Đánh giá tác dụng của gây tê tủy sống bằng hỗn hợpropivacain- fentanyl trong phẫu thuật vùng tầng sinh môn”.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) phương pháp gây tê vùng đề xuất áp dụng lâm sàng từ cuối kỷ 19 Ngày nay, gây tê tủy sống có vị trí xứng đáng hệ thống phương pháp vô cảm Gây tê tủy sống định vô cảm phổ biến để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, sản khoa tiết niệu, có định vô cảm cho phẫu thuật bệnh lý vùng tầng sinh môn Các bênh lý vùng tầng sinh môn trĩ, rò hâu mơn…thường gặp người Việt Nam (theo thống kê có tới 50% dân số mắc bệnh trĩ) Có nhiều phương pháp điều trị, phẩu thuật chủ yếu với trĩ độ III, IV Hiện nay, có nhiều phương pháp vơ cảm để thực phẩu thuật vùng tầng sinh môn Tuy nhiên, phương pháp gây tê tủy sống có nhiều ưu điểm nên thường áp dụng rông rãi bệnh viện Việt Nam Thuốc tê dùng GTTS có nhiều loại bupivacain, levobupivacain, ropivacain… Ở Việt nam,việc sử dụng thuốc tê bupivacain phối hợp với fentanyl để gây tê tủy sống phẫu thuật áp dụng rộng rãi Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng tốt có tác dụng không mong muốn gây ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp nhiều đặc biệt gây độc cho hệ thần kinh trung ương (TKTW) tim mạch Ropivacain thuốc tê thuộc họ amino amid, đưa vào sử dung giới từ năm 1996 có nhiều nghiên cứu tính hiệu vơ cảm ropivacain gây tê, bên cạnh ropivacain có nhiều ưu điểm so với bupivacain ức chế vận động hơn, độc với tim mạch, ổn định mặt huyết động độc tính thần kinh trung ương Tại Việt Nam, ropivacain đưa vào sử dụng gây tê tủy sống từ năm 2011 cho phẫu thuật vùng bụng dưới, lấy thai, tiết niệu, chi dưới… Ropivacain sử dụng gây tê màng cứng để giảm đau chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật Tuy nhiên việc sử dụng ropivacain phối hợp ropivacain với fentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật vùng tầng sinh môn chưa thấy nghiên cứu Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacainfentanyl phẫu thuật vùng tầng sinh môn ” Nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm ức chế vận động gây tê tủy sống hỗn hợp opivacain kết hợp với fentanyl phẫu thuật vùng tầng sinh môn Đánh giá ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG ROPIVACAIN Năm 1764, Cotugno phát dịch não tủy Năm 1825, Magendie mô tả tuần hoàn dịch não tủy Năm 1860, Niemann Lossen cô lập cocain từ Coca Năm 1862, Shraff mơ tả tính chất giảm đau cocain Tiếp đó, Anrep Schrer (1880) chứng minh cocain có tác dụng gây tê Sigmund Freud (1884) giới thiệu dược chất Koller người Áo, người phát đặc tính cocain chất gây tê vùng phẫu thuật nhãn khoa Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống chó với mục đích điều trị, nhận thấy chó bị cảm giác vận động hai chi dưới, sau phát ơng cho tủy sống nơi chịu tác động thuốc tê Năm 1898, Augut Bier nhà ngoại khoa người Đức, gây tê tủy sống (GTTS) cocain cho bệnh nhân mổ vùng chi đạt kết tốt Từ năm 1921 đến nay, gây tê tủy sống sử dụng rộng rãi kỹ thuật ngày hồn thiện Thập niên 1950, phương pháp GTTS dùng sợ di chứng thần kinh phương pháp gây mê phát triển mạnh Những năm 1970, phương pháp GTTS dùng phổ biến trở lại nhờ công trình Dripps Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm tiện lợi Năm 1973, Pert phát thụ thể morphin não sừng sau tủy sống chuột Năm 1980, Yaksh người thực tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống động vật thực nghiệm Sau đó, Wang cộng áp dụng người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối Mặc dù bupivacain opioid dùng GTTS tốt có số tác dụng phụ dùng riêng biệt Năm 1980 trở lại đây, người ta phối hợp nhiều loại thuốc cho vào khoang màng nhện midazolam, ketamin, adrenallin thuốc giảm đau họ morphin, phối hợp với thuốc tê GTTS để làm tăng tác dụng thuốc tê kéo dài thời gian tác dụng thuốc giảm đau Song song với tiến kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê đời, tinh khiết hơn, độc sử dụng lâm sàng : - Novocain (Procain) giới thiệu năm 1905 - Tetracaine (Pontocaine) giới thiệu năm 1930 - Lidocain (Xylocain) giới thiệu năm 1944 - Mepivacain tìm giới thiệu năm 1957 - Bupivacaine đưa vào sử dụng năm 1963 Wildman Ekborn cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, gây biến chứng - Levobupivacain giới thiệu lâm sàng năm 1998 - Ropivacain tổng hợp năm 1957, giới thiệu sử dụng giới năm 1996 Và có nhiều nghiên cứu tính hiệu gây tê ropivacain : Lee Y.Y et al (2005) GTTS phẫu thuật tiết niệu, Koltka K1(2009) GTTS phẫu thuật vùng bụng dưới, Engin Erturk (2010) GTTS phẫu thuật khớp háng cho người già… Tại Việt Nam ropivacain đưa vào sử dung từ năm 2011 chưa rộng rãi Nguyễn Thị Bích Ngọc (2014) GTTS ropivacain kết hợp fentanyl phẩu thuât cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, Nguyễn Trung Kiên (2015) GTTS ropivacain liều thấp kết hợp fentanyl cho phẩu thuật lấy thai, Nguyễn Anh Tuấn (2015) GTTS ropivacain kết hơp fentanyl cho phẩu thuật chi dưới… 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG LIÊN QUAN TỚI GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2.1 Cột sống Giải phẫu cột sống có hình chữ S,cấu tạo 32-33 đốt sống họp lại lỗ chẩm tới khe xương cùng, bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống - đốt sống cụt (Hình 1.1) Cột sống ống có chức bảo vệ tủy sống không bị chèn ép xô đẩy Hình 1.1 Sơ đồ cột sống (Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993) 1.2.2 Các dây chằng màng Dây chằng cột sống tổ chức liên kết nhiều sợi tế bào, chức giữ cho cột sống có tính đàn hồi bền vững (Hình 1.2) Hình 1.2 Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993) Từ vào khoang tủy sống có thành phần: - Da, tổ chức da - Dây chằng gai (Supraspinous Ligaments): Là dây chằng phủ gai sau cột sống Đây dây chằng giúp cho cột sống liên kết với - Dây chằng liên gai (Interspinous Ligaments): Là dây chằng liên kết mỏm gai đốt sống với nhau, nối liền với dây chằng vàng phía trước dây chằng gai phía sau, dây chằng mỏng - Dây chằng vàng (Ligamentum Flavum): Dây chằng sau dây chằng liên gai, thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống sống, dây chằng vững nhất, người làm kỹ thuậí chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận - Màng cứng (Durameter): Là màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương bao bọc phía ngồi khoang nhện chứa sợi collagene chạy song song theo trục cột sống Do vậy, cần ý gây tê tủy sống chọc đứt ngang nhiều sợi làm thoát nhiều dịch não tủy, chọc chọc lại nhiều lần làm tổn thương kích thích màng cứng dễ gây đau đầu - Màng nhện (Arachnoid mater): Áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu, bao bọc rễ thần kinh tủy sống, bị viêm dính gây thương tổn rễ thần kinh để lại di chứng 1.2.3 Các khoang - Khoang màng cứng khoang ảo giới hạn phía trước màng cứng phía sau dây chằng vàng, khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu rễ thần kinh Khoang có áp lực âm tính Ở người trưởng thành, tận khoang tương ứng đốt - Khoang tủy sống: Bao quanh tủy sống, giới hạn màng nhện màng ni Ở phía thơng với bể não thất, khoang tủy sống có chứa rễ thần kinh dịch não tủy 1.2.4 Tủy sống Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L người trưởng thành, L3 trẻ em, để tránh tổn thương tủy sống người lớn nên chọc kim gây tê mức L2 (Hình 1.3) Hình 1.3 Liên quan rễ thần kinh gai sống với đốt sống (Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993) Tủy sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện, màng nuôi Các rễ thần kinh từ tủy sống chia làm hai rễ, rễ trước có chức điều khiến vận động, rễ sau có chức thu nhận cảm giác Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp Các rễ thần kinh thắt lưng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả chuyển động dễ dàng Một vài mốc cần nhớ : - Cơ hoành nhánh từ C4 - Vùng hõm ức từ T6 - Ngang rốn từ T10 - Ngang nếp bẹn từ T12 1.2.5 Dịch não tủy - Dịch não tủy sản xuất từ đám rối màng mạch não thất bên qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống Syrvius, xuống tủy sống qua lỗ Magendie Luschka - Dịch não tủy hấp thu trở lại vào mạch máu nhung mao màng nhện - Thể tích dịch não tủy: 120 - 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng người lớn 4ml/kg cân nặng trẻ em) Trong 1/3 -1/4 tích nằm khoang tủy sống - Ở 37°C dịch não tủy có tỷ trọng là: 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống huyết tương - Số lượng dịch não tủy phụ thuộc: Áp lực thủy tĩnh, áp lực keo máu Tuần hoàn dịch não tủy chậm, khoảng 30 ml/giờ Do đó, phân phối thuốc gây tê dịch não tủy chủ yếu theo chế khuếch tán - Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng tư ngồi từ 20 – 26 cmH 2O, tư nằm: – 20 cmH2O 10 1.2.6 Phân bố tiết đoạn Hình 1.4 Phân bố tiết đoạn cảm giác tủy sống (Nguồn: Từ Netter F.H, Atlas of Human Anatomy, 1993) Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác thực vật cho vùng định thể, từ sơ đồ khoanh tủy người ta xác định mốc chi phối thần kinh tương ứng ngược lại áp dụng vào lâm sàng - Biết phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm lựa chọn mức gây tê cần thiết dự đoán biến chứng xảy mức tê - Thơng thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao so với vị trí chọc kim thuốc tê vào khoang nhện khuếch tán lên cao Độ lan thuốc lên cao phụ thuộc vào yếu tố sau: - Tỷ trọng, thể tích, áp lực dịch não - Tư bệnh nhân, vị trí chọc kim, tốc độ bơm thuốc 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu GTTS hỗn hợp 7mg ropivacain - 30mcg fentanyl cho phẫu thuật vùng tầng sinh môn so sánh với nhóm chứng gây tê hỗn hợp 7mg bupivacain - 30mcg fentanyl rút số kết luận sau Tác dụng vô cảm ức chế vận động Thời gian tiềm tàng cảm giác đau mức T12 nhóm RF 3,40 ± 0,77 phút dài so với nhóm BF 2,60 ± 0,67 phút Đa số bệnh nhân hai nhóm có mức tê cao T8 – T6 Thời gian cảm giác đau trung bình T12 nhóm RF 121,03 ± 9,08 phút ngắn nhóm BF 145,93 ± 13,02 phút Thời gian thối lui hai khoanh tủy trung bình nhóm RF 79,13 ± 3,90 phút ngắn nhóm BF 88,56 ± 5,51 phút Tỷ lệ vô cảm mức tốt hai nhóm 100%, nhóm RF tốt 93,3% 6,7%, nhóm BF tốt 96,7% 3,3%, khơng có BN phải chuyển phương pháp vơ cảm Nhóm RF có mức ức chế vận động tối đa thấp so với nhóm BF Nhóm RF: 26,7% mức M0; 50% mức M1; 23,3% mức M2 Nhóm BF: 16,7% mức M1; 63,3% mức M2; 20% mức M3 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 nhóm RF 5,36 ± 0,79 phút dài so với nhóm BF 4,43 ± 0,77 phút Thời gian phục hồi vận động nhóm RF 115,86 ± 6,82 phút ngắn nhóm BF 139,8 ± 12,82 phút Ảnh hưởng hơ hấp tuần hồn tác dụng không mong muốn GTTS ropivacain – fentanyl gây ảnh hưởng đến hơ hấp tuần hồn, tác dụng không mong muốn khác chiếm tỉ lệ thấp, thống qua dễ điều trị 78 Nhóm RF khơng có BN bị tụt huyết áp có 3,3% BN bị nhịp chậm tim, nhóm BF có 3,3% BN bị tụt huyết áp 13,3% BN bị nhịp chậm tim Khơng có BN bị ức chế hơ hấp hai nhóm Nhóm RF sau mổ có 6,7% BN run ngứa, 3,3% BN buồn nơn nơn Nhóm BF có 13,3% BN run, 3,3% BN ngứa buồn nôn, nôn TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Hoàng Văn Chương (2012), "Đại cương gây mê gây tê", Giáo trình Gây mê, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 11-26 Nguyễn Văn Chừng (2004), Sữ dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức, Nhà xuất y học Ngô Quốc Dinh (2015), So sánh gây tê tủy sống ropivacain phối hợp fentanyl với bupivacain phối hợp fentanyl phẫu thuật nội soi u phì đại tiền liệt tuyến, Luận văn chuyên khoa II, Học Viện Quân Y Nguyễn Hà Tiến Dũng (2008), So sánh gây tê tủy sống liều thấp ropivacain – morphin bupivacain - fentanyl phẫu thuật nội soi u phì đại tiền liệt tuyến, Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y Lê Trịnh Dũng (2014), Nghiên cứu gây tê tủy sống levobupivacain kết hợp với sufentanyl phẫu thuật chi dưới, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y Quách Kim Dũng (2010), "Nghiên cứu định, kỹ thuật, kết phẩu thuât Longo dụng cụ KZG- 32 điều trị trĩ vòng bệnh viên 103", Luận văn chuyên khoa II, Học Viện Quân Y Trần Anh Đức (2014), ” Đánh giá kết điều trị phẩu thuật rò hậu môn tái phát tai bệnh viên quân y 103”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học Viện Quân Y Nguyễn Thị Ngọc Hà (2016), So sánh tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain - fentanyl bupivacain - fentanyl cho phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược dòng, Luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân Y Nguyễn Trọng Kính (2001), So sánh tác dụng gây tê màng nhện Bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl với liều thông thường phẫu thuật vùng bụng chi bệnh nhân cao tuổi, Luận 10 văn Thạc sỹ y học, Học viện Quân y, Hà Nội Đỗ Ngọc Lâm (2002), "Một số dẫn xuất morphin sử dụng lâm sàng", Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 412 - 423 11 Đỗ Ngọc Lâm (2002), "Thăm khám bệnh nhân trước mổ", Bài giảng 12 gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất Y học, Hà nội, tr 550 - 559 Trịnh Văn Minh, "Giải phẫu đại cương ngực - bụng", Nhà xuất 13 quân đội nhân dân, năm 2015, tr 270 - 280 Frank H Netter (2007), "Atlas Giải phẫu người", Nhà xuất y học, 14 Hà Nội Bùi Thị Bích Ngọc (2014), "Đánh giá tác dụng vơ cảm gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain - Fentanyl phẫu thuật cắt tử cung 15 hoàn toàn đường bụng", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y Hà Nội Đặng Minh Tiến(2016), So sánh gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain - fentanyl ropivacain - fentanyl – morphin phẫu 16 thuật nội soi khớp gối, Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y Nguyễn Thị Thanh (2015), Nghiên cứu gây tê tủy sống Ropivacain 10mg kết hợp Fentanyl liều 25mcg 50mcg cho phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Luận văn tốt nghiệp Bác 17 sỹ nội trú, Học viện Quân y, Hà Nội Công Quyết Thắng (2002), "Gây tê tủy sống - tê màng cứng", 18 Bài Giảng Gây Mê Hồi Sức, 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 44 - 83 Công Quyết Thắng (2002), "Các thuốc tê", Bài Giảng Gây Mê Hồi 19 Sức, 1, Nhà xuất Y học, tr 531 – 549 Nguyễn Đăng Thứ (2016), Nghiên cứu gây tê tủy sống Ropivacain kết hợp Fentanyl cho phẫu thuật khớp háng người cao 20 tuổi, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Học viện Quân y, Hà Nội Nguyễn Thụ (2009), "Gây tê tủy sống", Bài giảng gây mê hồi sức tập 21 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 44-84 Nguyễn Anh Tuấn (2015), So sánh tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain - fentanyl bupivacain - fentanyl cho phẫu thuật chi 22 dưới, Luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân Y Lâm Ngọc Tú (2012), "Gây tê tủy sống", Giáo trình gây mê, Nhà xuất 23 Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr 135 - 143 Lâm Ngọc Tú (2012), "Thuốc tê", Giáo trình gây mê, Nhà xuất Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr 107 - 111 24 Đỗ đức Vân (2006), "Bệnh trĩ", Bệnh học ngoại khoa tâp 1, Nhà xuât 25 y học, Hà Nội Nguyễn Văn Xuyên cs (2008), “Kết điều trị trĩ vòng phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo bệnh viên 103 qua 1115 trường hợp”, Tạp chí y dược học quân sự, số chuyên đề ngoại bụng, tr 74-79 Tiếng Anh 26 Al-Abdulhadi O, Biehl D, Ong B, et al (2007), "Hyperbaric spinal for elective Cesarean section ropivacaine vs bupivacaine", Middle 27 East J Anaesthesiol, 19(2), 385-96 Chatterjee S., Bisui B., Mandal A., et al (2014), "Effects of intrathecal hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine for 28 lower limb orthopedic surgery", Anesth Essays Res, 8(3), 349-53 Dar F A., Mushtaq M B., Khan U M (2015), "Hyperbaric spinal ropivacaine in lower limb and hip surgery: A comparison with 29 hyperbaric bupivacaine", J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 31(4):466-70 Erturk E., Tutuncu C., Eroglu A., et al (2010), "Clinical Comparison of 12 mg Ropivacaine and mg Bupivacaine, Both with 20 µg Fentanyl, in Spinal Anaesthesia for Major Orthopaedic Surgery in Geriatric Patients", Medical Principles and Practice, 19(2), pp.142- 30 147 Fettes P D., Hocking G., Peterson M K., et al (2005), "Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anaesthesia", 31 Br J Anaesth, 94(1), pp 107-11 Graf B M., Abraham I., Eberbach N., et al (2002), "Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and stereoselective properties", Anesthesiology, 96(6), 1427-34 32 Gupta R., Bogra J., Singh P K., et al (2013), "Comparative study of intrathecal hyperbaric versus isobaric ropivacaine: A randomized 33 control trial", Saudi J Anaesth, 7(3), 249-53 Hansen T G (2004), "Ropivacaine: a pharmacological review", 34 Expert Rev Neurother, 4(5), 781-91 Hughes D., Hill D., Fee J P (2001), "Intrathecal ropivacaine or 35 bupivacaine with fentanyl for labour", Br J Anaesth, 87(5), pp 733-7 Khaw K S., Ngan Kee W D., Wong E L., et al (2001), "Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study", Anesthesiology, 36 95(6), pp 1346-50 Kulkarni K R., Deshpande S., Namazi I., et al (2014), "A comparative evaluation of hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine for elective surgery under spinal anesthesia", J 37 Anaesthesiol Clin Pharmacol, 30(2), pp 238-42 Lopez-Soriano F., Lajarin B., Rivas F., et al (2002), "Hyperbaric subarachnoid ropivacaine in ambulatory surgery: comparative study 38 with hyperbaric bupivacaine", Rev Esp Anestesiol Reanim, 49(2), 71-5 McClure J H (1996), "Ropivacaine", British Journal of Anaesthesia, 76(2), 300-307 39 40 McNamee D A., Parks L., McClelland A M., et al (2001), "Intrathecal ropivacaine for total hip arthroplasty: double-blind comparative study with isobaric 7.5 mg ml(-1) and 10 mg ml(-1) 41 solutions", Br J Anaesth, 87(5), pp 743-7 Susan B McDonald MD; Spencer S Liu, MD (1999), "Hyperbaric Spinal Ropivacaine : A Comparison to Bupivacaine in Volunteers", Clinical Science, 90(4), 971-977 BỘ Y TẾ BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HUY THẮNG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAIN- FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VÙNG TẦNG SINH MÔN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Đắc Tiệp HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thân tơi Các số liệu, kết nêu luân văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG LIÊN QUAN TỚI GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng .6 1.2.3 Các khoang 1.2.4 Tủy sống 1.2.5 Dịch não tủy 1.2.6 Phân bố tiết đoạn .10 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật 11 1.2.8 Mạch máu nuôi tủy sống 12 1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TẦNG SINH MÔN 12 1.4 SINH LÝ ĐAU 15 1.4.1 Đại cương cảm nhận đau 15 1.4.2 Đường dẫn truyền nhận cảm đau hệ thần kinh trung ương 16 1.4.3 Các chất dẫn truyền tủy sống 17 1.4.5 Các đáp ứng với cảm giác đau thể 18 1.4.6 Các nguyên nhân gây đau sau mổ .19 1.5 ROPIVACAIN 19 1.5.1 Cơng thức hóa học tính chất lý hóa 19 1.5.2 Dược động học 20 1.5.3 Dược lực học .21 1.5.4 Chỉ định liều lượng .22 1.5.5 Tác dụng không mong muốn .23 1.6 BUPIVACAIN: 23 1.6.1 Cơng thức hóa học tính chất lý hóa 23 1.6.2 Hoạt tính gây tê 23 1.6.3 Dược động học 24 1.7 FENTANYL: 24 1.7.1 Cơng thức hóa học tính chất lý hóa: .24 1.7.2 Dược động học 25 1.7.3 Dược lực học .26 1.7.4 Sử dụng thuốc lâm sàng 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.2 Kỹ thuật tiến hành .30 2.3 CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 34 2.3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân 34 2.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 34 2.3.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 35 2.3.4 Đánh giá mức độ hài lòng phẫu thuật viên bệnh nhân 36 2.3.5 Ảnh hưởng gây tê tủy sống tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn 36 2.3.6 Thời điểm theo dõi 38 2.4 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .40 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới phân loại ASA 40 3.1.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng 41 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật: 41 3.2 KẾT QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC ĐAU 42 3.2.1.Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12 42 3.2.2 Mức ức chế cảm giác đau cao sau gây tê 43 3.2.3.Thời gian ức chế cảm giác đau mức T12 44 3.2.4.Thời gian thoái lui cảm giác đau hai khoanh tủy: 44 3.2.5 Chất lượng vô cảm phẫu thuật 45 3.2.6 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên bệnh nhân 46 3.3 KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 47 3.3.1.Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 47 3.3.2 Mức ức chế vận đông cao 47 3.3.3.Thời gian hồi phục hoàn toàn vận động .48 3.4 ẢNH HƯỞNG TRÊN TUẦN HOÀN 49 3.4.1 Ảnh hưởng tần số tim huyết áp .49 3.4.2 Tỷ lệ bệnh nhân tần số tim chậm phẫu thuật 50 3.4.3 Ảnh hưởng tần số tim 24 đầu sau phẫu thuật .51 3.4.4 Ảnh hưởng huyết áp trung bình phẫu thuật 51 3.4.5 Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp phẫu thuật 52 3.2.6 Ảnh hưởng huyết áp trung bình 24 đầu sau phẫu thuật 53 3.4.7 Liều lượng thuốc atropin lượng dich truyền dùng phẫu thuật 53 3.5 ẢNH HƯỞNG TRÊN HÔ HẤP 54 3.5.1 Ảnh hưởng tần số thở phẫu thuật 54 3.5.2 Ảnh hưởng tần số thở 24 đầu sau phẫu thuật .55 3.5.3 Ảnh hưởng SpO2 phẫu thuật 55 3.5.4 Ảnh hưởng SpO2 24 đầu sau phẫu thuật .56 3.6 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ 24 GIỜ ĐẦU SAU PHẨU THUẬT 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 58 4.1.1 Phân bố giới tính .58 4.1.2.Tuổi 58 4.1.3 Phân loại ASA 59 4.1.4 Chiều cao 59 4.1.5 Cân nặng 59 4.1.6 Đặc điểm phẫu thuật 60 4.1.7 Chỉ định vô cảm 60 4.1.8 Liều lượng, nồng độ thuốc tê phối hợp với fentanyl .61 4.2 Tác dụng ức chế cảm giác đau 63 4.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau 63 4.2.2 Mức ức chế cảm giác đau tối đa 64 4.2.3 Thời gian vô cảm .65 4.2.4 Thời gian thoái lui cảm giác đau hai khoanh tủy 66 4.2.5 Mức độ vô cảm mổ 66 4.2.6 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên bệnh nhân 67 4.3 Mức ức chế vận động .67 4.3.1 Mức ức chế vân động tối đa 67 4.3.2 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động M1 68 4.3.3 Thời gian phục hồi vận động .69 4.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn 70 4.4.1 Thay đổi tần số tim 70 4.4.2 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình 71 4.4.3 Lượng dịch truyền atropin dùng mổ 72 4.5 Ảnh hưởng đến hô hấp .73 4.5.1 Tần số thở 73 4.5.2 Độ bão hòa ơxy mao mạch 74 4.6 Tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 74 4.6.1 Run 74 4.6.2 Ngứa 75 4.6.3 Buồn nôn nôn .76 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG 3.1 Tuổi, giới phân loại ASA 40 3.2 Chiều cao, cân nặng 41 3.3 Phân LOẠI bệnh lý phẫu thuật .41 3.4 Thời gian phẫu thuật 42 3.5 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T12 42 3.6 Mức ức chế cảm giác đau cao sau gây tê 43 3.7 Thời gian ức chế cảm giác đau mức T12 44 3.8 Thời gian thoái lui cảm giác đau hai khoanh tủy 44 3.9 Chất lượng vô cảm phẫu thuật .45 3.10 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 46 3.11 Mức độ hài lòng bệnh nhân 46 3.12 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1(phút) 47 3.13 Mức ức chế vân đông cao 47 3.14 Thời gian hồi phục hoàn toàn vận động (phút) .48 3.15 Ảnh hưởng tần số tim phẫu thuật 49 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân tần số tim chậm phẫu thuật 50 3.17 Ảnh hưởng tần số tim 24 đầu sau phẫu thuật 51 3.18 Ảnh hưởng huyết áp trung bình phẫu thuật 51 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân hạ huyết áp phẫu thuật 52 3.20 Ảnh hưởng huyết áp trung bình sau PT 53 3.21 Liều lượng atropin dịch truyền dùng phẫu thuật 53 3.22 Ảnh hưởng tần số thở phẫu thuật 54 3.23 Ảnh hưởng tần số thở 24 đầu sau phẫu thuật 55 3.24 Ảnh hưởng SpO2 phẫu thuật 55 3.25 Ảnh hưởng SpO2 24 đầu sau phẫu thuật 56 3.26 Tác dụng không mong muốn 24 đầu sau PT .57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 3.1 Mức ức chế cảm giác đau cao sau gây tê 43 3.2 Chất lượng vô cảm phẫu thuật 45 3.3 Mức ức chế vân đông cao 48 3.4 Ảnh hưởng tần số tim phẫu thuật .50 3.5 Ảnh hưởng huyết áp trung bình phẫu thuật .52 3.6 Ảnh hưởng tần số thở phẫu thuật .54 3.7 Ảnh hưởng SpO2 phẫu thuật 56 ... cứu đề tài: Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacainfentanyl phẫu thuật vùng tầng sinh môn ” Nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm ức chế vận động gây tê tủy sống hỗn hợp opivacain... Ropivacain sử dụng gây tê màng cứng để giảm đau chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật Tuy nhiên việc sử dụng ropivacain phối hợp ropivacain với fentanyl gây tê tủy sống để phẫu thuật vùng tầng sinh môn... kết hợp với fentanyl phẫu thuật vùng tầng sinh môn Đánh giá ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp tác dụng khơng mong muốn phương pháp 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG ROPIVACAIN