So sánh tác dụng giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

ĐẶT VẤN ĐỀ• VRTC là cấp cứu ngoại khoa thường gặp • PT cắt RT nội soi chiếm tỷ lệ > 80% • Phương pháp vô cảm thường được áp dụng là mê NKQ - Thuận lợi: Yên tĩnh hoàn toàn, dãn cơ tốt, -

Hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN NGỌC THẠCH

BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

• VRTC là cấp cứu ngoại khoa thường gặp

• PT cắt RT nội soi chiếm tỷ lệ > 80%

• Phương pháp vô cảm thường được áp dụng là mê NKQ

- Thuận lợi: Yên tĩnh hoàn toàn, dãn cơ tốt,

- Bất lợi: Phản xạ đặt NKQ, viêm phổi hít, tổn thương phổi áp lực, td phụ thuốc mê…

• Tiến bộ trong kỹ thuật NS làm rút ngắn thời gian PT

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Các NC trong và ngoài nước cho thấy GTTS đủ giảm đau, giãn cơ cho PTNS cắt RT

 Bupivacain heavy GTTS để PTNS cắt RT có hạn chế thuốc dễ lan cao do tư thế dốc đầu gây ảnh hưởng đến huyết động

 Kết hợp thuốc tê với opioid làm giảm liều và rút ngắn thời gian tiềm tàng

 Levobupivacain là thuốc mới ít ảnh hưởng tuần hoàn, ít độc tính TK và chưa được nghiên cứu GTTS cho PTNS cắt RT

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Mục tiêu:

1 So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

2 So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của hai phương pháp.

TỔNG QUAN

1 Lịch sử gây tê tủy sống

 Năm 1885, Corning J.L tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó gây mất cảm giác và liệt vận động

 Năm 1898, August Bier là người đầu tiên báo cáo gây

tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình

 Từ năm 1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi

 Việt nam 1982 GS Tôn Đức Lang áp dụng GTTS bằng Pethidin

TỔNG QUAN

3 Levobupivacain

Cấu tạo hóa học

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain

Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ

200C là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1 Tỉ lệ gắn protein là 97 %, pH 4,0-6,5.

TỔNG QUAN

4 Fentanyl

 Cấu tạo hóa học

 Là thuốc giảm đau nhóm opioid, trọng lượng phân

tử là 336, pka=8,4, tỷ lệ ion hoá Ở ph =7,4 là 91% Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860).

TỔNG QUAN

4 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa và liên quan

- Là PTNS can thiệp vùng bụng dưới : Thường dùng 3

troca thấp hơn rốn – T10

- Bơm CO2 ổ bụng : gây tăng PaCO2 máu, với áp lực

trong ổ bụng trên 10 mmHg làm giảm tuần hoàn về, giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi

- Tư thế Trendelenburg ( đầu thấp ) : Dẫn đến cung

lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi toàn bộ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng

* Các BN có chỉ định PTNS cắt RT được vô cảm bằng GTTS tại bệnh viện 354 từ 10/2013 – 5/2014

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 Phương pháp nghiên cứu

•Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có so sánh.

2.1 Kích thước mẫu

Kích thước mẫu được tính theo công thức

Sau khi nghiên cứu được mỗi nhóm 30 bệnh nhân

nhóm I thời gian giảm đau 213,5 ± 47,45 nhóm II là 165,5 ± 40,55 phút.

Thay vào công thức ta tính được ES = - 1,011 và n = 32,75

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

* Nhóm 1: Levobupivacain liều 0,18 mg / kg cân

nặng (tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03 mg.

*Nhóm 2: Bupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng

(tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03 mg.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4 Phương pháp đánh giá

2.4.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

giác của Scott – DB

* Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tại T10, T6

* Đánh giá mức ức chế cảm giác đau cao nhất

* Đánh giá mức độ vô cảm cho phẫu thuật

* Đánh giá thời gian tác dụng giảm đau

* Đánh giá mức độ hài lòng của PTV

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động

- Theo thang điểm của Bromage.

2.4.3 Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn

* Tần số tim

* HA tt, HA ttr, HA tb

* Các rối loạn nhịp

2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng đến hô hấp

* Theo dõi tần số thở, SpO2, EtCO2

2.4.5 Ghi nhận các tác dụng phụ trong, sau PT

* Đau vai, ngứa, run, nôn buồn nôn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.5 Thời điểm theo dõi

- Trước tê tương ứng giá trị t0 và 5 phút/lần trong 20

phút đầu (t5, t10, t15, t20), 10 phút/lần trong thời gian còn lại tương ứng (t20, t30, t70)

2.6 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương

pháp thống kê Y học bằng phần mềm Epi-Info 6.0.

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

 Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học Học viện Quân y, Bệnh viện 354.

 Thuốc tê levobupivacain, bupivacain, fentanyl đã được phép sử dụng và đã được các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới nên đảm bảo tính

an toàn và hiệu quả của thuốc.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1.3 Thời gian phẫu thuật

Nhận xét : Thời gian phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Ng T Mỹ và cs 35,37 ± 13,99 phút; Ng Th Tú 36,91 ± 10,78 Rajesh S Mane 38,22 ± 12,26 phút.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức

Nhận xét : Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001

Ng Q Khánh T 10 : 5,88 ± 0,51 phút, T 6 : 8,87 ± 0,44 phút.

 Tr X Thịnh với liều marcain 10-11mg có kết quả tương tự

0 2 4 6 8 10

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.2.2 Mức ức chế cảm giác đau cao nhất

Nhận xét: Mức ức chế cảm giác đau cao nhất sau gây tê ở cả hai nhóm đều đạt từ T6 trở lên, nhóm II số BN có mức tê cao nhất đạt T4 và T5 nhiều hơn nhóm I ( p < 0,05).

Rajesh S.Mane và cs (2012) với liều 10mg bupivacaine 0,5% và 25mcg(1ml) Fentanyl cũng cho thấy mức phong bế cao nhất từ T6

- T4 Tr X Thịnh, Ng T Mỹ có kết quả tương tự

Mức tê Nhóm I

(n=40)

Nhóm II (n=40) p

T 6 26 (65%) 10 (25%) < 0,05

T 5 12 (30%) 22 (55%) < 0,05

T 4 2 (5%) 8 (20%) < 0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.2.3 Thời gian tác dụng giảm đau

Nhận xét: nhóm I 166,5 ± 47,25, nhóm II 214,5 ± 40,55 phút p < 0,001.

Đủ để PT, còn có tác dụng giảm đau sau mổ các giờ đầu

Ng Tr Kiên (2012) 0,18mg bupi + 30 mcg fen GTTS kết quả 198,3 ± 56,42 ( min 143 phút, max 225 phút )

Krobot R (2007) 12 mg levo + 30 mcg fen kết quả (205 ± 53 phút)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.2.4 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

đau tốt và tr bình 94,9%, 5,1% chuyển GM do yêu cầu PT.

giảm đau tốt 95-98% chuyển GM toàn thể là 1%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.3 KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG

3.3.1 Thời gian tiềm tàng ƯCVĐ ở các mức độ

Nhận xét: sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan và CS : thời gian tiềm tàng ƯCVĐ của nhóm levobupivacain dài hơn nhóm bupivacain

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.6 ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN

4.6.1 Ảnh hưởng đến tần số tim

Nhận xét:Trong cùng một nhóm ng cứu thì ts tim sau gây tê 10 phút

so với trước gây tê đều giảm ở cả hai nhóm, p < 0,05 Ts tim từ phút 10-50 sau GTTS của nhóm II thấp hơn nhóm I, p < 0,05.

Ng Tr Kiên, Ng T Mỹ k quả: ts tim giảm sau GTTS, vẫn trong giới hạn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.4.4 Thay đổi HAĐM t bình ở các thời điểm

nhận xét : Sau GTTS HATB hai nhóm đều giảm ở tại các thời điểm ở phút 10-20 và thời điểm phút thứ 40-50 HATB nhóm II giảm nhiều hơn nhóm I p < 0,05

Dấu hiệu Nhóm I Nhóm II p

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Có tụt HA 3 7,5% 10 25%

< 0,05 Không có tụt HA 37 92,5% 30 75%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.5 KẾT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HÔ HẤP

3.5.1 Thay đổi phân áp CO2 cuối thì thở ra

Nhận xét: EtCO2 hai nhóm đều tăng sau bơm CO2 (p < 0,001)

Sau xả CO2, EtCO2 giảm (p < 0,001) Trong giới hạn bt

Ng T Mỹ (EtCO2 tăng khoảng 33%) trong mức bt Rajeev Sinha không

có sự thay đổi đáng kể PaO2 hoặc PaCO2 trong pt

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.5.2 Thay đổi tần số thở trước và sau bơm CO2

Nhận xét: ts thở hai nhóm đều tăng sau bơm CO2 (p < 0,001) Sau xả CO2 ts thở không giảm ngay Ts thở trong giới hạn bt

Kết quả phù hợp n cứu Ng T Mỹ , Tr X Thịnh, Rajeev Sinha

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.5.3 Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch

 Nhận xét: SpO2 ở nhóm I và nhóm II tại các thời điểm tương ứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong từng nhóm SpO2 trước gây tê và các thời

điểm sau gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05 Tất cả đều trong giá trị bình thường.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.6 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

3.6.1 Tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật

Đau vai :Tr X Thịnh (35,2%), Rajeev Sinha với 4645 BN (12,29%) Chu – Chang Yeh cs (7-66%)

KẾT LUẬN

1 Đánh giá, so sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động của GTTS ở hai phương pháp:

- GTTS là đủ để đáp ứng cho PTNS cắt ruột thừa Cả hai nhóm đều đạt hiệu quả vô cảm tốt.

- Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T10 và T6 nhóm I dài hơn nhóm II (p < 0,001) Thời gian giảm đau của nhóm I (166,5 ± 47,25 phút) ngắn hơn nhón II (214,5

± 40,55 phút) p < 0,001.

- Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở các mức 1,2,3 nhóm I dài hơn nhóm II (p < 0,001) Thời gian ức chế vận động mức 1 nhóm I (82,5 ± 26,25) ngắn hơn nhóm II (128,75 ± 28,25) p < 0,001.

KẾT LUẬN

2 So sánh ảnh hưởng của GTTS đến trên tuần hoàn,

hô hấp và tác dụng không mong muốn của hai phương pháp:

- Tác dụng của GTTS đến tuần hoàn ở nhóm I ít hơn nhóm II

- Tác dụng của GTTS đến hô hấp ở hai nhóm không

có sự khác biệt Ở cả hai nhóm nghiên cứu độ bão hòa oxy trong máu và phân áp CO2 cuối thì thở ra đều nằm trong giới hạn cho phép.

- Tác dụng không mong muốn ở hai nhóm không có

sự khác biệt.

ẢNH NGHIÊN CỨU

Xin cảm ơn