Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng vô cảm và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống (GTTS) bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA VIÊM Phạm Hùng*; Lê Sáu Nguyên*; Vũ Thị Hồng Anh**; Nguyễn Thái Học** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng vô cảm tác dụng không mong muốn phương pháp gây tê tủy sống (GTTS) bupivacain morphin phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 30 bệnh nhân (BN) có ASA I - II, tuổi từ 18 - 60, có định PTNS cắt ruột thừa GTTS bupivacain 0,2 mg/kg morphin 0,1 mg Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên Kết quả: mức độ vô cảm tốt 100% với liều bupivacain 11,76 ± 1,38 mg Thời gian giảm đau sau phẫu thuật 22,93 ± 1,11 Đau vai sau bơm CO ổ bụng 23,33%, ngứa sau mổ 10%, buồn nôn nôn 6,67%, run sau gây tê 6,67%, bí tiểu sau phẫu thuật 13,33% Kết luận: GTTS bupivacain morphin PTNS cắt ruột thừa có tác dụng tốt, tác dụng phụ thấp điều trị dễ dàng * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Viêm ruột thừa; Phẫu thuật nội soi; Bupivacain; Morphin Evaluating the Spinal Anesthesia Efficacy of Bupivacaine and Morphine in Laparoscopic Appendectomy Summary Objectives: To evaluate the anesthesia effect and side effects of spinal anesthesia by bupivacaine and morphine in laparoscopic appendectomy Subjects and methods: Prospective observational study, 30 cases with ASA I - II, aged 18 - 60 indicated laparoscopic appendectomy under spinal anesthesia by bupivacaine 0.2 mg/kg and morphine 0.1 mg at Thainguyen Medical University Hospital Results: The excellent anesthesia level was 100% The dosage of bupivacaine was 11.76 ± 1.38 mg The postoperative analgesia duration was 22.93 ± 1.11 hours Shoulder ache after pneumoperitoneum CO insufflation was 23.33%, intraoperative and postoperative pruritus 10%, intraoperative nausea and vomitting 6.67%, intraoperative shivering 6.67%, postoperative urinary retention was 13.33% Conclusion: Spinal anesthesia by mixture of bupivacaine and morphine had excellent anesthesia effect, low side effects, easy treatment * Key words: Spinal anesthesia; Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Bupivacaine; Morphine * Đại học Y Dược Thái Nguyên ** Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên Người phản hồi (Corresponding): Lê Sáu Nguyên (Sau Nguyen Le@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/12/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/01/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2016 173 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm cấp cứu ngoại khoa, cấp cứu mà thầy thuốc người bệnh cần có thời gian chuẩn bị định trước tiến hành phẫu thuật Từ thập niên 80 nghiên cứu áp dụng PTNS cắt ruột thừa viêm Đến nay, PTNS cắt ruột thừa áp dụng nhiều sở phẫu thuật Gây mê toàn thân để tiến hành PTNS ổ bụng có đặc điểm khác biệt so với gây mê cho phẫu thuật mổ mở Nguyên nhân áp dụng bơm CO2 để tạo phẫu trường trình phẫu thuật Trên giới, có nhiều nghiên cứu áp dụng gây tê vùng PTNS nội soi cắt túi mật George Tzovaras (2008) [3], nội soi cắt ruột thừa Manish K Singh (2013) [2]… Các nghiên cứu so sánh gây tê vùng gây mê toàn thân PTNS ổ bụng có bơm CO2 cho hiệu tương đương Gây tê vùng GTTS đảm bảo an toàn cho người bệnh PTNS Ở Việt Nam, nghiên cứu gây tê vùng cho PTNS chưa nhiều Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp GTTS PTNS cắt ruột thừa viêm với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm tác dụng không mong muốn phương pháp GTTS PTNS cắt ruột thừa viêm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN có định PTNS cắt ruột thừa viêm, tuổi từ 18 - 60, ASA I - II, khơng có chống định GTTS Tình nguyện tham gia nghiên cứu 174 Tiêu chuẩn loại trừ: viêm phúc mạc toàn Thời gian phẫu thuật kéo dài > 120 phút Thất bại GTTS * Thời gian, địa điểm: từ 02 - 2015 đến 09 - 2015 Khoa Ngoại - Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Đại học Y khoa Thái Nguyên Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu * Thuốc phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ GTTS: kim GTTS G27, bơm tiêm ml, bơm tiêm ml, áo chồng vơ khuẩn, găng tay vô khuẩn, gạc vô khuẩn, cồn sát trùng Máy mornitor theo dõi, máy gây mê, bóng ambu, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản Thước đo điểm đau VAS từ - 10 - Thuốc tê: bupivacain, morphin - Thuốc gây mê hồi sức: midazolam, fentanyl, dolacgan, atropin, dimedron, solumedon, salbutamon… * Phương pháp tiến hành: Đưa BN lên phòng mổ, đặt BN nằm ngửa, tiến hành đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch NaCl 0,9% Đo số sinh tồn mạch, nhịp thở, SpO2, huyết áp Thở oxy qua mask lít/phút phút trước gây tê Tiến hành tiền mê dimedron 20 mg tiêm tĩnh mạch Đặt BN tư nằm nghiêng phải, cong lưng tôm Người gây tê tiến hành rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn Sát trùng vùng lưng gây tê cồn 700, trải săng vô khuẩn Tiến hành GTTS kim G27, khe đốt sống L2-3, thuốc tê bupivacain 0,2 mg/kg với morphin 0,1 mg Sau gây tê, đặt BN nằm ngửa, tiêm tĩnh mạch midazolam mg, cho thở oxy lít/phút q trình phẫu thuật Theo dõi số sinh tồn mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở theo thời điểm nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Kết thúc phẫu thuật, theo dõi tới BN đạt mức M1 theo thang điểm Bromage, chuyển BN phòng hậu phẫu Theo dõi BN 24 đầu sau mổ số sinh tồn, thời gian phục hồi vận động, thời gian trung tiện, tác dụng không mong muốn, tai biến biến chứng sau gây tê phẫu thuật * Chỉ tiêu nghiên cứu: Thời điểm nghiên cứu: T0 (trước gây tê), T1 (sau gây tê phút), T2 (bơm CO2), T3 (sau bơm CO2 phút), T4 (sau bơm CO 10 phút), T (sau bơm CO 20 phút), T6 (dừng bơm CO2), T7 (kết thúc phẫu thuật) * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0, số liệu biểu diễn dạng X ± SD KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao (cm), cân nặng (kg), ASA (I - II) Đặc điểm gây mê phẫu thuật: số nhịp tim (lít/phút), huyết áp (mmHg), SpO2 (%), nhịp thở (lần/phút) Lượng bupivacain, thời gian phẫu thuật, thời gian bơm CO2, tổng lượng dịch truyền, thời gian phục hồi vận động, thời gian trung tiện, thời gian giảm đau sau mổ Tai biến, biến chứng sau mổ Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đau đầu, ngứa, đau vai thời gian bơm CO2, bí tiểu Đặc điểm BN Nghiên cứu gồm 15 BN nam (50%) 15 BN nữ (50%) Tuổi trung bình 32,37 ± 11,7, trẻ 19 tuổi, cao 57 tuổi Đây độ tuổi phù hợp với BN có sức khỏe tốt 20 BN ASA I (66,67%) 10 BN có ASA II (33,33%) Cân nặng trung bình 58,8 ± 6,9 kg chiều cao trung bình 162,7 ± 6,6 cm Đặc điểm BN phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác, nghiên cứu Dhaval Patel gặp tuổi nhỏ gây tê 10 tuổi [3] Đặc điểm gây mê phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm gây mê phẫu thuật Đặc điểm X ± SD Tối thiểu Tối đa 11,76 ± 1,38 9,4 14,4 1.186,67 ± 240,3 800 1.800 Thời gian phẫu thuật (phút) 42,67 ± 9,8 30 70 Thời gian bơm CO2 (phút) 30,07 ± 7,9 20 55 Thời gian trung tiện (giờ) 15,57 ± 2,89 10 20 Liều bupivacain (mg) Lượng dịch truyền mổ (ml) - Cả 30 BN bơm CO2 tạo phẫu trường thuận lợi để tiến hành phẫu thuật - Liều bupivacain sử dụng 0,2 mg/kg, liều tối đa với mục đích có ức chế vận động tối đa 175 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 để tạo điều kiện cho bơm CO2 tạo phẫu trường Liều morphin 0,1 mg sử dụng cho 30 BN với mục đích giảm đau sau mổ cho người bệnh Trần Xuân Thịnh (35,2 ± 10,18 phút) [1] Dr Manish (25,35 phút) [4] - Thời gian bơm CO2 30,07 ± 7,9 phút, kéo dài 55 phút Thời gian bơm CO2 lâu, mức độ hấp thu CO2 qua phúc mạc nhiều Theo Nguyễn Quốc Kính, sau bơm 15 - 20 phút, mức CO2 máu đạt đỉnh giữ mức bình nguyên [2] - Tổng lượng dịch truyền 1.186,67 ± 240,3 ml, BN truyền 500 ml trước gây tê để đề phòng tụt huyết áp sau gây tê - PTNS cắt ruột thừa viêm phẫu - Thời gian phục hồi nhu động ruột 15,57 ± 2,89 Sau GTTS, thời gian phục hồi nhu động ruột thường sớm so với gây mê nội khí quản thuật có thời gian ngắn Kết phù hợp nghiên cứu George Tzovaras [5], dài so với nghiên cứu Đặc điểm tác dụng vô cảm Bảng 2: Tác dụng vô cảm Đặc điểm X ± SD Tối thiểu Tối đa 4,46 ± 0,95 Thời gian vô cảm để phẫu thuật (phút) 109,67 ± 11,2 90 130 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) 22,93 ± 1,11 20 24 Thời gian tiềm tàng mức T6 (phút) Hiệu vô cảm phẫu thuật tốt, 30 BN đạt mức vô cảm tốt để tiến hành phẫu thuật Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Xuân Thịnh [1] Trong số nghiên cứu, có trường hợp phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác, nhiên tỷ lệ phải chuyển thấp nghiên cứu Rajeev Sinha [8] - Thời gian tiềm tàng mức T6 4,46 ± 0,95 phút Trong PTNS, cần làm mềm thành bụng với mục đích bơm CO2 để tạo phẫu trường - Thời gian giảm đau để phẫu thuật 109,67 ± 11,2 phút, thời gian giảm đau đảm bảo thời gian cho PTNS cắt ruột thừa - Thời gian giảm đau sau mổ có 0,01% (24/4.645 BN) phải chuyển sang nghiên cứu phù hợp với gây mê, Nivesh Agrawal [7] có 2/134 BN phương pháp giảm đau tiêm morphin phải chuyển sang gây mê vào tủy sống 176 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Ảnh hƣởng lên tuần hồn hơ hấp Hình 1: Ảnh hưởng lên tuần hồn hơ hấp Các số nhịp thở, tần số tim, huyết áp SpO2 BN ổn định, kết tương đương với tác giả khác Mạch BN thay đổi nhiều thời điểm T3, thời điểm mà nồng độ CO2 cho tăng cao máu đạt mức bình nguyên Huyết áp BN thấp thời điểm T1, thời điểm sau gây tê, huyết áp hạ tác dụng ức chế giao cảm thuốc tê gây nên Tuy nhiên, không BN cần hỗ trợ thuốc nâng huyết áp Một số nghiên cứu có tỷ lệ tụt huyết áp nhiều Rajeev Sinha gặp 18,21% [8] hay Nivesh Agrawal 20,89% cần hỗ trợ huyết áp [7] Nhịp thở BN thấp thời điểm T1 Nhịp thở chậm lại tác dụng midazolam dùng để giúp BN an thần, bớt lo lắng Chúng thấy kể sau bơm CO2, tần số thở người bệnh thay đổi không đáng kể Tuy nhiên, SpO2 BN mức tốt, khơng có BN bị tụt SpO2 xuống < 95% Tác dụng không mong muốn Đau vai: BN (23,33%); ức chế hô hấp: BN (0%); buồn nôn nôn: BN (6,67%); ngứa: BN (10%); run: BN (6,67%); đau đầu: BN (0%); bí tiểu: BN (13,33%) Nghiên cứu có 07 BN bị đau vai tiến hành bơm CO2 vào ổ bụng BN đau vai sử dụng thêm fentanyl 0,05 mg tiêm tĩnh mạch Tỷ lệ đau vai thấp so với nghiên cứu Dr Manish (16/33 BN = 48,48%) [4], phù hợp với kết Nivesh Agrawal (23,88%) [7] Đau vai sau bơm CO2 vào ổ bụng tác dụng phụ hay gặp gây khó chịu cho người bệnh BN (10%) bị ngứa, xử trí solumedron 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau tiêm, BN bị ngứa nhẹ sau kết thúc phẫu thuật BN bị rét run sau gây tê, xử trí dolargan 30 mg tiêm tĩnh mạch Sau mổ, BN (13,33%) bị bí tiểu cần xử trí chườm ấm đặt thơng tiểu Ngồi ra, có buồn nơn nơn: BN (6,67%) 177 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Đây tác dụng không mong muốn hay gặp GTTS bupivacain morphin KẾT LUẬN Vô cảm phương pháp GTTS bupivacain morphin PTNS cắt ruột thừa viêm có hiệu tốt an tồn cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Xuân Thịnh Bước đầu đánh giá kết GTTS mổ cắt ruột thừa viêm nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Y học thực hành 2010, 709 (3), pp.17-21 Nguyễn Quốc Kính Gây mê hồi sức cho PTNS Nhà xuất Giáo dục 2013 HVP Dhaval Patel Laparoscopic appendectomy surgery using spinal anesthesia International Archives of Integrated Medicine 2015, (3), pp.103-106 178 DAK Manish K Singh, Subrata Nag Laparoscopic appendectomy under spinal anaesthesia IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2013, 11 (2), pp.33-35 MFF George Tzovaras, Kostantinos Pratsas; MGS Stavroula Georgopoulou; M Constantine Hatzitheofilou Spinal vs general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy interim analysis of a controlled randomized trial The Journal of the American Medical Association JAMA Surgery 2008, 143 (5), pp.497-501 AG Nivesh Agrawal, Kumkum Gupta, Satyam Khare Feasibility of laparoscopic cholecystectomy under spinal anaesthesia People’s Journal of Scientific Research 2012, (2), pp.17-21 M Rajeev Sinha, FAIS, FICS, AK Gurwara, SC Gupta Laparoscopic surgery using spinal anesthesia Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2008, Vol 12, pp.133-138 ... nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp GTTS PTNS cắt ruột thừa viêm với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm tác dụng không mong muốn phương pháp GTTS PTNS cắt ruột thừa viêm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP... dụng bơm CO2 để tạo phẫu trường trình phẫu thuật Trên giới, có nhiều nghiên cứu áp dụng gây tê vùng PTNS nội soi cắt túi mật George Tzovaras (2008) [3], nội soi cắt ruột thừa Manish K Singh (2013)... gây tê để đề phòng tụt huyết áp sau gây tê - PTNS cắt ruột thừa viêm phẫu - Thời gian phục hồi nhu động ruột 15,57 ± 2,89 Sau GTTS, thời gian phục hồi nhu động ruột thường sớm so với gây mê nội