Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacain 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, với đà phát triển gây mê hồi sức nói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa có nhiều bước tiến vượt bậc Bên cạnh phương pháp gây mê tồn thân, gây tê vùng đóng vai trò quan trọng phẫu thuật nhãn khoa Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt gây tê cạnh nhãn cầu phương pháp tê vùng sử dụng rộng rãi giới Việt Nam Kể từ bắt đầu áp dụng năm 1994, gây tê cạnh nhãn cầu chứng minh có nhiều ưu điểm dần thay phương pháp gây tê hậu nhãn cầu , Bên cạnh đó, với phát triển ngành công nghiệp dược cho đời thuốc gây tê ropivacain, levobupivacain với nhiều ưu điểm trội thời gian tê kéo dài, độc tính thần kinh tim mạch mang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung phẫu thuật nhãn khoa nói riêng , Việc sử dụng levobupivacain ngoại khoa nói chung cho phẫu thuật nhãn khoa nói riêng giới xuất nhiều năm Tại Việt Nam nay, levobupivacain sử dụng phẫu thuật nhãn khoa chưa có nơi đưa vào áp dụng mà chủ yếu dùng bupivacain Tuy nhiên bupivacain có nhiều độc tính tồn thân chỗ mà nhãn khoa độc tính chỗ vận nhãn vốn quan tâm Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật: dùng đơn độc phối hợp Trong gây tê vùng mắt, thuốc thường dùng phối hợp opiat, clonidin, epinephrin, hyaluronidase, hyaluronidase hay phối hợp cho có tác dụng làm tăng lan tỏa thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời gian chờ tác dụng…, Tuy nhiên, thuốc có nguồn gốc chiết xuất từ động vật người nên có nguy gây dị ứng, shock phản vệ, Chính vậy, lợi ích phối hợp có nhiều tranh cãi Do vậy, tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu gây tê cạnh nhãn cầu levobupivacain 0.5% phối hợp với hyaluronidase phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm levobupivacain 0.5% sử dụng đơn so với phối hợp với hyaluronidase 15 UI/ml Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp gây tê Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt , 1.1.1 Hốc mắt Nằm hai bên mũi, tạo thành xương mặt xương sọ Hốc mắt có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay sau, đáy phía trước Các thành hốc mắt bao gồm: - Thành Còn gọi trần ổ mắt xương trán phía trước cánh nhỏ xương bướm phía sau tạo thành Phía ngồi trần ổ mắt có hố lệ, hố có tuyến lệ Phía góc có hố ròng rọc nằm sau bờ hốc mắt mm, chỗ dính ròng rọc chéo lớn - Thành Thành dày, ba xương tạo thành Phía trước có xương gò má mỏm hốc mắt ngồi Phía sau cánh lớn xương bướm - Thành Còn gọi hốc mắt Thành tạo nên từ xương gò má xương hàm Phía hốc mắt liên quan tới xoang hàm Nền hốc mắt mỏng dày khoảng 0,5 - mm nên dễ bị tổn thương có chấn thương vùng hàm mặt tạo nên thông thương hố mắt xoang hàm - Thành Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ xương hàm Thành dễ bị đục thủng để vào hốc mũi phẫu thuật tiếp lệ mũi Thành liên quan đến xoang sàng xoang bướm; bờ phía trước có máng lệ, máng có túi lệ nằm Hốc mắt bao vây xung quanh xoang Do đó, bệnh xoang nguyên nhân số bệnh mắt - Đáy hốc mắt Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm bờ: Bờ trên: Ở điểm 1/3 2/3 ngồi bờ lõm ròng rọc có động mạch hố thần kinh trán qua Góc có thần kinh mũi ngồi 1/3 ngồi có động mạch thần kinh lệ Bờ ngồi: Có dây chằng mi bám vào, đầu dây chằng bám vào sụn mi Bờ dưới: Bờ xương trũng xuống 1/3 tạo nên khoảng trống rộng phía ngồi nhãn cầu, vị trí thuận lợi cho thủ thuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía điểm bờ khoảng 1cm có lỗ hố, qua nhánh thần kinh hàm chi phối cảm giác mi gọi thần kinh hố Bờ trong: Xương lại thành rãnh gọi máng lệ, nằm máng lệ có túi lệ - Đỉnh hốc mắt Có lỗ thị giác khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh số II động mạch trung tâm võng mạc Bám vào bờ lỗ thị giác có gân nâng mi chéo lớn Khe hình chữ V có phần: phần gọi khe bướm, phần rãnh bướm hàm Bám vào khe hình chữ V có vòng xơ gọi vòng Zinn Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh dây thần kinh III, thần kinh VI phía ngồi dây thần kinh mũi (V 1) phía Chui qua phần khe bướm có dây thần kinh lệ (V 1), dây thần kinh trán (V1), tĩnh mạch mắt nhánh dây thần kinh số IV Nằm rãnh bướm hàm có nhánh hố dây thần kinh hàm (V2) [5] 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt * Cơ vận động nhãn cầu: Có vận nhãn gồm thẳng thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng chéo chéo lớn, chéo bé Nguyên uỷ: thẳng bám vào vòng Zinn đỉnh hốc mắt Cơ chéo lớn bám vào lỗ thị giác, chéo bé bám vào thành hốc mắt gần ống lệ mũi Bám tận: Các trực trên, trực ngoài, trực trực bám cách rìa giác mạch – mm Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo, đầu sau đường bám cách thị thần kinh – mm Cơ chéo bé bám vào phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Động tác: Cơ thẳng đưa mắt lên trên, thẳng đưa mắt xuống dưới, thẳng đưa mắt vào trong, thẳng đưa mắt ngồi Cơ chéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, chéo có tác dụng xoay mắt Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng chéo bé dây thần kinh số III chi phối, thẳng dây thần kinh số VI chi phối, chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối * Các mi mắt Cơ nâng mi trên: Cơ xuất phát từ tổ chức xơ đỉnh hốc mắt hướng phía trước, nằm thẳng sát trần ổ mắt Khi gần đến đáy hốc mắt thân toả rộng tận hết dải gân rộng dính với da mi Cơ thần kinh III điều khiển Cơ vòng mi: Các thớ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằm trước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Chi phối cho nhánh thần kinh số VII * Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chừa lại giác mạc, nằm phía ngồi củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc mm kết thúc chỗ vào thị thần kinh Bao Tenon có tác dụng đệm nhãn cầu vận động dễ dàng * Hạch mi: đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầu cách đỉnh hốc mắt khoảng mm Hạch rễ thần kinh tạo thành - Rễ vận động: nhánh thần kinh III - Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1 - Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ Từ hạch mi có dây thần kinh mi ngắn vào nhãn cầu có chức vận động cho nhãn cầu (cơ thể mi, mống mắt), chi phối cảm giác nhãn cầu vận mạch Ngồi ra, nhãn cầu nhận nhánh mi dài không qua hạch mi vào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu * Tổ chức quanh hốc mắt Là mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy khoảng trống lại hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu chấn động cho nhãn cầu nhãn cầu vận động [5],[9],[10] 1.1.3 Mi mắt Bao gồm mi mi dưới, có tác dụng bảo vệ nhãn cầu Mi mắt bao gồm thành phần: - Da mi - Các mi - Sụn mi - Tổ chức đệm - Kết mạc : gồm kết mạc mi mắt, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi Cảm giác mi nhánh dây V 1, mi nhánh hàm dây V2 chi phối Vận động mi dây III, dây VII thần kinh giao cảm chi phối 1.1.4 Nhãn cầu Là cầu chứa mơi trường suốt, có đường kính khoảng 25mm, thể tích -7 ml * Lớp củng giác mạc Củng mạc: tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu Củng mạc mạch máu, cảm giác nhánh dây thần kinh V chi phối (dây mi ngắn mi dài) Giác mạc: lớp màng suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu Giác mạc bình thường khơng có mạch máu, ni dưỡng nhờ thẩm thấu Cảm giác giác mạc dây V1 chi phối * Màng bồ đào Gồm mống mắt, thể mi mạch mạc * Các môi trường suốt mắt Thủy dịch: tiền phòng, đóng vai trò tạo nhãn áp Thể thủy tinh: nằm sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết nhìn xa, gần Dịch kính: nằm hậu phòng * Võng mạc Là màng thần kinh nằm mặt củng mạc có tác dụng tiếp nhận hình ảnh 1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp) Nhãn áp tổng hợp lực tác động nhãn cầu Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp bao gồm: - Thần kinh: Kích thích dây V gây tăng nhãn áp Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp - Tuần hồn: Lạnh đơng thể mi gây hạ nhãn áp Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp - Độ rắn củng mạc: người cận thị nhãn áp thấp so với thực tế - Các môi trường suốt nhãn cầu: thủy dịch, dịch kính, thể thủy tinh Nhãn áp bị chi phối quy luật thủy vận thủy dịch Thủy dịch nếp thể mi sản xuất ra, lưu thông từ hậu phòng tiền phòng qua vùng bè, ống Schlemn hệ thống tĩnh mạch nước khỏi nhãn cầu Trị số nhãn áp bình thường người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5 mmHg thay đổi không mmHg ngày đêm Tuy nhiên, khơng có ranh giới rõ ràng nhãn áp bình thường bệnh lý nhãn áp bình thường người lại cao với người 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt 10 Carl Koller người sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm 1884 Năm sau đó, Knapp thực tiêm tê hậu nhãn cầu cocaine Đến tận năm 1904, nhờ công Einborn – người tổng hợp procaine, gây tê mắt thực phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu Vào năm cuối thập kỷ 80, David Mandal đưa phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu sau trở nên phổ biến toàn giới, thay phương pháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãn cầu, phương pháp tê khác áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thương nhãn cầu 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu [4] Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu - Chỉ định: cho phẫu thuật nhãn cầu - Chống định: Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương nhãn cầu Bệnh nhân khơng hợp tác - Vị trí tiêm: chỗ tiếp giáp 1/3 2/3 bờ hốc mắt - Kim tiêm 25G, 30mm - Hướng kim chếch lên vào trong, tới khoang hậu nhãn cầu Tiêm 3-5ml thuốc tê vào khoang sau hút kiểm tra không thấy vào mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Chandra Kumar, C Dodds, and G Fanning, Opthalmic anaesthesia 2002, The Netherlands: Swets & Zeitlinger Jaichandran V., Ophthalmic regional anaesthesia: A review and update Indian J Anaesth 2013 Jan;57(1):7-13 doi: 10.4103/0019- 5049.108552., 2013 57(1): p 7-13 Vadivelu N., et al., Prevention and managment of complication of regional orbital anesthesia M.E.J Anesth, 2012 21(6): p 775-784 Hessemer V., Peribulbar anesthesia versus retrobulbar anesthesia with facial nerve block Techniques, local anesthetics and additives, akinesia and sensory block, complications Klin Monbl Augenheilkd, 1994 204(2): p 75-89 Graeme McLeod, C.M., J A W Wildsmith, Tony Wildsmith Principles and Practice of Regional Anaesthesia 2012 [cited 2015 1/8/2015]; Available from: https://books.google.com.vn/books? id=ZiitED9VnfkC&pg=PA211&lpg=PA211&dq=levobupivacaine+peri bulbar+block&source=bl&ots=_4JhvGbghC&sig=FxuPRpSFWVb3eio 1GecIPW_qOu0&hl=en&sa=X&redir_esc=y#v=onepage&q=levobupi vacaine%20peribulbar%20block&f=false Foster R.H and Markham A., Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic Drugs, 2000 59(3): p 551-79 Lee Adams, Adjuvants to local anaesthesia in ophthalmic surgery British Journal of Ophthalmology 2011 95: p 1345-1349 Steven M Silverstein, Scott Greenbaum, and Rober Stern, Hyaluronidase in Ophthalmology Aplied Research, 2012 12(2) Phan Dẫn, Giải phẫu đại thể quan thị giác, in Nhãn khoa giản yếu, N.y học, Editor 2007 10 Phan Dẫn, Nhãn khoa giản yếu 2004: Nhà xuất y học 11 David H W Wong, Regional anaesthesia for intraocular surgery Canadian of Journal Anaesthesia, 1993 40(7): p 635-657 12 Chandra M Kumar and Chris Dodds, Ophtalmic regional block Ann Acad Med Singapore, 2006 35: p 158-67 13 Ripart J., Nouvellon E., and Brezin A., Anesthésie en chirurgie ophtalmique 2006: Arnette Blackwell 2006 103 14 R C Hamilton, Techniques of orbital regional anaesthesia Br J Anaesth, 1995 75: p 88-92 15 Sukhminder Jit Singh Bajwa and Jasleen Kaur, Clinical profile of levobupivacaine in regional anesthesia: A systematic review J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013 29(4): p 530-538 16 E.H Courtiss, B.J Rasil, and J Russo, The effects of hyaluronidase on local anesthsia: a prospective, randomized, controlled, doule blind study Plast Reconstr Surg, 1995 95: p 876-883 17 McLure H A and Rubin A P., Comparison of 0.75% levobupivacaine with 0.75% racemic bupivacaine for peribulbar anaesthesia Anaesthesia, 1998 53(12): p 1160-1164 18 D J Birt and G C Cummings, The efficacy and safety of 0.75% levobupivacaine vs 0.75% bupivacaine for peribulbar anaesthesia Eye, 2003 17: p 200-206 19 Di Donato A., et al., Efficacy and comparison of 0.5% levobupivacaine with 0.75% ropivacaine for peribulbar anaesthesia in cataract surgery Eur J Anaesthesiol, 2006 23(6): p 487-90 20 Borazan M., et al., Comparison of a bupivacaine 0.5% and lidocaine 2% mixture with levobupivacaine 0.75% and ropivacaine 1% in peribulbar anaesthesia for cataract surgery with phacoemulsification Acta Ophthalmol Scand, 2007 Acta Ophthalmol Scand (85): p 21 Pacella E, C.S., Pacella F, Piraino DC, Santamaria V, De Blasi RA, Levobupivacaine vs racemic bupivacaine in peribulbar anaesthesia: a randomized double blind study in ophthalmic surgery Eur Rev Med Pharmacol Sci., 2010 14(6): p 539-44 22 Yasemin G., Levobupivacaine Plus Lidocaine in Peribulbar Block: A Comparative Randomized Study with Bupivacaine Plus Lidocaine GloKat 2011(6): p 159 - 162 23 Nauman Ahmad, et al., Comparison of levobupivacaine 0.5% or bupivacaine 0.5% both in a mixture with lidocaine 2% for superficial extraconal blockade Saudi Journal of Anaesthesia,, 2012 19(3): p 330-333 24 S.M.Dsouza, The efficacy of 0.75% levobupivacaine versus 0.75% ropivacaine with fentanyl for peribulbar anesthesia in vitreoretinal surgery Vitreoretinal Surgery II, 2014 25 Elena Pacella, et al., Efficacy and safety of 0.5% levobupivacaine versus 0.5% bupivacaine for peribulbar anesthesia Clin Ophthalmol , 2013 7: p 927-932 26 Lê Thị Nguyệt Nga, So sánh hiệu vô cảm gây tê cạnh nhãn cầu lidocain bupivacain phối hợp với hyaza liều khác Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội, 2011 27 Aksu R., et al., Comparison of 0.5% levobupivacaine, 0.5% bupivacaine and 2% lidocaiine for retrobulbar anesthesia in vitreoretinal surgery european journal of ophthalmology, 2009 19(2): p 280-284 28 Boniface Ikenna Eze, Judith N Uche, and Jude O Shiweobi, The Burden and Spectrum of Vitreo-Retinal Diseases Among Ophthalmic Outpatients in a Resource-Deficient Tertiary Eye Care Setting in SouthEastern Nigeria Middle East Afr J Ophthalmol., 2010 17(3): p 246249 29 Recep Aksu, et al., Comparison of 0.5% levobupivacaine, 0.5% bupivacaine, and 2% lidocaine for retrobulbar anesthesia in vitreoretinal surgery Eur J Ophthalmol, 2009 19(2): p 280-284 30 Ghali A M., The efficacy of 0.75% levobupivacaine versus 0.75% ropivacaine for peribulbar anesthesia in vitreoretinal surgery Saudi J Anaesth, 2012 6(1): p 22-6 31 Newsom R S., Wainwright A C., and Cannin C R., Local anaesthesia for 1221 vitreoretinal procedures Br J Ophthalmol, 2001 85(2): p 225-7 32 Savita Bhat, Peribulbar anaesthesia for vitreoretinal procedures Kerala Journal of Ophthalmonogy, 2007 19(3): p 270-275 33 Waleed Riad, et al., Anesthesia for Pars Plana Vitrectomy with Insulin Needle, Is It Possible? Anesthesiology Research and Practice, 2012 2012 34 Brad H Feldman and Namrata Bhuta Ocular Anaesthesia 2015 21/5/2015 [cited 2015 11/8/2015]; http://eyewiki.aao.org/Ocular_Anesthesia Available from: 35 R Bowman, et al., Is hyaluronidase helpful for peribulbar anaesthesia? Eye, 1997 11: p 385-388 36 Kallio H., Paloheimo M, and Maunuksela EL., Hyaluronidase as adjuvant in bupivacaine - lidocaine mixture for retrobulber/ peribulbur block Anesthesia and analgesia, 2000 91(4): p 934-937 37 Pacella, e., et al., efficacy and safety of 0.5% levobupivacaine versus 0.5% bupivacaine for peribulbar anesthesia Clinical ophthalmology, 2013 7: p 927-933 38 Mantovani C., A E Bryant, and G Nicholson, Efficacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia Br J Anaesth, 2001 86(6): p 876-878 39 G A Dempsey, Hyaluronidase and peribulbar block Br J Anaesth, 1997 78: p 671-674 40 Hazel Bardsley, et al., A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers British Journal of Clinical Pharmacology, 1998 46(3): p 245-249 41 Fekrat Sharon, et al., Eye pain after vitreoretinal surgery: A Prospective Study of 185 Patients Retina, 2001 21(6): p 627-632 42 Magalhães E., Govêia CS, and Oliveira KB., Racemic bupivacaine, levobupi vacaine and ropivacaine in regional anesthesia for ophthalmology a comparative study Rev Assoc Med Bras, 2004 50(2): p 198-8 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI GIANG TH KIU ANH ĐáNH GIá HIệU QUả CủA GÂY TÊ CạNH NHãN CầU BằNG LEVOBUPIVACAIN 0.5% PHèI HỵP VíI HYALURONIDASE TRONG PHÉU THT NH·N KHOA Chun ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60.72.33.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Giáo sư Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực tâm huyết truyền kiến thức tình yêu nghề cho hệ học trò chúng tơi GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Để hồn thành khóa học luận văn này: Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận văn góp ý cho tơi để hồn thiện luận văn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Sau đại học nơi tạo điều kiện cho tơi thực khóa học Cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy, cô, bạn đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học y Hà Nội, Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện phụ sản giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Xin cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo tập thể nhân viên khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Mắt trung ương động viên tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Cám ơn anh chị, bạn đồng nghiệp khoa lâm sàng Bệnh viện mắt trung ương góp ý, tạo điều kiện cho tơi hồn thành đề tài Tơi xin cám ơn Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu giúp tơi có tư liệu để hồn thành đề tài Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tình yêu thương mực tới bố mẹ, chồng tôi, anh chị em, bạn bè giúp đỡ động viên sống học tập Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2016 Giang Thị Kiều Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Giang Thị Kiều Anh, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2016 Tác giả Giang Thị Kiều Anh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASA : Hội gây mê Mỹ BMI : Chỉ số thân khối thể BN : Bệnh nhân SpO2 : Bão hòa oxy mao mạch VAS : Thang điểm đau nhìn đồng dạng UI : Đơn vị quốc tế Min : Nhỏ Max : Lớn X : Trung bình SD : Độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt 1.1.1 Hốc mắt 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt 1.1.3 Mi mắt 1.1.4 Nhãn cầu 1.1.5 Áp lực nội nhãn 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu .10 1.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu 11 1.2.3 Gây tê kết mạc 12 1.2.4 Gây tê Tenon 13 1.2.5 Nhỏ tê chỗ 14 1.2.6 Gây tê tiền phòng 14 1.3 Thuốc tê levobupivacain .15 1.4 Hyaluronidase .18 1.5 Tình hình nghiên cứu gây tê levobupivacain cạnh nhãn cầu giới Việt Nam .20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2.3 Kỹ thuật tiến hành 25 2.3 Xử lý số liệu 30 2.4 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Các đặc điểm chung 32 3.1.1 Tuổi .32 3.1.2 Giới .33 3.1.3 Chỉ số BMI 33 3.1.4 Phân bố nghề nghiệp 34 3.1.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân .34 3.1.6 Loại phẫu thuật .35 3.1.7 Phân bố mắt phẫu thuật 35 3.1.8 Thời gian phẫu thuật .36 3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm nhóm .36 3.2.1 Tổng lượng thuốc tê cần dùng 36 3.2.2 Thời gian chờ tác dụng 37 3.2.3 Mức độ phong bế vận động 38 3.2.4 Mức độ giảm đau sau mổ .41 3.2.5 Lượng thuốc giảm đau 24 sau mổ 42 3.2.6 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 42 3.3 Các tác dụng không mong muốn tai biến .43 3.3.1 Sự thay đổi nhịp tim 43 3.3.2 Sự thay đổi huyết áp 43 3.3.3 Tác dụng an thần 45 3.3.4 Tác dụng hô hấp 46 3.3.5 Áp lực nội nhãn 47 3.3.6 Nôn buồn nôn 47 3.3.7 Phù mi 48 3.3.8 Các tai biến khác 48 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Bàn luận đặc điểm phân bố chung bệnh nhân 49 4.1.1 Tuổi .49 4.1.2 Giới .50 4.1.3 Phân bố nghề nghiệp 50 4.1.4 Đặc điểm BMI 50 4.1.5 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân .50 4.1.6 Đặc điểm phân bố loại phẫu thuật .51 4.1.7 Phân bố mắt bệnh nhân phẫu thuật 51 4.1.8 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 52 4.2 Bàn luận tác dụng vô cảm levobupivacain 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase gây tê cạnh nhãn cầu 52 4.2.1 Tổng lượng thuốc tê cần dùng 52 4.2.2 Thời gian đạt mức phong bế vận động cảm giác .53 4.2.3 Mức độ phong bế vận động nhãn cầu 54 4.2.4 Mức phong bế vận động mi 56 4.2.5 Thời gian phong bế vận động nhãn cầu 56 4.2.6 Chất lượng giảm đau 56 4.2.7 Sự hài lòng phẫu thuật viên 58 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn tai biến phương pháp 58 4.3.1 Tác dụng nhịp tim huyết áp 58 4.3.2 Mức độ an thần .59 4.3.3 Hô hấp 59 4.3.4 Áp lực nội nhãn 60 4.3.5 Nôn buồn nôn 60 4.3.6 Phù mi 60 4.3.7 Các tai biến khác 61 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Phân bố theo tuổi 32 Phân bố theo giới 33 Phân bố số BMI 33 Phân bố nghề nghiệp 34 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân theo ASA 34 Phân bố loại phẫu thuật 35 Phân bố mắt phẫu thuật 35 Thời gian phẫu thuật 36 Lượng thuốc tê cần dùng cho nhóm 36 Thời gian đạt mức ức chế vận động nhóm 37 Thời gian đạt mức ức chế cảm giác nhóm .37 Điểm phong bế vận động nhãn cầu nhóm sau tiêm tê 10 phút 38 Mức phong bế vận động mi nhóm sau 10 phút .39 Thời gian phong bế vận động nhóm .40 Mức độ phong bế vận động nhãn cầu nhóm sau phẫu thuật 40 Điểm VAS thời điểm .41 Lượng thuốc giảm đau sau mổ 24 đầu 42 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên .42 Mức độ an thần thời điểm .45 Áp lực nội nhãn trước sau tiêm thuốc 47 Tỷ lệ nôn buồn nôn 47 Tỷ lệ phù mi 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi nhịp tim nhóm thời điểm 43 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi huyết áp tâm thu 43 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi huyết áp tâm trương .44 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi huyết áp trung bình 44 Biểu đồ 3.5 Bão hòa oxy mao mạch thời điểm .46 Biểu đồ 3.6 Tần số thở thời điểm 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu 10 Hình 1.3 Tiêm cạnh nhãn cầu hậu nhãn cầu .12 Hình 1.4 Các vị trí tiêm kết mạc 13 Hình 1.5 Vị trí tiêm Tennon .14 Hình 1.6 Cơng thức hóa học levobupivacain 15 Hình 2.1 Thuốc levobupivacain hãng Abbott laboratories 24 Hình 2.2 Máy đo nhãn áp Tono - pen XL 24 Hình 2.3 Quả cân để ép nhãn cầu sau gây tê .25 ... 1 50 UI hyaluronidase đủ cho 500 - 100 0 ml dịch truyền Gây tê gây tê nhãn khoa: 1 50 - 1 500 UI hyaluronidase hòa trộn với thuốc tê dùng để gây tê Trong nhãn khoa, liều khuyến cáo trộn 15 UI hyaluronidase/ ml... định: Levobupivacain định để: - Gây tê phẫu thuật: Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê màng cứng, phong bế thần kinh ngoại biên Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu chỗ, gây tê cạnh nhãn cầu -... sau phẫu thuật 15 phút H5 : sau phẫu thuật 30 phút H6 : sau phẫu thuật 45 phút H7 : sau phẫu thuật 60 phút H8 : sau phẫu thuật 90 phút H9 : sau phẫu thuật 1 20 phút H 10 : sau phẫu thuật 1 80 phút