Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, với đà phát triển gây mê hồi sức nói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa có nhiều bước tiến vượt bậc [14] Bên cạnh phương pháp gây mê tồn thân, gây tê vùng đóng vai trò quan trọng phẫu thuật nhãn khoa Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt gây tê cạnh nhãn cầu phương pháp tê vùng sử dụng rộng rãi giới Việt Nam [11],[22],[23] Kể từ bắt đầu áp dụng năm 1994, gây tê cạnh nhãn cầu chứng minh có nhiều ưu điểm dần thay phương pháp gây tê hậu nhãn cầu [14], [23] Bên cạnh đó, với phát triển ngành công nghiệp dược cho đời thuốc gây tê robupicaine, levobupivacain với nhiều ưu điểm trội thời gian tê kéo dài, độc tính thần kinh tim mạch mang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung phẫu thuật nhãn khoa nói riêng [22], [26] Việc sử dụng levobupivacaine gây tê CNC cho phẫu thuật mắt giới xuất vài năm Tại Việt Nam sử dụng bupivacaine để gây tê cho phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên thuốc tê có nhiều độc tính chỗ tồn thân đặc biệt độc tính chỗ vận nhãn [13] Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật: dùng đơn độc phối hợp Trong gây tê vùng mắt, thuốc thường dùng phối hợp opiate, clonidine, epinephrine, hyaluronidase, [12], [16], [22], hyaluronidase hay phối hợp cho có tác dụng làm tăng lan tỏa thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời gian onset,… [23] Tuy nhiên, thuốc có nguồn gốc từ động vật người nên có nhiều nguy [23], [26] Chính vậy, lợi ích phối hợp có nhiều tranh cãi Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá hiệu gây tê cạnh nhãn cầu levobupivacaine 0.5% phối hợp với hyaluronidase phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase 15 UI/l Đánh giá tác dụng không mong muốn hai phương pháp gây tê Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt [1], [6], [7],[12] 1.1.1 Hốc mắt Nằm hai bên mũi, tạo thành xương mặt xương sọ Hốc mắt có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay sau, đáy phía trước Các thành hốc mắt bao gồm: - Thành Còn gọi trần ổ mắt xương trán phía trước cánh nhỏ xương bướm phía sau tạo thành Phía ngồi trần ổ mắt có hố lệ, hố có tuyến lệ Phía góc có hố ròng rọc nằm sau bờ hốc mắt mm, chỗ dính ròng rọc chéo lớn - Thành Thành dày, ba xương tạo thành Phía trước có xương gò má mỏm hốc mắt ngồi Phía sau cánh lớn xương bướm - Thành Còn gọi hốc mắt Thành tạo nên từ xương gò má xương hàm Phía hốc mắt liên quan tới xoang hàm Nền hốc mắt mỏng dày khoảng 0,5 - mm nên dễ bị tổn thương có chấn thương vùng hàm mặt tạo nên thông thương hố mắt xoang hàm - Thành Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ xương hàm Thành dễ bị đục thủng để vào hốc mũi phẫu thuật tiếp lệ mũi Thành liên quan đến xoang sàng xoang bướm; bờ phía trước có máng lệ, máng có túi lệ nằm Hốc mắt bao vây xung quanh xoang Do đó, bệnh xoang nguyên nhân số bệnh mắt - Đáy hốc mắt Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm bờ: Bờ trên: Ở điểm 1/3 2/3 ngồi bờ lõm ròng rọc có động mạch hố thần kinh trán qua Góc có thần kinh mũi ngồi 1/3 ngồi có động mạch thần kinh lệ Bờ ngồi: Có dây chằng mi ngồi bám vào, đầu dây chằng bám vào sụn mi Bờ dưới: Bờ xương trũng xuống 1/3 tạo nên khoảng trống rộng phía ngồi nhãn cầu, vị trí thuận lợi cho thủ thuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía điểm bờ khoảng 1cm có lỗ hố, qua nhánh thần kinh hàm chi phối cảm giác mi gọi thần kinh hố Bờ trong: Xương lại thành rãnh gọi máng lệ, nằm máng lệ có túi lệ - Đỉnh hốc mắt Có lỗ thị giác khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh số II động mạch trung tâm võng mạc Bám vào bờ lỗ thị giác có gân nâng mi chéo lớn Khe hình chữ V có phần: phần gọi khe bướm, phần rãnh bướm hàm Bám vào khe hình chữ V có vòng xơ gọi vòng Zinn Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh dây thần kinh III, thần kinh VI phía ngồi dây thần kinh mũi (V 1) phía Chui qua phần khe bướm có dây thần kinh lệ (V 1), dây thần kinh trán (V1), tĩnh mạch mắt nhánh dây thần kinh số IV Nằm rãnh bướm hàm có nhánh hố dây thần kinh hàm (V2) 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt * Cơ vận động nhãn cầu: Có vận nhãn gồm thẳng thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng chéo chéo lớn, chéo bé Nguyên uỷ: thẳng bám vào vòng Zinn đỉnh hốc mắt Cơ chéo lớn bám vào lỗ thị giác, chéo bé bám vào thành hốc mắt gần ống lệ mũi Bám tận: Các trực trên, trực ngoài, trực trực bám cách rìa giác mạch – mm Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo, đầu sau đường bám cách thị thần kinh – mm Cơ chéo bé bám vào phía ngồi nhãn cầu sau xích đạo Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Động tác: Cơ thẳng đưa mắt lên trên, thẳng đưa mắt xuống dưới, thẳng đưa mắt vào trong, thẳng ngồi đưa mắt ngồi Cơ chéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, chéo có tác dụng xoay mắt Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng chéo bé dây thần kinh số III chi phối, thẳng dây thần kinh số VI chi phối, chéo lớn dây thần kinh số IV chi phối * Các mi mắt Cơ nâng mi trên: Cơ xuất phát từ tổ chức xơ đỉnh hốc mắt hướng phía trước, nằm thẳng sát trần ổ mắt Khi gần đến đáy hốc mắt thân toả rộng tận hết dải gân rộng dính với da mi Cơ thần kinh III điều khiển Cơ vòng mi: Các thớ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằm trước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Chi phối cho nhánh thần kinh số VII * Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chừa lại giác mạc, nằm phía ngồi củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc mm kết thúc chỗ vào thị thần kinh Bao Tenon có tác dụng đệm nhãn cầu vận động dễ dàng * Hạch mi: đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầu cách đỉnh hốc mắt khoảng mm Hạch rễ thần kinh tạo thành - Rễ vận động: nhánh thần kinh III - Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1 - Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ Từ hạch mi có dây thần kinh mi ngắn vào nhãn cầu có chức vận động cho nhãn cầu (cơ thể mi, mống mắt), chi phối cảm giác nhãn cầu vận mạch Ngoài ra, nhãn cầu nhận nhánh mi dài khơng qua hạch mi vào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu * Tổ chức quanh hốc mắt Là mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy khoảng trống lại hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu chấn động cho nhãn cầu nhãn cầu vận động 1.1.3 Mi mắt Bao gồm mi mi dưới, có tác dụng bảo vệ nhãn cầu Mi mắt bao gồm thành phần: - Da mi - Các mi - Sụn mi - Tổ chức đệm - Kết mạc : gồm kết mạc mi mắt, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi Cảm giác mi nhánh dây V 1, mi nhánh hàm dây V2 chi phối Vận động mi dây III, dây VII thần kinh giao cảm chi phối 1.1.4 Nhãn cầu Là cầu chứa mơi trường suốt, có đường kính khoảng 25mm, thể tích -7 ml * Lớp củng giác mạc Củng mạc : tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn cầu Củng mạc mạch máu, cảm giác nhánh dây thần kinh V chi phối (dây mi ngắn mi dài) Giác mạc : lớp màng suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu Giác mạc bình thường khơng có mạch máu, ni dưỡng nhờ thẩm thấu Cảm giác giác mạc dây V1 chi phối * Màng bồ đào Gồm mống mắt, thể mi mạch mạc * Các môi trường suốt mắt Thủy dịch : tiền phòng, đóng vai trò tạo nhãn áp Thể thủy tinh : nằm sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết nhìn xa, gần Dịch kính : nằm hậu phòng * Võng mạc Là màng thần kinh nằm mặt củng mạc có tác dụng tiếp nhận hình ảnh 1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp) Nhãn áp tổng hợp lực tác động nhãn cầu Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp bao gồm : - Thần kinh : Kích thích dây V gây tăng nhãn áp Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp - Tuần hoàn : Lạnh đông thể mi gây hạ nhãn áp Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp - Độ rắn củng mạc : người cận thị nhãn áp thấp so với thực tế - Các môi trường suốt nhãn cầu : thủy dịch, dịch kính, thể thủy tinh Nhãn áp bị chi phối quy luật thủy vận thủy dịch Thủy dịch nếp thể mi sản xuất ra, lưu thơng từ hậu phòng tiền phòng qua vùng bè, ống Schlemn hệ thống tĩnh mạch nước khỏi nhãn cầu Trị số nhãn áp bình thường người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5 mmHg thay đổi không mmHg ngày đêm Tuy nhiên, khơng có ranh giới rõ ràng nhãn áp bình thường bệnh lý nhãn áp bình thường người lại cao với người 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt [12], [13], [14], [19] Carl Koller người sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm 1884 Năm sau đó, Knapp thực tiêm tê hậu nhãn cầu cocaine Đến tận năm 1904, nhờ công Einborn – người tổng hợp procaine, gây tê mắt thực phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu Vào năm cuối thập kỷ 80, David Mandal đưa phương pháp gây tê cạnh nhãn cầu sau trở nên phổ biến toàn giới, thay phương pháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãn cầu, phương pháp tê khác áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thương nhãn cầu 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu 10 Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu Chỉ định : cho phẫu thuật nhãn cầu Chống định : Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương nhãn cầu BN khơng hợp tác Vị trí tiêm: chỗ tiếp giáp 1/3 2/3 bờ hốc mắt Kim tiêm 25G, 30mm Hướng kim chếch lên vào trong, tới khoang hậu nhãn cầu Tiêm 35ml thuốc tê vào khoang sau hút kiểm tra không thấy vào mạch máu Ưu điểm : tác dụng tê tốt Số lượng thuốc tê Thời gian khởi phát nhanh Không gây phù mi mắt Nhược điểm: đau IOP tăng nhiều Các nhiều biến chứng nguy hiểm: tổn thương thần kinh thị giác, xuất huyết hậu nhãn cầu, thủng nhãn cầu, thủng màng cứng, phản xạ mắt tim 28 3-5 >5 * Tại thời điểm bắt đầu PT Bảng 3.8 Điểm phong bế vận động nhóm lúc phẫu thuật Nhóm Số BN Tỷ lệ (%) Điểm Nhóm Số BN Tỷ lệ (%) 1-2 3-5 >5 * Tại thời điểm sau PT 24 Bảng 3.9 Điểm phong bế vận động nhóm Điểm Nhóm Số BN Tỷ lệ (%) Nhóm Số BN Tỷ lệ (%) Còn phong bế Hết hồn toàn 3.2.3 Mức độ giảm đau mổ Bảng 3.10 Điểm VAS thời điểm Thời điểm H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 Nhóm X ± SD Min - max Nhóm X ± SD Min – max 29 3.2.4 Tổng lượng thuốc tê cần dùng Bảng 3.11 Lượng thuốc tê cần dùng cho nhóm (ml) Lượng thuốc Nhóm Nhóm X ± SD Min – max 3.2.5 Sự thay đổi áp lực nội nhãn Bảng 3.12 Áp lực nội nhãn trước sau tiêm thuốc (mmHg) Thời điểm H0 H3 Nhóm (X ± SD) Nhóm (X ± SD) 3.2.6 Thay đổi hô hấp trước PT Bảng 3.13 Bão hòa oxy thời điểm Thời điểm Nhóm 1( X ± SD) Nhóm (X ± SD) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 3.2.7 Sự thay đổi mạch Bảng 3.14 Sự thay đổi mạch thời điểm Thời điểm H1 H2 H3 H4 Nhóm 1( X ± SD) Nhóm (X ± SD) 30 H5 H6 H7 H8 H9 3.2.8 Sự thay đổi huyết áp Bảng 3.15 Sự thay đổi huyết áp thời điểm (mmHg) Thời điểm H1 HA TT (X ± SD) Nhóm HA TTr (X ± SD) Nhóm Nhóm Nhóm HA TB (X ± SD) Nhóm Nhóm H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 3.2.9 Mức độ hài lòng PTV Bảng 3.16 Mức độ hài lòng PTV Nhóm Nhóm Nhóm P0 (%) P1(%) P2(%) P3(%) 31 3.3 Các tác dụng không mong muốn tai biến 3.3.1 Tác dụng an thần Bảng 3.17 Mức độ an thần Mức độ an thần S0 S1 S2 S3 Nhóm Nhóm 3.3.2 Nơn buồn nơn Bảng 3.18 Tỷ lệ nôn buồn nôn Mức độ nôn V0 (%) V1 (%) V2 (%) V3 (%) Nhóm Nhóm 3.3.3 Các tai biến khác Bảng 3.19 Tỷ lệ tai biến khác Tai biến Nhìn đơi Sụp mi Hematome Nhóm (%) Nhóm (%) 32 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung 4.2 Bàn luận tác dụng levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase gây tê cạnh nhãn cầu 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn tai biến phương pháp 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Tác dụng levobupivacaine 0.5% đơn hay phối hợp với hyaluronidase gây tê cạnh nhãn cầu Tác dụng không mong muốn tai biến phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI : Chỉ số thân khối thể BN : Bệnh nhân CNC : Cạnh nhãn cầu CS : Cộng HA : Huyết áp HA TB : Huyết áp trung bình HA TT : Huyết áp tâm thu HA TTr : Huyết áp tâm trương IU : Đơn vị quốc tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng mắt [1], [6], [7], [12] 1.1.1 Hốc mắt 1.1.2 Các phần tử nằm hốc mắt 1.1.3 Mi mắt 1.1.4 Nhãn cầu 1.1.5 Áp lực nội nhãn (nhãn áp) 1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt [12], [13], [14], [19] 1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu 1.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu 1.2.3 Gây tê kết mạc 1.2.4 Gây tê Tenon 1.2.5 Nhỏ tê chỗ 1.2.6 Gây tê tiền phòng 1.3 Thuốc tê Levobupivacaine [9],[11] 1.4 Hyaluronidase [16], [23] 1.5 Tình hình nghiên cứu gây tê levobupivacaine cạnh nhãn cầu giới Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.2.4 Kỹ thuật tiến hành 2.3 Xử lý số liệu 2.4 Đạo đức nghiên cứu Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi 3.1.2 Giới 3.1.3 Chỉ số BMI 3.1.4 Phân bố theo tình trạng bệnh nhân 3.2 Đánh giá tác dụng vô cảm nhóm 3.2.1 Thời gian onset 3.2.2 Mức độ phong bế vận động 3.2.3 Mức độ giảm đau mổ 3.2.4 Tổng lượng thuốc tê cần dùng 3.2.5 Sự thay đổi áp lực nội nhãn 3.2.6 Thay đổi hô hấp trước PT 3.2.7 Sự thay đổi mạch 3.2.8 Sự thay đổi huyết áp 3.2.9 Mức độ hài lòng PTV 3.3 Các tác dụng không mong muốn tai biến 3.3.1 Tác dụng an thần 3.3.2 Nôn buồn nôn 3.3.3 Các tai biến khác Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung 4.2 Bàn luận tác dụng levobupivacaine 0.5% đơn phối hợp với hyaluronidase gây tê cạnh nhãn cầu 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn tai biến phương pháp DỰ KIẾN KẾT LUẬN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Bảng 3.2 Phân bố theo giới Bảng 3.3 Phân bố số BMI Bảng 3.4 Phân bố theo tình trạng BN Bảng 3.5 Phân bố loại phẫu thuật Bảng 3.6 Thời gian onset nhóm (phút) Bảng 3.7 Điểm phong bế vận động nhóm sau tiêm tê 10 phút Bảng 3.8 Điểm phong bế vận động nhóm lúc phẫu thuật Bảng 3.9 Điểm phong bế vận động nhóm Bảng 3.10 Điểm VAS thời điểm Bảng 3.11 Lượng thuốc tê cần dùng cho nhóm (ml) Bảng 3.12 Áp lực nội nhãn trước sau tiêm thuốc (mmHg) Bảng 3.13 Bão hòa oxy thời điểm Bảng 3.14 Sự thay đổi mạch thời điểm Bảng 3.15 Sự thay đổi huyết áp thời điểm (mmHg) Bảng 3.16 Mức độ hài lòng PTV Bảng 3.17 Mức độ an thần Bảng 3.18 Tỷ lệ nôn buồn nôn Bảng 3.19 Tỷ lệ tai biến khác DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các thành phần hốc mắt Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu Hình 1.3 Tiêm cạnh nhãn cầu hậu nhãn cầu Hình 1.4 Các vị trí tiêm kết mạc Hình 1.5 Vị trí tiêm Tennon Hình 1.6 Cơng thức hóa học levobupivacaine BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GIANG THỊ KIU ANH ĐáNH GIá HIệU QUả CủA GÂY TÊ CạNH NHãN CầU BằNG LEVOBUPIVACAINE 0.5% PHốI HợP VớI HYALURONIDASE TRONG PHÉU THUËT NH·N KHOA Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 66.72.33.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ HÀ NỘI - 2015 ... vậy, lợi ích phối hợp có nhiều tranh cãi Do vậy, tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá hiệu gây tê cạnh nhãn cầu levobupivacaine 0.5% phối hợp với hyaluronidase phẫu thuật nhãn khoa với mục tiêu:... định: Levobupivacaine định để: - Gây tê phẫu thuật: Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê màng cứng, phong bế thần kinh ngoại biên Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu chỗ, gây tê quanh nhãn cầu. .. kết hợp levobupivacaine với lidocain để gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật thể thủy tinh cho hiệu tương đối tốt Dsouza S.M cs 2014 [] kết hợp fentanyl với levobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu