ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHENYLEPHRIN điều TRỊ hạ HUYẾT áp TRONG gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai phẫu thuật sản khoa phổ biến tỷ lệ sinh mổ ngày gia tăng Vì vậy, vơ cảm cho mổ lấy thai mối quan tâm lớn bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa vừa phải đạt hiệu giảm đau giãn tốt, thuận lợi cho mổ vừa phải đảm bảo an tồn cho sản phụ thai nhi Có nhiều phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai, nghiên cứu giới chứng minh gây tê vùng (đặc biệt gây tê tủy sống (GTTS)) có nhiều ưu điểm (kỹ thuật đơn giản, hiệu vô cảm giãn tốt, người mẹ tỉnh nên chứng kiến giây phút đứa trào đời, giảm tác động bất lợi gây mê toàn thân lên sản phụ thai nhi) Do đó, GTTS phương pháp vô cảm chủ yếu (chiếm 95%) cho ca mổ lấy thai Việt Nam giới Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn hay gặp GTTS để mổ lấy thai gây tụt huyết áp (tụt huyết áp (HA) định nghĩa HA giảm ≥ 20% HA bệnh nhân) [1], [2], [3] Tỷ lệ tụt huyết áp GTTS mổ lấy thai có thểlên tới 80% [4], [5], [6] biện pháp dự phòng tụt huyết áp truyền dịch, đẩy tử cung sang bên trái dùng thuốc co mạch không sử dụng [7], [8] Tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai nguy hiểm cho mẹ giảm tuần hồn tử cung - rau, gây thiếu oxy toan máu thai nhi, người mẹ, tụt HA gây triệu chứng giảm cung lượng tim buồn nơn, nơn xuất mức độ biến đổi ý thức, suy hơ hấp, chí ngừng tim [4] Có nhiều phương pháp áp dụng để dự phòng điều trịtụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai, phương pháp thường sử dụng dùng thuốc co mạch mà hay sử dụng Việt Nam ephedrin Đây thuốc kích thích hai thụ thể alpha beta giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp, nhiên làm tăng nhịp tim mẹ toan máu thai nhi dùng liều cao [9] Phenylephrin thuốc có tác dụng chọn lọc thụ thể α1 - giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp giống ephedrin lại gây tác dụng phụ lên tần số tim mẹ, giảm nguy toan hóa máu thai nhi khơng bị khống chế liều sử dụng [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu phenylephrin nước ta chưa có nghiên cứu thuốc điều trị tụt HA sau GTTS để mổ lấy thai thuốc nhập vào Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: So sánh hiệu điều trị tụt huyết áp phenylephrin với ephedrin gây tê tủy sống để mổ lấy thai So sánh tác dụng không mong muốn mẹ phenylephrin với ephedrin điều trị tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây tê tủy sống tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống - Năm 1885, Corning - mộtnhà thần kinh học người Mỹphát gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ơng gợi ý áp dụng phương pháp vào phẫu thuật - Năm 1898, lần Đức sử dụng GTTS cocain phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau gây tê tủy sống nhiều người áp dụng - Năm 1900, Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê - Năm 1907, Luân đôn (Anh) mô tả gây tê tủy sống liên tục sau hồn chỉnh kỹ thuật đưa áp dụng lâm sàng - Năm 1923, giới thiệu ephedrin năm 1927 sử dụng để trì huyết áp gây tê tủy sống - Gây tê tủy sống có lúc nhiều người ưa thích, có lúc bị lãng quên tỷ lệ biến chứng cao Cùng với phát triển y học người ta hiểu rõ chế tác dụng gây tê tủy sống nên đề biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng, cải thiện an toàn phương pháp - Năm 1977, Nhật tiến hành gây tê tủy sống morphin để giảm đau sau mổ giảm đau ung thư cho kết tốt Tuy nhiên, nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hơ hấp sau mổ - Năm 1957, phát bupivacain năm 1966 lần giới Marcain sử dụng - Năm 1977, Noh (Đức) báo cáo 500 trường hợp GTTS Marcain * Ở Việt Nam: - Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain để GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt - 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng Marcain với Pethidin GTTS kết quảMarcain tác dụng kéo dài - 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS Marcain 0,5% đồng tỷ trọng tỷ trọng cao phẫu thuật chi dưới, kết thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác, vận động nhanh, mạnh - Năm 2001, Hoàng Văn Bách dùng 5mg Marcain 0,5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg Marcain đơn - 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg Marcain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết giảm đau kéo dài hơn, huyết động ổn định nhóm dùng 0,2 mg/kg Marcain đơn - Năm 2003, Bùi Quốc Công tiến hành gây tê tủy sống hỗn hợp Marcain liều thấp fentanyl mổ lấy thai - Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc thực nghiên cứu: Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống liều thấp Marcain phối hợp fentanyl mổ lấy thai - Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ lấy thai 1.1.2.Tình hình nghiên cứu dự phòng điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống - Trước đây, người ta cho truyền trước GTTS 500 - 1000 ml Ringer lactat NaCl 9‰ coi biện pháp dự phòng tụt HA thực tế biện pháp không hiệu Nghiên cứu Rout cộng sự, cho thấy tỷ lệ tụt HA khác khơng có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay khơng truyền dịch tinh thể (20 ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) [4] - Theo Lewis cộng (1983) truyền 1000ml Ringer lactat hay khơng truyền trước GTTS gây tụt HA (p> 0,05) [5] - Theo Dyer RA cộng (2004): Truyền dịch GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp truyền dịch trước GTTS sản phụ mổ lấy thai - Năm 2001, Morgan Riley chứng minh truyền dịch keo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ mức độ tụt HA truyền dịch tinh thể - Năm 1998, Webb AA cộng tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi tiêm bắp 37,5mg ephedrin giả dược trước GTTS cho 40 bệnh nhân, đến kết luận: tiêm bắp 37,5mg ephedrin trước GTTS không liên quan đến tăng huyết áp mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định tim mạch tiêm tĩnh mạch GTTS mổ lấy thai [11] - Năm 2001, Ayorinde BT cộng khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylphedrin 4mg ephedrin 45mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng tổng liều ephedrin tĩnh mạch GTTS để mổ lấy thai [12] - Năm 2002, nghiên cứu Lee A, Ngan Kee WD, Gin T chứng minh tiêm tĩnh mạch liều 80mcgphenylephrin sau GTTS để mổ lấy thai có hiệu quảdự phòng tụt huyết áp khơng có tác dụng phụ [13] - Năm 2003, Ngan Kee WD, Lee A chứng minh hiệu tương tự phenylephrin ephedrin phòng điều trị biến chứng hạ huyết áp gây tê tủy sống tiêm truyền tĩnh mạch [14] - Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS chứng minh dùng liều caophenylephrin (trên 2mg) không liên quan với tác dụng có hại đến thai nhi xác định qua số Apgar khí máu động mạch rốn sơ sinh [15] - Năm 2007, Mercier FJ cộng khuyến cáo tụt huyết áp GTTS mổ lấy thai phải kiểm tra hệ thống, phòng ngừa điều trị khơng trì hỗn Mối liên quan thuốc co mạch truyền dịch nhanh GTTS chiến lược quan trọng bậc ngày [16] - Năm 2009, Dr S Varathan cộng tiến hành nghiên cứu 46 sản phụ thấy tiêm bắp dự phòng 15mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệu ngăn ngừa tụt huyết áp sau GTTSđể mổ lấy thai [17] - Năm 2011, Bhar D cộng thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trước GTTS 10 phút 0,5mg/kgephedrin giúp ổn định huyết động tốt thời kỳ phẫu thuật mà khơng có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng [18] 1.2 Dược lý thuốc sử dụng nghiên cứu 1.2.1 Bupivacain Là thuốc tê chỗ Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [19], [20], [21] pH thuốc 4-6 pKa=8,1 Hệ số tan mỡ 27,5 Khi gây tê tủy sống bupivacain thuốc chủ yếu tác dụng lên rễ thần kinh tủy sống, phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc có tác dụng tương tự màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống tim Vì vậy, thuốc vào hệ thống tuần hoàn xuất dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp tim cuối ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [19], [20], [21], [22] + Độc tính hệ thần kinh trung ương: - Ngưỡng độc thần kinh trung ương thấp Các biểu chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất đậm độ thấp huyết tương 1,6 µg/ml co giật xảy đậm độ cao 4µg/ml + Độc tính tim: Bupivacain có độc tính tim mạnh lidocain 15 đến 20 lần thực nghiệm súc vật tim tách rời Trong năm 1979, tác giả Albright mô tả bệnh nhân tử vong sau tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân bị sốc tim với nhịp tim chậm loạn nhịp thất [23] - Tác dụng chủ yếu bupivacain điện hoạt động ức chế chạy vào nhanh ion natri Mà di chuyển ion natri yếu tố tạo khử cực tổ chức dẫn truyền tế bào tâm thất - Bupivacain gắn nhanh vào kênh natri kênh chưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh natri lâu tính cao với thuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh khử cực tế bào tâm thất Các rối loạn dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền rối loạn nhịp thất nhịp nhanh thất, rung thất… Ngồi gây ảnh hưởng tới dòng ion natri gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác canxi kali [19], [20], [22], [24] Độc tính tồn thân bupivacain phụ thuộc đậm độ thuốc huyết tương thời gian để đạt tới đậm Cũng giống thuốc tê khác ngưỡng độc bupivacain bị hạ thấp có toan hóa máu(toan hơ hấp toan chuyển hóa) Toan hóa máu làm giảm tỉ lệ gắn với protein thuốc làm tăng tỉ lệ phân tử thuốc tự dạng thuốc ngấm vào nhu mô hệ thần kinh trung ương [19], [20], [22] Ngồi ra, phải kể đến yếu tố nguy khác: Tăng kali máu, hạ natri máu, hạ thân nhiệt làm tăng tác dụng độc với tim thuốc Đại đa số trường hợp có tai biến tim xảy sản khoa Trong nhiều nghiên cứu động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy đậm độ bupivacain thấp nhiều so với động vật khơng có thai Tính tăng nhạy cảm tim với thuốc tê progesteron gây 1.2.2 Fentanyl Fentanyl dẫn xuất họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương [21], [24], [25] - Fentanyl dễ dàng hấp thu nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm da, tiêm vào khoang nhện, tiêm vào khoang màng cứng(NMC) - Fentanyl hấp thu nhanh khu vực có nhiều mạch máu như: Não, thận, tim, phổi, lách giảm dần khu vực mạch máu - Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2 β) khoảng 3,7 người lớn, trẻ em khoảng Có tương phản tác dụng ngắn đào thải chậm thuốc khả tan mỡ cao thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh thuốc có tác dụng nhanh ngắn [21], [24], [25] - Thuốc chuyển hóa 70-80%ở gan nhờ hệ thống men monoxygenase phản ứng N-Desalkylation oxydative phản ứng thủy phân để tạo chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl - Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dạng chuyển hóa khơng hoạt động 6% dạng không thay đổi, thuốc đào thải phần qua mật - Vài nét dược lực học [25] Trên TKTW tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau phút kéo dài khoảng 20 - 30 phút liều nhỏ Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh morphin 50 - 100 lần, có tác dụng an thần nhẹ Khơng gây ngủ gà, nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ loại thuốc mê khác, liều cao thuốc gây tình trạng qn khơng thường xun Trên tim mạch, fentanyl ảnh hưởng đến huyết động dùng liều cao (75 µg/kg) Thuốc không làm ổn định trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì dùng để thay morphin gây mê cho phẫu thuật tim mạch, nhiên chưa loại bỏ hoàn toàn đau cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang lúc khởi mê, điều trị atropin Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành tiêu thụ oxy tim Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp liều điều trị ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng dùng liều cao Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi phổi Khi dùng liều cao nhắc lại nhiều lần gây co cứng hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị benzodiazepin Các tác dụng khác: gây buồn nôn, nôn (nhưng morphin), co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu PaCO bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho… 1.2.3 Ephedrin Tên chung quốc tế: ephedrin Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02 Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm Dạng thuốc hàm lượng Ống tiêm 30 mg/ml Dược lý chế tác dụng [10], [21], [26], [27] 10 Ephedrin thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp gián tiếp lên thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên thụ thể alpha beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụng adrenalin ephedrin có tác dụng yếu kéo dài Với liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp tăng lưu lượng tim co mạch ngoại vi Tần số tim nhanh xảy khơng hay gặp adrenalin Ephedrin gây giãn phế quản, giảm trương lực nhu động ruột, làm giãn thành bàng quang, làm co thắt cổ bàng quang thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng Sau dùng ephedrin thời gian có tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều Ephedrin hấp thu dễ dàng hồn tồn ống tiêu hóa Thuốc không bị tác động enzym monoamin oxydase đào thải nhiều qua nước tiểu dạng không biến đổi Thời gian bán thải huyết tương thuốc từ đến giờ, tùy thuộc vào pH nước tiểu: nước tiểu axít đào thải tăng ngược lại Chỉ định Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp gây tê tủy sống [10], [26], [27] Chống định [21] Quá mẫn với ephedrin Tăng huyết áp Đang điều trị thuốc ức chế monoaminoxydase Cường giáp không điều chỉnh Hạ kali huyết chưa điều trị Thận trọng Thông thường không nên dùng ephedrin sau chiều thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ ngủ 10 Mercier F.J., Riley E.T., Frederickson W.L et al (2001) Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section Anesthesiology, 95(3), 668-674 11 Webb AA1, Shipton EA (1998).Re-evaluation of i.m ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for Caesarean section Can J Anaesth 45(4):367-9 12 Ayorinde BT1, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy DJ (2001) Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesia-induced hypotension during Caesarean section Br J Anaesth.86(3):372-6 13 A Quantitative, Systematic Review of Randomized Controlled T  : Anesthesia & Analgesia LWW, , accessed: 14/02/2017 14 Ngan Kee W.D and Lee A (2003) Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia Anaesthesia, 58(2), 125-130 15 Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF et al (2004) Prophylactic phenylephrine infusion for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery Anesth Analg,; 98:815- 821 16 Mercier FJ, Bonnet MP, De la Dorie A, et al (2007) Spinal anaesthesia for caesarean section: fluid loading, vasopressors and hypotension Ann Fr Anesth Reanim 26(7-8):688-93 Epub 2007 Jun 27 17 Dr S Varathan, Dr S U Ekanayake, Dr U Amarasinghe(2009) Comparison of prophylatic intramuscular ephedrine with pre-load versus pre-load alone in prevention of hypotension during elective caesarean section Sri Lankan Journal of Anaesthesiology 17(2): 55 - 60 18 Bhar D, Bharati S, Halder PS, Mondal S, Sarkar M, Jana S (2011) Efficacy of prophylactic intramuscular ephedrine in prevention of hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia: a comparative study Indian Med Assoc;109(5):300-3, 307 19 Bùi ích Kim (1997) “ Thuốc tê bupivacain ”-Bài giảng GMHS, đào tạo nâng cao lần II, Hà nội, tr 1-8 20 Đào Văn Phan (2001) Thuốc mê, thuốc tê Dược lý học Nhà xuất Y học, tr 131-145 21 Hội đồng dược điển Việt nam (2012) Dược thư quốc gia Việt nam, 22 Nguyễn Thụ, Đào văn Phan, Công Quyết Thắng (2000) “ Các thuốc tê chỗ ” Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất y học Hà nội, tr 269-301 23 Albright B.W and Taylor C.G (1979) Hereditary angioneurotic edema: report of case J Oral Surg Am Dent Assoc 1965, 37(12), 888-890 24 Hoàng Văn Bách (2000) Bước đầu đánh giá gây tê tuỷ sống bupivacaine liều thấp phối hợp với fentanyl cho phẫu thuật vùng bụng SHKH “áp dụng gây tê vùng phẫu thuật” Hội GMHS Việt Nam 25 Đỗ Ngọc Lâm (2002) “ Thuốc giảm đau họ morphin ” Bài giảng GMHS tập I Nhà xuất y học 26 Anna Lee, Warwick D Ngan Kee, Tony Gin (2002).Prophylactic Ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: aquantitative systematic review Can J Anaesth; 49(6);588-99 27 Macarthur A and Riley E.T (2007) Obstetric anesthesia controversies: vasopressor choice for postspinal hypotension during cesarean delivery Int Anesthesiol Clin, 45(1), 115-132 28 Lin F.-Q., Qiu M.-T., Ding X.-X et al (2012) Ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section: an updated meta-analysis CNS Neurosci Ther, 18(7), 591-597 29 Nguyễn Hoàng Ngọc(2004) “ Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống liều thấp marcain phối hợp fentanyl mổ lấy thai ” Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học y Hà nội 30 Phan Đình Kỷ (2002) Gây tê mổ lấy thai Bài giảng gây mê hồi sức tập II Nhà xuất y học, Hà Nội 247 - 310 31 Nguyễn Quang Quyền (1999) Giải phẫu cột sống Bài giảng giải phẫu học tập II Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh - 17 32 Nguyễn Quang Quyền (1999); “ATLAT giải phẫu người” Nhà xuất y học 33 Trần Đình Tú (2011) Gây mê gây tê cho mổ lấy thai Bài giảng sản phụ khoa tập II Nhà xuất y học, Hà Nội 251 - 269 34 Phùng Xuân Bình (1998) Các dịch thể Sinh lý học tập I Nhà xuất y học Tr 157-165 35 Frank H., Netter, Nguyễn Quang Quyền dịch (2007), “Atlas of Human Anatomy”, Nhà xuất y học, Hình 414, 415, 36 Phan Trường Duyệt (1998) Phẫu thuật sản phụ khoa Nhà xuất y học Tr 5-65 37 Tô Văn Thình (2002) Gây tê vùng sản khoa Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh 143 -146 38 Bromage P R (1975), “Mechanism of action of extradural analgesia”, Br J Anaesth, 47, pp 199 - 211 39 Nicholas M., Greene M D (1985), “Distribution of local anesthetic solution within the subarachnoid space”, Anesth-Analg, 64, pp 715 - 30 40 Abouleish E., Rawal N., Fallon K., Hernandez D (1998), Combined intrathecal morphine and bupivacaine for caesarean section”, Anesth Analg 67(4), pp 370 - 41 Apfel C., Kranke P., Eberhart L H J., Roos A., Roewer N (2002), “Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting”, The British Journal of Anaesthesia, 88(2), pp 234-40 42 Trần Văn Cường (2013) Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống liều 7mg, 8mg 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40mcg fentanyl để mổ lấy thai, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội 43 Trần Thị Kiệm (2013) Nghiên cứu tác dụng giảm đau Bupivacain kết hợp Clonidin gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội 44 Vũ Thị Thu Hiền (2013) Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội 45 Nguyễn Thế Lộc (2013) Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - Sufentanyl - Morphin liều thấp để mổ lấy thai, luận văn tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội 46 Nguyễn Thế Tùng (2008) Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain liều thấp kết hợp với Fentanyl mổ lấy thai Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y 47 Nguyễn Đức Lam (2013) Đánh giá hiệu phương pháp gây tê tủy sống gây tê tủy sống - màng cứng phối hợp để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 48 Magalhães E., Govêia C.S., Ladeira L.C de A et al (2009) Ephedrine versus phenylephrine: prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol, 59(1), 11-20 49 Mercier F.J., Augè M., Hoffmann C et al (2013) Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery Minerva Anestesiol, 79(1), 62-73 50 Ralston D.H., Shnider S.M., and DeLorimier A.A (1974) Effects of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine, and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe Anesthesiology, 40(4), 354-370 51 Riley E.T (2004) Editorial I: Spinal anaesthesia for Caesarean delivery: keep the pressure up and don’t spare the vasoconstrictors Br J Anaesth, 92(4), 459-461 52 Wee M.Y.K., Brown H., and Reynolds F (2005) The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist Int J Obstet Anesth, 14(2), 147-158 53 Heesen M., Kölhr S., Rossaint R et al (2014) Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia: systematic review and meta-analysis Anaesthesia, 69(2), 143-165 54 Cyna A.M., Andrew M., Emmett R.S et al (2006) Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section Cochrane Database Syst Rev, (4), CD002251 55 Kee W.D.N., Khaw K.S., Tan P.E et al (2009) Placental Transfer and Fetal Metabolic Effects of Phenylephrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol, 111(3), 506-512 56 Cooper D.W., Carpenter M., Mowbray P et al (2002) Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery Anesthesiology, 97(6), 1582-1590 57 Ngan Kee W.D., Khaw K.S., and Ng F.F (2004) Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section Br J Anaesth, 92(4), 469-474 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI MSBA: MSBA nghiên cứu: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:………………………………………Tuổi………………………… Nghề nghiệp: ………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Điện thoại liên lạc: …………………………………………………………… II Phần chuyên môn Chiều cao:……………… Cân nặng: ………… Liều Bupivacain:…………… Chẩn đoán:……………………………………………… PARA: …………… Thai lần thứ: ……… Tuổi thai: …………… Mổ đẻ cũ: Có □ Khơng □ Chỉ định mổ lấy thai: ………………………………………………………… PTV: …………………………… Kíp GMHS:……………………………… Trước mổ: Mạch:…………… HA: ……………… (HATB:………………) Thời gian xuất ức chế cảm giác vận động STT 10 11 Các mức ức chế cảm giác Thời gian ức chế cảm giác tới T12 Thời gian ức chế cảm giác tới T10 Thời gian ức chế cảm giác tới T6 Thời gian ức chế cảm giác tới T4 Ức chế cảm giác mức T4 Mức ức chế vận động theo Bromage sau GTTS 10 phút Đánh giá chất lượng vô cảm cho mổ theo thang điểm Abouleizh Thời gian mổ Thời gian ức chế cảm giác tới T10 Thời gian phục hồi vận động sau mổ Bromage Thời gian nằm hậu phẫu Giá trị Ghi Có/khơng Bảng theo dõi bệnh nhân mổ Mạch Trước mổ 1’ 2’ 3’ 4’ 5’ 6’ 7’ 8’ 9’ 10’ HA (TT, TTr, TB) SPO2 TS thở Ghi 12’ 14’ 16’ 18’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ Bảng theo dõi bệnh nhân sau mổ Mạch HA TS thở T0 VAS 1h 2h 3h 4h 5h 6h Các tác dụng không mong muốn a Độ ức chế hô hấp (theo Samuel Ko) □Độ 0: thở bình thường, TS thở > 10 lần/phút □Độ 1: thở ngáy, TS thở > 10 lần/phút □Độ 2: thở không đều, co kéo tắc nghẽn, TS < 10 lần/phút □Độ 3: thở ngắt quãng ngừng thở b Độ an thần (theo Mohamed) □ Độ 0:Tỉnh táo hoàn toàn □ Độ 1:Lơ mơ gọi tỉnh □ Độ 2:Ngủ vỗ vào người tỉnh □ Độ 3:Ngủ khơng đáp ứng với hai kích thích c Mức độ nôn buồn nôn (theo Alfel C) □ Không (0): không nôn buồn nôn □ Nhẹ (1): xuất thống qua khơng cần điều trị □ Vừa (2):cần điều trị đáp ứng với điều trị □ Nặng (3): nôn buồn nôn không đáp ứng với điều trị d Mức độ ngứa: e Rét run: □ Không □ Ngứa □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Ban □ Sẩn f Đau đầu: Sơ sinh: Cân nặng……g Apgar:…… Tình trạng LS: 24h… 48h… Lượng thuốc vận mạch dùng mổ Nhóm Thể tích dung dịch dự phòng Ephedrin dùng thêm Ghi I II Mức độ thay đổi huyết áp tâm thu Nhóm 95 - 105% HA 105 - 120% HA > 120% HA 80 - 90% HA < 80% HA I II Dịch truyền mổ Tên dịch Dịch keo Dịch tinh thể Máu chế phẩm máu Trước gây tê (ml) Sau gây tê (ml) SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Đức Lam Thành viên tham gia: BS Phạm Lê Hoàn BS Đoàn Thị Thanh Huyền Cử nhân Nguyễn Thu Hương HÀ NỘI - 207 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists physical status class (Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA) DNT :Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTNMC : Gây tê màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng TS : Tủy sống VAS : Thước đo độ đau (Visual Analoge Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Lịch sử gây tê tủy sống tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống 1.1.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 1.2 Dược lý thuốc sử dụng nghiên cứu .6 1.2.1 Bupivacain .6 1.2.2 Fentanyl 1.2.3 Ephedrin 1.2.4 Phenylephrin 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc .20 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu .21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .21 2.3.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 21 2.3.4 Phương pháp tiến hành 22 2.4 Xử lý số liệu 30 2.5 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Các số nhân trắc đối tượng nghiên cứu .32 3.1.2 Phân độ ASA 33 3.2 Điểm điểm sản khoa 33 3.2.1 Số lần mang thai 33 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ 34 3.2.3 Tuổi thai 34 3.2.4 Chỉ định mổ 35 3.3 Đặc điểm gây tê tủy sống phẫu thuật 35 3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng 35 3.3.2 Thời gian khởi tê 36 3.3.3 Mức phong bế tối đa 36 3.3.4 Thời gian phẫu thuật 37 3.4 Thay đổi tuần hoàn phẫu thuật 37 3.4.1 Huyết áp tần số tim trước phẫu thuật 37 3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 38 3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 38 3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Ephedrin Phenylephrin .39 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 39 3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin nghiên cứu 40 3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp 30% huyết áp 40 3.4.8 Thay đổi tần số tim phẫu thuật .41 3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau sử dụng thuốc co mạch 43 3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu 44 3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương .46 3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình .48 3.4.13 Lượng dịch truyền sử dụng trước mổ 49 3.5 Thay đổi hô hấp 50 3.6 Tình trạng sơ sinh 52 3.6.1 Cân nặng giới tính sơ sinh 52 3.6.2 Chỉ số Apgar sơ sinh phút thứ thứ 52 3.7 Tác dụng không mong muốn .53 3.8 Đánh giá phẫu thuật viên bệnh nhân 54 3.9 Mạch, huyết áp phòng hồi tỉnh .55 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 4.1.1 Các số nhân trắc .57 4.1.2 Phân độ ASA 58 4.2 Đặc điểm sản khoa 59 4.2.1 Số lần mang thai 59 4.2.2 Tỷ lệ mổ đẻ cũ .59 4.2.3 Tuổi thai 60 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật .60 4.3 Gây tê tủy sống phẫu thuật .60 4.3.1 Liều thuốc Bupivacain 60 4.3.2 Thời gian khởi tê 61 4.3.3 Mức phong bế tối đa 62 4.3.4 Thời gian phẫu thuật 62 4.4 Thay đổi tuần hoàn 63 4.4.1 Huyết áp nhịp tim trước gây tê 63 4.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 64 4.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 65 4.4.4 Điều trị tụt huyết áp .65 4.4.5 Tỷ lệ sử dụng Atropin nghiên cứu .68 4.4.6 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp 30% 69 4.4.7 Thay đổi tần số tim mổ 69 4.4.8 Thay đổi tần số tim sử dụng Ephedrin Phenylephrin 70 4.4.9 Dịch truyền trước mổ 71 4.5 Thay đổi hô hấp 72 4.6 Tình trạng sơ sinh 73 4.6.1 Cân nặng giới tính sơ sinh 73 4.6.2 Chỉ số Apgar 73 4.7 Tác dụng không mong muốn .74 4.8 Đánh giá phẫu thuật viên bệnh nhân 75 4.9 Mạch huyết áp bệnh nhân phòng hồi tỉnh 76 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 29 Bảng 3.1 Các số tuổi, chiều cao, cân nặng .32 Bảng 3.2 Tuổi thai 34 Bảng 3.3 Chỉ định mổ 35 Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống 35 Bảng 3.5 Thời gian khởi tê 36 Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa .36 Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) mổ 38 Bảng 3.10 Thời điểm tụt HA > 20% .38 Bảng 3.11 Điều trị tụt HA Ephedrin Phenylephrin 39 Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 39 Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat .40 Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA ( > 30% so với HA nền) mổ 40 Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim mổ 41 Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim sử dụng thuốc co mạch 43 Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ .44 Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ .46 Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình mổ 48 Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước sau gây tê 49 Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 mổ .50 Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh giới tính 52 Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 52 Bảng 3.24 Chỉ số Apgar sơ sinh phút 52 Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn 53 Bảng 3.26 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 54 Bảng 3.27 Mức độ hài lòng bệnh nhân 54 Bảng 3.28 Mạch huyết áp phòng hồi tỉnh 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân độ ASA 33 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ số lần mang thai 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ có vết mổ đẻ cũ 34 Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số tim mổ 42 Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ .45 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ .47 Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp trung bình mổ 49 Biểu đồ 3.8 Thay đổi SpO2 mổ .51 Biểu đồ 3.9 Tác dụng không mong muốn 53 Biểu đồ 3.10 Nhịp tim bệnh nhân phòng hồi tỉnh 56 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Thước VAS đánh giá theo thang điểm VAS .26 ... hiệu điều trị tụt huyết áp phenylephrin với ephedrin gây tê tủy sống để mổ lấy thai So sánh tác dụng không mong muốn mẹ phenylephrin với ephedrin điều trị tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy. .. định [10], [27] - Điều trị hạ huyết áp gây mê sau gây tê vùng (gây tê tủy sống gây tê màng cứng) đểphẫu thuật ngoại khoa sản khoa - Điều trị dự phòng hạ huyết áp gây tê tủy sống để phẫu thuật ngoại... nhóm, nhóm 30 bệnh nhân: * Nhóm E: Điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống Ephedrin tiêm tĩnh mạch liều mg/lần * Nhóm P: Điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống Phenylephrin tiêm tĩnh mạch liều