê, giảmliều thuốc tê, giảm tốc độ khi tiêm thuốc tê, sử dụng thuốc comạch trước hoặc trong khi gây tê Trong đó dự phòng tụthuyết áp bằng truyền dịch cao phân tử thì có hiệu quả rõ rệthơn so với dịch tinh thể trong dự phòng tụt huyết áp [32],trong truyền dịch tinh thể thì việc truyền dịch trước khi tê tủysống có hiệu quả dự phòng tụt huyết áp rất hạn chế và hiệnnay không còn được khuyến cáo nữa [33] Việc truyền dịchđồng thời trong lúc gây tê thì sẽ có hiệu quả hơn trong việcgiảm tỉ lệ tụt huyết áp và sử dụng thuốc vận mạch [34] Giảmliều thuốc tê là một cách để hạn chế tụt huyết áp trong mổ,tuy nhiên nếu giảm liều quá nhiều thì sẽ không đủ vô cảm để

mổ [35] Sử dụng thuốc vận mạch dự phòng và điều trị tụthuyết áp trong mổ là một biện pháp vừa hạn chế được lượngdịch truyền cũng như có thể sử dụng liều thuốc tê đủ để vôcảm, đặc biệt là kết hợp bù dịch keo và sử dụng thuốc vậnmạch dự phòng và điều trị tụt huyết áp Ayorinde BT và cộng

sự (2000), tiến hành nghiên cứu trên 108 sản phụ thấy rằngtiêm bắp 4mg phenylephrine và 45mg ephedrine có tác dụngngăn ngừa tụt huyết áp đáng kể do TTS [36]

Kohki Nishikawa và cộng sự (2002) trong nghiên cứu của

họ thấy rằng tiêm bắp 1,5mg phenylephrine ngay sau TTS cóhiệu quả dự phòng tụt huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi cóhuyết áp bình thường và tăng huyết áp [37]

Lee HM và cộng sự (2016) thấy rằng tiêm bolus dựphòng phenylephrine 1,5μg/kg làm giảm tỉ lệ tụt huyết ápg/kg làm giảm tỉ lệ tụt huyết áp

trong mổ lấy thai [38].

Abbasivash Rahman và cộng sự (2016) một nghiên cứu ởbệnh nhân thay khớp háng dự phòng tụt huyết áp bằngphenylephrine và ephedrine thấy rằng tỉ lệ tụt huyết áp là rấtthấp [12]

Sầm Thị Quy (2017) nghiên cứu ở 60 sản phụ cho thấy

sử dụng dự phòng tụt huyết áp bằng phenylephrine 50µg chohiệu quả rõ rệt so với chỉ truyền dịch tinh thể trong tê tủysống Giảm tỉ lệ tụt huyết áp là 20% so với 83,3%, lượng dịchtruyền trong mổ ít hơn 1083,3ml so với 1271,7ml [13]

Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khicần thiết tùy thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền củabệnh nhân Nếu bệnh nhân có mạch <50 lần/phút thì cầntiêm 0,5mg atropin tĩnh mạch

1.4.3 Chỉ định của tê tủy sống:

- Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống, ví dụ: cắtruột thừa, thoát vị bẹn,…

- Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nangbuồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai

- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu, ghépda

- Các phẫu thuật tiết niệu: cắt nội soi u phì đại tuyếntiền liệt qua đường niệu đạo, sỏi niệu quản, sỏi thận

- Các phẫu thuật tầng sinh môn, trực tràng: nứt hậumôn, trĩ

1.4.4 Chống chỉ định:

1.4.4.1 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.

- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn huyết

- Bệnh tim nặng (suy tim, hẹp van động mạch chủ khít),tăng huyết áp tâm thu nặng >200mmHg, huyết áptâm trương >110mmHg

- Tăng áp lực nội sọ, ngộ độc thuốc tê

1.4.4.2 Chống chỉ định tương đối:

- Đau đầu và cột sống

- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương

- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim

- Trẻ em nhỏ quá khó thực hiện

1.5 Các tai biến khi chọc tủy sống:

1.5.1 Khi chọc tủy sống:

-Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoáihóa cột sống

-Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhânthấy đau nhói, giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim

ra và chọc chỗ khác

-Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợinếu thấy máu loãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc,nếu máu tiếp tục chảy ra thì rút kim ra và chọc chỗ khác

1.5.2 Sau khi chọc tủy sống:

cứng làm mất dich não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn.

-Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất làthuốc họ morphin

-Đau chỗ chọc: do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức davà dưới da

-Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễthần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác da, hộichứng đuôi ngựa

1.6.1.2 Ảnh hưởng của Bupivacain lên cơ thể:

Khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch:

Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫntruyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tácdụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ứcchế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA chậm nhịp tim [22],[23] Độc tính trên tim: bupivacaine có độc tính trên tim mạnhhơn lidocaine 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật vàtrên quả tim cô lập [23] Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng

huyết áp nếu trong dung dịch có adrenalin, nếu không có thểxảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp Giai đoạn muộn: phân ly nhĩthất, nhịp chậm, ngừng tim.

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: ngưỡng độc trênthần kinh trung ương là rất thấp Giai đoạn sớm: bệnh nhâncảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặn kim loại, ù tai chóng mặt,kích thích vật vã Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng làhôn mê, ngừng thở và tử vong

Phân phối và thải trừ: hấp thu nhanh ở những nơi cónhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và kém hấpthu ở các khu vực ít mạch máu Do thuốc tan nhiều trong mỡnên thuốc qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tácdụng nhanh và ngắn

Tác dụng trên hô hấp: fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điềutrị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tíchkhí lưu thông khi dùng liều cao.

Tác dụng không mong muốn: gây suy hô hấp, buồn nôn,nôn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu,

lú lẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu Phảnứng da: mẩn đỏ, ban đỏ

1.6.2.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng.

Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc anthần, thuốc ngủ

Dùng giảm đau trong TTS hoặc NMC: phối hợp fentanylvới marcain hoặc lidocain có thể dùng fentanyl liều 0,1 – 0,15μg/kg làm giảm tỉ lệ tụt huyết ápg/kg [39], [40], [41]

1.7 Các thuốc dùng trong nghiên cứu:

1.7.1.2 Tính chất dược động học:

Ephedine có pH: 5,0-7,0 Sau khi tiêm tĩnh mạch, theomột số nghiên cứu thì ephedrine có tác dụng sau 1 phút, đạt

đỉnh trong 90 giây và kéo dài từ 10-60 phút [42], [43].

Sự bài tiết phụ thuộc vào pH nước tiểu: Từ 73 đến 99%(trung bình: 88%) trong nước tiểu có tính axit Từ 22 đến 35%(trung bình: 27%) trong nước tiểu kiềm

Thời gian bán hủy phụ thuộc vào pH nước tiểu: khi nướctiểu được axit hóa ở pH = 5, thời gian bán hủy là 3 giờ, khinước tiểu ở pH = 6,3, thời gian bán hủy khoảng 6 giờ

Chống chỉ định

- Kết hợp với các tác nhân giao cảm khác nhưphenylpropanolamine, phenylephrine, pseudoephedrinevà methylphenidate

- Kết hợp với thuốc ức chế monoamine oxidase khôngchọn (MAOI) hoặc trong vòng 14 ngày sau khi cai

Thận trọng khi sử dụng: ephedrine nên được sử dụng cẩnthận ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim vì gây tănghuyết áp và mạch nhanh

1.7.1.4 Một số tác dụng không mong muốn:

Rối loạn tâm thần: thường gặp: nhầm lẫn, lo lắng, trầmcảm.

Rối loạn về tim mạch: thường gặp: đánh trống ngực, caohuyết áp, nhịp tim nhanh, hiếm gặp: loạn nhịp tim

Rối loạn hô hấp, lồng ngực: khó thở

1.7.2 Phenylephrine:

Phenylephrine 50 µg dưới dạng phenylephrinehydroclorid 60,90 µg cho 1ml Dung dịch trong suốt khôngmàu, pH 4,7 – 5,3

1.7.2.3 Liều dùng và cách dùng:

Đường tiêm truyền hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc tiêm bắp.

Phenylephrine chỉ được sử dụng bởi hoặc dưới sự giámsát của một bác sĩ gây mê

Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều thường dùng là 50 µg, cóthể lặp lại cho đến khi đạt được tác dụng mong muốn Có thểtăng liều trong trường hợp hạ huyết áp nặng, không đượcvượt quá 100 µg tiêm tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch liên tục: liều ban đầu là 25 đến 50 µg/phút Có thể tăng liều lên đến 100 µg/phút hoặc giảm liều đểduy trì huyết áp tâm thu gần trị số cơ bản

Phối hợp với các thuốc cường giao cảm α: thuốc comạch giảm sung huyết mũi, dùng đường uống hay nhỏ mũi(naphazolin, oxymetazolin, synephrin, tymazolin), vì nguy cơ

co mạch mạnh và cơn tăng huyết áp kịch phát

- Suy mạch vành và các bệnh tim mạn tính.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng theo kế hoạch

- Tuổi ≥ 60

- ASA I- III, các bệnh lý nội khoa cấp tính được điều trị ổn định trước mổ

- Xét nghiệm hematocrit trước mổ >30%

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

-Bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống

-Bệnh nhân có chống chỉ định với ephedrine vàphenylephrine

-Bệnh nhân có tiền sử ngộ độc với thuốc tê

-Bệnh nhân có bệnh tim mạch cấp tính, huyết áp tâmthu (HATT) >180 mmHg, HA tâm trương (HATTr) >110mmHg,bệnh lý hô hấp cấp tính

-Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

Là những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nhưng phảiloại ra khi có:

- Bệnh nhân mất máu >1000ml

- Phải chuyển phương pháp gây mê

- Tai biến như tắc mạch phổi do bơm xi măng, ngộ độcthuốc tê

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ xương trung tâmGây mê Hồi sức bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 2/2018– 6/2018

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có sosánh, mù đơn

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:

Lấy mẫu gồm 60 bệnh nhân người cao tuổi chia làm 2nhóm theo phương pháp rút thăm ngẫu nhiên:

- Nhóm E: gồm 30 bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch dự

phòng tụt huyết áp bằng ephedrine 6mg đồng thời khitiêm thuốc tê tủy sống, sau đó trong quá trình nghiêncứu khi có tụt huyết áp sẽ được tiêm liều điều trị với6mg ephedrine mỗi lần

- Nhóm P: gồm 30 bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch dự

phòng tụt huyết áp bằng phenylephrine 50µg ngayđồng thời tiêm thuốc tê tủy sống, sau đó trong quátrình nghiên cứu khi có tụt huyết áp sẽ được tiêm liềuđiều trị với 50µg phenylephrine mỗi lần

2.2.4 Thuốc và phương tiện theo dõi: