Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, với đà phát triển gây mê hồi sức nói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa có nhiều bước tiến vượt bậc , Bên cạnh phương pháp gây mê tồn thân, gây tê vùng đóng vai trò quan trọng phẫu thuật nhãn khoa Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt gây tê cạnh nhãn cầu phương pháp tê vùng sử dụng rộng rãi giới Việt Nam , Kể từ bắt đầu áp dụng năm 1994, gây tê cạnh nhãn cầu chứng minh có nhiều ưu điểm dần thay phương pháp gây tê hậu nhãn cầu , Bên cạnh đó, với phát triển ngành công nghiệp dược cho đời thuốc gây tê robupicaine, levobupivacain với nhiều ưu điểm trội thời gian tê kéo dài, độc tính thần kinh tim mạch mang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung phẫu thuật nhãn khoa nói riêng , Việc sử dụng levobupivacaine gây tê CNC cho phẫu thuật mắt giới xuất vài năm Tại Việt Nam sử dụng bupivacaine để gây tê cho phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên thuốc tê có nhiều độc tính chỗ tồn thân đặc biệt độc tính chỗ vận nhãn Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật: dùng đơn độc phối hợp Trong gây tê vùng mắt, thuốc thường dùng phối hợp opiate, clonidine, epinephrine, hyaluronidase, ,, hyaluronidase hay phối hợp cho có tác dụng làm tăng lan tỏa thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời gian onset,…, Tuy nhiên, thuốc có nguồn gốc từ động vật người nên có nhiều nguy Chính vậy, lợi ích phối hợp có nhiều tranh cãi Do vậy, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu gây tê cạnh nhãn cầu levobupivacaine 0.5% phối hợp với hyaluronidase phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase 15 UI/ml Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp gây tê Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt ,,, 1.1.1 Hốc mắt Nằm hai bên mũi, tạo thành xương mặt xương sọ Hốc mắt có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay sau, đáy phía trước Các thành hốc mắt bao gồm: - Thành Còn gọi trần ổ mắt xương trán phía trước cánh nhỏ xương bướm phía sau tạo thành Phía ngồi trần ổ mắt có hố lệ, hố có tuyến lệ Phía góc có hố ròng rọc nằm sau bờ hốc mắt mm, chỗ dính ròng rọc chéo lớn - Thành Thành dày, ba xương tạo thành Phía trước có xương gò má mỏm hốc mắt Phía sau cánh lớn xương bướm - Thành Còn gọi hốc mắt Thành tạo nên từ xương gò má xương hàm Phía hốc mắt liên quan tới xoang hàm Nền hốc mắt mỏng dày khoảng 0,5 - mm nên dễ bị tổn thương có chấn thương vùng hàm mặt tạo nên thông thương hố mắt xoang hàm - Thành Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ xương hàm Thành dễ bị đục thủng để vào hốc mũi phẫu thuật tiếp lệ mũi Thành liên quan đến xoang sàng xoang bướm; bờ phía trước có máng lệ, máng có túi lệ nằm Hốc mắt bao vây xung quanh xoang Do đó, bệnh xoang nguyên nhân số bệnh mắt - Đáy hốc mắt Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm bờ: Bờ trên: Ở điểm 1/3 2/3 bờ lõm ròng rọc có động mạch hố thần kinh trán qua Góc có thần kinh mũi ngồi 1/3 ngồi có động mạch thần kinh lệ Bờ ngồi: Có dây chằng mi ngồi bám vào, đầu dây chằng bám vào sụn mi Bờ dưới: Bờ xương trũng xuống 1/3 tạo nên khoảng trống rộng phía ngồi nhãn cầu, vị trí thuận lợi cho thủ thuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía điểm bờ khoảng 1cm có lỗ hố, qua nhánh thần kinh hàm chi phối cảm giác mi gọi thần kinh hố Bờ trong: Xương lại thành rãnh gọi máng lệ, nằm máng lệ có túi lệ - Đỉnh hốc mắt Có lỗ thị giác khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh số II động mạch trung tâm võng mạc Bám vào bờ lỗ thị giác có gân nâng mi chéo lớn Khe hình chữ V có phần: phần gọi khe bướm, phần rãnh bướm hàm Bám vào khe hình chữ V có vòng xơ gọi vòng Zinn Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh dây thần kinh III, thần kinh VI phía ngồi dây thần kinh mũi (V 1) phía Chui qua phần khe bướm có dây thần kinh lệ (V 1), dây thần kinh trán (V1), tĩnh mạch mắt nhánh dây thần kinh số IV Nằm rãnh bướm hàm có nhánh hố dây thần kinh hàm (V2) 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt * Cơ vận động nhãn cầu: Có vận nhãn gồm thẳng thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng chéo chéo lớn, chéo bé Nguyên uỷ: thẳng bám vào vòng Zinn đỉnh hốc mắt Cơ chéo lớn bám vào lỗ thị giác, chéo bé bám vào thành hốc mắt gần ống lệ mũi Bám tận: Các trực trên, trực ngoài, trực trực bám cách rìa giác mạch - mm Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo, đầu sau đường bám cách thị thần kinh - mm Cơ chéo bé bám vào phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Động tác: Cơ thẳng đưa mắt lên trên, thẳng đưa mắt xuống dưới, thẳng đưa mắt vào trong, thẳng đưa mắt Cơ chéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, chéo có tác dụng xoay mắt ngồi Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng chéo bé dây thần kinh số III chi phối, thẳng dây thần kinh số VI chi phối, chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối * Các mi mắt Cơ nâng mi trên: Cơ xuất phát từ tổ chức xơ đỉnh hốc mắt hướng phía trước, nằm thẳng sát trần ổ mắt Khi gần đến đáy hốc mắt thân toả rộng tận hết dải gân rộng dính với da mi Cơ thần kinh III điều khiển Cơ vòng mi: Các thớ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằm trước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Chi phối cho nhánh thần kinh số VII * Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chừa lại giác mạc, nằm phía ngồi củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc mm kết thúc chỗ vào thị thần kinh Bao Tenon có tác dụng đệm nhãn cầu vận động dễ dàng * Hạch mi: đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầu cách đỉnh hốc mắt khoảng mm Hạch rễ thần kinh tạo thành - Rễ vận động: nhánh thần kinh III - Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1 - Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ Từ hạch mi có dây thần kinh mi ngắn vào nhãn cầu có chức vận động cho nhãn cầu (cơ thể mi, mống mắt), chi phối cảm giác nhãn cầu vận mạch Ngoài ra, nhãn cầu nhận nhánh mi dài khơng qua hạch mi vào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu * Tổ chức quanh hốc mắt Là mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy khoảng trống lại hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu chấn động cho nhãn cầu nhãn cầu vận động 1.1.3 Mi mắt Bao gồm mi mi dưới, có tác dụng bảo vệ nhãn cầu Mi mắt bao gồm thành phần: - Da mi - Các mi - Sụn mi - Tổ chức đệm - Kết mạc : gồm kết mạc mi mắt, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi Cảm giác mi nhánh dây V 1, mi nhánh hàm dây V2 chi phối Vận động mi dây III, dây VII thần kinh giao cảm chi phối 1.1.4 Nhãn cầu Là cầu chứa môi trường suốt, có đường kính khoảng 25mm, thể tích -7 ml * Lớp củng giác mạc Củng mạc : tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu Củng mạc mạch máu, cảm giác nhánh dây thần kinh V chi phối (dây mi ngắn mi dài) Giác mạc: lớp màng suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu Giác mạc bình thường khơng có mạch máu, ni dưỡng nhờ thẩm thấu Cảm giác giác mạc dây V1 chi phối * Màng bồ đào Gồm mống mắt, thể mi mạch mạc * Các môi trường suốt mắt Thủy dịch : tiền phòng, đóng vai trò tạo nhãn áp Thể thủy tinh : nằm sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết nhìn xa, gần Dịch kính : nằm hậu phòng * Võng mạc Là màng thần kinh nằm mặt củng mạc có tác dụng tiếp nhận hình ảnh 1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp) Nhãn áp tổng hợp lực tác động nhãn cầu Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp bao gồm : - Thần kinh : Kích thích dây V gây tăng nhãn áp Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp - Tuần hồn: Lạnh đơng thể mi gây hạ nhãn áp Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp - Độ rắn củng mạc : người cận thị nhãn áp thấp so với thực tế - Các môi trường suốt nhãn cầu : thủy dịch, dịch kính, thể thủy tinh Nhãn áp bị chi phối quy luật thủy vận thủy dịch Thủy dịch nếp thể mi sản xuất ra, lưu thông từ hậu phòng tiền phòng qua vùng bè, ống Schlemn hệ thống tĩnh mạch nước khỏi nhãn cầu Trị số nhãn áp bình thường người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5 mmHg thay đổi không mmHg ngày đêm Tuy nhiên, khơng có ranh giới rõ ràng nhãn áp bình thường bệnh lý nhãn áp bình thường người lại cao với người 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt ,,,, 10 Carl Koller người sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm 1884 Năm sau đó, Knapp thực tiêm tê hậu nhãn cầu cocaine Đến tận năm 1904, nhờ công Einborn - người tổng hợp procaine, gây tê mắt thực phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu Vào năm cuối thập kỷ 80, David Mandal đưa phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu sau trở nên phổ biến toàn giới, thay phương pháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãn cầu, phương pháp tê khác áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thương nhãn cầu 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu Chỉ định: cho phẫu thuật nhãn cầu Chống định: Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương nhãn cầu BN không hợp tác Vị trí tiêm: chỗ tiếp giáp 1/3 ngồi 2/3 bờ hốc mắt Kim tiêm 25G, 30mm Hướng kim chếch lên vào trong, tới khoang hậu nhãn cầu Tiêm 35ml thuốc tê vào khoang sau hút kiểm tra không thấy vào mạch máu Ưu điểm : tác dụng tê tốt Thể tích thuốc tê MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt ,,, 1.1.1 Hốc mắt 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt 1.1.3 Mi mắt 1.1.4 Nhãn cầu 1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp) 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt ,,,, 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu 1.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu 1.2.3 Gây tê kết mạc 1.2.4 Gây tê Tenon 1.2.5 Nhỏ tê chỗ 1.2.6 Gây tê tiền phòng 1.3 Thuốc tê Levobupivacaine ,[11], 1.4 Hyaluronidase ,,[23] 1.5 Tình hình nghiên cứu gây tê levobupivacaine cạnh nhãn cầu giới Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 2.2.3 Kỹ thuật tiến hành 2.3 Xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi 3.1.2 Giới Nhận xét: Tỉ lệ nam nữ nhóm nhóm tương đương 3.1.3 Chỉ số BMI Nhận xét: BMI trung bình nhóm 21.90 ± 2.06 Khơng có khác BMI trung bình nhóm 3.1.4 Phân bố nghề nghiệp Nhận xét: Phân bố nghề nghiệp nhóm tương đương 3.1.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân 3.1.6 Loại phẫu thuật 3.1.7 Phân bố mắt phẫu thuật 3.1.8 Thời gian phẫu thuật 3.2 Đánh giá tác dụng vơ cảm nhóm 3.2.1 Tổng lượng thuốc tê cần dùng Nhận xét: Lượng thuốc tê trung bình cho nhóm 3.2.2 Thời gian onset 3.2.3 Mức độ phong bế vận động nhóm nhóm Thời gian (phút) 349.46 ± 76.48 240 - 600 314.59 ± 63.10 240 - 480 p 33 0.036 Nhận xét: Sau giờ, đa số BN hết phong bế vận động nhãn cầu (89%) Số BN phong bế vận động nhóm nhóm khơng có ý nghĩa 3.2.4 Mức độ giảm đau sau mổ Nhận xét: Điểm VAS thời điểm H05 cao điểm VAS thời điểm H00 có ý nghĩa với p = 0.000 Điểm VAS sau mổ nhóm khơng có khác biệt với p > 0.05 Trong mổ BN có VAS > Sau PT giờ, điểm VAS cao thời điểm khác có ý nghĩa p < 0.05 3.2.5 Lượng thuốc giảm đau 24 sau mổ Nhóm Nhóm Số lần dùng thuốc 0.24± 0.44 - 0.57 ± 0.56 - p 36 0.007 Nhận xét: Số lần dùng thuốc giảm đau sau mổ 24 đầu nhóm nhóm có ý nghĩa Chỉ có BN phải dùng thuốc giảm đau lần 3.2.6 Mức độ hài lòng PTV Nhận xét: Phần lớn PTV hài lòng với kết gây tê 3.3 Các tác dụng không mong muốn tai biến 3.3.1 Sự thay đổi mạch Nhận xét: Mạch thời điểm H00 tăng so với thời điểm khác có ý nghĩa với p > 0.05 Khơng có BN mạch 50 lần / phút tăng cao 120 lần / phút 3.3.2 Sự thay đổi huyết áp 3.3.3 Tác dụng an thần 3.3.4 Tác dụng hô hấp Nhận xét: SpO2 khơng có khác biệt thời điểm nhóm Khơng có BN SpO2 giảm 92% 3.3.5 Áp lực nội nhãn Nhận xét: Áp lực nội nhãn sau tiêm thuốc 10 phút giảm so với trước tiêm thuốc nhóm 3.3.6 Nôn buồn nôn Nhận xét : 3.3.7 Phù mi 3.3.8 Các tai biến khác Khơng có BN có biểu dị ứng Có BN hematome khơng để lại di chứng Có BN (2.7%) sụp mi hồi phục trước 24 Chương BÀN LUẬN Chúng tiến hành nghiên cứu thu thập số liệu 74 bệnh nhân phẫu thuật mắt chia ngẫu nhiên làm nhóm phẫu thuật khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Mắt trung ương từ tháng tới tháng năm 2016 4.1 Bàn luận đặc điểm phân bố chung bệnh nhân 4.1.1 Tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, phân bố tuổi nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Cả nhóm có tuổi trung bình 55.60 ± 14.05 55.41 ± 16.86, bệnh nhân trẻ 18 tuổi, cao 86 tuổi tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên Đây độ tuổi thường kèm theo nhiều bệnh toàn thân nặng tim mạch, chuyển hóa, Như vậy, tuổi trung bình nghiên cứu tương đương với tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Lê Thị Nguyệt Nga 56.87 ± 11.68 59.10 ± 11.41 , Recep Aksu 55 ±15 ; thấp tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Elena Pacella 72 ± 4.6 72 ± 7.3 ơng chọn phẫu thuật phaco glocom Tuổi từ 40 lứa tuổi thường gặp bệnh lý dịch kính - võng mạc Theo Boniface Ikenna Eze cs tổng kết 8236 bệnh nhân nhập viện thấy bệnh nhân có bệnh dịch kính võng mạc có độ tuổi trung bình 49.3 ± 16.8, tỷ lệ mắc bệnh người 40 tuổi cao có ý nghĩa ( p< 0.001) 4.1.2 Giới Trong 74 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu có 40 bệnh nhân nam chiếm 54.1%, 34 bệnh nhân nữ chiếm 45.9% Tỉ lệ nam nữ nhóm nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Tỉ lệ tương tự nghiên cứu Lê Thị Nguyệt Nga , Aksu R , B Eze thấy khơng có khác giới nghiên cứu với p = 0.469 4.1.3 Phân bố nghề nghiệp Sự phân bố nghề nghiệp nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt có ý nghĩa với p > 0.05 4.1.4 Đặc điểm BMI Đặc điểm BMI nhóm tương đương nghiên cứu với trung bình 21.90, tương đương với BMI bệnh nhân nghiên cứu Lê thị Nguyệt Nga , thấp nghiên cứu A M Ghali 30.5 4.1.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân nghiên cứu phân bố tương đương nhóm Tuy nhiên tỉ lệ BN có ASA I thấp BN có ASA II-III tồn nhóm nghiên cứu Nghiên cứu A M Ghali thấy nhóm ASA I có tỉ lệ 6.66%, Aksu 14.07% R Newsom nhận thấy BN PT dịch kính võng mạc đa phần thường mắc bệnh toàn thân nặng Điều ưu điểm cho phương pháp vơ cảm gây tê ảnh hưởng đến toàn thân so với gây mê 4.1.6 Đặc điểm phân bố loại phẫu thuật Phân bố loại phẫu thuật nhóm nghiên cứu tương đồng nên ảnh hưởng tính chất loại phẫu thuật lên BN nghiên cứu tương đương nhóm Do loại phẫu thuật nghiên cứu phẫu thuật có thời gian không ngắn nên chủ yếu phẫu thuật dịch kính - võng mạc Trước đây, để PT dịch kính - võng mạc thường áp dụng gây tê hậu nhãn cầu tác dụng phong bế tốt Tuy nhiên, Savita B cs cho gây tê cạnh nhãn cầu áp dụng cho PT dịch kính - võng mạc cho kết phong bế tốt an toàn Newsom R S cs thấy kết tương tự 4.1.7 Phân bố mắt bệnh nhân phẫu thuật Tỉ lệ mắt phải - trái nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt đáng kể Kết tương đương với nghiên cứu Lê Thị Nguyệt Nga , E Pacella 4.1.8 Đặc điểm thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 67.03 ± 24.02 (35 - 135) tương đương với nhóm 58.24 ± 20.66 (35 - 100) với p > 0.05 Với thời gian phẫu thuật có định gây tê Nghiên cứu R Aksu PT dịch kính võng mạc thấy thời gian PT trung bình 42 ± 36 phút Nghiên cứu A Gali thấy thời gian trung bình cho PT dịch kính võng mạc 168.9 phút levobupivacaine đáp ứng với thời gian PT 4.2 Bàn luận tác dụng levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase gây tê cạnh nhãn cầu 4.2.1 Tổng lượng thuốc tê cần dùng Lượng thuốc tê dùng cho nhóm trung bình 8.05 ml, tối đa 10 ml ; nhóm 8.30 ml, tối đa 10 ml Như vậy, lượng thuốc tê trung bình nhóm khơng khác với p > 0.05 R Aksu cs nhận thấy cần tiêm 5ml thuốc tê vào hậu nhãn cầu đủ để PT dịch kính võng mạc A Ghali cs thấy lượng thuốc levobupivacaine 0.75% trung bình để tiêm cạnh nhãn cầu 6.3 ml Độ sâu kim gây tê ảnh hưởng đến thể tích thuốc tê W Riad cs nghiên cứu 120 BN dùng kim 25mm 12.5mm thấy nhóm dùng kim ngắn có lượng thuốc tê trung bình để gây tê lớn nhóm dùng kim dài 4.2.2 Thời gian onset vận động cảm giác Vận động nhãn cầu đánh giá trước tiêm thuốc tê sau tiêm phút / lần 15 phút Thời gian đạt mức ức chế vận động tối đa trung bình nhóm 7.14 phút (4 phút - 10 phút), dài nhóm 6.24 phút (3 phút - 10 phút) có ý nghĩa với p < 0.05 Thời gian đạt mức ức chế cảm giác nhóm (6.14 phút) dài nhóm (5.22 phút) có ý nghĩa Như vậy, liệt cảm giác xuất trước đến vận động Điều phù hợp với tác dụng thuốc tê sợi cảm giác tác dụng nhanh sợi vận động Do đó, lâm sàng, vào thời điểm liệt vận động phù hợp phẫu thuật Thời gian onset phụ thuộc vào nhiều yếu tố : vị trí tiêm, kĩ thuật tiêm tê, độ sâu kim gây tê, thể tích thuốc tê, nồng độ thuốc tê, chất thuốc tê, Nghiên cứu E Pacella thấy thời gian onset levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase 14 ± 3.2 phút 12 ± 3.1 phút, dài chúng tơi, ơng tiến hành gây tê kim ngắn (15mm) nên thời gian onset kéo dài Cũng với nồng độ 0.5%, R Aksu tiêm hậu nhãn cầu thấy thời gian onset levobupivacaine 2.16 ±1.19 phút, nhanh nhiều so với tiêm cạnh nhãn cầu Tuy nhiên, tiêm hậu nhãn cầu tỉ lệ tai biến gây tê nhiều nên lựa chọn tối ưu Nồng độ khác ảnh hưởng đến thời gian onset thuốc tê khác DJ Birt nghiên cứu gây tê levobupivacaine cạnh nhãn cầu nồng độ 0.7% thấy thời gian onset 2.8 ± 1.1, nhanh so với nồng độ 0.5% Việc kết hợp hyaluronidase với thuốc tê thực từ nhiều năm Ở nghiên cứu chúng tôi, kết hợp hyaluronidase thời gian onset nhanh có ý nghĩa E Pacella thấy thời gian onset rút ngắn có ý nghĩa thống kê (p = 0.043) Một số tác giả khác nghiên cứu bupivacaine thấy tác dụng tương tự , 4.2.3 Mức độ phong bế vận động nhãn cầu Sau gây tê 15 phút, có tổng số 78 trường hợp nghiên cứu không đạt mức phong bế phù hợp phải tiêm tê bổ sung cạnh nhãn cầu tenon để đạt mức vô cảm phù hợp Tỉ lệ phong bế vận động nhãn cầu mức điểm điểm sau tiêm tê 10 phút cao nhóm có hyaluronidase (25 BN so với 14 BN) có ý nghĩa Điều lý giải tác dụng hyaluronidase làm tăng khả thấm thuốc tê làm tăng tác dụng thuốc Tuy nhiên, sau PT số BN phong bế vận động nhóm BN cao nhóm BN khác biệt khơng có ý nghĩa Sau 24 giờ, tất BN nhóm nghiên cứu hồi phục vận động hoàn toàn E Pacella tiêm cạnh nhãn cầu levobupivacaine đơn phối hợp với hyaluronidase thấy mức phong bế vận động nhãn cầu hoàn toàn (0 điểm) gặp nhiều nhóm phối hợp điểm ức chế vận động trung bình nhóm đơn cao nhóm phối hợp có ý nghĩa (p < 0.05) R Aksu tiêm hậu nhãn cầu với levobupivacaine thấy điểm vận động nhãn cầu sau 10 phút (0 - 1), tốt nghiên cứu ông tiêm hậu nhãn cầu tác dụng phong bế tốt cạnh nhãn cầu Nồng độ hyaluronidase ảnh hưởng tới chất lượng phong bế Mantovani C Demsey G A thấy nồng độ cao hyaluronidase có tác dụng làm chất lượng phong bế tốt Tuy nhiên, với nồng độ cao hyaluronidase lại gây nhiều biến chứng Một số nghiên cứu khác , lại hyaluronidase khơng có tác dụng kết hợp với thuốc tê Tuy nhiên, nghiên cứu mình, chúng tơi thấy thuốc có ảnh hưởng cộng với thuốc tê 4.2.4 Mức phong bế vận động mi Mức phong bế vận động mi nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt sau 10 phút đạt mức phong bế phù hợp cho PT, khơng có BN khơng phong bế 4.2.5 Thời gian phong bế vận động nhãn cầu Thời gian phong bế vận động nhãn cầu nhóm trung bình 376.22 phút, ngắn 240 phút, dài 600 phút ; nhóm 317.84 phút, ngắn 240 phút, dài 480 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Như vậy, thời gian ức chế vận động nhóm dài nhóm nghiên cứu chúng tơi R Aksu cs gây tê hậu nhãn cầu với levobupivacaine 0.5% thấy thời gian ức chế vận động 336.3 ± 309 phút Di Donato cs gây tê cạnh nhãn cầu phẫu thuật thể thủy tinh với levobupivacaine 0.5% ropivacaine 0.75% thấy thời gian ức chế vận động levobupivacaine kéo dài Ghali AM tiến hành gây tê cạnh nhãn cầu với levobupivacaine 0.75% bupivacaine 0.75% thấy thời gian ức chế vận động levobupivacaine 342 ± 27 phút Một nghiên cứu từ năm 1988 thấy 60% BN ức chế vận động thời điểm 24 Trong nghiên cứu chúng tôi, khơng có BN ức chế vận động thời điểm 24 Điều có lẽ nồng độ thuốc tê mà tác giả dùng 0.75% Như vậy, thời gian tác dụng ức chế vận động levobupivacaine tương đối dài 4.2.6 Chất lượng giảm đau Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm VAS thời điểm từ bắt đầu PT đến 24 nhóm khơng khác biệt với p > 0.05 Như vậy, chất lượng giảm đau nhóm gần tương đương Tuy nhiên vào thời điểm 60 phút sau bắt đầu PT có BN có đau mổ nhiên VAS = nên khơng phải can thiệp Trong BN : BN thuộc nhóm 2, BN thuộc nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa.Tại thời điểm H5 điểm VAS tăng so với thời điểm bắt đầu PT (p = 0.000) ; có BN có mức đau điểm thuộc nhóm 2, PT CDK - BVM PT có mức độ đau nhiều Tuy nhiên BN chưa cần phải dùng thêm giảm đau Tại thời điểm H7 (sau PT 180 phút), điểm VAS nhóm cao nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Tại thời điểm sau PT, điểm VAS tăng không cao Đây thời điểm thuốc tê bắt đầu giảm tác dụng Đến 24 giờ, điểm VAS hạ, BN không đau Số lần dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình 24 đầu nhóm 0.24 ± 0.44, nhiều lần ; nhóm 0.57 ± 0.5, nhiều lần Như vậy, số lần dùng thuốc nhóm nhiều nhóm có ý nghĩa Phải hyaluronidase có ảnh hưởng đến phân bố thải trừ thuốc ? Theo A Ghali cs , thời gian từ - sau PT thời gian có điểm VAS tăng cao 24 đầu, sau điểm VAS giảm dần 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn tai biến phương pháp 4.3.1 Tác dụng mạch huyết áp Mạch tăng đáng kể thời điểm bắt đầu PT so với thời điểm trước sau, nhiên khơng có BN mạch 50 lần / phút Sau mạch giảm dần trở mạch Các thời điểm sau mổ khơng có thay đổi đáng kể mạch Trong tồn 24 đầu, khơng có BN mạch 50 lần / phút 120 lần / phút Huyết áp trung bình, tâm thu tâm trương thay đổi theo chiều hướng tăng lên thời điểm H00 (p = 0.001) Các thời điểm sau mổ thay đổi khơng có ý nghĩa Thời điểm H00 thời điểm bắt đầu PT, BN nghiên cứu BN gây tê không dùng thuốc tiền mê mổ nên lo lắng gây tăng mạch huyết áp Tuy nhiên sau thời điểm này, mạch huyết áp dần trở bình thường H Bardsley cs tiêm tĩnh mạch levobupivacaine bupivacaine cho 14 người tình nguyện thấy levobupivacaine độc tim mạch 4.3.2 Mức độ an thần Trong nghiên cứu chúng tôi, mức độ an thần sau tiêm tê, suốt mổ, 24 đầu sau mổ lớn Mức độ an thần nhóm thời điểm khác khơng có khác biệt có ý nghĩa Khơng có BN bị an thần mức 4.3.3 Hô hấp Tần số thở nhóm thời điểm khơng có khác biệt Tần số thở thời điểm H01 giảm so với thời điểm trước có ý nghĩa Tuy nhiên thay đổi khơng nhiều Khơng có BN giảm tăng thở mức Sự thay đổi SpO2 khơng có ý nghĩa nhóm thời điểm theo dõi Khơng có BN giảm SpO2 92% Như vậy, levobupivacaine đơn hay phối hợp không ảnh hưởng đến tần số thở SpO2 4.3.4 Áp lực nội nhãn Áp lực nội nhãn sau tiêm thuốc 10 phút giảm so với trước tiêm thuốc có ý nghĩa nhóm, nhóm Như vậy, hyaluronidase với ép sau tiêm có tác dụng làm thuốc tê phân bố tốt Một nghiên cứu 97 BN chia nhóm dùng levobupivacaine, ropivacaine, bupivacaine thấy levobupivacaine cải thiện áp lực nội nhãn sau tiêm bupivacaine 4.3.5 Nôn buồn nôn 4.3.6 Sụp mi Hầu hết BN hồi phục phong bế vận động mi 24 Chỉ BN (2.7%) thuộc nhóm phong bế sau 24 hồi phục vào ngày hôm sau Khơng có BN thuộc nhóm sụp mi sau 24 Trong nghiên cứu E Pacella cs , có BN thuộc nhóm levobupivacaine đơn sụp mi sau 24 giờ, khơng có BN thuộc nhóm phối hợp sụp mi sau 24 4.3.7 Các tai biến khác KẾT LUẬN Qua nghiên cứu áp dụng gây tê cho BN phẫu thuật mắt levobupivacaine đơn phối hợp với hyaluronidase 74 bệnh nhân, rút kết luận sau : TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Bảng 3.2 Phân bố theo giới Bảng 3.3 Phân bố số BMI Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp Bảng 3.5 Phân bố theo tình trạng BN Bảng 3.6 Phân bố loại phẫu thuật Bảng 3.7 Phân bố mắt PT Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.9 Lượng thuốc tê cần dùng cho nhóm (ml) Bảng 3.10 Thời gian onset vận động nhóm (phút) Bảng 3.11 Thời gian onset cảm giác nhóm (phút) Bảng 3.12 Điểm phong bế vận động nhãn cầu nhóm sau tiêm tê 10 phút Bảng 3.13 Điểm phong bế vận động mi nhóm sau 10 phút Bảng 3.14 Thời gian phong bế vận động nhóm Bảng 3.15 Điểm phong bế vận động nhãn cầu nhóm sau PT Bảng 3.16 Điểm VAS thời điểm Bảng 3.17 Số lần dùng thuốc giảm đau sau mổ 24 đầu Bảng 3.18 Mức độ hài lòng PTV Bảng 3.19 Sự thay đổi mạch thời điểm Bảng 3.20 Sự thay đổi huyết áp tâm thu thời điểm (mmHg) Nhận xét: HA tâm thu thời điểm H00 cao thời điểm khác sau mổ có ý nghĩa Bảng 3.21 Sự thay đổi huyết áp tâm trương thời điểm (mmHg) Nhận xét: Bảng 3.22 Sự thay đổi huyết áp trung bình thời điểm (mmHg) Nhận xét: Bảng 3.23 Mức độ an thần thời điểm Nhận xét: Mức độ an thần thời điểm không vượt mức độ Giữa nhóm khơng có khác biệt mức độ an thần thời điểm với p > 0.05 Bảng 3.24 Bão hòa oxy thời điểm Bảng 3.25 Tần số thở thời điểm Nhận xét: Tần sơ thở nhóm khơng có khác biệt với p > 0.05 Khơng có BN giảm thở q mức Bảng 3.26 Áp lực nội nhãn trước sau tiêm thuốc (mmHg) Bảng 3.27 Tỷ lệ nôn buồn nôn Bảng 3.28 Tỷ lệ phù mi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu Hình 1.3 Tiêm cạnh nhãn cầu hậu nhãn cầu Hình 1.4 Các vị trí tiêm kết mạc Hình 1.5 Vị trí tiêm Tennon Hình 1.6 Cơng thức hóa học levobupivacaine BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI GIANG TH KIU ANH ĐáNH GIá HIệU QUả CủA GÂY TÊ CạNH NHãN CầU BằNG LEVOBUPIVACAINE 0.5% PHèI HỵP VíI HYALURONIDASE TRONG PHÉU THT NH·N KHOA Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 66.72.33.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ HÀ NỘI - 2016 ... cứu Đánh giá hiệu gây tê cạnh nhãn cầu levobupivacaine 0. 5% phối hợp với hyaluronidase phẫu thuật nhãn khoa với mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm levobupivacaine 0. 5% đơn phối hợp với hyaluronidase. .. 1 50 UI hyaluronidase đủ cho 500 - 100 0 ml dịch truyền Gây tê gây tê khoa mắt: 1 50 - 1 500 UI hyaluronidase hòa trộn với thuốc tê dùng để gây tê Trong khoa mắt, liều khuyến cáo hòa trộn 15 UI hyaluronidase/ ml... cứu gây tê levobupivacaine cạnh nhãn cầu giới Việt Nam Việc sử dụng levobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật mắt giới trở nên rộng rãi Năm 200 3, Birt DJ cs tiến hành gây tê cạnh nhãn