thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH ĐẶNG TUẤN PHI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2018 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH ĐẶNG TUẤN PHI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2018 Chuyên Ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: ThS.BSCKI TRẦN VIỆT TIẾN NAM ĐỊNH 2018 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực chuyên đề, nhận hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình thầy giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định gia đình, bạn bè Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, phòng ban thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian học tập trường Tôi xin trân trọng cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người thầy dành nhiều tâm huyết , trách nhiệm tận tình bảo, hướng dẫn giúp đỡ suốt thời gian thực hoàn thành báo cáo chuyên đề cách tốt Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, toàn thể anh, chị, bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt khóa học Tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa người dành cho tơi tình cảm nguồn động viên khích lệ Xin trân trọng cảm ơn! Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận 2.2 Cơ sở thực tiễn LIÊN HỆ THỰC TIỄN 3.1 Thực trạng CS-NB sau PT- N 3.2 Những ưu điểm nhược điể 3.3 Nguyên nhân ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 4.1 Đối với bệnh viện 4.2 Đối vời khoa, phòng 4.3 Đối với điều dưỡng trưởng, n KẾT LUẬN 5.1 Thực trạng chăm sóc NB sau 5.2 Một số khuyến nghị nhằm TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮ Chữ viết tắt T Nguyên Nghĩa BV HA CS GDSK CSNB NS DHST NB ĐD NVYT PT Bệnh viện RT Chăm sóc VRT Chăm sóc người bệnh Dấu hiệu sinh tồn Điều dưỡng Huyết áp Giáo dục sức khỏe Nội soi Người bệnh Nhân viên y tế Phẫu thuật Ruột thừa Viêm ruột thừa Hình Hình ng Hình Vị trí ru Hinh Hình ảnh S Hình Hình ảnh ru Hình Vị trí đau n Hình Điểm Mac Hình Hình ảnh ru Hình Phẫu thuật Hình Chuẩn bị dụ Hình 10 Điều dưỡng Hình 11 Chăm sóc v 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp Tại Pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp 100.000 dân Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh 1,1 trường hợp 1000 dân năm Ở nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp hơn, Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu bệnh lý vùng bụng bệnh viện Việt Đức 40,5% Bệnh viện 103 [14] Vào năm 1889, Charles Mac Burney đưa phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông [19] Trong thời gian dài, phương pháp xem tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần thực cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Năm 1987, Schrieber có báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt viêm ruột thừa cấp Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, phẫu thuật viên cố gắng phát huy ưu điểm phương pháp bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ Có nhiều phẫu thuật viên ứng dụng thành công phương pháp mở rộng thực với nhiều phẫu thuật khác cắt túi mật, cắt đại tràng hay cắt gan [18] Kết phẫu thuật nội soi người bệnh viêm ruột thừa, cải thiện triệu chứng, biến chứng sau phẫu thuật nghiên cứu nhiều lâm sàng, nhiên chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa chưa có nhiều nghiên cứu đề cập Xuất phát thực tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định người bệnh viêm ruột thừa điều trị chủ yếu phương pháp phẫu thuật nội soi chưa có đánh giá vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, chúng tơi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018” Với hai mục tiêu: Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Đề xuất số giải pháp để nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Đặc điểm giải phẫu ruột thừa 2.1.1.1.Giải phẫu Hình 1: Hình thể ngồi ruột thừa - Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2-20 cm, trung bình cm, đường kính trung bình 0,5-1 cm, dung tích 0,1-0,6 ml người trưởng thành 0,5-1 ml trẻ em [3], [10] Ở trẻ sơ sinh, phần thân gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ lòng hẹp ruột thừa dễ bị tắc viêm ruột thừa [13] Hình 2: Vị trí ruột thừa - Vị trí ruột thừa: Nằm mặt sau manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm nơi hội tụ ba dải dọc manh tràng, di động nên ruột thừa nhiều vị trí khác ổ bụng, thường gặp vị trí sau manh tràng hố chậu phải (75%) [15]: + Cạnh đại tràng, rãnh đại tràng lên + Sau manh tràng + Trước hồi tràng + Sau hồi tràng + Tiểu khung + Tiếp giáp mỏm nhô, đầu ruột thừa tiếp giáp với mỏm nhơ xương cùng.Ngồi ruột thừa cịn gặp số vị trí bất thường khác manh tràng di động như: gan, thượng vị, hố chậu trái - Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa cấu tạo gồm lớp [3]: + Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc manh tràng qua lỗ ruột thừa + Lớp niêm mạc: Có nhiều nang lympho + Lớp cơ: Gồm có lớp vịng lớp dọc ngồi + Lớp mạc: Mỏng dính vào lớp - Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống sau hồi manh tràng, gồm hai phúc mạc có động mạch ruột thừa nằm Động mạch ruột thừa nhánh động mạch hồi tràng Hình 3: Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thƣờng 18 + Tránh táo bón cho NB cách cho NB tập vận động sớm sau PT, tránh chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia ) tăng cường uống nước NB bị táo bón đại tiện phải rặn tăng nguy chảy máu + Giải thích rõ cho NB hiểu mục đích việc đặt ống dẫn lưu dặn NB khơng tự ý rút ống, giừ gìn vệ sinh cá nhân đặc biệt khu vực có ống dẫn lưu + Hướng dẫn NB gia đình có bất thường xảy báo với nhân viên y tế để xử trí kịp thời ( dịch qua ống dẫn lưu tăng lên số lượng lớn, màu đỏ tươi , NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chướng bụng, đau ) - Hưỡng dẫn người bệnh sau viện cần: + Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng + Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng + Hàng ngày vệ sinh thân thể sẽ, vệ sinh phận sinh dục sau vệ sinh + Hướng dẫn cho NB triệu chứng phát sớm biến chứng sau PT đến khám lại ngay: Đau bụng cơn, chướng bụng, nơn, bí trung đại tiện, sốt Khi có dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn đến bệnh viện + Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB viện, hướng dẫn người bệnh trình nhà có đau lại hố chậu phải, sốt phải đến bệnh viện khám lại + Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý thức đến bệnh viện sớm có triệu chứng bệnh 19 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 3.1 Thực trạng CS-NB sau PT-NS viêm ruột thừa Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Nam Định: 3.1.1 Thông tin chung: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định bệnh viện hạng I với quy mô 680 giường bệnh, số giường thực kê 860, với 652 cán nhân viên (trong có 532 nhân viên, hợp đồng 120), 06 phịng chức có 28 khoa lâm sàng cận lâm sàng Số người bệnh nằm viện nội trú: 40.315, khám bệnh: 250.190, tổng số ca phẫu thuật: 9.162 ( phẫu thuật nội soi loại 2.800 ) Khoa Ngoại tổng hợp với tiêu 60 giường bệnh, giường bệnh thực kê 90 giường Số người bệnh nằm khoa 120 Hệ thống nhân viên thực nhiệm vụ chăm sóc người bệnh Khoa Ngoại Tổng hợp có tổng số 29 cán bộ, có 12 Bác sĩ 17 Ðiều dưỡng trực tiếp đánh giá thực chăm sóc NB sau PT nội soi viêm ruột thừa Trong số cán điều dưỡng đánh giá độ tuổi trung bình ~ 28 tuổi Phần lớn điều dưỡng có tuổi đời cịn trẻ, kinh nghiệm nghề nghiệp nói chung thực hành chăm sóc NB sau PT cịn chưa nhiều, thâm niên cơng tác < năm Mặc dù PT-NSVRT phẫu thuật bệnh viện triển khai từ lâu nên CS-NB sau PT–NSVRT đạt kết khả quan Về trình độ chun mơn ĐD: thực CSNB sau PT, phần lớn điều dưỡng trung học (58,8%), điều đưỡng cao đẳng (17,6%), điều dưỡng đại học (23.5%) Số lần chăm sóc NB sau PT nội soi VRT, ĐD cần thực ngày trung bình 1NB/ngày, số để ĐD có thêm kinh nghiệm, ĐD cịn có nhiệm vụ chăm sóc NB đường tiêu hóa, gan mật, chấn thương ngực trung bình ĐD phải chăm sóc người bệnh/ngày 3.1.2 Thực trạng thực chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi VRT: Qua khảo sát chăm sóc 35 người bệnh sau phẫu thuật nội soi ruột thừa khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định thấy: 20 3.1.2.1 Nhận thức điều dưỡng chăm sóc sau phẫu thuật - Khi hỏi mục đích, ý nghĩa, chăm sóc sau PT nội soi VRT c ủ a ĐD kiến thức trả lời đạt 88,2% - Kiến thức chuẩn bị NB tiến hành thay băng VM, CS ống dẫn lưu: Với nội dung vấn liên quan đến kiến thức chuẩn bị NB trước tiến hành chăm sóc đạt kết cao 88,2% - Chuẩn dụng cụ thuốc để thay băng vết mổ: + Điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ đầy đủ đạt 76,4%; lại 23,6% chuẩn bị dụng chưa đầy đủ Hình 9: chuẩn bị dụng cụ thay băng vết mổ 3.1.2.2 Thực trạng thực hành ĐD chăm sóc NB sau PT nội soi VRT - Chăm sóc phịng hồi tỉnh: 94,1% ĐD chăm sóc NB đảm bảo điều kiện sau: + Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình khoảng 30 C: + Đặt NB nằm thẳng, đầu thấp, mặt nghiêng bên đầu + Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch cịn chảy khơng + Theo dõi dịch qua ống dẫn lưu + Đo ghi số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB 1giờ/lần 21 + Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết + Giờ giao, đón NB, vào phiếu chăm sóc, ký tên người giao, nhận Hình 10: Điều dƣỡng đo huyết áp - Theo dõi 24h đầu + Nhận định đủ tình trạng người bệnh đạt 88,2% + Theo dõi DHST 3giờ / lần đạt 82,3%, cịn 17,7% theo dõi mức trung bình (ĐD có đo, có theo dõi, sau 5-6 nhớ đo để ghi hồ sơ) + Thực y lệnh thuốc điều trị đạt 100% + Lập bảng theo dõi lượng dịch vào dịch ra, nước tiểu 24 (màu sắc, số lượng, tính chất) đạt 100% + Tập cho NB vận động sớm giường đạt 80%, lại NB già yếu nên chưa vận động 20% + Làm xét nghiệm theo y lệnh đạt tỷ lệ cao: 100% + Tư nằm người bệnh: đạt 100% điều dưỡng cho NB nằm tư đầu thấp - Theo dõi ngày sau: + Theo dõi tình trạng đau vết mổ: 88% điều dưỡng hướng dẫn cho người bệnh nằm tư đầu cao nghiêng bên vết mổ để giảm đau Thực y lệnh đạt tỷ lệ cao 100% + Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ: 22 Đa số điều dưỡng có nhận định da, niêm mạc cho NB đạt: 94%, còn: 6% điều dưỡng nhận định chưa đầy đủ, đo sổ sinh tồn cho NB cịn có 12% điều dưỡng đo sai quy trình (chưa cho NB nghỉ ngơi 5-10 phút trước đo số huyết áp NB cao báo cho bác sỹ điều trị chưa kịp thời); 100% điều dưỡng kiểm tra theo dõi dịch qua dẫn lưu số lượng màu sắc tình trạng ống dẫn lưu phát máu màu hồng ĐD báo phẫu thuật viên để thực y lệnh xử trí + Theo dõi hội chứng nội soi: Khi NB có triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, HA hạ, bụng chướng, 100% ĐD có phản xạ tốt báo kịp thời với phẫu thật viên xử trí theo y lệnh + Theo dõi hội chứng nhiễm khuẩn: Khi NB xuất da, niêm mạc nhợt, sốt cao, rét run, mạch nhanh, HA hạ ĐD kịp thời báo với phẫu thật viên thực y lệnh, hạ sốt, truyền dịch, lấy máu để xét nghiệm, lấy dịch để ni cấy - Theo dõi, chăm sóc ống dẫn lưu Hình 11: Chăm sóc vết mổ ống dẫn lƣu 23 + Khi chăm sóc ống dẫn lưu 100% ĐD giữ cho hệ thống dây dẫn túi chứa vô khuẩn, chiều , kiểm tra thay dịch đến vạch qui định ghi lại số lượng, theo dõi lưu thông ống dẫn lưu số lượng, màu sắc dịch qua dẫn lưu Khi NB có định rút ống dẫn 100% ĐD thực hành tốt đảm bảo vô khuẩn để hạn chế xâm nhập vi khuẩn từ bên vào - Giáo dục sức khỏe: + Trong thời gian người bệnh nằm viện: 82% ĐD hướng dẫn cho người bệnh tập vận động sớm sau PT, hướng dẫn gia đình cho người bệnh ăn uống sớm sau PT đường tiêu hóa thơng, ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, tránh chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia ) tăng cường uống nước NB bị táo bón đại tiện phải rặn tăng nguy chảy máu Giải thích rõ cho BN hiểu mục đích việc đặt ống dẫn lưu dặn NB không tự ý rút thường xuyên vệ sinh cá nhân đặc biệt khu vực quanh ống dẫn lưu Hướng dẫn NB gia đình có bất thường xảy báo với nhân viên y tế để xử trí kịp thời ( ống dẫn lưu chảy dịch đỏ số lượng lớn, NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau bụng, chướng bụng ) Còn 18% ĐD hướng dẫn cho NB chưa đầy đủ + Hướng dẫn người bệnh sau viện: 88% ĐD hướng dẫn NB hàng ngày vệ sinh cá nhân sẽ, vệ sinh phận sinh dục tránh nhiễm khuấn tiết niệu Hướng dẫn cho NB phát sớm triệu chứng biến chứng sau PTVRT đến khám lại ngay: Đau bụng cơn, chướng bụng, nơn, bí trung tiện, đại tiện Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB viện, hướng dẫn người bệnh q trình nhà có đau lại hố chậu phải, sốt phải đến bệnh viện khám lại 12% ĐD hướng dẫn chưa đầy đủ NB viện 76,4% ĐD hướng dẫn cho giáo dục cho cộng đồng hiểu biết viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý thức đến viện sớm có triệu chứng bệnh 3.2 Những ƣu điểm nhƣợc điểm: 3.2.1 Ưu điểm: - Đội ngũ điều dưỡng viên trẻ khỏe ~ 28 tuổi 24 - Điều dưỡng chuẩn bị NB trước thay băng vết mổ chăm sóc NB phịng hồi tỉnh đạt kết cao - Điều dưỡng thực y lệnh thuốc, làm xét nghiệm, lập bảng theo dõi lượng dịch vào 24h, theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất …đạt kết tốt 3.2.2 Nhược điểm: - Sự tải bệnh viện làm thời gian chăm sóc NB giảm - BV chưa có phịng truyền thơng để tờ rời, Pano áp phích hay buổi truyền thơng cho NB - Đa số đội ngũ điều dưỡng trẻ kinh nghiệm nghề nghiệp chưa nhiều, thâm niên cơng tác