Gây tê ngoài màng cứng cho phép kiểm soát đau liên tục và có ưu điểm hơn giảm đau bằng morphine tĩnh mạch. Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng liên tục với chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật đường tiêu hóa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Bùi Ngọc Đức*, Nguyễn Thị Thanh**, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tơn Ngọc Vũ*** TĨMTẮT Mở đầu: Gây tê ngồi màng cứng cho phép kiểm soát đau liên tục có ưu điểm giảm đau morphine tĩnh mạch Nghiên cứu thực với mục tiêu so sánh hiệu giảm đau gây tê màng cứng liên tục với chuẩn độ morphine tĩnh mạch phẫu thuật đường tiêu hóa Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng 65 bệnh nhân (BN) có ASA I, II III với độ tuổi 18 – 65 phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm E (34 BN) gây tê ngồi màng cứng, tiêm 50 μg fentanyl ml bupivacaine 0,5% trước lúc rạch da, sau truyền liên tục bupivacaine đơn 0,125%, điều chỉnh tốc độ truyền sau mổ để kiểm sốt đau Nhóm M (31 BN) giảm đau sau mổ chuẩn độ morphine tĩnh mạch – mg Theo dõi đau VAS lúc nghĩ lúc ho, tác dụng phụ, liều thuốc fentanyl mổ morphine sau mổ 24 sau mổ Kết quả: Điểm đau (VAS) trung bình thấp có ý nghĩa với nhóm E thời điểm Tổng liều fentanyl sử dụng mổ 201,5 μg nhóm E 303,2 μg nhóm M (p < 0,001) Tổng liều morphine sau mổ 0,97 mg nhóm E 31,5 mg nhóm M (p < 0,001) Tỉ lệ buồn nơn nơn sau mổ 24% nhóm E 32% nhóm M (p > 0,05), ngứa 12% 10% tướng ứng với nhóm E nhóm M (p > 0,05) Kết luận: Giảm đau màng cứng với bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau tốt giảm đau chuẩn độ morphine tĩnh mạch phẫu thuật đường tiêu hóa Từ khóa: Gây tê ngồi màng cứng, phẫu thuật đường tiêu hóa, bupivacaine 0,125%, morphine tĩnh mạch ABTRACT EPIDURAL ANALGESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY Bui Ngoc Duc, Nguyen Thi Thanh , Nguyen Thi Phuong Dung,Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 419 - 423 Background: Perioperative epidural analgesia provides continuous pain control and may have advantages over intravenous morphine administration This study compared the quality of pain relief between perioperative continuous epidural infusion and intravenous morphine titration in patient undergoing major abdominal surgery Patients and Methods: 65 patients with ASA class I, II and III aged between 18 - 65 years voluntarily participated in this randomized control trial The patients were randomly divided into two groups: Group E (35 patients) received epidural analgesia with 50 μg fentanyl and ml bupivacaine 0.5% before incision, following continuous infused with bupivacaine 0,125% alone, the infusion rate was titrated for analgesia Group M received – mg intravenous morphine titration in postoperation Visual analogue scales (VAS) at rest and on coughing, side effects, doses of opioids were recorded for 24 hr after surgery Results: Mean pain scores were significantly lower in the epidural group at most time points The mean intraoperative dose of fentanyl was 201.5 μg in the group E, and 303.2 μg in the group M (p 0.05) Conclusions: Epidural analgesia with bupivacaine 0.125% delivers better analgesia compared with intravenous morphine titration in patients undergoing major abdominal surgery Key word: Epidural analgesia, major abdominal surgery, bupivacaine 0.125%, intravenous morphine thùy gan, dày, đại tràng, đầu tụy, đuôi tụy, ĐẶT VẤNĐỀ mổ mở nội soi có ASA I, II, III, tuổi 18 – 65 Giảm đau màng cứng (NMC) đồng ý tham gia nghiên cứu Trong thời gian kỹ thuật tốt để điều trị đau sau mổ nhiều từ 08 - 2013 đến 05 - 2014 Bệnh viện Đại học Y thập niên qua Giảm đau NMC xem tiêu Dược TP Hồ Chí Minh chuẩn vàng điều trị đau cấp tính sau Tiêu chuẩn loại trừ phẫu thuật lớn[2,5] Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê Những lợi ích gây tê NMC xác thuốc nhóm phiện, rối loạn đông máu, nghiện định sử dụng cho BN phẫu thuật bụng Sau thuốc morphine, nhiễm trùng nặng, rối loạn nhiều loại phẫu thuật vùng bụng khác nhau, nặng nước điện giải, suy gan suy thận hiệu giảm đau tốt tỉ lệ ngứa giai đoạn cuối, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhiều nhóm NMC PCA với nhóm nặng phụ nữ có thai morphine(8,9) Có thể sử dụng thuốc tê đơn để truyền liên tục vào khoang NMC, hiệu không phối hợp thuốc tê với opioid Truyền thuốc tê đơn vào khoang NMC đem lại hiệu giảm đau sau mổ đồng thời tránh tác dụng phụ opioid Phương pháp kiểm soát đau qua đường NMC chứng tỏ phương pháp giảm đau hiệu giúp bệnh nhân mau hồi phục, giảm bớt lượng thuốc sử dụng, giảm thời gian chăm sóc điều dưỡng… sau phẩu thuật lớn(3,7) Trong nhiều năm qua, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật chi dưới, áp dụng phương pháp gây tê NMC, bệnh nhân phải chịu đau, đỡ sức, mổ trở nên nhẹ nhàng hơn, nhanh Để đạt chất lượng vơ cảm kiểm sốt đau tốt sau phẫu thuật tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu GTNMC để giảm đau phẫu thuật đường tiêu hóa PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiện lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có định phẫu thuật cắt 420 Các bước tiến hành Nhóm E (n=34): Gây tê ngồi màng cứng (NMC) Tiền mê với Midazolam 0.02 mg/kg tiêm chậm đường tĩnh mạch Đặt catheter NMC trước gây mê toàn thân Tiến hành chích liều thử ml Lidocaine 2% có Adrenaline 1/200.000 (5 μg/ml) qua catheter khoang NMC Tiêm liều bolus thuốc tê: ml bupivacaine 0,5% (chia lần: ml ml cách phút) + fentanyl 50 μg qua catheter Sau khởi mê gắn đầu catheter với bơm tiêm điện chứa dung dịch bupivacain 0,125%, bắt đầu truyền kể từ sau tiêm liều bolus thuốc tê, tốc độ truyền ml/giờ, trì liều đến bệnh nhân tỉnh Sau mổ điều chỉnh tốc độ truyền để kiểm soát đau VAS ≤ Nhóm M (n=31): Sử dụng morphine tĩnh mạch sau mổ Nhóm đối chứng, bệnh nhân gây mê, sau mổ cho thuốc giảm đau toàn thân Bệnh nhân cho thuốc giảm đau g paracetamol (Perfalgan) truyền tĩnh mạch 30 phút trước đóng da cho thêm sau mổ Nếu đau, VAS > Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học cho thêm thuốc giảm đau theo trình tự: ketorolac 30 mg tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ morphine tiêm tĩnh mạch mg cân nặng bệnh nhân < 60 kg mg cân nặng > 60 kg, khoảng cách lần tiêm phút VAS ≤ Bệnh nhân hai nhóm khởi mê với propofol 1% (Diprivan) mg/kg, fentanyl μg/kg, rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg Đặt ống nội khí quản thở máy Duy trì mê mổ với Sevoflurane, fentanyl, rocuronium Theo dõi bệnh nhân phòng hồi sức Đánh giá điểm đau thang chia độ đau VAS vào thời điểm: 1, 2, 4, 6, 12, 24 sau mổ Biểu đồ So sánh VAS nghỉ sau phẫu thuật Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0 Biến định tính trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Biến định tính trình bày tần số phần trăm Nếu biến số biến định lượng kiểm định t test Nếu biến số biến định tính kiểm định test chi bình phương χ2 Fisher’s exact test Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 xem khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Bảng So sánh liều fentanyl, dịch truyền thuốc dãn Biến số Fentanyl (mcg) Rocuronium(mg) Dịch truyền(ml) Nhóm E Nhóm M p (n=34) (n=31) 201,5±55,7 303,2±67,0 3 so với 35% nhóm E (p < 0,001) Tại T24 có 90% nhóm M 100% bệnh nhân nhóm E có VAS < 3, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điểm VAS trung bình T0 6,6 so với 3,7 tương ứng với nhóm M nhóm E Kiểm soát đau vận động (VAS < 3) T2 nhóm E, nhóm M T24 Như vậy, kiểm soát đau sau mổ bệnh đường tiêu hóa nhóm gây tê NMC tốt nhóm giảm đau chuẩn độ morphine tĩnh mạch điều thể rõ bệnh nhân vận động Nhu cầu morphine tĩnh mạch nhóm E thấp 0,9 mg so với 31,5 mg nhóm M ( p < 0,001) Gồm bệnh nhân nhóm E phải sử dụng thêm morphine tĩnh mạch phòng hồi tĩnh, phẫu thuật mở cắt gan, dày Whiple Những bệnh nhân vừa tăng liều bupivacaine truyền NMC chuẩn độ morphine, liều dùng thấp từ đến mg Nghiên cứu Phan Tôn Ngọc Vũ(4) nhu cầu morphine sau mổ khơng có nhóm gây tê NMC, có lẽ nghiên cứu loại phẫu thuật cắt đoạn đại-trực tràng nội soi, nghiên cứu chúng tơi gồm phẫu thuật mở nội soi loại phẫu thuật đa dạng cắt dày, cắt thùy gan, Whiple, cắt đại tràng Tác dụng không mong muốn Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ BN - NSM 24% nhóm E 32% nhóm M , khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, tất trường hợp buồn nôn-nôn, dùng chống nôn với ondesetron (8mg) Tỉ lệ ngứa 12% nhóm E 10% nhóm M, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ BN-NSM nhóm M cao nhóm E có lẽ bệnh nhân nhóm M sử dụng morphine tĩnh mạch nhiều Tỉ lệ ngứa nhóm E cao khơng cóý nghĩa, chúng tơi tiêm 50 mcg fentanyl liều vào khoang NMC, sau trì bupivacaine đơn Khơng có bệnh nhân Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nghiên cứu chúng tơi có SpO2 < 90% tần số thở < 10 lần/phút KẾT LUẬN Phối hợp gây tê NMC mổ làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, dãn Giảm đau NMC với truyền liên tục bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau sau mổ tốt sử dụng morphine tĩnh mạch phẫu thuật đường tiêu hóa Tỉ lệ buồn nơn - nơn sau mổ nhóm có gây tê NMC thấp nhóm gây mê tồn thân, tỉ lệ ngứa nhóm gây tê NMC cao nhóm gây mê toàn thân TÀI LIỆU THAMKHẢO Agarwal A, Pandey R, Dhiraaj S, et al (2004), The effect of epidural bupivacaine on induction and maintenance doses of propofol (evaluated by bispectral index) and maintenance doses of fentanyl and vecuronium.Anesth Analg, 99 (6), 1684-8 Duncan F (2011), Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery.J Clin Nurs, 20 (13-14), 1870-9 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Nguyễn Văn Chừng (2011), “ Gây tê màng cứng” Sách Gây Mê Hồi Sức Cơ Bản, Đại học Y Dược TP HCM, Nhà xuất Y học chi nhánh TP.HCM, tr 153-164 Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng, Trần Thiện Trung (2012), "Hiệu giảm đau gây tê màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi ổ bụng",Y học TP Hồ Chí Minh, 15 (1), 368-373 Rawal N (2012), Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg Anesth Pain Med, 37 (3), 310-7 Robert HW, Christopher WL(2007), Acute Postoperative Pain, in Miller’s Anesthesia, Ronald D Miller, Editor, Churchill livingstone: USA p 2724-2729 Wheatley RG, Schug SA, Watson D (2001), Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia.Br J Anaesth, 87 (1), 47-61 Wind J, Polle SW, et al (2006), Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery.Br J Surg, 93 (7), 800-9 Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, et al (2004), Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients.Reg Anesth Pain Med, 29 (6), 525-33; discussion 515-9 Ngày nhận báo: 12/11/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 423 ... phẫu thuật BÀNLUẬN Hiệu giảm đau mổ Chúng thực gây tê NMC với mốc chọc gây tê cao T6-7, thấp L2-3 Gây tê đoạn ngực chiếm 76%, đoạn ngực gây tê nhiều T9-10 chiếm 29% Một số phẫu thuật phẫu thuật. .. nhằm đánh giá hiệu GTNMC để giảm đau phẫu thuật đường tiêu hóa PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiện lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có định phẫu thuật. .. cắt đoạn trực tràng chọn gây tê đoạn thắt lưng mốc thường chọn L1-2 Gây tê NMC giảm đau cho phẫu thuật thực quản, túi mật, gan, dày, Whiple nên chọn mốc gây tê T6-8, phẫu thuật cắt đoạn đại tràng,