Bài viết trình bày một trường hợp tắc ruột do dính trên người bệnh mang thai 26 tuần, điều đáng chú ý là người bệnh này không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó. Người bệnh vào vì đau bụng thượng vị kèm nôn ói liên tục, các triệu chứng không giảm khi điều trị bằng giảm đau và chống co thắt, sau khi hội chẩn với các bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Sản.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẮC RUỘT DO DÍNH TRÊN NGƯỜI BỆNH MANG THAI 26 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Viết Hậu1, Trần Công Duy Long1, Nguyễn Minh Hải1, Nguyễn Khánh Dương1, Nguyễn Chí Hiếu1, Nguyễn Hải Phương1, Nguyễn Trường Sơn1, Trương Thị Thúy Trinh1, Nguyễn Xuân Vinh1 TÓM TẮT Tắc ruột thai kỳ bệnh lý ngoại khoa gặp với triệu chứng lâm sàng khơng điển hình, dễ nhầm lẫn với tình trạng bệnh lý nội khoa, sản khoa, ngoại khoa khác Chậm trễ chẩn đốn điều trị dẫn đến biến cố bất lợi cho mẹ bao gồm chuyển sinh non, nhiễm trùng ối, sẩy thai, hoại tử ruột, tử vong mẹ Chúng tơi trình bày trường hợp tắc ruột dính người bệnh mang thai 26 tuần, điều đáng ý người bệnh tiền sử phẫu thuật bụng trước Người bệnh vào đau bụng thượng vị kèm nơn ói liên tục, triệu chứng không giảm điều trị giảm đau chống co thắt, sau hội chẩn với bác sĩ Ngoại tiêu hóa Sản, chúng tơi cho bệnh chụp MRI phát tình trạng tắc ruột non Sau nhập khoa Ngoại tiêu hóa điều trị theo hướng bảo tồn, triệu chứng không giảm nên ekip bác sĩ Ngoại tiêu hóa định phẫu thuật gỡ dính ruột Ca phẫu thuật diễn thuận lợi, khơng có biến chứng Ở giai đoạn hậu phẫu, người bệnh có dấu hiệu chuyển sinh non liệt ruột kéo dài làm tăng nguy du khuẩn huyết dẫn đến nhiễm trùng ối Kháng sinh dự phòng thuốc giảm gò định Đến ngày hậu phẫu thứ người bệnh hồi phục tốt, CTG không ghi nhận có gị tử cung, người bệnh cho xuất viện nhà theo dõi Báo cáo giúp cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt bác sĩ thuộc chuyên ngành Cấp cứu, Ngoại tổng qt, Sản có nhìn tổng quan tiếp cận bệnh lý bụng cấp người bệnh mang thai Từ khóa: tắc ruột thai kỳ, chuyển sinh non, nhiễm trùng ối, sẩy thai ABSTRACT CASE REPORT: INTESTINAL OBSTRUCTION AT 26 WEEKS OF GESTATION IN UNIVERSITY MEDICAL CENTER IN HO CHI MINH CITY Nguyen Viet Hau, Tran Cong Duy Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Khanh Duong, Nguyen Chi Hieu, Nguyen Hai Phuong, Nguyen Truong Son, Truong Thi Thuy Trinh, Nguyen Xuan Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 319-324 Intestinal obstruction during pregnancy is a rare condition with atypical symptoms like other internal, obstetric and surgical conditions Delayed diagnosis and treatment could lead to adverse events for both mother and the fetus, including premature labor, amniotic fluid infection, miscarriage, bowel necrosis, and even maternal death We present a case of adhesive small bowel obstruction in a 26-gestational week patient without previous history of abdominal surgery The patient presented with epigastric pain accompanied by persistent vomiting, symptoms did not relieve with analgesics and antispasmodics After consultation with the gastrointestinal surgeons and obstetricians, an abdominal magnetic resonance imaging (MRI) was indicated, and small bowel obstruction was diagnosed After admission to the Surgery Department for conserving treatment, the symptoms did not relieve, so a surgical decision was made to remove the adhesions The surgery was quite favorable without Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Viết Hậu ĐT: 0918764092 Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Email: hau.nv@umc.edu.vn 319 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học any complication In the postoperative period, the patient had signs of premature labor and intestinal paralysis increasing the risk of bacteremia that could lead to amniotic fluid infection Antibiotic prophylaxis and tocolysis were indicated On the 6th postoperative day, the patient recovered well, cardiotocogram (CTG) did not notice uterine contractions, the patient was discharged to home Our case report provides clinicians, especially those in Emergency Medicine, General Surgery, Obstetrics, to gain a new perspective in approaching acute abdominal cases during pregnancy Keywords: intestinal obstruction during pregnancy, premature labor, amnioctic fluid infection, miscarriage Người bệnh khơng sốt, có tiêu ph}n lỏng ĐẶT VẤN ĐỀ lần Người bệnh khơng có tiền sử bệnh lý nơiTắc ruột thai kỳ tình trạng bệnh lý ngoại khoa trước đ}y cấp cứu ngoại khoa gặp Tần suất tắc Tình trạng lúc nhập viện (21h00, 21/04/2021): ruột thai kỳ dao động khoảng 1/1500 Mạch: 70 lần/phút, HA: 130/80 mmHg, Nhịp thở: đến 1/66431(1) Đ}y l| tình trạng bệnh lý 20 lần/phút, Nhiệt độ: 36,5 độ C, SpO2: 98% nguy cao cho mẹ v| con, nguy tử vong Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tim mẹ dao động từ 2-4% tử vong thai nhi từ 13đều, phổi trong, bụng ấn đau thượng vị 17% Nguy sinh non khoảng 45%(2) dấu đề kháng Trong tổng quan hệ thống tác giả Các kết cận lâm sàng lúc nhập viện: Yair S từ 78 báo cáo mô tả 92 trường hợp tắc ruột WBC: 11,68x109L, %Neu: 89%, HCT: 32,2%, thai kỳ năm 2006, yếu tố nguy thường Glucose: 5,8 mmol/l, Ure: 22,17 mg/dl, gặp l| người bệnh có tiền phẫu thuật Creatinin: 0,69 mg/dl, Na: 138 mmol/l, Clo: 105 bụng (49%) Các triệu chứng l}m s|ng thường mmol/l, Kali: 3,41 mmol/l, Lipase: 8,66U/L, gặp gồm đau bụng (88%), nơn ói (67%), khám CRP: 3,6 mg/L bụng có dấu đề kh{ng (49%) v| chướng bụng Khí m{u động mạch: pH: 7,42, pCO2: 33,6 (28%)(3) Đa số triệu chứng không điển mmHg, HCO3: 21,5 mmol/l, AG: 14,9, P/F: 481 hình, phần lớn chẩn đo{n chậm trễ dẫn đến mmHg biến cố bất lợi cho mẹ v| hoại Siêu âm bụng: Dãn ứ dịch vài quai ruột tử ruột, sinh non, chí tử vong cho mẹ lẫn non vùng ¼ trái ổ bụng, có nhu động Dày Khi người bệnh mang thai đau bụng, thành vài quai ruột non vùng này, cấu đa số c{c b{c sĩ l}m s|ng nghĩ l| đau bụng trúc lớp Có dịch bụng lượng quai chuyển sinh non, bong non ruột Hai thận ứ nước độ II bên (bên trái > bên tình trạng bệnh lý nội-ngoại khoa kh{c, thường phải) Một thai sống tử cung, độ sâu xoang nghĩ đến tắc ruột ối lớn #7,3 cm Tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi xin trình bày trường hợp tắc ruột dính người bệnh mang thai 26 tuần Điều đ{ng ý l| người bệnh khơng có tiền sử phẫu thuật bụng trước BỆNH ÁN Người bệnh nữ 37 tuổi, địa Bình Dương nhập viện đau bụng/thai 26 tuần PARA: 0000 Cơn đau xảy cách nhập viện 10 giờ, đau quặn âm ỉ thượng vị khơng lan, khơng có yếu tố tăng giảm đau, đau c|ng lúc c|ng tăng kèm nơn ói 320 Người bệnh cho giảm đau thuốc chống co thắt Buscopan, Paracetamol Kabi, PPI, Phosphalugel Sau 12 theo dõi, tình trạng đau bụng khơng giảm, đau c|ng lúc c|ng tăng Từ lúc nhập viện đến s{ng người bệnh không trung-đại tiện được, không sốt Người bệnh khai thêm l| có lần đau tương tự v|o đầu thai kì nhập viện v| điều trị nội khoa, viện với chẩn đo{n viêm dày rt Khám lại tình trạng bụng lúc ghi nhận bụng chướng nhẹ, ấn đau thượng vị, không đề kháng Khám sản khoa ghi nhận: Tử cung có gị nhẹ, Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Nghiên cứu Y học gị khơng đều, mềm c{c gị Kh{m thấy cổ tử cung đóng kín, khơng có m{u }m đạo Thai m{y bình thường, khơng ghi nhận huyết/nước }m đạo Tim thai siêu âm giường, cử động thai (+), cổ tử cung 33mm qua siêu âm ngả }m đạo Tại thời điểm người bệnh khơng có tình trạng bệnh lý liên Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 quan đến sản khoa, đau bụng chưa loại trừ bệnh lý ngoại khoa nên người bệnh đề nghị chụp MRI không thuốc cản từ Kết MRI cho thấy quai ruột non giãn ¼ trái ổ bụng, bên cạnh có quai ruột xẹp khơng rõ điểm chuyển tiếp Hình 1: Hình ảnh MRI cho thấy quai ruột non giãn lớn kèm mức nước ¼ trái (mũi tên đỏ), quai ruột xẹp (mũi tên cam) chuyển vị vi khuẩn đường ruột dẫn đến nhiễm Lúc chẩn đo{n b{n tắc ruột đặt ra, trùng huyết, gây nên biến cố bất lợi cho người bệnh khơng có tiền sử phẫu thuật mẹ v| Lúc n|y ekip c{c b{c sĩ Ngoại tiêu bụng, nên nghĩ nhiều bán tắc ruột viêm, hóa định đặt định phẫu thuật thận ứ nước nghĩ thai chèn ép Người bệnh đặt Levine theo dõi bù dịch, tiếp tục sử dụng giảm đau (Buscopan, PPI), nhập khoa Ngoại tiêu hóa theo dõi tiếp Đến 19h15, 22/04/2021 tình trạng đau bụng không cải thiện, Levine 500 ml dịch trắng đục kể từ lúc đặt, khám bụng thay đổi so với lần kh{m trước Xét nghiệm công thức máu WBC: 11,19 G/L (%Neu: 88,5%), CRP: 11 mg/L, PCT: 0,06 ng/ml Bạch cầu khơng tăng, CRP có tăng so với trước Tuy marker nhiễm trùng khơng thay đổi nhiều tình trạng đau bụng không giảm dấu hiệu b{o động, chậm trễ khơng can thiệp phẫu thuật dẫn đến hoại tử ruột, Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Người bệnh gây mê qua nội khí quản, phẫu thuật nội soi với đường vào trocar 10 mm rốn trocar sườn phải hông tr{i Th{m s{t ban đầu cho thấy ruột non dãn chướng nhiều, tử cung vượt qua rốn Ở vùng hơng trái có dây dính từ ruột non vào thành bụng sau tạo lỗ có quai ruột non khác chui qua lỗ này, cắt d}y dính n|y khơng ph{t vị trí chuyển tiếp quai ruột dãn quai ruột xẹp Lúc ekip phẫu thuật định chuyển sang mổ hở Mở bụng đường rốn 10 cm, ruột non dính nhiều vào nhau, gỡ dính Ví trí chuyển tiếp l| đoạn ruột dính vào mạc treo đoạn ruột non khác 321 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 gây tắc ruột Sau gỡ dính, tồn ruột non thơng Hút rửa ổ bụng, tình trạng đơng cầm máu ổn, ruột non xếp lại vào ổ bụng người bệnh đóng bụng lại Nghiên cứu Y học kh{ng sinh Ceftriaxon g/ng|y đặt để điều trị tình trạng nhiễm trùng Ngày hậu phẫu thứ 3, người bệnh trung tiện nhiều, khơng cịn nơn ói, lúc n|y người bệnh bắt đầu cho ăn lại Diễn tiến ng|y sau người bệnh khơng cịn đau bụng, khơng ói, bụng khơng chướng, ăn uống trở lại bình thường, tử cung khơng cịn gị, tiêu tiểu bình thường Đến ngày thứ hậu phẫu, người bệnh hồi phục ho|n to|n, cho xuất viện BÀN LUẬN Hình 2: Vị trí chuyển tiếp đoạn ruột non dính vào mạc treo đoạn ruột non khác (mũi tên cong) Đoạn ruột non trước chỗ tắc giãn lớn (mũi tên thẳng) Sau phẫu thuật phòng hồi tỉnh, người bệnh sau tỉnh dậy than gò tử cung, đau bụng nhiều, }m đạo không dịch bất thường Siêu âm bụng ghi nhận thai có tình trạng đa ối (xoang ối lớn 10 cm) Siêu }m qua đầu dò }m đạo thấy kênh cổ tử cung cịn đóng, chiều dài 29 mm (có thay đổi so với trước mổ CL 33 mm) Lúc chẩn đo{n dọa sinh non đặt Người bệnh chuyển lên khoa sản theo dõi, dùng thuốc giảm gò Atosiban 15 mg truyền tĩnh mạch bơm điêm điện v| dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch Sang ngày hậu phẫu thứ 1, CTG không gò, người bệnh ngưng Atosiban, chuyển sang dùng Utrogestan 200 mg (01vx2) đặt }m đạo Xét nghiệm lúc bạch cầu khơng tăng PTC có tăng so với trước (0,26 ng/ml), chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng xảy v| điều đ{ng lo ngại nhiễm trùng ối dẫn đến chuyển sinh non, gây nên kết cục xấu cho mẹ v| Do đó, định 322 Tắc ruột thai kỳ tình trạng bệnh lý không thường gặp với tỉ lệ tử vong, sẩy thai, chuyển sinh non kh{ cao Connolly MM thống kê c{c nhóm nguyên nh}n thường gặp bao gồm: dây dính (54,6%), xoắn ruột khơng dính (24,5%), lồng ruột (5,1%), ung thư (3,7%), thoát vị (1,4%) nhóm nguyên nhân khác (10,7%)(4) Trong thống kê hàng loạt ca tác giả Chang YT người bệnh tắc ruột dính, người bệnh có tiền sử phẫu thuật bụng, người bệnh cịn lại giống trường hợp ca lâm sàng chúng tơi, khơng có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó(1) Một số giả thiết cho nguyên nhân tắc ruột dính người bệnh khơng có tiền sử phẫu thuật bụng tổn thương viêm mạn tính ổ bụng, điển hình viêm vùng chậu Viêm mạn tính dẫn đến hình thành tổ chức xơ hóa, co kéo làm quai ruột dính vào dính vào mạc treo ruột(5) Ngo|i c{c nhóm người bệnh tương tự vậy, bất thường vị trí giải phẫu bẩm sinh tạng ổ bụng ruột xoay bất ho|n l| nguyên nhân cần nghĩ đến(5) Theo tác giả William W Beck JR, tình trạng dính ruột viêm trước khơng gây tắc ruột mang thai, phát triển tử cung dẫn đến thay đổi mối tương quan giải phẫu tạng ổ bụng tạo điều kiện cho tình trạng tắc ruột xảy ra(6) Người bệnh lúc mở bụng thấy nhiều quai ruột non dính vào vị trí chuyển tiếp đoạn ruột non dính vào mạc Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Nghiên cứu Y học treo đoạn ruột non kh{c Người bệnh có tình trạng viêm mạn tính vùng chậu từ trước mang thai yếu tố thúc đẩy dẫn đến tình trạng tắc ruột ho|n to|n theo giả thiết đề cập Ca phẫu thuật diễn thuận lợi, khơng có phần ruột hoại tử cần phải cắt bỏ Tắc ruột thai kỳ xảy tam cá nguyệt đầu dễ bị nhầm lẫn với tình trạng nghén (morning sickness) Tuy nhiên nơn ói tình nghén thường thức ăn cũ, nơn ói có kèm dịch mật cần phải cảnh giác(7,8) Đặc biệt c{c người bệnh có tiền sử phẫu thuật bụng triệu chứng xảy vào tam cá nguyệt thứ thứ Ngoài triệu chứng dễ nhầm lần với bệnh lý nội khoa kh{c viêm dày, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm tụy cấp Người bệnh chúng tơi nhập viện triệu chứng giống với bệnh lý nội khoa v| đặc biệt người bệnh khơng có tiền sử phẫu thuật bụng nên tắc ruột lại dễ bị bỏ qua Tình trạng chướng bụng tắc ruột khó đ{nh gi{ người bệnh có thai phát triển tử cung làm vòng bụng to che lấp căng chướng quai ruột làm chậm trễ việc chẩn đo{n(9) C{c phương tiện cận l}m s|ng đặc biệt chẩn đo{n hình ảnh có vai trị quan trọng cho việc chẩn đo{n Siêu }m cho thấy hình ảnh quai ruột giãn ứ dịch kết hợp với Xquang bụng đứng với hình ảnh mức nước giúp x{c định chẩn đo{n, nhiên tia X ảnh hưởng đến phát triển thai nhi CT-Scan bụng g}y hậu tương tự X-quang Trong trường hợp MRI lựa chọn tốt, tạo dựng hình ảnh với trường quan sát rộng ổ bụng v| đặc tính tương phản mô mềm cho phép quan sát tốt cấu trúc tụy, ống mật, mạch máu cấu trúc ống hệ niệu dục mà không cần phải tiêm chất tương phản(10) Ngoài chụp MRI khơng làm thai nhi nhiễm tia xạ giúp chẩn đo{n bệnh m| khơng địi hỏi dùng thuốc tương phản Do đó, MRI thật hữu Chuyên Đề Sản Khoa – Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 ích chẩn đo{n c{c bệnh lý bụng cấp người bệnh mang thai, giúp đ{nh gi{ tốt giải phẫu tìm nguyên nh}n gây tắc ruột, phận biệt với tình trạng bụng ngoại khoa khác Xử trí tương tự c{c người bệnh tắc ruột không mang thai Bao gồm bù dịch, cân điện giải-kiềm toan, sử dụng kháng sinh có dấu hiệu nhiễm trùng(11) Người bệnh nơn ói nhiều, bụng chướng đặt levine giải áp, dinh dưỡng ho|n to|n qua đường tĩnh mạch(11) Khi tình trạng viêm phúc mạc khơng xảy ra, đa số tác giả chọn biện ph{p điều trị bảo tồn Nếu điều trị bảo tồn thất bại, định phẫu thuật đặt Do phẫu thuật bụng dẫn đến co tử cung gây chuyển sinh non, thuốc giảm gị truyền phòng ngừa Theo tác giả Allen cộng sự, người bệnh có chuyển sinh non thường có thời gian trì hỗn phẫu thuật l}u (thường >48 h), điều cho thấy phẫu thuật sớm làm giảm thiểu nguy n|y(6) Nếu người bệnh sau phẫu thuật khơng có dấu hiệu chuyển sinh non, việc dung thuốc giảm gò dự phòng khơng cần thiết Thuốc giảm gị sử dụng người bệnh Atosiban, chất đối vận thụ thể oxytocin Thuốc có tác dụng phụ nghiêm khơng gây tình trạng liệt ruột, an to|n so với thuốc chủ vận beta 2, thuốc đối kháng kênh canxi(12) Sau điều trị ng|y cắt ho|n to|n gò tử cung Tình trạng liệt ruột kéo dài sau mổ dẫn đến loạn khuẩn đường ruột, tăng sinh c{c vi khuẩn có hại dẫn đến phá vỡ lớp hàng rào niêm mạc ruột Từ g}y chuyển vị vi khuẩn vào tuần hồn làm tình trạng du khuẩn huyết xảy v| điều dẫn đến nhiễm trùng ối, thúc đẩy chuyển sinh non Người bệnh ngày hậu phẫu thứ dù bạch cầu bình thường PCT có tăng so với trước mổ nên tình trạng nhiễm trùng diễn tiến, định kh{ng sinh điều trị đặt Có thể người bệnh can thiệp phẫu thuật sớm (