So sánh tác dụng giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN NGỌC THẠCH ĐẶT VẤN ĐỀ • VRTC cấp cứu ngoại khoa thường gặp • PT cắt RT nội soi chiếm tỷ lệ > 80% • Phương pháp vô cảm thường áp dụng mê NKQ - Thuận lợi: Yên tĩnh hoàn toàn, dãn tốt, - Bất lợi: Phản xạ đặt NKQ, viêm phổi hít, tổn thương phổi áp lực, td phụ thuốc mê… • Tiến kỹ thuật NS làm rút ngắn thời gian PT ĐẶT VẤN ĐỀ  Các NC nước cho thấy GTTS đủ giảm đau, giãn cho PTNS cắt RT  Bupivacain heavy GTTS để PTNS cắt RT có hạn chế thuốc dễ lan cao tư dốc đầu gây ảnh hưởng đến huyết động  Kết hợp thuốc tê với opioid làm giảm liều rút ngắn thời gian tiềm tàng  Levobupivacain thuốc ảnh hưởng tuần hoàn, độc tính TK chưa nghiên cứu GTTS cho PTNS cắt RT ĐẶT VẤN ĐỀ  Mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm ức chế vận động levobupivacain bupivacain có phối hợp fentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa So sánh ảnh hưởng tuần hoàn, hô hấp tác dụng không mong muốn hai phương pháp TỔNG QUAN Lịch sử gây tê tủy sống Năm 1885, Corning J.L tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó gây cảm giác liệt vận động Năm 1898, August Bier người báo cáo gây tê tủy sống cocain cho thân Từ năm 1921, gây tê tủy sống sử dụng rộng rãi Việt nam 1982 GS Tôn Đức Lang áp dụng GTTS Pethidin TỔNG QUAN 2.Giải phẫu Sơ đồ phân bố tiết đoạn TỔNG QUAN Levobupivacain Cấu tạo hóa học Levobupivacain thuốc tê nhóm amino amid, chứa đối hình đơn bupivacain Độ hòa tan levobupivacain nước nhiệt độ 200C khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly 1624, pKa 8,1 Tỉ lệ gắn protein 97 %, pH 4,0-6,5 TỔNG QUAN Fentanyl Cấu tạo hóa học Là thuốc giảm đau nhóm opioid, trọng lượng phân tử 336, pka=8,4, tỷ lệ ion hoá Ở ph =7,4 91% Fentanyl thuốc dễ tan mỡ nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860) TỔNG QUAN Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa liên quan -Là PTNS can thiệp vùng bụng : Thường dùng troca thấp rốn – T10 -Bơm CO2 ổ bụng : gây tăng PaCO2 máu, với áp lực ổ bụng 10 mmHg làm giảm tuần hoàn về, giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi -Tư Trendelenburg ( đầu thấp ) : Dẫn đến cung lượng tim áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi toàn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng * Các BN có định PTNS cắt RT vô cảm GTTS bệnh viện 354 từ 10/2013 – 5/2014 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Đồng ý với phương pháp GTTS - Bệnh nhân xếp loại ASA I, II - Tuổi từ 16 đến 70 - Chỉ số BMI < 24,9  1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có chống định GTTS - Dị ứng với bupivacaine, levobupivacain, fentanyl - VRTC có biến chứng, có PT bụng trước KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.2.4 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật Nhận xét: Mức độ vô cảm cho phẫu thuật hai nhóm khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tr X Thịnh (2011) ng cứu 449 BN GTTS cho PTNS cắt RT: giảm đau tốt tr bình 94,9%, 5,1% chuyển GM yêu cầu PT Rajeev Sinha cs (2008) ng 4645 BN GTTS để PTNS ổ bụng tỷ lệ giảm đau tốt 95-98% chuyển GM toàn thể 1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.3 KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 3.3.1 Thời gian tiềm tàng ƯCVĐ mức độ Nhận xét: khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan CS : thời gian tiềm tàng ƯCVĐ nhóm levobupivacain dài nhóm bupivacain KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.3.2 Thời gian ức chế vận động mức Nhận xét: nhóm I 82,5 ± 26,25, nhóm II (128,75 ± 28,25 phút), Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,001 Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan CS : thời gian ƯCVĐ nhóm levobupivacain ngắn nhóm bupivacain KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.6 ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN 4.6.1 Ảnh hưởng đến tần số tim Nhận xét:Trong nhóm ng cứu ts tim sau gây tê 10 phút so với trước gây tê giảm hai nhóm, p < 0,05 Ts tim từ phút 10-50 sau GTTS nhóm II thấp nhóm I, p < 0,05 Ng Tr Kiên, Ng T Mỹ k quả: ts tim giảm sau GTTS, giới hạn KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.3 Số bệnh nhân có tần số tim chậm Dấu hiệu Nhóm I Nhóm II Số BN % Số BN % Có tần số chậm 5% 20% Không có tần số chậm 38 95% 32 80% Cộng 40 100% 40 100% p < 0,05 Ng Tr Kiên: trước mổ 88,34 ± 6,27ck/phút sau GTTS 30 phút 67,85 ± 6,47ck/phút Ng T Mỹ: Ts tim trung bình sau GTTS sau bơm CO2 giảm (p < 0,05) giới hạn bình thường KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.4 Thay đổi HAĐM t bình thời điểm nhận xét : Sau GTTS HATB hai nhóm giảm thời điểm phút 10-20 thời điểm phút thứ 40-50 HATB nhóm II giảm nhiều nhóm I p < 0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.6 Số bệnh nhân có huyết áp tụt Dấu hiệu Nhóm I Nhóm II Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Có tụt HA 7,5% 10 25% Không có tụt HA 37 92,5% 30 75% p < 0,05 Nhận xét : số BN có HATT giảm > 20% nhóm nhóm (p 0,05 Trong nhóm SpO2 trước gây tê thời điểm sau gây tê khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tất giá trị bình thường KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.6 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 3.6.1 Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật Tác dụng không mong muốn Nhóm I Nhóm II p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Run 2,5 > 0,05 Ngứa 10 12,5 > 0,05 Buồn nôn, nôn 0 > 0,05 Đau > 0,05 Đau vaivai :Tr X Thịnh (35,2%), Rajeev Sinha 10 25 với 4645 15 BN (12,29%) Chu – Chang Yeh cs (7-66%) KẾT LUẬN Đánh giá, so sánh tác dụng vô cảm ức chế vận động GTTS hai phương pháp: - GTTS đủ để đáp ứng cho PTNS cắt ruột thừa Cả hai nhóm đạt hiệu vô cảm tốt - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau T10 T6 nhóm I dài nhóm II (p < 0,001) Thời gian giảm đau nhóm I (166,5 ± 47,25 phút) ngắn nhón II (214,5 ± 40,55 phút) p < 0,001 - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức 1,2,3 nhóm I dài nhóm II (p < 0,001) Thời gian ức chế vận động mức nhóm I (82,5 ± 26,25) ngắn nhóm II (128,75 ± 28,25) p < 0,001 KẾT LUẬN So sánh ảnh hưởng GTTS đến tuần hoàn, hô hấp tác dụng không mong muốn hai phương pháp: - Tác dụng GTTS đến tuần hoàn nhóm I nhóm II - Tác dụng GTTS đến hô hấp hai nhóm khác biệt Ở hai nhóm nghiên cứu độ bão hòa oxy máu phân áp CO2 cuối thở nằm giới hạn cho phép - Tác dụng không mong muốn hai nhóm khác biệt ẢNH NGHIÊN CỨU Xin cảm ơn [...]... KẾT LUẬN 2 So sánh ảnh hưởng của GTTS đến trên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của hai phương pháp: - Tác dụng của GTTS đến tuần hoàn ở nhóm I ít hơn nhóm II - Tác dụng của GTTS đến hô hấp ở hai nhóm không có sự khác biệt Ở cả hai nhóm nghiên cứu độ bão hòa oxy trong máu và phân áp CO2 cuối thì thở ra đều nằm trong giới hạn cho phép - Tác dụng không mong muốn ở hai nhóm không có sự khác... QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.6 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 3.6.1 Tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật Tác dụng không mong muốn Nhóm I Nhóm II p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Run 1 2,5 2 5 > 0,05 Ngứa 4 10 5 12,5 > 0,05 Buồn nôn, nôn 0 0 2 5 > 0,05 Đau > 0,05 Đau vaivai :Tr X Thịnh (35,2%), Rajeev Sinha 10 25 6 với 4645 15 BN (12,29%) Chu – Chang Yeh cs (7-66%) KẾT LUẬN 1 Đánh giá, so sánh tác dụng. .. nhóm II số BN có mức tê cao nhất đạt T4 và T5 nhiều hơn nhóm I ( p < 0,05) Rajesh S.Mane và cs (2012) với liều 10mg bupivacaine 0,5% và 25mcg(1ml) Fentanyl cũng cho thấy mức phong bế cao nhất từ T6 - T4 Tr X Thịnh, Ng T Mỹ có kết quả tương tự KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.2.3 Thời gian tác dụng giảm đau Nhận xét: nhóm I 166,5 ± 47,25, nhóm II 214,5 ± 40,55 phút p < 0,001 Đủ để PT, còn có tác dụng giảm đau... cứu * Nhóm 1: Levobupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng (tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03 mg *Nhóm 2: Bupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng (tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03 mg ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3 Kỹ thuật tiến hành Chuẩn bị theo quy trình gây tê TS Thuốc tê Levobupivacain (Chirocain) 0,5% Abbott (Hoa Kỳ) Bupivacain (Marcain) 0,5% Astra Zeneca Fentanyl ống... ngay Ts thở trong giới hạn bt Kết quả phù hợp n cứu Ng T Mỹ , Tr X Thịnh, Rajeev Sinha KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.5.3 Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch Nhận xét: SpO2 ở nhóm I và nhóm II tại các thời điểm tương ứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trong từng nhóm SpO2 trước gây tê và các thời điểm sau gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tất cả đều trong giá trị... khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan và CS : thời gian tiềm tàng ƯCVĐ của nhóm levobupivacain dài hơn nhóm bupivacain KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.3.2 Thời gian ức chế vận động mức 1 Nhận xét: nhóm I 82,5 ± 26,25, nhóm II (128,75 ± 28,25 phút), Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,001 Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan và CS : thời gian ƯCVĐ của nhóm levobupivacain. .. hơn nhóm bupivacain KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.6 ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN 4.6.1 Ảnh hưởng đến tần số tim Nhận xét :Trong cùng một nhóm ng cứu thì ts tim sau gây tê 10 phút so với trước gây tê đều giảm ở cả hai nhóm, p < 0,05 Ts tim từ phút 10-50 sau GTTS của nhóm II thấp hơn nhóm I, p < 0,05 Ng Tr Kiên, Ng T Mỹ k quả: ts tim giảm sau GTTS, vẫn trong giới hạn KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.4.3 Số bệnh nhân có tần số... sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân  Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học Học viện Quân y, Bệnh viện 354  Thuốc tê levobupivacain, bupivacain, fentanyl đã được phép sử dụng và đã được các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới nên đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của thuốc KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 3.1.1 Tuổi, chiều cao và cân nặng Chỉ số nghiên... phút) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.2.4 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật Nhận xét: Mức độ vô cảm cho phẫu thuật ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tr X Thịnh (2011) ng cứu 449 BN GTTS cho PTNS cắt RT: giảm đau tốt và tr bình 94,9%, 5,1% chuyển GM do yêu cầu PT Rajeev Sinha cs (2008) ng 4645 BN GTTS để PTNS ổ bụng tỷ lệ giảm đau tốt 95-98% chuyển GM toàn thể là 1% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN... nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 005 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1.3 Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút) Nhóm I (n = 40) Nhóm II (n = 40) Min – Max 20 – 68 22 – 78 X ± SD 35,22 ± 12,66 35,47 ± 12,89 p > 0,05 Nhận xét : Thời gian phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Ng T Mỹ và cs 35,37 ± 13,99 phút; Ng Th Tú 36,91 ± 10,78 Rajesh S Mane 38,22 ± 12,26 phút KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ... tiêu: So sánh tác dụng vô cảm ức chế vận động levobupivacain bupivacain có phối hợp fentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa So sánh ảnh hưởng tuần hoàn, hô hấp tác dụng không... gây tê tủy sống Năm 1885, Corning J.L tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó gây cảm giác liệt vận động Năm 1898, August Bier người báo cáo gây tê tủy sống cocain cho thân Từ năm 1921, gây tê. .. tê tủy sống sử dụng rộng rãi Việt nam 1982 GS Tôn Đức Lang áp dụng GTTS Pethidin TỔNG QUAN 2.Giải phẫu Sơ đồ phân bố tiết đoạn TỔNG QUAN Levobupivacain Cấu tạo hóa học Levobupivacain thuốc tê