26 phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với một vết mổ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1 vết rạch da qua rốn với 2 trocar trong điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, trên 142 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với 2 trocar qua 1 vết rạch da ở rốn.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 26 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA VỚI MỘT VẾT MỔ Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thực cho hầu hết trường hợp viêm ruột thừa cấp bệnh viện Có số nghiên cứu sử dụng lỗ trocar rốn để cắt ruột thừa hầu hết nghiên cứu sử dụng trocar rốn có nhiều kênh thao tác dụng cụ phẫu thuật chun biệt khơng có bệnh viện Chúng giới thiệu phương pháp cắt ruột thừa qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng trocar qua đường rạch da rốn với dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn ổ bụng nhằm đánh giá tính khả thi phương pháp Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vết rạch da qua rốn với trocar điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng Đối tượng- Phương pháp: Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, thực 142 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với trocar qua vết rạch da rốn Chúng sử dụng trocar 5mm trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi phẫu thuật 5mm dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện Ruột thừa xử lý hồn tồn ổ bụng Sau ruột thừa kéo qua lỗ 10mm Kết quả: 142 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với trocar, tuổi trung bình 35, thời gian mổ 22±9 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Tất thực với đường mổ qua rốn, khơng có trường hợp thêm trocar chuyển mổ mở Có 4(2,8%) TH nhiễm trùng vị trí trocar rốn Chúng tơi khơng gặp tai biến hay tử vong Trong thời gian theo dõi từ tuần đến tháng, không gặp biến chứng liên quan đến mổ viêm ruột thừa Kết luận: Cắt ruột thừa qua ngã nội soi với vết rạch da quanh rốn, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện xử lý ruột thừa ổ bụng an toàn, hiệu chọn lựa khác cho phẫu thuật bụng khơng có sẹo mổ Từ khóa: cắt ruột thừa qua nội soi, trocar, vết rạch da rốn ABSTRACT LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY USING TWO TROCARS WITH A SINGLE- INCISION PERUMBILICAL Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 167 - 172 Backgound: Laparoscopic appendectomy is used for almost acute appendicitis at hospitals Single- port laparoscopic appendectomy was applied in some hospitals but they had to be used a specified port and laparoscopic instruments We report our experience in laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical and common laparoscopic instruments; the appendix was removed completely intra-abdominally The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique Method: From August 2010 to September 2011, we performed 142 laparoscopic appendectomies using two trocars with a single- incision perumbilical Two trocars: mm and 10 mm were inserted through this incision, using 5mm telescope with usually laparoscopic instruments such as scissor and grasper … into the abdomen The  ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0903643310 168 Email: phongy89@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học appendectomy was performed completely intra-abdominally then withdrawn through the 10mm trocar Results: one hundred forty two cases of a single- incision perumbilical laparoscopic appendectomy have been performed The median age was 35 years (range, 13- 78) The average operating time was 22 minutes (range, 1560) and the median hospital stay was days All patients were operated with a single- incision perumbilical; neither conversion nor additional trocar was necessary patients (2.8%) had superficial umbilical port site wound infection There have been no deaths During week to month follow up, no problems related to the appendectomy have been reported Conclusions: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical with common laparoscopic instruments and intra-abdominal removal completely of appendix was safe and feasible and would be another option for scarless abdominal surgery Keywords:Laparoscopic appendectomy, two trocars, single- incision perumbilical phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ vết mổ qua rốn với trocar Ngày nay, cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ Mục tiêu nghiên cứu bụng phương pháp hiệu thường dùng để Bước đầu đánh giá tính an toàn hiệu điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vết rạch bệnh viện(1,2,3) Một tiến da qua rốn với trocar điều trị viêm ruột phẫu thuật nội soi chấp nhận thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi trocar hay đường mổ Về đưa tất dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng qua đường mổ rốn qua dụng cụ gọi TriPort(2,5,6,8,9) Tuy nhiên phương pháp cần phải có dụng cụ chun biệt khơng thường có bệnh viện Vài trung tâm phẫu thuật nội soi nước nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi qua đường rạch da quanh rốn dùng trocar để cắt ruột thừa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mơ tả lâm sàng khơng nhóm chứng, thực khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân Thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân chẩn đốn viêm ruột thừa cấp khơng biến chứng Tuy nhiên khó khăn chung áp dụng phương pháp phẫu trường tam giác quen thuộc bác sĩ phẫu thuật nội soi khơng còn, hạn chế linh hoạt dụng cụ nội soi người cầm camera, dụng cụ nội soi kính soi phải thao tác phẫu trường bên bên hạn chế, việc di chuyển camera làm làm di chuyển vơ ý dụng cụ nội soi nằm sát bên, điều làm tăng khó khăn tiến hành thao tác tương đối đơn giản cần phải quan sát cấu trúc hay tạng lân cận tiến hành cắt ruột thừa - Khơng có chống định phẫu thuật nội soi Nhằm mục đích cải thiện lợi điểm mổ cắt ruột thừa nội soi đường mổ hạn chế nêu trên, chúng tơi thực Buớc 1: bố trí phòng mổ: hình, nguồn sáng, bơm đốt điện bên phải bàn mổ Phẫu thuật viên bên trái phụ mổ bên phải Dụng cụ - Dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường để cắt ruột thừa bệnh viện - Kính nội soi 5mm, 45o Các bước tiến hành Khám bệnh, chẩn đoán, làm bệnh án mẫu, xét nghiệm tiền phẫu Kỹ thuật mổ: gồm bước Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bàn mổ SPSS16.0 Buớc 2: đường rạch da qua rốn dài cm Tất trocar đặt qua đường rạch da KẾT QUẢ Bước 3: đặt trocar: trocar 10mm bơm khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg Trocar mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với quan sát kính soi để giảm nguy tổn thương tạng phúc mạc Bước 4: cắt ruột thừa: bước treo ruột thừa lên thành bụng hố chậu P Đây thao tác quan trọng: dùng kim may da 3.0 uốn thành kim thẳng,vì kim tam giác nên khâu qua da dễ dàng, sau đâm ngược da tạo thành nút thắt hố chậu phải để treo toàn ruột thừa mạc treo, kéo căng ruột thừa nhẹ nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo điều tránh cắt đứt ruột thừa - Bóc tách mạc treo ruột thừa, bóc tách ý động mạch mạc treo ruột thừa manh tràng Kẹp clip sát gốc động mạch mạc treo ruột thừa Cắt đốt mạc treo sát ruột thừa, cắt đốt ý đến gốc ruột thừa - Nếu ruột thừa dài nới lỏng vòng thắt treo tiếp phần ruột thừa lại sau cắt đốt mạc treo Dùng clip để kẹp gốc ruột thừa clip để kẹp phần xa gốc ruột thừa Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 bệnh viện Bình Dân, thực cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử dụng vết rạch da qua rốn với trocar dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột thừa bệnh viện cho 142 trường hợp viêm ruột thừa cấp Có 32 nam (22,5%) 110 nữ (77,5%), trung bình 35 tuổi (13-78), tất ruột thừa sau mổ gửi giải phẫu bệnh Bảng Thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện: Thời gian Phẫu thuật (phút) Nằm viện (ngày) Trung bình 22 Ngắn Lâu 15 60 Bảng Thương tổn ruột thừa mổ Thương tổn Viêm ruột thừa sung huyết Viêm ruột thừa mủ Viêm ruột thừa hoại tử Bệnh nhân 64 64 14 Tỉ lệ (%) 45,1 45,1 9,9 Bảng Vị trí ruột thừa mổ Vị trí Hố chậu phải Sau manh tràng Tiểu khung Sau hồi tràng Bệnh nhân 108 24 Tỉ lệ (%) 76,1 16,9 1,4 5,6 - Cắt ruột thừa lấy ngồi qua trocar 10mm Có thể bỏ ruột thừa vào bao trường hợp ruột thừa to hoại tử có nguy vỡ lấy ngồi tuần mổ - Lau kỹ hố chậu phải quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm trùng sau cắt ruột thừa Không cần đặt dẫn lưu phụ (1,4%) trường hợp u nang buồng trứng Bước 5: đóng vết mổ Đóng vết mổ đơn giản, dùng mủi khâu vicryl đóng lỗ trocar 10 mm May da Theo dõi hậu phẫu lâm sàng, siêu âm Theo dõi tái khám bệnh nhân xuất viện Ghi nhận thông tin cần nghiên cứu vào bệnh án mẫu Có (1,4%) trường hợp có thai 12 tuần 20 (2,8%) trường hợp xuất huyết nội vỡ nang De Graff, (2,1%) trường hợp viêm phần phát mổ 14 (9,8%) trường hợp ruột thừa hoại tử có nguy vỡ phải bỏ vào bao để lấy khỏi bụng Khơng có trường hợp chuyển mổ mở, thêm trocar hay đặt dẫn lưu Có 4(2,8%) TH nhiễm trùng vị trí trocar rốn Khơng có tử vong BÀN LUẬN Thu thập xử lý số liệu với chương trình 170 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Lợi ích Những tiện ích phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi chứng minh, trước tiên việc thám sát ổ bụng thực thuận lợi kỹ càng, cho phép chẩn đoán phân biệt với bệnh khác liên quan vùng chậu hố chậu phải dễ dàng đánh giá trường hợp ruột thừa khó hay trường hợp ruột thừa vị trí bất thường Chúng tơi có (6,3%) TH phát bệnh lý phụ khoa kèm theo xử lý đồng thời cắt ruột thừa Có 24(16,9%) TH ruột thừa sau manh tràng, (1,4%) TH ruột thừa tiểu khung (5,6%) TH ruột thừa sau hồi tràng Đa số kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi áp dụng hầu hết bệnh viện dùng trocar Để giảm chi phí điều trị tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ tăng tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với trocar đường rạch da tối thiểu mô tả Chọn đường vào ổ bụng qua đường rạch da rốn Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường rạch da kỹ thuật mới, qua đường rạch da trocar dụng cụ nội soi đưa vào ổ bụng để cắt ruột thừa, chọn đường vào ổ bụng qua rốn vì: - Là lỗ tự nhiên thể, nơi mỏng để vào ổ bụng không thấy sẹo mổ - Tránh biến chứng tổn thương động mạch thượng vị nhánh khác cấp máu cho thành bụng tổn thương bàng quang đặt trocar vùng hạ vị - Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa trường hợp khó với nguy chảy máu tổn thương thành bụng Nghiên cứu Y học - Khâu treo ruột thừa lên thành bụng hố chậu phải: thao tác quan trọng định thành công mổ, thực thao tác mơ tả chưa có trường hợp bị đứt ruột thừa ghi nhận Vị trí treo ruột thừa tùy thuộc vào vị trí gốc ruột thừa ổ bụng, nhiên thường chọn vị trí điểm Mac Burney, điều phù hợp với vị trí ruột thừa thường gặp hố chậu phải nghiên cứu chúng tơi có 108 (76,1%) TH tương tự tác giả khác(4,7) - Xử lý mạc treo ruột thừa: + Sau kẹp clip sát gốc động mạch, mạc treo ruột thừa cắt đốt sát ruột thừa nhằm mục đích làm nhỏ ruột thừa tối thiểu, giúp dễ lấy ruột thừa qua trocar 10mm bị chảy máu cắt đốt + Dùng đốt điện đơn cực (monopolar) để cắt đốt mạc treo ruột thừa + Cố gắng thực đốt cắt lần tránh xảy tụt mạch ruột thừa, xử lý tai biến có mổ khó khăn + Chúng ghi nhận nhiều tác giả giới xử lý mạc treo ruột thừa bụng, hầu hết trẻ em(6,11).Có lẽ ruột thừa trẻ em di dộng người lớn nên dễ kéo ruột thừa ngồi ổ bụng Trên giới chúng tơi tìm thấy cơng trình nghiên cứu treo ruột thừa lên thành bụng mổ lỗ trocar tương tự chúng tơi(4) Trong nước có cơng trình nghiên cứu Nguyễn Tấn Cường(5) với 47 trường hợp cắt ruột thừa qua ngã nội soi với lỗ trocar rốn nhiên phải dùng dụng cụ nội soi đặt biệt phải có dụng cụ mổ nội soi dài 450mm thay 330mm thơng thường(5) - Dụng cụ nội soi thường dùng để cắt ruột thừa bệnh viện - Xử lý gốc ruột thừa: gốc ruột thừa kẹp clip, clip sát gốc ruột thừa clip phần xa Dùng kéo nhúng betadin cắt gốc ruột thừa Chúng chưa gặp tai biến liên quan đến tụt clip gốc ruột thừa Thao tác thực hành Thời gian mổ Chọn dụng cụ - Kính nội soi 5mm, 450 Bảng Thời gian mổ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 171 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Thời gian (phút) Pelosi(8) (10) Rosso (2) Esposito (11) Valla Nguyễn Tấn (5) Cường Chúng Cách mổ Trung bình trocar có kênh thao tác trocar có kênh thao tác trocar rốn có kênh+cắt rt bên ngồi trocar rốn trocar rốn có kênh thao tác trocar rốn Ngắn Dài nhất 45 43,5 25 85 25 12 45 15 27,6 10 15 90 85 22 15 60 Thời gian mổ chúng tơi có ngắn tác giả khác chúng tơi sử dụng có trocar, phẫu thuật viên người cầm camera nên tránh hạn chế sử dụng trocar như: Phẫu thuật viên thao tác phẫu trường quen thuộc Dụng cụ nội soi kính soi thao tác phẫu trường bên bên không hạn chế Camera di chuyển theo ý muốn phẫu thuật viên Khơng việc đụng chạm dụng cụ nội soi, phẫu thuật viên người phụ mổ Thời gian nằm viện Bảng Thời gian nằm viện: Thời gian (ngày) (9) Rispoli (10) Rosso (2) Esposito (11) Valla Nguyễn Tấn (5) Cường Chúng Cách mổ trocar rốn có kênh+cắt rt bên ngồi trocar rốn trocar rốn có kênh+cắt rt bên ngồi trocar rốn trocar rốn có kênh trocar rốn Trung bình Ngắn Dài 2,6 1 2,1 1 22 Thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan như: tình trạng ruột thừa,tính chất mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, hồn cảnh gia đình, yếu tố tâm lý hồn cảnh địa lý(1,4) Thời gian nằm viện tương tự với tác giả khác 172 Thẩm mỹ Những lợi ích mang lại cho bệnh nhân đáng kể, thẩm mỹ phẫu thuật cắt ruột thừa đường mổ tiến lớn phương pháp mang đến cho bệnh nhân phẫu thuật không thấy sẹo mổ Một đường mổ có nghĩa đau sau mổ, giảm nguy nhiễm trùng vết mổ thời gian bình phục nhanh Đáng kể bệnh nhân phẫu thuật đường mổ có thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh nhân xuất viện ngày hay ngày hôm sau(2,5,9,10,11) Tất bệnh nhân nghiên cứu hài lòng vết mổ, bệnh nhân hồn tồn khơng thấy sẹo sẹo nhỏ khó nhận thấy rốn Tai biến, biến chứng Bảng Biến chứng: Tác giả Pelosi(8) Esposito(2) Rispoli(9) Rosso(10) Valla(11) Nguyễn Tấn Cường(5) Chúng Tai biến Biến chứng Biến chứng sớm muộn 0 0 0 11% 0 0 5% 3,5% 0 0 2,8% Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có tai biến biến chứng nhiễm trùng trocar rốn 2,8%, có (1,6%) trường hợp có thai mổ, chứng tỏ phương pháp an tồn, hiệu quả.Tuy nhiên, thời gian theo dõi ngắn nên chúng tơi kết luận phẫu thuật có tính khả thi cao viêm ruột thừa chưa có biến chứng thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi bệnh viện KẾT LUẬN Cắt ruột thừa nội soi trocar với đường rạch da qua rốn, sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng bệnh viện xử lý ruột thừa ổ bụng an toàn, hiệu chọn lựa khác cho phẫu thuật Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bụng không thấy sẹo mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO De Matos P, Lugwig K (1999) Laparoscopic appendectomy, Atlas of laparoscopic surgery Current medicine, (2)18: 320-334 Esposito C (1998) One-trocar appendectomy in pediatric surgery Surg endosc, 12: 177-178 Fadyen B, Wolfe B, et al (1992) Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix and small and large bowel Surg Clin North Am, 75 (5): 1169-1182 Hin C (1997) One-puncture laparoscopic appendectomy Surgical laparoscopic & Endoscops,7(1): 22-24 Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín (2008) Cắt ruột thừa nội soi với trocar rốn Y Học TP Hồ Chi Minh Tập 12 phụ số 4: 126–130 Oguz A, Gulce H (2007) Single-port laparoscopic appendectomy conducted intra-corporeally with the aid of a 10 11 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Nghiên cứu Y học transabdomonal sling suture, Journal of pediatric surgery,42: 1071-1074 Palanivelu C, Rangarajan M, John S (2007) Laparoscopic appendectomy for appendicitis in uncommon situations: the advantages of a tailored approach.Singapore Med J 48(8): 737740 Pelosi M (1992) Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture Journal of reproductive medicine, 38(7): 588594 Rispoli G, Atmellino MF, Esposito C (2002) One trocar appendectomy Surg endosc: 833-835 Rosso RD, Wettstein M, Bruttin JM, Meyer A (1998) Initial experience with laparoscopic assisted appendicectomy, using an umbilical one-trocar technique Swiss Surg, 4: 7-9 Valla J, Ordorica-Flores R, Steyaert H, Merrot (1999) Umbilical one-puncture laparoscopic-assited appendectomy in children Surg endosc,13: 83-85 173 ... điều trị viêm ruột thừa cấp không biến chứng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vết rạch bệnh viện(1,2,3) Một tiến da qua rốn với trocar điều trị viêm ruột phẫu thuật nội soi chấp nhận thừa cấp không... nhiễm trùng vết mổ tăng tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với trocar đường rạch da tối thiểu mô tả Chọn đường vào ổ bụng qua đường rạch da rốn Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua đường... treo ruột thừa Cắt đốt mạc treo sát ruột thừa, cắt đốt ý đến gốc ruột thừa - Nếu ruột thừa q dài nới lỏng vòng thắt treo tiếp phần ruột thừa lại sau cắt đốt mạc treo Dùng clip để kẹp gốc ruột thừa