So sánh tác dụng giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa (2)

Phương pháp vô cảm thường được áp dụng là gây mê nội khí quản NKQ với các ưu điểm : bệnh nhân yên tĩnh hoàn toàn, giảm đau và giãn cơ tốt thuận lợi cho phẫu thuật.. Tuy nhiên cũng gặp ph

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện Đây là một phẫu thuật nội soi can thiệp ở vùng bụng dưới và có bơm CO2 ổ bụng Phương pháp vô cảm thường được áp dụng là gây mê nội khí quản (NKQ) với các ưu điểm : bệnh nhân yên tĩnh hoàn toàn, giảm đau và giãn cơ tốt thuận lợi cho phẫu thuật Ngoài ra với

hô hấp được kiểm soát bằng máy gây mê có thể điều chỉnh PaCO2 trong máu một cách thuận lợi Tuy nhiên cũng gặp phải những nguy cơ từ gây mê NKQ như : các phản xạ nguy hiểm khi đặt ống, viêm phổi hít, tổn thương phổi do

áp lực, các tác dụng không mong muốn của các thuốc sử dụng trong quá trình gây mê…

Tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực nội soi đã giúp giảm chấn thương và thời gian phẫu thuật từ đó dẫn đến giảm yêu cầu gây mê cũng như rút ngắn được thời gian nằm viện Gần đây các kỹ thuật gây tê khu vực đã cho thấy có thể sử dụng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng [13],[20],[80] Các nghiên cứu về cắt túi mật nội soi, cắt ruột thừa nội soi với vô cảm gây tê tủy sống(GTTS) bằng bupivacain đã được cả trong và ngoài nước thực hiện và báo cáo cho thấy GTTS là đủ giảm đau và giãn cơ cho phẫu thuật nội soi Ngoài ra trong quá trình gây tê tủy sống do bệnh nhân tự thở nên việc đào thải CO2 trong máu được thực hiện chủ động và sinh lý hơn[27][81][86][89][90] Tuy vậy bupivacain chủ yếu ở dạng ưu tỷ trọng dùng trong GTTS cho phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp dễ làm thuốc tê lan lên cao gây ảnh hưởng đến huyết động

Levobupivacain là một thuốc tê mới có tác dụng vô cảm tương tự bupivacain nhưng có những lợi điểm : ít ảnh hưởng đến tuần hoàn, ít độc tính thần kinh [36], [34] và đồng tỷ trọng Levobupivacain đã được dùng GTTS để

vô cảm cho nhiều loại phẫu thuật [8], [10], [18]… tuy nhiên chưa có nghiên cứu dùng levobupivacain GTTS cho phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Ngày nay xu hướng kết hợp một thuốc tê với thuốc giảm đau nhóm opioid để GTTS làm giảm liều thuốc tê, rút ngắn thời gian tiềm tàng và tăng hiệu lực gây tê khá phổ biến [3], [11], [32]…

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống

để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa” nhằm mục tiêu:

1 So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động giữa levobupivacain

và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

2 So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của hai phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.1.1 Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn

Năm 1885, Corning J.L lần đầu tiên phát hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể áp dụng cho phẫu thuật chi dưới

Năm 1898, August Bier là người đầu tiên báo cáo gây tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các đồng nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt Sau đó một số tác giả khác như Tuffier (Pháp -1899), Matas (1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng cocain để vô cảm trong mổ Tuy nhiên do độc tính của cocain sớm bị phát hiện nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi [24]

Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống so với gây mê bằng clorofom trong phẫu thuật ở trẻ em Còn Oskar Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa Cùng năm 1900, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều

chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê.

Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này được Walter Lemmon và Edward B.Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này

và đưa vào sử dụng trong lâm sàng

Từ năm 1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật này ngày càng được hoàn thiện Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp, đồng tỷ trọng kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê

Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây

tê tủy sống Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy sống, sự hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của phương pháp này

Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới:

- Năm 1904, phát hiện ra procain

- Năm 1930, phát minh ra tetracain

- Năm 1947, lidocain ra đời

- Năm 1957, phát hiện ra bupivacain

- Năm 1996, ropivacain được giới thiệu

- Năm 1998, levobupivacain được giới thiệu trên toàn cầu

Levobupivacain đã được Huang YF và cộng sự (CS) thử nghiệm trên cừu cho thấy liều gây tử vong do loạn nhịp tim khi tiêm tĩnh mạch cao hơn gần gấp đôi so với bupivacain [57]

Năm 1998, Bardsley H và CS [31] thử nghiệm trên người tình nguyện nhận thấy rằng levobupivacain an toàn trên tim mạch hơn bupivacain do ít gây ức chế cơ tim hơn trên các chỉ số phân suất tống máu, khả năng bơm máu

ra khỏi thất trái và cung lượng tim

Foster, Rachel H và CS (2000) tiếp tục thử nghiệm trên người để đánh giá tác động của levobupivacain và bupivacain trên thần kinh đã cho thấy ở cùng liều sử dụng, levobupivacain ít gây ảnh hưởng trên thần kinh hơn bupivacain [44]

Nghiên cứu tại Áo năm 2002, Christian Glaser và Peter Marhofer [39]

so sánh levobupivacain và bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật chi dưới cho thấy hiệu quả tương đương giữa hai nhóm nhưng levobupivacain ít gây thay đổi huyết áp hơn bupivacain

Erdil F, Bulut S (2009) [43] nghiên cứu trên 80 bệnh nhân cao tuổi và đưa ra kết luận rằng levobupivacain ổn định về mặt huyết động và ít tác dụng không mong muốn hơn bupivacain nên rất thích hợp GTTS trong phẫu thuật cho các bệnh nhân cao tuổi

Với nhiều ưu điểm nổi trội hơn bupivacain, levobupivacain ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài màng cứng (NMC) để phẫu thuật, tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật và đẻ không đau [25], tê tủy sống phẫu thuật chi dưới [18], bụng dưới [61], mổ lấy thai [45], phẫu thuật ở trẻ em [55], mổ nội soi cắt UPĐLTTTL [52]

Tại Việt Nam, từ năm 2010 levobupivacain đã được đưa vào sử dụng

và đạt được nhiều kết quả tốt trong GTTS để phẫu thuật ở người cao tuổi [5],

tê tủy sống mổ lấy thai, gây tê NMC để giảm đau đẻ [10], phối hợp gây mê trong phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong GTTS [9], [15], [24]…

Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột

Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong gây tê tủy sống cho chuột Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30 giờ

Năm 1980, Mucwea (Rumani) và CS đã tiến hành gây tê tủy sống bằng dolargan để giảm đau trong mổ Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống như thuốc tê Ông cũng nhấn mạnh vai trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới

Năm 1988, Abouleish, Rawal và CS, Abboud là những tác giả đầu tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không có biến chứng nào đáng kể

Ở Việt Nam vào năm 1982, giáo sư Tôn Đức Lang và CS đã tiến hành gây tê tủy sống bằng pethidin [16] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS bằng pethidin Năm 1988, hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong GTTS Các báo cáo đã đưa ra những kết quả khả quan và đã nêu lên được những ưu điểm cũng như các biến chứng thường gặp và cách khắc phục

Năm 1992, Oliaguet G N bằng việc kết hợp meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã phối hợp bupivacain với dolargan để GTTS cho kết quả khả quan về

giảm đau và tuần hoàn, hô hấp ít bị ảnh hưởng.

Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 25µg trong mổ nội soi cắt UPĐLTTTL Tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần [3]

Nguyễn Trọng Kính (2001) GTTS bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl 50µg trong phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Tác giả nhận thấy thời gian tác dụng giảm đau dài hơn, ít các biến chứng hơn nhóm bupivacain đơn thuần [14]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG

1.2.1 Giải phẫu

1.2.1.1 Cột sống

Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và

xô đẩy Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm Cột sống gồm 32-33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt xương cụt) bắt đầu từ lỗ chẩm đến xương cùng cụt, cong hình chữ S

Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và cùng cong ra sau Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3 Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy

Ở người cao tuổi, chiều cong của cột sống thường thay đổi do có sự xơ hóa hệ thống dây chằng và thoái hóa các khớp đốt sống Ngoài ra tổ chức sụn

ở các đĩa đệm cũng bị xơ hóa làm cho cột sống bị gù, lệch vẹo và hẹp các khe đốt sống, vì vậy thao tác kỹ thuật chọc vào khoang dưới màng nhện (DMN)

sẽ khó khãn phức tạp hơn

Hình 1.1 Cấu tạo cột sống

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền(1999), Atlat giải phẫu người[21]

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai mào chậu.

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần

1.2.1.2 Các dây chằng và các màng

Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào Chức năng của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững Ở người cao tuổi, tổ chức liên kết này bị xơ hóa làm cho các cử động bị hạn chế

* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:

- Da, tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

- Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng

- Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó

là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng

sẽ cảm nhận được

Hai dây chằng liên gai và trên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau làm tăng độ vững chắc của cột sống khi hoạt động, góp phần gia cố phần sau đoạn vận động của cột sống khi đứng thẳng và khi gấp tối đa Trong bệnh lý cột sống, nhiều trường hợp bi xơ hóa, vôi hóa dây chằng liên gai và trên gai làm hạn chế vận động cột sống và gây khó khăn cho việc chọc tủy sống

Hình 1.2 Các dây chằng đốt sống vùng thắt lung

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1999), Atlat giải phẫu người[21]

Hình 1.3 Các đốt sống thắt lung

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1999), Atlat giải phẫu người[21]

- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện, nó chứa các sợi collagen chạy song song theo trục cột sống Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu Ở người già, lớp màng cứng ngày càng dính vào xương và mỏng dần.

- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không

có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng

- Màng nuôi: là màng nằm trong cùng sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện

Ở người già, màng nhện và màng nuôi ngày càng trở nên dày và mất

độ trong, các nhung mao màng nhện có hiện tượng xơ hóa và lắng đọng các muối canxi

1.2.1.3 Các khoang

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2

- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy

tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2 Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

- Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài

Ở người cao tuổi, số lượng các tế bào thần kinh trong tủy sống giảm 15-20%, còn các rễ trước sau giảm 30%, các dây thần kinh có hiện tượng thoái hóa, nhiễm mỡ, màng myelin mỏng đi

- Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng

- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng:

Vùng hõm ức: T6 Ngang rốn: T10 Ngang nếp bẹn: T12

1.2.1.5 Dịch não tủy

- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các nhung mao của màng nhện

- Thể tích dịch não tủy là 120-140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em) Trong đó 1/3-1/4 thể tích nằm trong khoang tủy sống

- Ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương Các thành phần của dịch não tủy:

• Glucose: 50 - 80 mg%

• Protein: 15 - 45 mg%

• Tế bào đơn nhân: 3 - 5 tế bào/mm

ưu trọng phải có tỉ trọng trên 1.022 và sau khi tiêm, thuốc tê nhanh chóng trở thành đồng tỉ trọng do pha loãng trong dịch não tủy

- Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu

- Sự tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số thay đổi áp lực trong ổ bụng và màng phổi Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó, phân phối thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán

- Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 - 26cm H2O,

ở tư thế nằm: 7 - 20cm H2O

Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau Vì với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân Điều này cần chú

ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng

- Ở người già, khối lượng dịch não tủy giảm đi, sự tuần hoàn chậm lại, các khoang não thất dãn rộng và ứ nước đặc biệt là não thất IV bên trái, đây có thể là một trong các lý do giải thích tại sao mức ức chế cột sống tủy trên bệnh nhân cao tuổi khi gây tê DMN thường cao hơn bệnh nhân trẻ tuổi

Hình 1.4 Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1999), Atlat giải phẫu người[21]

1.2.1.6 Phân bố tiết đoạn

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tiết đoạn

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1999), Atlat giải phẫu người [21]

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể.

- Biết được phân bố tiết đoạn, người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó Thông thường mức khoanh tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Tỷ trọng Thể tích Áp lực trong dịch não tuỷ Tư thế bệnh nhân

Vị trí chọc kim Tốc độ bơm thuốcDựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều

Vùng chi phối cảm giác theo khoanh tủy:

+ Vùng vai do các đám rối cánh tay chi phối

+ Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

+ Các nhánh chi phối cho tim từ T4

+ Vùng bụng trên do các nhánh từ T6-T10

+ Để mổ thận cần ức chế đến khoang tủy T7

+ Vùng rốn do các nhánh T10

+ Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12

+ Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối

* Chú ý: - Nếu có nhịp chậm tim là mức ức chế thần kinh lên cao tới T4-T5

- Nếu tê không đếm bằng ngón tay cái được là mức tê đã tới C8-T1

1.2.1.7 Hệ thần kinh thực vật

- Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống từ T1 - L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm

- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây

X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan được chi phối Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim

1.2.1.8 Mạch máu nuôi tủy sống

- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ

hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai sau bên

Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên

ít gây biến chứng khi GTTS

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ và động mạch dưới đòn

Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 - 6 động mạch, được nuôi bởi động mạch adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ

Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể

thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.

Hình 1.6 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1999), Atlat giải phẫu người [21]

1.2.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên các cơ quan

1.2.2.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống

Tác dụng vô cảm phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy, sự hấp thu của tổ chức thần kinh và bản chất của tổ chức thần kinh trong tủy sống

Các loại dây thần kinh khác nhau trong khoang dưới nhện bị ức chế bởi các đậm độ thuốc tê khác nhau Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có hoặc không có bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủy sống là cột bên, cột trước sừng sau Các sợi thần kinh có kích thước càng lớn thì càng cần đậm độ thuốc tê cao hơn để ức chế dẫn truyền

FX Riegler định nghĩa: “ Gây tê tủy sống không phải là chặt đứt ngang tủy sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vận động hoàn toàn

Trên lâm sàng, người ta thường thấy tác dụng vô cảm xảy ra nhanh và đạt tốc độ tối đa cũng nhanh trong vòng 5 - 10 phút đầu sau khi tiêm thuốc

Sự ức chế dẫn truyền diễn ra theo trình tự: thần kinh giao cảm, cảm giác nông, cảm giác nhiệt và cuối cùng là ức chế vận động Sự hồi phục theo chiều ngược lại

1.2.2.2 Tác dụng lên hệ tim mạch

Ảnh hưởng của GTTS lên tim mạch tương tự như việc tiêm tĩnh mạch các thuốc ức chế α1 - adrenergic, β - adrenergic gây nên chậm nhịp tim và hạ huyết áp động mạch

Tụt huyết áp là tác dụng không mong muốn hay gặp, nguyên nhân chủ yếu là do thuốc ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, hậu quả là thiếu

khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim Mức ức chế giao cảm thường cao hơn so với mức ức chế cảm giác từ 2 đến 6 khoanh tủy.

Huyết áp giảm là do giãn cả động mạch và tĩnh mạch nhưng vì lượng máu nằm trong hệ tĩnh mạch là 75% nên giãn tĩnh mạch chiếm ưu thế hơn Tuy vậy, tưới máu vành thường ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tại cơ tim

Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới bởi các nguyên nhân khác nhau, cũng có thể gặp trong cường phó giao cảm, do phản ứng với thuốc gây tê [24] Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như

tê tủy sống lên cao

Trên thực tế lâm sàng, huyết áp tối đa giảm từ 30 - 40 mmHg trong khoảng 30 phút đầu sau khi gây tê, nhịp tim thường giảm mạnh sau đó nếu không sử dụng thuốc tiền mê và thuốc co mạch trước đó

Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu truyền tĩnh mạch 6-8ml/kg thể trọng dịch tinh thể hoặc dịch keo trước khi GTTS có thể hạn chế được tình trạng tụt huyết áp Tuy nhiên, việc bù khối lượng dịch, tốc độ truyền còn phụ thuộc vào tình trạng nước, điện giải và phù hợp với tình trạng tim mạch của bệnh nhân cũng như yêu cầu của phẫu thuật

Khi tụt huyết áp xảy ra, cần tăng tốc độ truyền dịch để tăng khối lượng tuần hoàn, đồng thời dùng thuốc co mạch Thông thường ephedrin là thuốc được lựa chọn đầu tiên vì ngoài tác dụng co mạch nâng huyết áp còn có tác dụng làm tăng cung lượng tim do tăng tần số tim và tăng sức co bóp cơ tim

Ngoài ra, có một số biện pháp đơn giản khác có thể được áp dụng nhằm góp phần dự phòng và hạn chế tụt huyết áp như nâng cao hai chân, nhưng nếu

hạ thấp đầu mà dùng thuốc tê tăng tỷ trọng có thể phong bế tủy sống lên cao

sẽ rất nguy hiểm

Một trong những tác dụng không mong muốn gặp trong GTTS là chậm

nhịp tim Nhịp tim chậm có thể xuất hiện một cách độc lập ngay cả khi không

đi kèm với tụt huyết áp Nó có thể xuất hiện muộn 30-45 phút sau khi gây tê

và cũng có thể xuất hiện khi kết hợp với các kích thích như sự co kéo màng bụng hoặc suy giảm sự trở về của máu tĩnh mạch

Việc điều trị sớm bằng atropin và ephedrin có thể ngăn chặn được tiến triển của nhịp tim chậm Những thuốc này sẽ không có tác dụng nếu như tuần hoàn đã bị đình trệ Tuy nhiên, nếu nhịp tim chậm không đáng kể, bệnh nhân vẫn cảm thấy bình thường thì không cần dùng Phát hiện sớm nhịp tim chậm sau GTTS là cần thiết để điều trị kịp thời Sử dụng atropin 0,25 - 0,5 mg là thích hợp khi nhịp tim chậm < 60 chu kỳ/phút

1.2.2.3 Tác dụng lên hô hấp

GTTS thấp thường không gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp vì mức ức chế vận động bao giờ cũng thấp hơn mức ức chế cảm giác và thực vật

GTTS cao gây liệt các cơ liên sườn Trong trường hợp các cơ liên sườn

bị liệt thì cơ hoành vẫn đủ khả năng bù trừ để đảm bảo duy trì các chức năng

hô hấp bình thường Nếu mức giảm đau đạt tới mức T1 thì các rễ của thần kinh hoành sẽ bị ảnh hưởng Khi dây thần kinh hoành bị ức chế sẽ gây nên suy hô hấp trầm trọng, cần thông khí nhân tạo cho bệnh nhân đến khi hoạt động của

cơ hoành được hồi phục hoàn toàn

1.2.2.4 Tác dụng lên tuần hoàn não

Trong GTTS, tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng Nó chỉ bị ảnh hưởng khi huyết áp động mạch giảm nặng Do giảm sức cản ngoại vi và nhờ cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não, tưới máu não luôn được duy trì hằng định

1.2.2.5 Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục

Thông thường ở người khỏe mạnh, GTTS ở mức cao chỉ gây giảm nhẹ

từ 5% -10% mức lọc cầu thận, chức năng thận

Cơ thắt bàng quàng không giãn nên hay gặp bí đái sau GTTS, còn cơ thắt hậu môn thì ngược lại

Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt các dây S2 - S3, đây là dấu hiệu hữu ích để biết GTTS đã đạt yêu cầu hay chưa.

1.3 LEVOBUPIVACAIN [36], [44], [59]

1.3.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Sơ đồ 1.1 Công thức hóa học của levobupivacain [36]

Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử là 324,9 Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 200C

là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1 Tỉ lệ gắn protein là 97

được khoảng 30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150mg thì nồng độ tối đa trong huyết tương là 1,2 µg/ml.

1.3.2.2 Phân bố

Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở

nồng độ 0,01-1µg/ml và tăng lên 32% ở nồng độ 10µg/ml Thể tích phân bố của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67 lít

1.3.2.5 Thải trừ

Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% được tìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân Thời gian bán huỷ trung bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ

1.3.3 Dược lực học

Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khi hấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so với bupivacain

1.3.3.1 Tác dụng trên hệ tim mạch

Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây ra thay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cản

mạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền và khả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất và ngừng tim, đôi khi gây tử vong Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm

và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết

áp động mạch

1.3.3.2 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc cả hai tác dụng đó Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùng mình và run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, các thuốc gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn Giai đoạn

ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó

1.3.4 Cơ chế tác dụng

Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động Nói chung, mức độ gây tê liên quan đến đường kính, sự myelin hóa và dung lượng dẫn truyền của các sợi thần kinh chịu tác động Về mặt lâm sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: 1) đau, 2) nhiệt

độ, 3) cảm giác bản thể, 4) cảm giác sờ, 5) vận động và trương lực cơ vân

1.3.5 Sử dụng trên lâm sàng

1.3.5.1 Chỉ định

* Gây tê trong phẫu thuật

Phẫu thuật lớn: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi

Phẫu thuật nhỏ: gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt

Trong trường hợp dùng levobupivacain với các thuốc khác như opioid

để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùng với liều nhỏ nhất

Dung dịch levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 0,9% không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện

1.3.6 Tác dụng không mong muốn

Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của levobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phân huỷ thuốc quá chậm Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ các nghiên cứu tiến hành tại Hoa kỳ và châu Âu

Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: hạ huyết áp, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơ không tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn

- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón.

- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở

1.4 FENTANYL[9]

Fentanyl được Paul Janssen tổng hợp vào năm 1959 và được sử dụng vào năm 1960

1.4.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Sơ đồ 1.2 Công thức hóa học của fentanyl

Tên hóa học: N-(1-(2-phenylethyl)-4-piperidinyl)-N-phenylpropanamide

Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilido- piperidin, là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu lên thụ thể µ-opioid Fentanyl có trọng lượng phân tử là 336, pKa=8,4, tỷ lệ ion hoá ở pH

=7,4 là 91% Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụng ngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn

1.4.2 Dược động học

1.4.2.1 Hấp thu

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

1.4.2.2 Phân phối

- Fentanyl phân phối nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.

- Thuốc có thời gian bán thải (T

1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây nên hiện tượng tích lũy

và tái phân phối có thể tạo ra thông khí đỉnh thứ phát, có thể dẫn đến gây ức chế hô hấp thứ phát Liên kết với protein huyết tương 65-80%

1.4.2.5 Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

1.4.2.6 Thải trừ

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần nhỏ được đào thải qua mật

1.4.3 Dược lực học

1.4.3.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều thấp và duy nhất Nếu tiêm bắp có tác dụng giảm đau khoảng 120 phút

Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

1.4.3.2 Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75µg/kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.

- Fentanyl không gây tiết histamin Khi dùng liều cao không ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim nhưng khi kết hợp với các loại thuốc mê như N2O, benzodiazepin có thể làm giảm thể tích bơm tâm thu

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

1.4.3.3 Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

- Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.4.4 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500µg fentanyl hoặc 2ml có 100µg, không màu, không mùi

- Có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm vào khoang dưới màng nhện và ngoài màng cứng

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần,

thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt NKQ Liều 1,2-2µg/kg thể trọng

cứ 30 phút tiêm nhắc lại một lần

- Dùng giảm đau trong tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng: fentanyl có thể kết hợp với các thuốc tê bupivacain hoặc levobupivacain với liều 1-2 µg/kg

1.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC [6], [19], [26], [48]

1.5.1 Ảnh hưởng tư thế trong mổ nội soi ổ bụng đến các cơ quan

1.5.1.1 Tư thế Trendelenburg (đầu thấp)

Cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, bệnh nhân với phản xạ thụ cảm thể áp lực nguyên vẹn sẽ sảy ra giãn mạch và nhịp tim chậm Tư thế này có thể giảm mất máu nhưng gia tăng nguy cơ tắc mạch khí

Các ảnh hưởng trên phổi bao gồm suy giảm chức năng cơ hoành thứ phát do bởi chuyển dịch của các tạng trong ổ bụng về phía đầu, dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung tích phổi toàn bộ, giảm compliance phổi, dẫn đến xẹp phổi phát triển Dịch chuyển của phổi và cựa khí quản (carina) về phía đầu có thể làm cho ống nội khí quản đi sâu vào phế quản

1.5.1.2 Tư thế Trendelenburg đảo ngược (đầu cao)

Giảm tiền gánh Dẫn đến giảm cung lượng tim và huyết áp động mạch trung bình Máu sẽ đọng ở chi dưới có thể dẫn đến gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và tắc mạch phổi

Chức năng phổi được cải thiện

1.5.2 Ảnh hưởng của bơm CO 2 đến các cơ quan

* Việc lựa chọn khí bơm tạo khoang ổ bụng bị ảnh hưởng bởi độ hòa tan khí máu, tính thấm của tạng, khả năng cháy nổ, giá thành và khả năng gây các tác dụng phụ Khí lý tưởng phải là khí trơ, không màu, có khả năng đào thải qua phổi Mặc dù có một số khí đã được sử dụng nhưng CO2 vẫn là

khí được lựa chọn hơn cả.

* Khi bơm CO2 gây tăng PaCO2 Mức độ tăng PaCO2 lệ thuộc vào áp lực trong ổ bụng, tuổi bệnh nhân và tình trạng bệnh tật, tư thế bệnh nhân và phương thức thông khí Trên bệnh nhân khỏe mạnh, cơ chế chủ yếu việc gia tăng PaCO2 là hấp thụ qua phúc mạc Ngoài ra tăng áp lực ổ bụng dẫn đến rối loạn chức năng cơ hoành và tăng khoảng chết phế nang, dẫn đến giảm thông khí và hậu quả tăng PaCO2 PaCO2 tăng khoảng 5 - 10 phút sau bơm CO2 và thường đạt mức bình nguyên sau 20 - 25 phút

* Khuyến cáo hiện nay cho áp lực trong ổ bụng khi phẫu thuật nội soi

ổ bụng là nhỏ hơn 15 mmHg và phần lớn các phẫu thuật nội soi được thực hiện với áp lực này trong phạm vi 12 – 15 mmHg Nói chung, áp lực này nhỏ hơn 10 mmHg có ảnh hưởng sinh lý tối thiểu Áp lực bơm trêm 16 mmHg dẫn đến thay đổi các sinh lý không mong muốn như là giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch toàn thể, tăng trở kháng cơ học của phổi và thành ngực với áp lực trên 20 mmHg, dòng máu, tốc độ cầu thận, nước tiểu giảm Áp lực

7 mmHg và nội soi không bơm khí được ủng hộ như là biện pháp giảm mức

độ xáo trộn huyết động kết hợp với áp lực cao

1.5.2.1 Ảnh hưởng trên huyết động

Những thay đổi được nhận thấy trong cung lượng tim là hai giai đoạn: ban đầu giảm cung lượng tim khi khởi mê và bắt đầu bơm CO2, trong 5 – 10 phút cung lượng tim bắt đầu tăng tiếp cận với giá trị trước bơm Với áp lực trong ổ bụng trên 10 mmHg làm giảm tuần hoàn về nhưng áp lực làm đầy tim tăng với bơm CO2 chủ yếu do bởi tăng áp lực trong lồng ngực sức cản mạch máu toàn thể và huyết áp trung bình cũng tăng đáng kể trong giai đoạn đầu bơm khí Mặc dù những thay đổi này sẽ hồi phục một phần khoảng 10 – 15 phút sau bơm khí, nhưng những thay đổi ở áp lực làm đầy tim và sức cản hệ thống gây tăng stress thành thất trái

1.5.2.2 Thay đổi hô hấp

Bơm CO2 kèm theo gia tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến dịch chuyển

cơ hoành về phía đầu, giảm dung tích cặn chức năng và compliance Tư thế Trendelenburg làm nặng thêm những thay đổi này Khi dung tích cặn chức năng giảm liên quan tới dung tích đóng của bệnh nhân, thiếu oxy máu có lẽ

do bởi xẹp phổi và shunt trong phổi Thiếu oxy máu không thường gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh nhưng liên quan tới bệnh nhân béo bệu hoặc bệnh lý tim phổi

1.5.2.3 Đáp ứng thần kinh thể dịch

Nồng độ huyết tương của dopamin, vasopressin, epinephrin, norepinephrin, renin, angiotensin và cortisol tăng đáng kể Việc gia tăng này tương ứng với khi bắt đầu bơm khí Mức huyết thanh của vasopressin và norepinephrin liên quan chặt chẽ với những thay đổi được nhận thấy ở cung lượng tim, huyết áp động mạch trung bình và sức cản mạch toàn thể Ưu thán, những ảnh hưởng cơ học của bơm khí và kích thích hệ thần kinh tự động được cho là các nguyên nhân của những thay đổi trên Việc sử dụng trước mổ các thuốc chủ vận alpha2 như clonidin hoặc dexmedetomidin cho thấy giảm đáp ứng stress

1.5.3 Lựa chọn phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi ổ bụng

Gây tê tại chỗ kèm an thần tĩnh mạch, gây tê vùng, gây mê toàn thân

có thể được sử dụng Việc chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mổ

mở cần phải tính khi lựa chọn phương pháp vô cảm

1.5.3.1 Gây tê tại chỗ kèm an thần tĩnh mạch

* Thuận lợi bao gồm rút ngắn thời gian vô cảm, hồi phục nhanh hơn, giảm biến chứng buồn nôn và nôn sau mổ, phát hiện sớm các biến chứng và

ít biến đổi huyết động hơn

* Thành công phụ thuộc vào sự cộng tác của bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật chính xác và thời gian phẫu thuật ngắn.

* Tránh sử dụng phương pháp vô cảm này cho các phẫu thuật kéo dài, yêu cầu vị trí đặt nhiều trocar, tư thế đầu dốc và tăng nhiều áp lực trong ổ bụng

1.5.3.2 Gây mê toàn thân

Đặt nội khí quản thông khí nhân tạo vòng kín có vôi xôđa là phương pháp vô cảm thường dùng nhất

* Thuận lợi bao gồm dãn cơ tối ưu, giảm đau hoàn toàn, có khả năng kiểm soát hô hấp, phòng ngừa trào ngược, và trường mổ yên tĩnh

* Tuy nhiên gây mê nội khí quản cũng có những bất lợi: tỷ lệ tai biến

do gây mê tăng lên khi gặp những bệnh nhân đặt nội khí quản khó, dạ dầy đầy hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Việc bơm CO2 ổ bụng trong gây mê toàn thân cũng đã được chứng minh là ảnh hưởng đến huyết động và gây nên tình trạng ưu thán, việc thở máy với áp lực đường thở cao cũng có nguy cơ gây tổn thương phế nang…

1.5.3.3 Gây tê vùng

* Các phương pháp gây tê vùng thường được áp dụng là: gây tê tủy sống, tê ngoài bao cứng, hoặc kết hợp cả hai (CSE) Với những bệnh nhân cho phép sử dụng gây tê vùng để tiến hành phẫu thuật thì lợi điểm là khá rõ ràng : không gặp những phiền nạn từ gây mê nội khí quản, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn hơn…

* Việc áp dụng gây tê vùng nói chung và gây tê tủy sống nói riêng cho phẫu thuật nội soi ruột thừa đã và đang được tiến hành nghiên cứu cả trong và ngoài nước nhằm đưa ra những chỉ định vô cảm hợp lý với mục đích là phát huy các ưu điểm và hạn chế tối đa các nhược điểm của phương pháp này [20], [27], [80], [81]…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm được

vô cảm bằng gây tê tủy sống tại Bệnh viện 354 thời gian 10/2013 đến 5/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có chỉ định cắt ruột thừa nội soi không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý với phương pháp GTTS

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, II

- Tuổi từ 16 đến 70

- Chỉ số BMI < 24,9

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có chống chỉ định GTTS

- Dị ứng với bupivacain, levobupivacain, fentanyl

- Các bệnh nhân có tiên lượng cuộc mổ kéo dài > 90 phút : VRTC có biến chứng viêm phúc mạc, những bệnh nhân đã có phẫu thuật bụng trước đó

2.1.4.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân phải chuyển phương pháp vô cảm, các bệnh nhân chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.2.1.1 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên:

- Nhóm I: Dùng hỗn hợp thuốc tê levobupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng ( tổng liều không quá 12mg) + fentanyl 0,03mg

- Nhóm II: Dùng hỗn hợp thuốc tê bupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng ( tổng liều không quá 12mg) + fentanyl 0,03 mg

2.2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

Trong đó: n: Số đối tượng cần nghiên cứu

µ1: Giá trị trung bình của nhóm 1µ2: Giá trị trung bình của nhóm 2σ1: Độ lệch chuẩn của nhóm 1C: Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 1 với α = 0,05

Chọn sác xuất thống kê sai sót loại 2 với β = 0,1 (chọn lực mẫu = 0,9)Tra bảng được C = 16,74

Sau khi nghiên cứu được mỗi nhóm 30 bệnh nhân lấy thời gian giảm đau làm chuẩn chúng tôi thấy ở nhóm I thời gian giảm đau là 213,5 ± 47,45; nhóm

II là 165,5 ± 40,55 phút

Thay vào công thức trên ta tính được ES = - 1,011 và n = 32,75

Như vậy, mỗi nhóm nghiên cứu phải có ít nhất 33 bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên hai nhóm ở mỗi nhóm 40 bệnh nhân

+ Tiền mê 5 mg Seduxen tiêm tĩnh mạch

+ Cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ qua mũi với lưu lượng 3 lít/phút

+ Theo dõi tần số tim, HAĐM tối đa, HAĐM tối thiểu, HAĐM trung bình, SpO2, EtCO2, tần số thở, điện tim trên máy Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản)

2.2.2.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc

- Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản) đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, EtCO2, tần số thở, HAĐM

+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin - prick.+ Đồng hồ để theo dõi thời gian

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

+ Thuốc tê levobupivacain (Chirocain) 0,5% ống 50mg/10ml của hãng Abbott (Hoa Kỳ) Thuốc tê bupivacain ( Marcain ) 0,5% ống 20mg/4ml của hãng Astra Zeneca

+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml của hãng Polfa (Ba Lan)

Hình 2.1 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại(dịch keo, dịch tinh thể, …)

+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, thuốc dãn cơ, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết

+ Mask, bóng ambu, đèn và ống NKQ, Mask thanh quản, máy gây mê, oxi, máy hút

+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính, opsite

Hình 2.2 Máy Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản)

2.2.2.3 Kỹ thuật gây tê

- Quy trình kỹ thuật:

+ Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng phải trên bàn mổ, cằm gập sát ngực, cong lưng tôm hai gót chân chồng khít lên nhau đầu gối gập tối đa vào bụng, có người giữ tư thế

+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ

+ Chọc kim ở vị trí L2-L3 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống

+ Khi thấy dịch não tủy trong chảy ra cố định kim, lắp bơm tiêm 5ml (đã lấy sẵn thuốc tê) vào kim chọc tủy sống Tiêm thuốc vào khoang dưới nhện với tốc độ đều trong 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy

+ Sau khi tiêm thuốc tê xong, rút kim, dán opsite lên vị trí chọc kim và đặt bệnh nhân về tư thế nằm ngửa

2.2.2.4 Các bước chính trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

+ Phẫu thuật viên sát khuẩn vùng mổ, trải săng vô khuẩn

+ Phẫu thuật viên chính đặt trocar 10mm tại rốn Bơm CO2 ổ bụng áp lực 8 – 10 mmHg, tốc độ bơm 1,5 lít/phút Đồng thời đưa bệnh nhân về tư thế phẫu thuật : mặt bàn mổ nghiêng trái 10o – 15o và dốc đầu 15o

Hình 2.3.Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

+ Sau khi tạo được phẫu trường thuận lợi, phẫu thuật viên phụ đặt trocar 10 mm thứ hai tại vùng hố chậu phải dưới hướng dẫn của camera đặt tại rốn Nếu thuận lợi (ruột thừa di động tốt, mạc treo ruột thừa dài) có thể cắt ruột thừa với 2 trocar Trocar 5mm được đặt ở hố chậu trái nếu không cắt được ruột thừa với 2 trocar.

+ Cắt ruột thừa với quy trình của bệnh viện 354

+ Kiểm tra ổ bụng, lấy bệnh phẩm, lau ổ bụng, xả CO2, rút trocar

+ Đưa bệnh nhân về tư thế nằm ngửa và đóng bụng

2.2.2.5 Xử lý các tình huống trong quá trình phẫu thuật

+ Nhịp tim < 60 nhịp/ phút mà không có giảm huyết áp : Tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc HATB giảm 20% so với huyết áp ban đầu: tiêm tĩnh mạch chậm Ephedrin 10 – 20 mg và truyền nhanh dung dịch natriclorua 0,9%, hoặc hỗ trợ bằng dịch Haesteril 6%

+ Suy hô hấp (SpO2 < 90% khi có thở oxy 3l/ phút và hoặc EtCO2 > 45 mmHg): tùy tình huống có thể xem xét đặt Mask thanh quản hoặc NKQ thông khí nhân tạo dưới tác dụng an thần hoặc gây mê

+ Đau vai tùy mức độ có thể dùng 0,05 - 0,1 mg fentanyl tiêm tĩnh mạch, xem xét hỗ trợ an thần TCI propofol khi có đau do cảm giác tạng đã được xử trí bằng fentanyl mà không hiệu quả (điểm VAS >4)

+ Run : tiêm tĩnh mạch chậm Dolargan 40 mg

2.3 CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

2.3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân

2.3.1.1 Tuổi, cân nặng, chiều cao, ASA, BMI

- Cân nặng đơn vị đo kilogam, chiều cao đơn vị đo mét được đo tại khoa ngoại trước phẫu thuật