SO SÁNH HIỆU QUẢ của NORADRENALIN và PHENYLEPHRIN TRONG điều TRỊ tụt HUYẾT áp SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI

Trên thếgiới ephedrine là thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, gầnđây phenylephrine được cho là lựa chọn hợp lý hơn cho điều trị tụt huyết ápsau GTTS để mổ lấy thai, do

NGUYỄN CẢNH HÀO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DNT : Dịch não tủy

GMHS : Gây mê hồi sức

GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng

GTTS : Gây tê tủy sống

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống: 3

1.1.2 Tủy sống: 5

1.1.3 Dịch não tủy: 6

1.1.4 Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai: 7

1.2 Tê tủy sống trong mổ lấy thai : 11

1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống 11

1.2.2 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống 12

1.2.3 Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai : 12

1.2.4 Các tai biến khi chọc tủy sống: 14

1.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 15

1.3.1 Các thuốc sử dụng trong tê tủy sống 15

1.3.2 Các thuốc dùng trong nghiên cứu: 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lọc 28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.3.3.Thuốc và phương tiện nghiên cứu 30

2.4 Xử lý số liệu 38

2.5 Đạo đức nghiên cứu 39

3.1.1 Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.2 Phân độ ASA 40

3.2 Điểm điểm sản khoa 41

3.2.1 Số lần mang thai 41

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có vết mổ đẻ cũ 41

3.2.3 Tuổi thai 41

3.2.4 Chỉ định mổ 42

3.3 Đặc điểm về gây tê tủy sống và phẫu thuật 42

3.3.1 Liều thuốc tê Marcain sử dụng 42

3.3.2 Thời gian khởi tê 43

3.3.3 Mức phong bế tối đa 43

3.3.4 Thời gian các thì phẫu thuật 43

3.4 Thay đổi về tuần hoàn trong phẫu thuật 44

3.4.1 Huyết áp và tần số tim trước phẫu thuật 44

3.4.2 Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 44

3.4.3 Thời điểm tụt huyết áp 44

3.4.4 Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin và Phenylephrin.45 3.4.5 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 45

3.4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin trong nghiên cứu 45

3.4.7 Tỷ lệ tụt huyết áp trên 30% huyết áp nền 46

3.4.8 Thay đổi tần số tim trong phẫu thuật 46

3.4.9 Thay đổi nhịp tim sau khi sử dụng thuốc co mạch 46

3.4.10 Thay đổi huyết áp tâm thu 47

3.4.11 Thay đổi huyết áp tâm trương 47

3.4.12 Thay đổi huyết áp trung bình 47

3.6 Tình trạng sơ sinh 48

3.6.1 Cân nặng và giới tính của sơ sinh 48

3.6.2 Chỉ số Apgar của sơ sinh ở phút thứ 1 và thứ 5 49

3.7 Tác dụng không mong muốn 49

3.8 Đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân 50

3.9 Mạch, huyết áp tại phòng hồi tỉnh 51

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Các chỉ số tuổi, chiều cao, cân nặng 40

Bảng 3.2 Tuổi thai 41

Bảng 3.3 Chỉ định mổ 42

Bảng 3.4 Liều gây tê tủy sống 42

Bảng 3.5 Thời gian khởi tê 43

Bảng 3.6 Mức phong bế tối đa 43

Bảng 3.7 Thời gian các thì phẫu thuật 43

Bảng 3.8 Huyết áp và tần số tim trước gây tê 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) trong mổ 44

Bảng 3.10 Thời điểm tụt HA > 20% 44

Bảng 3.11 Điều trị tụt HA bằng Noradrenalin và Phenylephrin 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng 45

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat 45

Bảng 3.14 Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) trong mổ 46

Bảng 3.15 Thay đổi tần số tim trong mổ 46

Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim khi sử dụng thuốc co mạch 46

Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ 47

Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ 47

Bảng 3.19 Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ 47

Bảng 3.20 Lượng dịch truyền trước và sau gây tê 48

Bảng 3.21 Thay đổi SpO2 trong mổ 48

Bảng 3.22 Cân nặng sơ sinh và giới tính 48

Bảng 3.23 Chỉ số Apgar sơ sinh 1 phút 49

Bảng 3.24 Chỉ số Apgar sơ sinh 5 phút 49

Bảng 3.25 Tác dụng không mong muốn 49

Bảng 3.26 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 50

Bảng 3.27 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 50

Bảng 3.28 Mạch huyết áp tại phòng hồi tỉnh 51

Hình 1.1: Xương cột sống 4 Hình 1.2 Tủy sống 6 Hình 2.1 Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, kinh tế ngày càng phát triển, chất lượngcuộc sống ngày càng được nâng cao, mỗi gia đình thường chỉ sinh một đếnhai con, bên cạnh đó nhiều quan niệm cũ vẫn được lưu hành như “ sinh mổcon thông minh hơn “, chọn ngày chọn giờ sinh, sợ bị đau, sợ tổn thương âmđạo do sinh thường đã làm cho tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đâytăng cao và có xu hướng ngày càng tăng lên [1]

Vô cảm cho mổ lấy thai là mối quan tâm rất lớn của các bác sĩ gây mêhồi sức sản khoa, vì vừa phải đảm bảo giảm đau, giãn cơ tốt, thuận lợi chocuộc mổ vừa phải đảm bảo được an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh Có rấtnhiều phương pháp vô cảm để mổ lấy thai nhưng các nghiên cứu trên thế giới

đã chứng minh được gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống ( GTTS ) làphương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai GTTS có rất nhiều ưuđiểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn cơ tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến conchào đời, hạn chế được các tác dụng bất lợi của thuốc gây mê lên mẹ và sơsinh Do đó GTTS là phương pháp vô cảm được lựa chọn chủ yếu 95% cho

mổ lấy thai ở Việt Nam cũng như trên thế giới

GTTS bên cạnh có rất nhiều ưu điểm cũng có nhiều bất lợi trong đó bấtlợi gặp thường xuyên nhất là tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa là khihuyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân ) [2], [3], [4] Tỷ lệtụt huyết áp có thể lên tới 80% [5], [6], [7] nếu không áp dụng các biện phápdự phòng như truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 và dùng thuốc co mạch [8],[9] Tụt huyết áp gây ra rất nhiều nguy hiểm cho mẹ và thai nhi, như giảm lưulượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng timmẹ có thể gây rối loạn ý thức, nặng nề hơn có thể ngừng tim [5]

Hiện nay có rất nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sauGTTS mổ lấy thai, trong đó có phương pháp sử dụng thuốc co mạch Trên thếgiới ephedrine là thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, gầnđây phenylephrine được cho là lựa chọn hợp lý hơn cho điều trị tụt huyết ápsau GTTS để mổ lấy thai, do phenylephrine là thuốc kích thích chọn lọc thụthể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, ít gây tác dụng phụlên nhịp tim mẹ, ít ảnh hưởng tới thai nhi [10] Những năm gần đây, ở ViệtNam đã có những nghiên cứu và sử dụng phenylephdrin một cách thườngxuyên hơn

Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy lợi ích của noradrenalin trongđiều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai như làm tăng cung lượng tim củamẹ, ít gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bêncạnh tác dụng nâng huyết áp tương tự như phenylephrin [11], [12]

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu :

1 So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của noradrenalin và phenylephrine trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và sơ sinh khi điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống bằng noradrenalin và phenylephrine.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai :

Có thai không phải là một vấn đề bệnh tật, tuy nhiên những thay đổi vềgiải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai đặt ra những thách thức không nhỏ đốivới người bác sĩ gây mê hồi sức

1.1.1 Giải phẫu cột sống:

Cột sống là cột trụ chính của thân người, cột sống gồm 33 – 35 đốtsống chồng lên nhau, được chia làm 4 đoạn gồm : đoạn cổ ( C ) có 7 đốt –cong lồi ra phía trước, đoạn ngực ( T ) có 12 đốt – cong lồi ra sau, đoạn thắtlưng ( L ) có 5 đốt – cong lồi ra phía trước, đoạn cùng có 5 đốt dính liền vớinhau tạo thành xương cùng- cong lồi ra sau, đoạn cụt gồm 4 – 6 đốt dính vớinhau tạo thành xương cụt [13], [14]

Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung

có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so vớingười không mang thai, khi mang thai điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Dovậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý đểdự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [15]

Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dâychằng liên gai là dây chằng vàng [16]

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoàikhoang dưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằngvàng, phía trước là màng cứng Trong khoang ngoài màng cứng chứa mô liênkết, mạch máu và mỡ Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủysống [3], [16].

Hình 1.1: Xương cột sống [16]

1.1.2 Tủy sống:

Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm trong ống sống đượctạo bởi đốt sống và các cung của nó Do vậy khi gây tê tủy sống (TTS) thường têvào các khe L3-4, L4-5 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống [16]

Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên cơ thể:

- T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt này trở lên

có thể gây ức chế thần kinh tim

- T6: ngang mỏm xương ức

- T8: ngang bờ dưới xương sườn 10

- T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt trong mổ chi dưới

- T12: tương ứng với nếp lằn bẹn

Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm quađám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo

đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phầndưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹnđến S2 - S4 (hình 3) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của

tê tối thiểu tới T10

Hình 1.2 Tủy sống [17].

1.1.3 Dịch não tủy:

Dịch não tủy (DNT) được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc não tủy,một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não tủy được hấp thu chủ yếu của

cơ thể là qua các tiểu thể Pachioni

Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dướinhện, thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu Thể tích dịch não tủyvào khoảng 120 – 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa

khoảng 25 ml Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30ml/giờ [16], [18].

Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1003 –

1010 Thành phần: glucose 50 – 80 mg%, Cl- 120 – 130 mEq/l, nồng độ Na+

140 – 150 mEq/l, bicarbonat 25 – 150 mEq/l, nitơ không phải protein 20 – 30

%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 - 7,5 [3]

Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượngsản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màngnhện [3]

Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên

hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó, khi gây têngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạtđược ngưỡng ức chế [15]

Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạchđập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực… Tuầnhoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sauGTTS bằng morphin Các chất có bản chất là lipid và các chất tan tronglipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đàothải rất nhanh chóng Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn nhiều vào proteinhơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tácdụng kéo dài

1.1.4 Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai:

1.1.4.1 Hô hấp

Thay đổi về lồng ngực

Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai Tử cung cóthai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén

Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5– 7 cm [15].

Thay đổi thông khí

Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng Độ đàn hồi ngực giảm,đàn hồi phổi cũng giảm Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén,dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳthai nghén, dung tích sống và dung tích toàn phổi giảm ít, chỉ số thông khí/tướimáu ít thay đổi [15]

Thay đổi về trao đổi khí

Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu làthể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế nang (70%) để đáp ứng nhucầu oxy cho thai và cho mẹ Khuếch tán khí phế nang – mao mạch khônghoặc ít thay đổi

Khi chuyển dạ, phản xạ đau sẽ gián tiếp làm tăng thông khí Thông khítăng làm giảm phân áp khí carbonic máu động mạch (PaCO2) đến 10 – 15mmHg và pH = 7,55 – 7,60, kiềm hô hấp làm đường cong phân lyhemoglobin (Hb) chuyển sang trái và co mạch tử cung – rau gây giảm O2 thai.Khi hết đau, do CO2 giảm trong khi đau, bắt đầu giai đoạn tạm thời giảmthông khí gây giảm O2 ở mẹ (PaO2< 70 mmHg) làm ảnh hưởng đến thai.Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hóa ở mẹ, tích lũy lactat có thể làm tăngnguy cơ suy thai trong trường hợp thiếu O2, do đó cần cho người mẹ thở thêm

O2 Khi gây tê ngoài màng cứng làm giảm đau sẽ hạn chế tình trạng tăngthông khí, ít gây ảnh hưởng đến mẹ và thai

1.1.4.2 Tuần hoàn

Tần số tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút so với bình thường

Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% [15]

Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên50% làm hematocrit giảm.

Mất máu sinh lý khi đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấythai 500 – 700 ml Nếu mất > 1000 ml máu sẽ gây các triệu chứng giảm thểtích tuần hoàn và cần xử trí

- Thay đổi về huyết động.

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (dophát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,prostaglandin) [15]

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén

Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 thángđầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng

Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến

500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượngmáu tử cung – rau Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp

- Thay đổi huyết động do tư thế

Cuối thời kỳ thai nghén, khi sản phụ nằm ngửa, duỗi chân, lưu lượng timgiảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – raugây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ýthức Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêngtrái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml dịch.Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽgiảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng, do đó, cần giảm liều thuốc tê

và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch

1.1.4.3 Tử cung

Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắncủa tử cung người mẹ Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong củathai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các maomạch trong các nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồhuyết, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ quathành các nhung mao Máu của thai được trao đổi với máu của mẹ và theo tĩnhmạch rốn đến thai Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin,chất vô cơ và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai [19]

Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất

có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên, nhiều thuốc có trongmáu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc

đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học củathuốc Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gankhử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.

1.1.4.4 Tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,

tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai

Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức

Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng được ưu tiên hoặc chọn đểtránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá gâyhội chứng Meldelson

1.2 Tê tủy sống trong mổ lấy thai :

1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống

- Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ragây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chótrong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là cóthể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật

- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ

nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng

- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau

đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trìhuyết áp trong gây tê tủy sống

- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thếgiới Marcain được sử dụng

- Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằngMarcain

1.2.2 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạtđược tối đa trong vòng 5-10 phút đầu tiên sau khi tiêm thuốc tê

Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từ tủy sống khôngđược phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc tê trong dịch não tủy, vì vậydẫn truyền xung động thần kinh hướng tâm và li tâm bị ức chế Thuốc tê dùcũng ức chế bề mặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủy sống

Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi

- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau

- Cảm giác đau đôi khi nhầm với cảm giác sờ, do đó cần hỏi bệnhnhân xem có đau không

1.2.3 Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai :

1.2.3.1 Ảnh hưởng trên huyết động :

Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê là do ức chế hệthần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, tụt huyết áp Mức độ ức chếdẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinhvượt trên mức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được điềutrị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [20], [21]

Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh nêngiảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động mạch dẫn tới giảm sức cảnngoại vi Trong thực tế mức độ phong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2-3khoanh tủy trong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2-6 khoanh tủy do đó khiđánh giá trên lâm sàng cần lưu ý Các sợi cảm giác nhỏ mỏng, dẫn truyềnchậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động to, dày, dẫn truyền nhanh nên khóphong bế, sợi giao cảm tiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giácnhưng lại là sợi có độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do đó dễ

1.2.3.1 Các biện pháp phòng và điều trị :

Để dự phòng và điều trị tụt huyết áp có thể áp dụng một số biện phápsau: truyền dịch trước và trong khi gây tê, giảm liều thuốc tê, giảm tốc độ khitiêm thuốc tê, sử dụng thuốc co mạch trước hoặc trong khi gây tê

- Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ

lệ tụt HA thấp hơn truyền dịch trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai

- Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trướcgây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể

- Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứngminh tiêm tĩnh mạch một liều 80 mcg phenylephrin sau GTTS để mổ lấy thai

có hiệu quả dự phòng tụt huyết áp và không có tác dụng phụ [22]

- Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS đã chứng minh ngay cả khidùng liều cao phenylephrin (trên 2 mg) không liên quan với tác dụng có hại

đến thai nhi được xác định qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn sơsinh [23].

- Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo tụt huyết áp trongGTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị khôngtrì hoãn Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS làmột chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [10]

- Năm 2015 nghiên cứu trên 104 bệnh nhân mổ lấy thai Ngan Kee WD,Shara W Y Lee đã chứng minh được hiệu quả điều trị tụt huyết áp củaphenylephrine và noradrenalin là như nhau, nhưng ở nhóm bệnh nhân sử dụngnoradrenalin có cung lượng tim cao hơn [24]

- Năm 2017 Ngan Kee WD nghiên cứu trên 180 bệnh nhân mổ lấy thai

đã khuyến cáo liều tiêm tĩnh mạch để điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sốngcho mổ lấy đối với phenylephrine là 100mcg, đối với noradrenalin là 8mcg( 95 % CI khoảng 6 – 10mcg ) [12]

- Năm 2018 Aidan M Sharkey, Naveed Siddiqui đã chứng minh hiệuquả điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống cho mổ lấy thai tương đươngnhau khi sử dụng 6 mcg noradrenalin và 100 mcg phenylephrine tiêm tĩnhmạch [25]

1.2.4 Các tai biến khi chọc tủy sống:

1.2.3.1 Khi chọc tủy sống:

- Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoái hóa cột sống

- Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhân thấy đau nhói,giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim ra và chọc chỗ khác

- Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợi nếu thấy máuloãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc, nếu máu tiếp tục chảy ra thì rútkim ra và chọc chỗ khác

1.2.3.2 Sau khi chọc tủy sống:

- Tụt huyết áp và mạch chậm

- Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đổi áp lực nội sọ

- Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24-48 giờ, do rách màng cứng làm mấtdich não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn

- Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất là thuốc họ morphin

- Đau chỗ chọc: do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da và dưới da

- Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gâyhiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác da, hội chứng đuôi ngựa

- Ngứa, rét run

1.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.3.1 Các thuốc sử dụng trong tê tủy sống

1.3.1.1 Bupivacain

 Nguồn gốc

Bupivacain là thuốc tê tại chỗ, thuộc nhóm amid có thời gian tác dụngkéo dài, pH của thuốc là 4-6, pKa=8,1, hệ số tan trong mỡ là 27,5, tỷ lệ gắnvào protein của huyết tương từ 88% đến 96% Thuốc được Ekstam tổng hợpvào năm 1957 và được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963

 Ảnh hưởng của Bupivacain lên cơ thể:

Khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thầnkinh trung ương và tim mạch:

Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế

co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch làlàm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA chậmnhịp tim [26], [27], [28] Độc tính trên tim: bupivacaine có độc tính trên timmạnh hơn lidocaine 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quảtim cô lập [28] Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp nếu trong dung

dịch có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp Giai đoạnmuộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: ngưỡng độc trên thần kinh trungương là rất thấp Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặnkim loại, ù tai chóng mặt, kích thích vật vã Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫncuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong

Tác dụng trên hô hấp: fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chếtrung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Tác dụng không mong muốn: gây suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón,

hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khoái,ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ

 Sử dụng thuốc trong lâm sàng.

Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ.Dùng giảm đau trong TTS hoặc NMC: phối hợp fentanyl với marcain

hoặc lidocain có thể dùng fentanyl liều 0,1 – 0,15 μg/kgg/kg [28], [29], [30].

1.3.2 Các thuốc dùng trong nghiên cứu:

1.3.2.1 Noradrenalin

Tên chung quốc tế: noradrenalin / norepinephrin

Loại thuốc: Thuốc cường hệ adrenergic ( cường hệ giao cảm

Dược lý và cơ chế tác dụng [28], [31], [32].

Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh của sợi hậu hạch giao cảm.Tác dụng mạnh lên receptor alpha, tác dụng rất yếu lên receptor beta.Noradrenalin tác động trực tiếp lên các thụ thể alpha adrenergic, thuốc cũngkích thích trực tiếp lên các thụ thể beta adrenergic ở tim ( thụ thể β1 ) nhưngkhông tác dụng lên các thụ thể beta adrenergic ở phế quản và mạch máu ngoại

vi ( thụ thể β2 ) tuy nhiên tác động lên thụ thể β1 yếu hơn adrenalin

Tác dụng chính của noradrenalin với liều điều trị là gây co mạch và kíchthích tim Noradrenalin làm giảm dung tích và tăng sức cản của mạch do tácđộng lên các thụ thể alpha - adrenergic Tổng sức cản ngoại vi tăng dẫn đếntăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương Lưu lượng máu tới các tạng quantrọng, da và cơ vân bị giảm

Noradrenalin gây co mạch phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi

Co mạch máu thận, do noradrenalin, làm giảm lưu lượng máu thận Ở ngườibệnh mà thể tích máu không bị giảm thì dòng máu đến thận và tốc độ lọc cầuthận tăng lên vì huyết áp toàn thân tăng về mức bình thường; tuy nhiên, khihuyết áp tiếp tục tăng lên tới mức tăng huyết áp thì các thông số này lại giảmxuống

Trên tim, noradrenalin tác động lên các thụ thể β1 làm tăng co sợi cơ tim.Noradrenalin cũng có tác dụng làm tăng tần số tim nhưng tác dụng này bị triệttiêu vì khi huyết áp tăng gây phản xạ làm tăng hoạt động của dây X, kết quả

là thường thấy nhịp tim chậm lại và lưu lượng tim không thay đổi hoặc giảm

Trên người bệnh bị nhồi máu cơ tim cấp và bị hạ huyết áp thì cung cấpoxy cho cơ tim có thể tăng ở những vùng tim không bị tổn thương Tuy vậy,

do tác dụng tăng co cơ tim, noradrenalin làm cơ tim tăng tiêu thụ oxy, làmtăng công của tim và làm giảm hiệu suất của tim

Người ta thấy noradrenalin làm giảm lưu lượng máu và tiêu thụ oxy não.Tuy vậy, dùng noradrenalin cho người bệnh bị giảm lưu lượng não do huyết

áp thấp hay do suy mạch não lại làm tăng lưu lượng máu não do tăng huyết áptoàn thân và tăng lưu lượng tim

Noradrenalin ít tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và lên chuyển hóahơn adrenalin nhưng vẫn có thể làm tăng phân giải glycogen và ức chế giảiphóng insulin, dẫn đến tăng đường huyết Noradrenalin có thể làm tăng nhẹthể tích hô hấp nhưng nó không phải là thuốc kích thích hô hấp Noradrenalin

có thể gây co cơ tử cung đang mang thai

Thuốc qua nhau thai nhưng không qua được hàng rào máu - não

Noradrenalin bị chuyển hóa ở gan và ở các mô khác nhờ các enzymcatechol - O - methyltransferase (COMT) và monoamin oxidase (MAO) Cácchất chuyển hóa đào thải qua thận dưới dạng liên hợp Chỉ có một lượng nhỏnoradrernalin được đào thải dưới dạng nguyên vẹn

Chỉ định

Tụt huyết áp hay bị sốc với cung lượng tim bình thường hoặc cao

Chống chỉ định

Người bệnh hạ huyết áp do giảm khối lượng tuần hoàn khi chưa được bùdịch đầy đủ.

Người bệnh thiếu oxy nặng hoặc tăng CO2 trong máu (dễ gây loạn nhịp tim).Người bệnh gây mê bằng cyclopropan hay các thuốc mê nhóm halogen(dễ gây loạn nhịp tim)

Người bệnh bị huyết khối mạch ngoại biên hoặc mạch mạc treo (tăngthiếu máu cục bộ và làm tổn thương nhồi máu lan rộng hơn)

Chống chỉ định dùng noradrenalin phối hợp với thuốc tê tại chỗ để gây têngón tay chân, tai, mũi và bộ phận sinh dục

Thận trọng

Người bệnh bị tăng huyết áp; người bệnh bị ưu năng giáp; trẻ nhỏ

Người bệnh đang dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc

ức chế MAO

Thời kỳ mang thai

Noradrenalin có thể làm giảm tưới máu thai, làm chậm nhịp tim thai;thuốc cũng có thể tác động lên cơn co tử cung có thể gây ra tình trạng suy thaitrong thời kỳ thai muộn Do những rủi ro có thể gặp trên thai nhi nên cần cânnhắc nguy cơ với lợi ích của mẹ

Thời kỳ cho con bú

Phải thận trọng khi dùng noradrenalin đối với người cho con bú

Xử trí các tác dụng không mong muốn ( ADR )

Trước hoặc trong khi dùng noradrenalin cần phát hiện và điều chỉnh tìnhtrạng thiếu oxygen mô, tăng CO2 máu, toan huyết (là những yếu tố làm giảmhiệu lực của noradrenalin và làm tăng tác dụng không mong muốn củanoradrenalin)

Ngừng ngay truyền thuốc

Có thể điều trị nhịp tim chậm bằng tiêm atropin

Cần luôn luôn kiểm tra vị trí tiêm truyền để xem có thông không và xemtĩnh mạch truyền thuốc có bị trắng nhợt không Nếu thấy tĩnh mạch đượctruyền bị trắng nhợt hoặc nếu phải truyền kéo dài thì nên định kỳ chuyển đổi vịtrí truyền.

Nếu có thoát mạch thì cần tiêm ngay càng sớm càng tốt vào vùng cóthoát mạch 10 - 15 ml dung dịch natri clorid chứa 5 - 10 mg phentolaminmesylat (dùng bơm tiêm và kim để tiêm dưới da), tiêm rộng vào vùng bị tổnthương (là vùng thấy lạnh, rắn và có màu tái)

Ðể phát hiện và điều trị giảm thể tích tuần hoàn, cần theo dõi huyết áptĩnh mạch trung tâm hay áp lực đổ đầy thất trái

Tương tác thuốc

Các thuốc chẹn alpha và beta: Nếu đã dùng trước một thuốc chẹn alphagiao cảm thì đáp ứng với tác dụng của noradrenalin bị triệt tiêu Nhưng nếuthêm 5 - 10 mg phentolamin vào mỗi lít dịch truyền có chứa noradrenalin thì

có thể phòng được hoại tử ở mô khi thuốc thoát mạch mà lại không ảnhhưởng lên tác dụng làm tăng huyết áp của noradrenalin Dùng noradrenalilnđồng thời với propranolol có thể làm cho huyết áp tăng cao hơn do ức chế sựgiãn mạch thông qua thụ thể beta

Atropin ức chế phản xạ nhịp tim chậm do noradrenalin và làm tác dụngtăng huyết áp của noradrenalin mạnh lên

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số thuốc kháng histamin (đặc biệtdiphenhydramin, tripelennamin, dexclorpheniramin), các alcaloid nấm cựa gàdùng theo đường tiêm, guanethidin hay methyldopa có thể làm tăng tác dụng củanoradrenalin, dẫn đến huyết áp tăng quá cao và kéo dài Cần rất thận trọng, chỉdùng noradrenalin với liều thấp ở người bệnh có dùng các thuốc trên

Dùng đồng thời noradrenalin với các thuốc ức chế monoamin oxydase cóthể gây ra những cơn tăng huyết áp nặng và kéo dài

Một số thuốc lợi tiểu có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp củanoradrenalin.

Digitalis có thể làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim đối với tác dụng củanoradrenalin

Cyclopropan hoặc thuốc gây mê nhóm halogen làm tăng tính kích thích

cơ tim và có thể gây loạn nhịp tim nếu dùng đồng thời với noradrenalin

Ðộ ổn định và bảo quản

Bảo quản dung dịch noradrenalin ở nhiệt độ phòng, trong chai lọ kín,tránh ánh sáng Không được để tiếp xúc với các muối sắt, các chất kiềm haycác chất oxy hóa Không được dùng khi dung dịch noradrenalin bị đổi màu(hồng, vàng sẫm, nâu) hay có tủa

Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể adrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụthể β-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β1-adrenergic củaphế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic) Ở liều điều trị, thuốckhông có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

β-Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sựsản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chếenzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạttính adenyl cyclase.

Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp do giải phóng noradrenalin từcác nang chứa vào tuần hoàn Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tácdụng giảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần

Phenylephrin có thể dùng đường toàn thân Trước đây, thuốc đã đượcdùng để điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để nâng huyết áp, nhưng hiệu quảchưa được chứng minh và có thể còn gây hại cho người bệnh Noradrenalin,metaraminol thường được ưa dùng hơn, nhất là khi cần kích thích cơ tim, đặcbiệt trong sốc do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết hoặc tai biến phẫuthuật Tuy vậy, phenylephrin có thể có ích khi không cần phải kích thích cơtim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê bằng cyclopropan, halothan hoặccác thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim

Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây

tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là không nên dùng các thuốc chủ vận adrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim

α-Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch pháttrên thất, đặc biệt khi người bệnh bị hạ huyết áp hoặc sốc, nhưng một thuốckháng cholinesterase tác dụng ngắn (thí dụ edrophonium clorid) thường được

ưa dùng vì an toàn hơn

* Dược động học [28], [35]

Phenylephrin hấp thu không ổn định qua đường tiêu hóa, vì bị chuyển hóangay trên đường tiêu hóa vì thế để có tác dụng trên tim mạch, thường phải tiêm

Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài15-20 phút Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài

Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành

Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất.Cường giáp nặng hoặc bị Glaucom góc đóng

Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi

Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin

* Thận trọng

Ở bệnh nhân bị sốc, dùng phenylephrin hydroclorid không phải là đểthay thế cho việc bổ xung máu, huyết tương, dịch và điện giải Cần phải bổxung dịch trước khi dùng phenylephrin

Khi cấp cứu, có thể dùng thuốc làm chất bổ trợ cho bù dịch, hoặc đượcdùng như biện pháp hỗ trợ tạm thời để đảm bảo cho sự tưới máu cho độngmạch cảnh hoặc động mạch não, cho đến khi hoàn tất việc bù dịch

Phenylephrin hydroclorid không được dùng như một liệu pháp điều trịduy nhất ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn Liệu pháp bù dịch có thể cầnphải bổ xung trong hoặc sau khi dùng thuốc; đặc biệt nếu hạ huyết áp tái phát

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ trái để phát hiện vàđiều trị giảm thể tích máu; theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lựcđộng mạch phổi để tránh gây tăng gánh cho hệ tuần hoàn, có thể gây suy timsung huyết.

Hạ oxy huyết và nhiễm toan cũng làm giảm hiệu quả của phenylephrin; vìvậy cần xác định và điều chỉnh trước khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc.Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thường

có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứngphản vệ, đặc biệt là ở người bị hen phế quản

Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịptim chậm, block nhĩ – thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháođường typ I

* Thời kỳ mang thai [35]

Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặclúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tửcung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung Dùng phối hợpphenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng taibiến cho sản phụ

Còn chưa đủ số liệu nghiên cứu về tác hại của phenylephrin hydrocloridtrên thai Vì vậy chỉ dùng phenylephrin cho phụ nữ mang thai khi thật cầnthiết, có cân nhắc về tác hại do thuốc gây ra

* Thời kỳ cho con bú

Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ Dùng thuốc co mạchtrên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạch

và thần kinh Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thìvẫn có thể cho con bú mẹ

* Tác dụng không mong muốn [35]

Thần kinh trung ương: bồn chồn, người yếu mệt, choáng váng, đau trướcngực, run rẩy, dị cảm đầu chi.

Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ

* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn

Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin

Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cáchdùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin

Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một số tácdụng chẹn alpha – adrenergic; do đó, dùng phenothiazin từ trước, có thể làmgiảm tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin Khi huyết

áp hạ do dùng quá liều một phenothiazin hoặc thuốc chẹn alpha – adrenergic, cóthể phải dùng liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường

Propranolol và thuốc chẹn beta – adrenergic: Tác dụng kích thích timcủa phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốcchẹn beta-adrenergic như propranolol Propranolol có thể được dùng để điềutrị loạn nhịp tim do dùng phenylephrin.

Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrinhydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên,nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áphoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốctăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây taibiến mạch máu não sau đẻ

Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin vàmột thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp vớiadrenalin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì có thể gây nhịp tim nhanh vàloạn nhịp tim

Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê làhyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và cóthể gây loạn nhịp tim Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ítgây loạn nhịp tim hơn nhiều so với noradrenalin hoặc metaraminol

Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tănghuyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đãdùng thuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi Tác dụngkích thích tim và tác dụng tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùngphenylephrin uống so với tiêm Vì sự giảm chuyển hóa của phenylephrin ởruột làm tăng hấp thu thuốc Vì vậy, không được dùng phenylephrinhydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế MAO

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũnglàm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin