Bài viết này trình bày về một trường hợp sử dụng thuốc chống đông được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành công. Thuốc chống đông đường uống thường được chỉ định dùng để phòng ngừa tắc mạch trong các trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA THÀNH CÔNG Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thị Thanh Huyền** TĨM TẮT Thuốc chống đơng đường uống thường định dùng để phòng ngừa tắc mạch trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim Khi bệnh nhân (BN) phải phẫu thuật cấp cứu, bác sỹ gây mê cần phải trả lời câu hỏi: thời điểm thích hợp để phẫu thuật? Khi ngừng uống thuốc chống đông? Ngày 17 - - 2013, tiến hành gây mê nội khí quản cho BN nam 57 tuổi phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa với chẩn đoán vào viện viêm ruột thừa cấp thứ 10 có sử dụng thuốc chống đơng đường uống sintrom mg/ngày để điều trị rung nhĩ, suy tim độ II BN có tiền sử đột quỵ não năm 2009, nong van năm 2010 hẹp van Xét nghiệm vào viện INR (international normalized ratio) 2,4; tỷ lệ prothrombin 26%, aPTT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l, tiểu cầu 272 G/L, hematocrit 47,7% Trước phẫu thuật, BN truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 500 ml tiêm tĩnh mạch vitamin K1 mg x ống, sau xử trí, INR giảm xuống 1,7 tỷ lệ prothrombin tăng 37% BN PTNS cắt ruột thừa viêm thứ 30 với lượng máu không đáng kể, sau phẫu thuật, BN hoàn toàn ổn định * Từ khóa: Thuốc chống đơng; Phẫu thuật nội soi; Cắt ruột thừa 192 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 CASE REPORT: SUCCESSFULLY LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN A PATIENT TAKING ANTICOAGULANTS SUMMARY Oral anticoagulants are often indicated for embolism prevention in cases of atrial fibrilation, after heart valve replacement surgery… When the patients need emergency operation, anesthetists must answer the following questions: When is the appropriate time for the operation? When should anticoagulants be th stopped taking? On Aug 18 2013 we made endotracheal anesthesia for laparoscopic appendectomy in a th male patient of 57 years old The patient was admitted with the diagnosis of 10 hour acute appendicitis taking oral anticoagulants sintrom mg per day for treatment of atrial fibrilation and the second degree heart failure The patient’s history was stroke in 2009, and mitral valve dilatation in 2010 due to mitral valve stenosis The laboratory results on the admission included INR (international normalized ratio) 2.4; prothrombin ratio 26%; aPTT (activated partial thromboplastin time) 32 s; fibrinogen 5.9 g/L, platelets 272 G/L, hematocrite 47.7% Before the surgery, the patient was transfused 500 mL fresh frozen plasma and intravenously injected vitamin K1 ampoule mg x two ampoules After the treatment, INR fell 1.7 and th prothrombin ratio increased 37% The patient had laparoscopic appendectomy in 30 hour with negligible blood loss and perioperative condition of the patient was completely stable * Key words: Anticogualants; Endoscopic surgery; Appendectomy * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 28/04/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 05/07/2014 Ngày báo đăng: 30/07/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ GIỚI THIỆU CA BỆNH Kiểm soát rối loạn đông chảy máu Đặc điểm BN trước, sau phẫu thuật cho BN bị BN nam, 57 tuổi, cao m65, nặng 65 kg, bệnh lý tim mạch có dùng thuốc chống phân loại sức khỏe theo Hiệp hội nhà đông máu thách thức lớn, liên quan Gây mê Hoa Kỳ (ASA - American Society đến nhiều chun ngành Vì khơng có of Anesthesiologist) III, phân loại đặt ống hướng dẫn tuyệt đối tối ưu cho BN nội khí quản khó theo Mallampati độ II, dùng thuốc chống đông cần phẫu thuật, vào viện với triệu chứng viêm ruột thừa đó, BN dùng thuốc chống cấp điển hình thứ 10, suy tim độ II, đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ rung nhĩ sử dụng thuốc chống đông gây mê cần phối hợp với phẫu thuật viên, sintrom mg/ngày betaloc 50 mg/ngày bác sỹ nội khoa, bác sỹ hồi sức cấp cứu BN không đau ngực, khơng khó thở, để cân nhắc thời điểm thích hợp để phẫu sốt 380C BN có tiền sử đột quỵ não năm thuật, thời điểm ngừng uống thuốc chống 2009, nong van năm 2010 hẹp van đông liên quan đến nguy chảy máu phẫu thuật huyết khối tắc mạch ngừng uống thuốc chống đông Khám tim mạch: nhịp tim 85 chu kỳ/phút không đều, tiếng thổi tâm thu 2/6 mỏm tim, huyết áp 110/75 mmHg 193 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Khám hô hấp: tần số thở 14 chu kỳ/phút, diện huyết học lẫn gây mê hồi sức khơng có ran Khám tiêu hóa: bụng mềm, phẫu thuật BN gia đình giải thích khơng u cục, gan lách khơng to, hố chậu tình trạng bệnh nguy phải ấn điểm Macburney đau chói, dấu xảy sau phẫu thuật hiệu Schotkin-Blumberg (++) Khám quan khác khơng có đặc biệt Giờ thứ 20 sau nhập viện, BN ý thức tỉnh táo, bụng chướng nhẹ, khơng có Xét nghiệm: công thức máu ngoại vi: biểu xuất huyết bất thường, dấu hồng cầu 4,95 T/l, huyết sắc tố 151 g/l, hiệu viêm ruột thừa khu trú hố chậu hematocrit 0,477 l/l, tiểu cầu 272 G/L, phải Xét nghiệm đông máu INR 1,71, PT bạch cầu 14,1 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân 37%, fibrinogen 5,8 g/l, aPTT 33 s có trung tính 92,4% Sinh hóa máu: glucose định PTNS cắt ruột thừa với phương 7,4 mmol/l, protein 82 g/l, albumin 44 g/l, pháp vô cảm gây mê nội khí quản creatinin 99 μmol/l, ure 4,5 mmol/l, SGOT Quá trình gây mê phẫu thuật 22 U/l, SGPT 25 U/l, CK-MB 18 U/l, Na Tại phòng mổ, BN tỉnh táo, hợp tác tốt, 134 mmol/l, kali 3,9 mmol/l, Ca 2,1 mmol/l SpO2 95%, nhịp tim 80 chu kỳ/phút, huyết Đơng máu tồn bộ: INR 2,4, PT 26%, aPPT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l Siêu âm tim: hẹp, hở van mức độ vừa, hở nhẹ van động mạch chủ, không tăng áp lực động mạch phổi, giãn nhĩ trái, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường, khơng có huyết khối buồng tim Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột thừa viêm đường kính 1,3 cm Điện tim: loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ tần số nhĩ 200 chu kỳ/phút, tần số thất 75 chu kỳ/phút áp động mạch 120/70 mmHg, thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim luồn 18 G, cho BN thở oxy qua mũi l/phút Tiền mê: tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg fentanyl 0,1 mg trước khởi mê phút Khởi mê: tiêm tĩnh mạch chậm thuốc mê etomidat mg, fentanyl 0,1 mg, suxamethonium 100 mg, sau đặt ống nội khí quản số 7,5 qua miệng lần, thuận lợi Duy trì mê: thuốc mê đường hô hấp sevoflurane - 2%, tiêm tĩnh mạch BN bác sỹ nội tim mạch, thuốc giãn esmeron 0,6 mg/kg, bổ sung ngoại bụng, gây mê hồi sức, hồi sức cấp fentanyl 0,3 mg tiêm tĩnh mạch trước cứu hội chẩn thống điều chỉnh rối rạch da BN thơng khí nhân tạo loạn đông máu cách ngừng dùng máy gây mê datex omeda (Hoa Kỳ) theo thuốc chống đông đường uống, chế độ kiểm sốt thể tích với thể tích khí truyền tĩnh mạch 500 ml huyết tương tươi, lưu thông (Vt) 500 ml, tần số hô hấp (f) 14 tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống mg x chu kỳ/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ống, tiếp tục sử dụng kháng sinh đường (I:E): 1:2 Trong suốt trình gây mê tĩnh phẫu thuật, nhịp tim dao động 70 - 80 chu quinolon, xét nghiệm lại INR giờ/lần kỳ/phút, huyết áp dao động 120 - 140/70 - Nếu INR < 2, tiến hành phẫu thuật 90 mmHg, SpO2 dao động 99 - 100%, với chuẩn bị chu đáo phương EtCO2 dao động 194 mạch nhóm cephalosporin 33 - 35 mmHg Trước TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 PTNS, tiến hành cài đặt áp lực bơm tác dụng thuốc chống đông CO2 10 cmH2O, tốc độ bơm CO2 l/phút, nguy huyết khối tắc mạch đột quỵ tư BN đầu thấp nghiêng trái ngừng thuốc chống đông trước phẫu thuật Trong PTNS, bơm CO2, quan sát BN chúng tơi có tiền sử đột quỵ, thấy ruột thừa vị trí bình thường có viêm phải dùng thuốc chống đông sintrom hoại tử thân gốc, kích thước 1,8 cm, để điều trị rung nhĩ cần phải phẫu thuật thành mỏng chưa vỡ, có dịch hố chậu cắt ruột thừa viêm Vì thế, chiến lược gây phải, tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng mê hồi sức trước, trong, sau phẫu thuật thuận lợi, lau rửa ổ bụng nhẹ nhàng, đặt việc lựa chọn thời điểm thích dẫn lưu túi Douglas, lượng máu hợp cho phẫu thuật quan trọng nhằm không đáng kể Tổng lượng dịch giảm thiểu tối đa nguy cho BN truyền phẫu thuật NaCl 0,9% 500 ml lượng nước tiểu 200 ml/3 Thời gian phẫu thuật 45 phút BN không sử dụng thuốc giải giãn bóp bóng chuyển Khoa Hồi sức cấp cứu theo dõi tiếp Sau phẫu thuật 20 phút, BN tỉnh táo hồn tồn, phục hồi phản xạ, hơ hấp huyết động ổn định, BN rút ống nội khí quản Tại Khoa Hồi sức cấp cứu, tình trạng huyết động hô hấp BN ổn định, dẫn lưu ngày sau mổ 100 ml dịch màu hồng nhạt, ngày sau giảm dần rút sonde dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ, sốt dao động 3705 - 380C xét nghiệm INR 1,13, PT 70%, aPTT 25,7 s, fibrinogen 5,57 g/l Sau mổ, BN tiếp tục sử dụng thuốc betaloc 50 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống mg x ống/ngày tiêm tĩnh mạch transamin g/ngày Tiếp tục tạm dừng sintrom sau mổ, ngày thứ sau mổ, cắt chỉ, dùng lại sintrom uống mg/ngày, kiểm soát chặt chẽ dịch vào, dịch BN viện ngày thứ sau mổ BÀN LUẬN Đối với BN sử dụng thuốc chống đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ gây mê phải cân nhắc nguy cơ: nguy chảy máu sau phẫu thuật 195 Một vài nét sintrom Acenocoumarol (biệt dược sintrom) dẫn xuất 4-hydroxycoumarin thuốc chống đông kháng vitamin K Sintrom tác động theo chế cạnh tranh với vitamin K làm ức chế tổng hợp gan số yếu tố đông máu yếu tố II, VII, IX, X, protein C, protein S cản trở q trình đơng máu Thuốc hấp thu gần hoàn toàn vài sau uống Trong máu, thuốc liên kết gần hoàn tồn > 90% với protein huyết tương tách dễ dàng Gan chuyển hóa thuốc thành chất để đào thải vào mật Sintrom đào thải nguyên dạng qua thận Sau uống, thuốc bắt đầu có tác dụng 24 - 48 kéo dài từ - ngày với thời gian bán thải - Vì vậy, sintrom khơng dùng có cấp cứu sau ngừng thuốc, tác dụng kéo dài tương ứng với thời gian cần cho gan tổng hợp yếu tố đông máu cần cho thải trừ thuốc Sintrom hàm lượng mg, liều dùng - 12 mg/24 Liều dùng thuốc phải điều chỉnh thích hợp cho BN giai đoạn, vào xét nghiệm đông máu INR Khi ngừng thuốc, phải giảm liều dần để tránh phản ứng tăng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 đông đột ngột [2] Khi sử dụng thuốc này, trì INR 1,5 - để dự phòng huyết khối Nguy huyết khối tắc mạch đột quỵ sau phẫu thuật tĩnh mạch sâu, - rung nhĩ, bệnh Bảng điểm CHADS2 để đánh giá nguy van tim thấp 2,5 - với van tim nhân đột quỵ BN bị rung nhĩ, tạo [2] Khi sử dụng sintrom, BN phải đó: C (congestive heart failure) - suy tim ngưng thuốc chống đông trước phẫu thuật ứ huyết, H (hypertension) - tăng huyết áp, - ngày với phẫu thuật chương trình A (age) - tuổi ≥ 75, D (diabetes mellitus) - phẫu thuật an toàn INR < 1,5 Nếu đái tháo đường, S2 (prior stroke or INR = - 3, dùng thuốc chống transient ischemic attack) - tiền sử có đột đơng đường uống, phi ngng thuc ny ớt quỵ hoc cn thiu mỏu não cục ngày để INR < 1,5 Nếu INR > thống qua Mỗi thơng số tính phải ngừng thuốc ngày để điểm, riêng thơng số S2 tính điểm INR < 1,5 Tuy nhiên, phẫu thuật Nếu tổng số điểm điểm: nguy thấp, thần kinh phẫu thuật lớn - điểm: nguy vừa, > điểm: nguy tim, INR < 1,2 trước phẫu thuật tốt cao [1] BN 57 tuổi, suy tim [3] độ II, rung nhĩ, tiền sử đột quỵ não năm Nguy chảy máu sau phẫu thuật James D Douketis CS (2012) đề xuất số phẫu thuật liên quan với gia Theo bảng điểm CHADS2, BN điểm, thuộc nhóm nguy vừa, nguy bị đột quỵ không dùng warfarin 5,27% có dùng warfarin 2,2% [1] tăng nguy chảy máu BN sử Hiệp hội Gây mê châu Âu (2013) dụng thuốc chống đông bao gồm: phẫu khuyến cáo thuốc kháng vitamin K nên thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, bàng quang, tiếp tục dïng cho BN nhóm bao gồm thận, polýp đại tràng; phẫu thuật BN trải qua phẫu thuật da, tạng giàu mạch máu gan, lách; phẫu miệng, mắt, nội soi chẩn đoán bệnh lý thuật tim, sọ não, cột sống; phẫu thuật lớn dày, đại tràng (phân loại 1C) BN thuộc gây tổn thương mơ nhiều phẫu thuật nhóm nhóm nguy thấp (rung nhĩ ung thư, tạo hình khớp [5] BN chúng với điểm CHADS2 ≤ 2, BN điều trị > sử dụng thuốc chống tháng khơng có huyết khối tắc mạch tái đông đường uống, phẫu thuật cắt phát) Nếu cần phẫu thuật, yêu cầu INR < ruột thừa nội soi không nằm số 1,5 ngừng thuốc kháng vitamin K loại phẫu thuật gây gia tăng nguy ngày trước phẫu thuật, không cần thiết chảy máu sau phẫu thuật Hơn sử dụng liệu pháp điều trị bắc cầu heparin, nữa, liều sintrom mg/ngày phải xét nghiệm INR vào ngày trước phẫu liều cao, chúng tơi định tiếp thuật uống 5mg vitamin K INR > tục điều chỉnh tình trạng rối loạn đơng máu 1,5 (phân loại 1C) [6] BN thuộc nhóm chờ xét nghiệm INR đạt tối ưu tiến nhóm nguy cao (rung nhĩ với điểm hành phẫu thuật cấp cứu có trì hỗn cho CHADS2 > 2, BN bị huyết khối tắc mạch BN tái phát điều trị < tháng, BN thay 196 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 van tim học) Nên sử dụng liệu pháp đông kháng vitamin K, điều trị bắc cầu heparin, cụ thể: ngày thứ sử dụng lại thuốc muộn so với sử dụng liều kháng vitamin K cuối cùng, khuyến cáo [6] Tuy nhiên, có lẽ BN ngày thứ không sử dụng heparin, ngày chúng tơi có đặt dẫn lưu thứ thứ tiêm da heparin Douglas giúp theo dõi chảy máu sau phẫu trọng lượng phân tử thấp lần/ngày, thuật, sang chấn ngày thứ 1: nhập viện xét nghiệm INR, gia tăng nguy chảy máu cho BN Vì thế, ngày thứ 0: phẫu thuật (phân loại 1C) [6] tiếp tục tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống Với BN thuộc nhóm 2, nên bắt đầu mg x ống/ngày transamin 1.000 sử dụng lại thuốc kháng vitamin K vào mg/ngày tới ngày thứ sau rút dẫn lưu buổi tối sau phẫu thuật cách Douglas Sau phẫu thuật, BN tiếp tiêm da heparin trọng lượng phân tử tục theo dõi diễn biến đông chảy máu thấp đạt giá trị đích lâm sàng xét nghiệm, trì giá trị INR hai lần xét nghiệm (phân loại INR sau phẫu thuật 1,13 - 1,5 BN ổn định 1C) [6] BN thuộc nhóm nên bắt đầu viện vào ngày thứ sau phẫu thuật dùng lại heparin trọng lượng phân tử thấp heparin không phân đoạn sau phẫu KẾT LUẬN thuật - 48 giờ, sử dụng lại thuốc Gây mê cho phẫu thuật BN sử kháng vitamin K sau phẫu thuật ổn dụng thuốc chống đông đường uống để định cầm máu (phân loại 1C) [6] BN điều trị bệnh lý tim mạch, bên cạnh chúng tơi theo bảng điểm CHADS2 khó khăn vơ cảm cho BN bị bệnh lý tim điểm nằm nhóm nguy cao mạch nói chung, cần có kiến thức theo khuyến cáo Hiệp hội Gây mê cập nhật rối loạn đông chảy máu để châu Âu (2013), nhiên, phẫu thuật cân nhắc lợi ích nguy tạm cắt ruột thừa viêm phẫu thuật cấp cứu dừng thuốc chống đơng trước phẫu thuật có trì hỗn nên khơng thể áp dụng liệu tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau pháp điều trị bắc cầu heparin phẫu thuật, giúp đưa phương án tối ưu ngày Với BN sử dụng thuốc kháng tránh tai biến chảy máu huyết vitamin K mà phải phẫu thuật cấp cứu khối tắc mạch đột quỵ xung quanh xuất biến chứng chảy máu phẫu thuật, đặc biệt trường hợp truyền phức hợp prothrombin đậm đặc 25 phẫu thuật cấp cứu cho BN nguy cao đơn vị FIX/kg (phân loại 1B) [4] BN uống sintrom mg/ngày, thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO kháng vitamin K, cần phải phẫu thuật cấp Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, cứu cắt ruột thừa nội soi khơng có Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh Các phức hợp prothrombin đậm đặc nên thang điểm thiết yếu sử dụng thực hành truyền 500 ml huyết tươi đông lạnh trước phẫu thuật Vào ngày thứ sau phẫu thuật, BN dùng lại thuốc chống 197 lâm sàng NXB Y học 2007, tr.315 Phạm Tử Dương Thuốc tim mạch NXB Y học 2007, tr.545-551 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Trịnh Anh Trí Điều trị thuốc kháng đông Đông máu ứng dụng lâm sàng NXB Y học 2002, tr.191-213 Kearon Clive, Hirsh Jack Management of anticoagulation before and after elective surgery NEJM 1997, 22, pp.1506-1512 James D Douketis et al Perioperative management of antithrombotic Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012, 141 (2), pp.326S-350S European Society of Anaesthesiology Management of severe perioperative bleeding 198 therapy: ... loạn đông chảy máu để châu Âu (2013), nhiên, phẫu thuật cân nhắc lợi ích nguy tạm cắt ruột thừa viêm phẫu thuật cấp cứu dừng thuốc chống đông trước phẫu thuật có trì hỗn nên khơng thể áp dụng. .. đường uống, phẫu thuật cắt phát) Nếu cần phẫu thuật, yêu cầu INR < ruột thừa nội soi không nằm số 1,5 ngừng thuốc kháng vitamin K loại phẫu thuật gây gia tăng nguy ngày trước phẫu thuật, không cần... không phân đoạn sau phẫu KẾT LUẬN thuật - 48 giờ, sử dụng lại thuốc Gây mê cho phẫu thuật BN sử kháng vitamin K sau phẫu thuật ổn dụng thuốc chống đông đường uống để định cầm máu (phân loại 1C)