Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacain 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

Bên cạnh đó, với sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã cho rađời các thuốc gây tê mới như ropivacain, levobupivacain với nhiều ưu điểmnổi trội như thời gian tê kéo dài, độc tính tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với đà phát triển của gây mê hồi sứcnói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa đã có nhiều bước tiến vượt bậc.Bên cạnh phương pháp gây mê toàn thân, gây tê vùng đóng một vai trò quantrọng trong phẫu thuật nhãn khoa

Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt trong đó gây tê cạnhnhãn cầu là một phương pháp tê vùng được sử dụng rộng rãi ở trên thế giớicũng như tại Việt Nam Kể từ khi được bắt đầu áp dụng năm 1994, gây têcạnh nhãn cầu đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn và dần thay thếphương pháp gây tê hậu nhãn cầu ,

Bên cạnh đó, với sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã cho rađời các thuốc gây tê mới như ropivacain, levobupivacain với nhiều ưu điểmnổi trội như thời gian tê kéo dài, độc tính trên thần kinh và tim mạch ít hơn đãmang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nhãnkhoa nói riêng ,

Việc sử dụng levobupivacain trong ngoại khoa nói chung và cho phẫuthuật nhãn khoa nói riêng trên thế giới cũng đã xuất hiện nhiều năm nay TạiViệt Nam cho đến nay, levobupivacain vẫn ít được sử dụng nhất là trong cácphẫu thuật nhãn khoa thì chưa có nơi đưa vào áp dụng mà chủ yếu dùngbupivacain Tuy nhiên bupivacain có nhiều độc tính toàn thân cũng như tạichỗ mà trong nhãn khoa độc tính tại chỗ đối với các cơ vận nhãn vốn rất đượcquan tâm

Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật:dùng đơn độc hoặc phối hợp Trong gây tê vùng mắt, các thuốc thường được

dùng phối hợp như opiat, clonidin, epinephrin, hyaluronidase, trong đóhyaluronidase hay được phối hợp hơn do được cho là có tác dụng làm tăng sựlan tỏa của thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời gian chờ tác dụng…,.Tuy nhiên, thuốc này do có nguồn gốc được chiết xuất từ động vật và ngườinên có nguy cơ gây dị ứng, shock phản vệ, Chính vì vậy, lợi ích của sựphối hợp này vẫn còn có nhiều tranh cãi.

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacain 0.5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng vô cảm của levobupivacain 0.5% khi sử dụng đơn thuần so với khi phối hợp với hyaluronidase 15 UI/ml.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp gây tê trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng tại mắt ,.

1.1.1 Hốc mắt

Nằm hai bên mũi, tạo thành bởi các xương mặt và xương sọ Hốc mắt

có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay ra sau, đáy ở phía trước Các thành của hốcmắt bao gồm:

Thành này rất dày, do ba xương tạo thành Phía trước có xương gò má

ở dưới và mỏm hốc mắt ngoài ở trên Phía sau là cánh lớn xương bướm

- Thành dưới

Còn gọi là nền của hốc mắt Thành này được tạo nên từ xương gò má

và xương hàm trên Phía dưới hốc mắt liên quan tới xoang hàm Nền hốc mắtrất mỏng chỉ dày khoảng 0,5 - 1 mm nên dễ bị tổn thương khi có chấn thươngvùng hàm mặt tạo nên sự thông thương giữa hố mắt và xoang hàm

- Thành trong

Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ và xương hàm trên Thành này

dễ bị đục thủng để đi vào hốc mũi trong phẫu thuật tiếp khẩu lệ mũi Thànhtrong liên quan đến các xoang sàng và xoang bướm; ở bờ dưới trong phíatrước có máng lệ, trong máng có túi lệ nằm

Hốc mắt được bao vây xung quanh các xoang Do đó, các bệnh ở xoang

có thể là nguyên nhân của một số bệnh ở mắt

- Đáy hốc mắt

Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm 4 bờ:

Bờ trên: Ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của bờ trên là lõm ròng rọc

có động mạch trên hố và thần kinh trán đi qua Góc trong có thần kinh mũingoài 1/3 ngoài có động mạch và thần kinh lệ

Bờ ngoài: Có dây chằng mi ngoài bám vào, đầu kia của dây chằng bámvào sụn mi

Bờ dưới: Bờ xương hơi trũng xuống dưới ở 1/3 ngoài tạo nên mộtkhoảng trống khá rộng phía dưới ngoài nhãn cầu, là vị trí thuận lợi cho thủthuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía dưới điểm giữa của bờ dưới khoảng 1cm có lỗdưới hố, đi qua đây là một nhánh của thần kinh hàm trên chi phối cảm giác midưới gọi là thần kinh dưới hố

Bờ trong: Xương cuốn lại thành một rãnh gọi là máng lệ, nằm trongmáng lệ có túi lệ

- Đỉnh hốc mắt

Có lỗ thị giác và một khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh

số II động mạch trung tâm võng mạc Bám vào bờ trong trên lỗ thị giác cógân cơ nâng mi trên và cơ chéo lớn

Khe hình chữ V có 2 phần: phần trên gọi là khe bướm, phần dưới làrãnh bướm hàm Bám vào giữa khe hình chữ V có một vòng xơ gọi là vòngZinn Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh trên và dưới của dây thầnkinh III, thần kinh VI ở phía ngoài và dây thần kinh mũi (V1) ở phía trong.Chui qua phần trên của khe bướm tuần tự có dây thần kinh lệ (V1), dây thầnkinh trán (V1), tĩnh mạch mắt và nhánh dây thần kinh số IV Nằm trong rãnhbướm hàm có nhánh dưới hố của dây thần kinh hàm trên (V2) [5]

1.1.2 Các phần tử nằm trong hốc mắt

* Cơ vận động nhãn cầu: Có 6 cơ vận nhãn gồm 4 cơ thẳng là cơ thẳngtrên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài và 2 cơ chéo là cơ chéo lớn, cơchéo bé

Nguyên uỷ: 4 cơ thẳng bám vào vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt Cơ chéo lớnbám vào trong trên lỗ thị giác, cơ chéo bé bám vào thành trong hốc mắt ở gầnống lệ mũi

Bám tận: Các cơ trực trên, trực ngoài, trực dưới và trực trong bám cáchrìa giác mạch 5 – 7 mm Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía trên ngoài củanhãn cầu sau xích đạo, đầu sau của đường bám cách thị thần kinh 7 – 8 mm

Cơ chéo bé bám vào phía dưới ngoài của nhãn cầu sau xích đạo

Hình 1.1 Các thành phần trong hốc mắt.

Động tác: Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên, cơ thẳng dưới đưa mắt xuốngdưới, cơ thẳng trong đưa mắt vào trong, cơ thẳng ngoài đưa mắt ra ngoài Cơchéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, cơ chéo có tác dụng xoay mắt

ra ngoài

Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới và cơ chéo

bé do dây thần kinh số III chi phối, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI chiphối, cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối

* Các cơ của mi mắt

Cơ nâng mi trên: Cơ này xuất phát từ các tổ chức xơ ở đỉnh hốc mắt đihướng ra phía trước, nằm trên cơ thẳng trên sát trần ổ mắt Khi gần đến đáyhốc mắt thân cơ toả rộng ra và tận hết bằng một dải gân rộng dính với da mitrên Cơ này do thần kinh III điều khiển

Cơ vòng mi: Các thớ cơ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằmtrước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Chi phối cho cơ là mộtnhánh của thần kinh số VII

* Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chỉ chừa lại giác mạc,nằm phía ngoài củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc 3 mm và kết thúc ởchỗ vào của thị thần kinh Bao Tenon có tác dụng như một tấm đệm để chonhãn cầu vận động dễ dàng.

* Hạch mi: là một đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầucách đỉnh hốc mắt khoảng 6 mm Hạch này do 3 rễ thần kinh tạo thành

- Rễ vận động: nhánh thần kinh III

- Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1

- Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ

Từ hạch mi có các dây thần kinh mi ngắn đi vào nhãn cầu có chức năngvận động cho các cơ trong nhãn cầu (cơ thể mi, cơ mống mắt), chi phối cảmgiác của nhãn cầu và vận mạch

Ngoài ra, nhãn cầu còn nhận các nhánh mi dài không đi qua hạch mivào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu

* Tổ chức quanh hốc mắt

Là một mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy những khoảng trống còn lạitrong hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu những chấn động cho nhãn cầukhi nhãn cầu vận động [5],[9],[10]

- Sụn mi.

- Tổ chức đệm

- Kết mạc : gồm kết mạc mi mắt, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi cùng.Cảm giác mi trên do nhánh của dây V1, mi dưới do nhánh hàm trên củadây V2 chi phối

Vận động của mi do dây III, dây VII và thần kinh giao cảm chi phối

Giác mạc: là lớp màng trong suốt chiếm 1/5 trước của nhãn cầu Giácmạc bình thường không có mạch máu, nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu Cảm giáccủa giác mạc do dây V1 chi phối

* Màng bồ đào

Gồm mống mắt, thể mi và mạch mạc

* Các môi trường trong suốt của mắt

Thủy dịch: ở tiền phòng, đóng vai trò tạo ra nhãn áp

Thể thủy tinh: nằm ở sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết khi nhìn xa, gần.Dịch kính: nằm ở hậu phòng

* Võng mạc

Là màng thần kinh nằm ở mặt trong củng mạc có tác dụng tiếp nhậnhình ảnh.

1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp)

Nhãn áp là tổng hợp của các lực tác động trên nhãn cầu Các yếu tố ảnhhưởng đến nhãn áp bao gồm:

- Thần kinh:

Kích thích dây V gây tăng nhãn áp

Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp

- Tuần hoàn:

Lạnh đông thể mi gây hạ nhãn áp

Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp

- Độ rắn của củng mạc: người cận thị nhãn áp thấp hơn so với thực tế

- Các môi trường trong suốt của nhãn cầu: thủy dịch, dịch kính, thểthủy tinh

Nhãn áp bị chi phối bởi quy luật thủy vận của thủy dịch Thủy dịch docác nếp thể mi sản xuất ra, lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng rồi qua vùng

bè, ống Schlemn và hệ thống tĩnh mạch nước ra khỏi nhãn cầu

Trị số nhãn áp bình thường ở người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5mmHg và thay đổi không quá 5 mmHg trong một ngày đêm Tuy nhiên,không có ranh giới rõ ràng giữa nhãn áp bình thường và bệnh lý bởi nhãn ápbình thường của người này lại là cao với người kia

1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt.

Carl Koller là người đầu tiên sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm

1884 Năm sau đó, Knapp thực hiện tiêm tê hậu nhãn cầu bằng cocaine Đếntận năm 1904, nhờ công của Einborn – người tổng hợp ra procaine, thì gây têmắt mới thực sự phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu Vàonhững năm cuối của thập kỷ 80, David và Mandal đưa ra phương pháp gây têcạnh nhãn cầu và sau này trở nên phổ biến toàn thế giới, thay thế phươngpháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy cơ Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãncầu, các phương pháp tê khác cũng được áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thươngnhãn cầu

1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu.

Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu [4]

Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu

- Chỉ định: cho các phẫu thuật tại nhãn cầu

- Chống chỉ định: Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương tại nhãn cầu

- Ưu điểm : Tác dụng tê tốt.

Thể tích thuốc tê ít

Thời gian khởi phát nhanh

Không gây phù mi mắt

Chỉ tiêm 1 lần

- Nhược điểm: Thủ thuật gây đau

Áp lực nội nhãn tăng nhiều hơn

Không kiểm soát được vị trí của đầu kim nên có nhiềubiến chứng nguy hiểm: tổn thương thần kinh thị giác, xuất huyết hậu nhãncầu, thủng nhãn cầu, thủng màng cứng, phản xạ mắt tim

1.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu

Là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang cạnh nhãn cầu, do vậy antoàn và ít tai biến hơn phương pháp tê cạnh nhãn cầu [11],[12]

Áp dụng cho tất cả các phẫu thuật ở mắt

Chống chỉ định: Viêm nhiễm tại mắt

Bệnh nhân không hợp tác

Vị trí tiêm: kinh điển là ở chỗ nối 1/3 ngoài – 2/3 trong bờ dưới hốcmắt Ngoài ra còn một số vị trí khác

Kim tiêm 25 G, 25mm

Ưu điểm: ít đau hơn

Tăng áp lực nội nhãn ít hơn

Các tai biến nguy hiểm của tiêm hậu nhãn cầu ít gặp

Nhược điểm: Tiêm 2 lần mới gây tê hết toàn bộ nhãn cầu

Thời gian chờ tác dụng kéo dài

Tác dụng phong bế vận động kém hơn tê hậu nhãn cầu.Thể tích thuốc tê lớn.

Hình 1.3 Tiêm cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu

* Biến chứng chung của gây tê cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu

- Kích thích phản xạ mắt tim

- Xuất huyết hậu nhãn cầu hoặc dưới da

- Tiêm thuốc vào võng mạc gây tổn thương võng mạc làm mất thị lực

- Thuốc tê lan vào não

1.2.3 Gây tê dưới kết mạc

Có thể chỉ định cho hầu hết các loại phẫu thuật bán phần trước ở mắt

Tiêm thuốc tê vào dưới kết mạc tại các vị trí khác nhau (như hình dưới).

Hình 1.4 Các vị trí tiêm dưới kết mạc.

1.2.4 Gây tê dưới Tenon

Là tiêm thuốc tê vào khoang dưới bao Tenon, thuốc lan tỏa vào vùnghậu nhãn cầu [11],[12],[13],[14]

Vị trí tiêm: dưới bao tenon

Phương tiện: kim tiêm dưới bao tenon đầu tù

Ưu điểm: không gây tổn thương các thành phần của nhãn cầu

Thời gian chờ tác dụng ngắn

Thể tích thuốc tê không nhiều

Tác dụng vô cảm tốt

Nhược điểm: thủ thuật gây tê phức tạp

Có thể gây tụ máu dưới kết mạc

Hình 1.5 Vị trí tiêm dưới Tennon 1.2.5 Nhỏ tê tại chỗ

Trong vài năm trở lại đây, tê bề mặt đang là lựa chọn chính cho phẫuthuật phaco và một số thủ thuật nhỏ tại mắt Tuy nhiên do chỉ gây tê đượcgiác mạc, kết mạc và một phần củng mạc phía trước, không gây tê được mốngmắt và thể mi cộng với sự đòi hỏi phối hợp rất tốt của bệnh nhân và ảnhhưởng do độc tính trực tiếp của thuốc tê nên phương pháp này có nhiều hạnchế

Thuốc tê: benzocain, proparacain, dibucain, lidocain, tetracain

1.2.6 Gây tê tiền phòng

Thường áp dụng cho phẫu thuật nhỏ tại mắt như chỉnh thể thủy tinhhoặc bổ sung cho phương pháp tra tê

Thuốc tê là lidocain 1% không có chất bảo quản, được tiêm vào tiềnphòng qua đường rạch sẵn có và phải được rửa hết sau 15 – 30 giây để ngănkhông cho thuốc ngấm vào dịch kính và võng mạc.

1.3 Thuốc tê levobupivacain.

Levobupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino – amide, chứa một đốihình đơn của bupivacain hydrochlorid Công thức hóa học: (2S)-1-butyl-N-2,6-dimethylphenyl - piperidine-2-carboxamide [8],[11],[15]

Hình 1.6 Công thức hóa học của levobupivacain

Levobupivacain hydrochlorid, đối hình S của bupivacain, là bột kết tinhmàu trắng có công thức phân tử C18H28N2O.HCl, phân tử lượng 324,9 Độ hòatan của levobupivacain hydrochlorid trong nước ở nhiệt độ 200C khoảng 100mg/ml

Thể tích phân phối khoảng 66.9 L, độ thanh thải là 39.1 L/h

Hệ số pKa của levobupivacain là 8.09, tương tự như của bupivacainhydrochlorid

Gắn với protein huyết tương > 97 %

Chuyển hóa hoàn toàn qua gan thành các sản phẩm không có tác dụng

và được đào thải qua phân và nước tiểu

Thời gian bán thải 3.3 giờ

Giống như tất cả các thuốc tê khác, levobupivacain ức chế có phục hồi

sự dẫn truyền điện thế hoạt động ở các sợi thần kinh cảm giác, vận động vàgiao cảm bằng cách ức chế trao đổi natri qua các kênh natri theo hiệu điện thế

ở màng tế bào thần kinh Mặc dù tác dụng ức chế này hướng mục tiêu khu trúnơi tiêm, nhưng liều cao hay tiêm nhầm trong mạch máu có thể dẫn đến tácđộng ở các kênh trao đổi ion khác ở các mô kích thích được, khiến xảy ra cáctác dụng không mong muốn trên tim mạch và thần kinh trung ương Dữ liệudược lực học hiện thời từ các nghiên cứu trên người và động vật cho thấylevobupivacain có dải giới hạn an toàn cao hơn đáng kể so với bupivacain

* Ngộ độc trên tim mạch

Nghiên cứu in vitro trên mô súc vật cho thấy levobupivacain có ít ái lực

và hiệu lực ức chế trên các kênh natri ở tim hơn các chất đồng phân khác Nócũng cho thấy ít tác dụng ức chế hơn trên dẫn truyền nhĩ thất và thời gianQRS cũng như ít tác động hơn trên sự co thắt của cơ tim Tương tự như vậy,nghiên cứu trên động vật sống cho thấy liều tĩnh mạch để ngộ độc tim củabupivacaine và các chất đối phân S(-) thuần khiết của nó theo thứ tựlevobupivacain > bupivacain Ước lượng liều trung bình gây tử vong bởi loạnnhịp nặng sau tiêm tĩnh mạch levobupivacain ở cừu là 277 ± 51 mg, cao hơnđáng kể liều tử vong 156 ± 31 mg của bupivacain

* Ngộ độc thần kinh

Nghiên cứu ở người tình nguyện, liều tĩnh mạch trung bình củalevobupivacain và bupivacain để có biểu hiện ngộ độc thần kinh trung ương

cũng tương tự như vậy: 56 – 68 mg và 48 – 65 mg Ở liều tương đương này,levobupivacain ức chế sự co bóp tim và sự dẫn truyền nhĩ thất ít hơn hẳnbupivacain.

* Chỉ định: Levobupivacain được chỉ định để:

- Gây tê trong phẫu thuật:

Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phong bế thầnkinh ngoại biên

Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu tại chỗ, gây tê cạnh nhãn cầu

- Giảm đau:

Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảmđau sau phẫu thuật, đau do chuyển dạ hay đau mạn tính

Gây tê thân thần kinh để giảm đau

Levobupivacain thường phối hợp với các thuốc khác như sufentanil,fentanyl, morphin hay clonidin

* Chống chỉ định: Bao gồm các chống chỉ định chung liên quan đến

gây tê cục bộ khi dùng bất kỳ loại thuốc nào để gây tê cục bộ

Dung dịch levobupivacain chống chỉ định cho những người đã được

biết là mẫn cảm với các thuốc gây tê nhóm amino - amid

Không dùng levobupivacain để gây tê cục bộ bằng tiêm tĩnh mạch Không dùng dung dịch levobupivacain 7,5 mg/ml cho các thủ thuật sảnkhoa và không dùng để phong bế quanh vùng chậu trong sản khoa do ảnhhưởng trên tim thai [11],[15]

1.4 Hyaluronidase.

Hyaluronidase tiêm là một enzym phân giải protein, vô khuẩn, tantrong nước Hyaluronidase thủy phân mucopolysaccharid loại acidhyaluronic

* Chỉ định:

Tăng tính thấm của thuốc khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp: tăng tínhthấm của thuốc tê (đặc biệt trong phẫu thuật mắt và phẫu thuật đục thủy tinhthể) và tăng tính thấm của dịch truyền dưới da

Thúc đẩy tiêu dịch thừa và máu do thoát mạch ở mô

Giúp tiêm dưới da một lượng dịch tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ khikhó tiêm tĩnh mạch

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thay thế cho tiêm tĩnh mạch những thuốckhác như diodon dùng trong chụp X quang bể thận

Hyaluronidase tăng cường khuếch tán những thuốc kích ứng tại chỗhoặc thuốc độc tiêm bị thoát mạch khi tiêm tĩnh mạch

* Chống chỉ định

Mẫn cảm với hyaluronidase

Tiêm tĩnh mạch hyaluronidase

Tiêm xung quanh hoặc tiêm vào vùng nhiễm khuẩn

Tiêm vào vùng bị viêm cấp hoặc ung thư

Dùng trực tiếp trên giác mạc

Dùng hyaluronidase để làm giảm sưng do bị súc vật cắn hoặc bị côntrùng đốt

Sử dụng khi gây tê cho trường hợp chuyển dạ sớm không rõ nguyên nhân.

* Tác dụng phụ

Thường gặp: Phản ứng dị ứng nặng

Ít gặp: Ðôi khi thủng nhãn cầu hoặc thuốc thấm vào dây thần kinh thịgiác,0 gây tổn thương hệ thần kinh trung ương sau khi tiêm hyaluronidase saunhãn cầu phối hợp với thuốc tê

Hiếm gặp: Phản ứng kiểu phản vệ sau khi tiêm sau nhãn cầu

Xử trí: Nên tiến hành thử phản ứng dị ứng bằng test thử trong da, dùng0,02 ml dung dịch chứa 150 đơn vị hyaluronidase/ml trước khi dùnghyaluronidase Phản ứng dương tính với hyaluronidase khi thấy nổi sẩn vớinhững chân giả, xuất hiện trong vòng 5 phút sau khi tiêm và tồn tại trongvòng 20 - 30 phút và ngứa tại chỗ

Nên ngừng dùng hyaluronidase nếu xảy ra phản ứng dị ứng

Theo dõi chặt chẽ khi điều trị cho trẻ em để tránh quá thừa dịch, bằngcách kiểm soát tốc độ truyền và thể tích dịch truyền

* Liều lượng và cách dùng

Tiêm truyền dưới da (truyền khối lượng dung dịch lớn): 150 UI/mlhyaluronidase hòa tan trong 1ml nước cất tiêm hoặc dung dịch natri clorid0,9% để tiêm, tiêm vào vị trí trước khi đặt kim tiêm truyền, hoặc tiêm vào ốngtiêm truyền cách kim khoảng 2 cm khi bắt đầu truyền Dùng 150 UIhyaluronidase là đủ cho 500 - 1000 ml dịch truyền

Gây tê và gây tê trong nhãn khoa: 150 - 1500 UI hyaluronidase đượchòa trộn với thuốc tê dùng để gây tê Trong nhãn khoa, liều khuyến cáo làtrộn 15 UI hyaluronidase/ml dung dịch thuốc tê

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp cùng thuốc khác: trộn trực tiếp 1500 UIhyaluronidase vào dung dịch thuốc tiêm để tiêm.

Ðiều trị u máu: trộn 150 - 1500 UI hyaluronidase vào 1 ml nước cấttiêm hoặc 1 ml dung dịch natri clorid 0,9%, để tiêm vào vùng có u máu

* Tương tác

Khi kết hợp hyaluronidase với các thuốc khác nên xem xét thận trọng

để tránh tương tác thuốc Chống chỉ định dùng hyaluronidase với dopamin,thuốc chủ vận alpha – adrenergic [16], [23]

1.5 Tình hình nghiên cứu gây tê bằng levobupivacain cạnh nhãn cầu trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, việc sử dụng levobupivacain để gây tê cạnh nhãn cầu chocác phẫu thuật mắt đã được tiến hành từ nhiều năm

Năm 1998, McLure H.A và Rubin A P sử dụng levobupivacain0.75% để tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật thể thủy tinh Năm 2003, Birt DJ

và cộng sự tiến hành gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacain cho các phẫuthuật bán phần trước và nhận thấy rất ít tai biến Năm 2006, Di Donato vàcộng sự đã sử dụng levobupivacain gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật thểthủy tinh Borazan và cộng sự năm 2007 cũng gây tê cạnh nhãn cầu bằnglevobupivacain để mổ phaco Cả hai tác giả đều nhận thấy levobupivacain cótác dụng giảm đau trong và sau mổ rất tốt

Không chỉ sử dụng đơn thuần, levobupivacain còn được dùng kết hợpvới các thuốc khác Birt D.J và Cummings (2003) , Pacella E và cộng sự(2010) đã kết hợp với hyaluronidase Ông đưa ra kết luận rằng việc phối hợpnày có hiệu quả đối với phẫu thuật và levobupivacain là tương đối an toàn nên

có thể sử dụng ở người già

Nghiên cứu của Yasemin Gunes và cộng sự (2011) , Nauman Ahmad

và cộng sự (2012) kết hợp levobupivacain với lidocain để gây tê cạnh nhãncầu cho phẫu thuật tại mắt thấy rằng hiệu quả tương đối tốt

Dsouza S.M và cộng sự 2014 kết hợp fentanyl với levobupivacain đểgây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật dịch kính võng mạc đã nhận thấylevobupivacain ức chế cảm giác tốt hơn vận động

Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụnglevobupivacain để gây tê cạnh nhãn cầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa gây mê hồi sức, bệnh viện Mắttrung ương từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2016

* Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân phẫu thuật mắt có ASA I đến III bao gồm:

- Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần

- Cắt dịch kính - bong võng mạc

- Phẫu thuật cắt dịch kính - treo thể thủy tinh

- Phẫu thuật bóc màng trước võng mạc

- Phẫu thuật phaco trong buồng dịch kính

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có ASA IV

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân chấn thương mắt hoặc đa chấn thương

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác

- Bệnh nhân dị ứng với thuốc gây tê

- Bệnh nhân suy gan nặng

- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

- Phẫu thuật có thời gian kéo dài trên 180 phút

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

- Cỡ mẫu: tính theo công thức:

∆ : khoảng sai lệch mong muốn

Một nghiên cứu của tác giả nước ngoài thấy rằng thời gian chờ tácdụng của levobupivacain đơn thuần và phối hợp hyaluronidase là 14 ± 3,1 và

12 ± 2.6 phút Vậy ∆ = 2 phút, s = 2.85 phút

Như vậy, theo công thức n = 32.084.

Chúng tôi chọn tất cả 74 bệnh nhân, chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên (n = 37 )

- Nhóm 1 tiêm tê bằng levobupivacain 0.5% đơn thuần

- Nhóm 2 tiêm tê với levobupivacain 0.5% phối hợp hyaluronidase 15UI/ml

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bơm tiêm 10ml với kim 25G, 25mm vô trùng để lấy thuốc và tiêm thuốc

 Levobupivacain 0.5% ống 10ml (biệt dược là Chirocaine của hãngAbbott laboratories)

Hình 2.1 Thuốc levobupivacain của hãng Abbott laboratories

 Hyaluronidase ống 150 UI bột pha tiêm

 Thước đo điểm đau của hãng Astra: thang điểm từ 0 đến 10

 Máy đo nhãn áp Tonopen XL của hãng Reichert

Hình 2.2 Máy đo nhãn áp Tono - pen XL

 Mornitering theo dõi: điện tim 3 chuyển đạo, SpO2, huyết áp độngmạch không xâm lấn

 Quả cân để ép sau tiêm

Hình 2.3 Quả cân để ép nhãn cầu sau khi gây tê

 Ephedrin ống 30 mg/1ml của công ty Auguettant (Pháp)

 Atropin sulfat ống 0,25 mg/1ml của xí nghiệp dược phẩm Nam Hà

 Các thuốc gây mê, giảm đau và các thuốc cấp cứu cần thiết khác

 Dịch truyền: Ringer lactat

2.2.3 Kỹ thuật tiến hành

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật để đánh giá tình trạng và điềutrị ổn định các bệnh kèm theo Bệnh nhân nhịn ăn uống từ đêm hôm trướcmổ

Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm:

- Nhóm 1 dùng Levobupivacain 0.5% đơn thuần,

- Nhóm 2 dùng levobupivacain 0.5% + hyaluronidase nồng độ15UI/ml

2.2.3.2 Tiến hành gây tê

Lắp mornitering ECG, HA ĐM không xâm lấn, SpO2

Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim 20G

Đánh giá sự vận động của nhãn cầu trước gây tê

Cho bệnh nhân thở oxy mũi 3 lít/phút

Tiến hành gây tê cạnh nhãn cầu với kim 25G, 25mm, thể tích thuốc tê

là 7-10 ml tùy thuộc vào thể tích hốc mắt, tại 2 vị trí:

Vị trí 1 (1/3 ngoài – 2/3 trong bờ dưới ổ mắt): 5 - 6 ml

Vị trí 2 (góc trên trong thành trên ổ mắt): 2 - 4 ml

Hướng kim vuông góc với mặt da, sâu 25mm

Tiêm chậm trong 30 - 45 giây sau khi hút kim không thấy có máu.Sau khi tiêm tê tiến hành ép nhãn cầu với quả cân trong 10 phút

Sau 15 phút đánh giá nếu điểm vận động từ 3 trở xuống thì có thể phẫuthuật Nếu sau 15 phút không đạt kết quả phong bế như mong muốn, có thể tiêmthêm lần 2 với 2 – 3 ml thuốc tê hoặc chuyển gây mê và loại khỏi nghiên cứu

Sau mổ nếu bệnh nhân có VAS > 3 thì uống paracetamol 500mg Nếuđau nhiều thì tiêm bắp diclofenac 75 mg

2.2.3.3 Theo dõi và đánh giá sau tiêm thuốc

Sau khi tiêm thuốc, các bệnh nhân được theo dõi và đánh giá các chỉ sốtại các thời điểm sau:

* Các thời điểm theo dõi và đánh giá:

H0 : trước khi tiêm thuốc

H1 : sau tiêm thuốc 5 phút

H2 : sau tiêm thuốc 10 phút.

H3 : sau tiêm thuốc 15 phút

H00 : khi bắt đầu phẫu thuật

H4 : sau phẫu thuật 15 phút

H5 : sau phẫu thuật 30 phút

H6 : sau phẫu thuật 45 phút

H7 : sau phẫu thuật 60 phút

H8 : sau phẫu thuật 90 phút

H9 : sau phẫu thuật 120 phút

H10 : sau phẫu thuật 180 phút

H11 : sau phẫu thuật 6 giờ

H12 : sau phẫu thuật 24 giờ

* Theo dõi và đánh giá về mức độ phong bế : Sau khi tiêm tê, bệnh

nhân được theo dõi, đánh giá mức độ phong bế mi, vận động nhãn cầu, phong

bế cảm giác 2 phút / lần cho tới khi đạt mức phong bế phù hợp Sau đó đượctheo dõi tại các thời điểm trên trong 24 giờ

- Mức độ phong bế vận động nhãn cầu: đánh giá vận động của mắt theo 4hướng trên - dưới, trong - ngoài và cho điểm theo thang điểm từ 0 - 2 điểm chomỗi hướng

 0 điểm: phong bế vận động hoàn toàn

 1 điểm: phong bế vận động chưa hoàn toàn

 2 điểm: vận động nhãn cầu bình thường

Nếu điểm vận động > 3 sau 15 phút thì cần tiêm thêm liều thuốc tê thứ 2

Điểm vận động ≤ 3 có thể phẫu thuật được nếu phong bế cảm giác tốt.

- Theo dõi và đánh giá sự vận động mi : được chia theo thang điểm từ 0 đến 2

 0 điểm : sụp mi hoàn toàn, bệnh nhân không thể tự mở mắt

 1 điểm : sụp mi một phần, bệnh nhân chỉ hé mắt

 2 điểm : không sụp mi, bệnh nhân mở mắt bình thường

- Thời gian đạt mức phong bế vận động: là thời gian từ khi tiêm tê đếnkhi đạt mức ức chế vận động nhãn cầu ≤ 3

- Thời gian đạt mức phong bế cảm giác: là thời gian từ khi tiêm tê đếnkhi đạt mức ức chế cảm giác đủ để phẫu thuật VAS = 0

* Đánh giá tác dụng giảm đau

- Thời gian phẫu thuật: là thời gian từ khi bắt đầu phẫu thuật đến khikết thúc phẫu thuật

- Theo dõi và đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS 10 điểm tạicác thời điểm trên

 0 điểm : không đau

 1 – 3 điểm : đau ít

 4 – 6 điểm : đau nhiều

 7 – 8 điểm : đau dữ dội

 9 – 10 điểm : đau rất dữ dội

- Số lượng thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu

- Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên đối với tác dụng của gây tê:khi phẫu thuật kết thúc, phẫu thuật viên sẽ được hỏi để đánh giá sự hài lòngvới tác dụng của phương pháp gây tê và chia theo các mức độ:

 Mức độ 0 : không hài lòng

 Mức độ 1 : hài lòng ít

 Mức độ 2 : tương đối hài lòng

 Mức độ 3 : hoàn toàn hài lòng

* Đánh giá tác dụng không mong muốn :

- Theo dõi và đánh giá về huyết động : được đánh giá tại các thời điểmtrên qua monitor

 Nhịp tim (nhịp/phút)

Nếu mạch dưới 50 lần / phút thì tiêm tĩnh mạch 0.5 mg atropin sulphat

Có thể nhắc lại lần 2 nếu chưa đạt tác dụng

 Bão hòa oxy mao mạch SpO2

- Áp lực nội nhãn : Được đo tại thời điểm trước khi gây tê (H0) và saugây tê 10 phút (H3)

- Đánh giá về mức độ an thần tại các thời điểm trong 24 giờ chia theocác mức độ:

 S0 : lo lắng, kích thích

 S1 : bình thản, phối hợp

 S2 : thỉnh thoảng lơ mơ nhưng dễ đánh thức bằng lời nói

 S3 : thường xuyên ngủ lơ mơ, đánh thức được bằng tác động nhẹ

 S4 : ngủ gà khó đánh thức.

- Nôn và buồn nôn: Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn theo Alffel C và

cộng sự (2002):

 Không (0) : không nôn và không buồn nôn

 Nhẹ (1) : xuất hiện thoáng qua không cần điều trị

 Vừa (2) : cần điều trị và đáp ứng với điều trị

 Nặng (3) : nôn và buồn nôn không đáp ứng với điều trị

- Các tác dụng không mong muốn khác:

 Dị ứng: được theo dõi sau khi tiêm thuốc trong vòng 24 giờ

 Phù mi: đánh giá tại thời điểm sau khi tiêm tê 15 phút, chia cácmức độ:

 0 : không phù

 1 : phù ít

 2 : phù nhiều

 Sụp mi: được đánh giá tại thời điểm sau 24 giờ

 Tụ máu tại hốc mắt: đánh giá sau khi tiêm thuốc

2.3 Xử lý số liệu

Theo chương trình IPSS 16.0

Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình (X) và độ lệchchuẩn (SD) Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ

So sánh sự khác biệt giữa 2 biến định tính dùng test Chi – squared

So sánh sự khác biệt giữa 2 biến định lượng dùng T - Test hoặcANOVA test

p ≤ 0.05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đề tài được sự thông qua của Hội đồng thông qua đề cương Trường đạihọc y Hà Nội và Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện Mắt trung ương

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành khi bệnh nhân đồng ý tham gianghiên cứu Các thông tin cá nhân và gia đình đều được giữ kín

Thuốc levobupivacain và hyaluronidase đã được sử dụng rộng rãi trênthế giới nhiều năm và đã được chứng minh là an toàn đối với bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân đều được bình đẳng trong đối xử, các bệnh nhânkhông đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được dùng thuốc tê hiện đang sử dụngtại bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Độ tuổi trung bình của 2 nhóm như nhau với p > 0.05

Tỉ lệ tuổi từ 40 trở lên chiếm 82.1%

BMI trung bình của cả 2 nhóm là 21.90 ± 2.06.

Không có sự khác nhau giữa BMI trung bình giữa 2 nhóm

Phân bố nghề nghiệp giữa 2 nhóm tương đương nhau.

3.1.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân

Bảng 3.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân theo ASA

3.1.6 Loại phẫu thuật

Bảng 3.6 Phân bố loại phẫu thuật

Các loại phẫu thuật Nhóm 1 (n=37) Nhóm 2 (n=37) P

Phân bố các loại phẫu thuật ở 2 nhóm là tương đồng nhau

3.1.7 Phân bố mắt phẫu thuật

Bảng 3.7 Phân bố mắt phẫu thuật

Tỉ lệ mắt phải và trái ở 2 nhóm tương đương nhau (p > 0.05)

3.1.8 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật

Nhóm 1 (n=37) 67.03 ± 24.02 35 - 135

0.096Nhóm 2 (n=37) 58.24 ± 20.66 35 - 110

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật của nhóm 1 tương đương với nhóm 2 (p > 0.05)

3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm của 2 nhóm

3.2.1 Tổng lượng thuốc tê cần dùng

Bảng 3.9 Lượng thuốc tê cần dùng cho 2 nhóm (ml)

Nhận xét:

Thời gian đạt mức ức chế vận động nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1 có ý nghĩathống kê với p < 0.05

Thời gian đạt mức ức chế vận động chậm nhất là 10 phút ở cả 2 nhóm

Bảng 3.11 Thời gian đạt mức ức chế cảm giác của 2 nhóm (phút)

Thời gian đạt ức chế (phút) X ± SD Min – max P