Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nhỏ

Mục tiêu: Báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ nhỏ có cân nặng ≤ 5 kg. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu trên loạt bệnh nhi (BN) thoát vị bẹn có cân nặng ≤ 5 kg được phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn dùng kim xuyên qua da khâu đóng lỗ bẹn sâu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ NHỎ Trần Ngọc Sơn*, Hoàng Văn Bảo*, Trần Văn Quyết*, Nguyễn Thị Hồng Vân* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) trẻ nhỏ có cân nặng ≤ kg Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu loạt bệnh nhi (BN) thoát vị bẹn có cân nặng ≤ kg phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn dùng kim xuyên qua da khâu đóng lỗ bẹn sâu Kết quả: Có 99 bệnh nhi, 84,8% nam, 15,2% nữ Tuổi trung vị 56 ngày (20 ngày đến 120 ngày) Cân nặng trung bình 4,2 kg (từ 2,3 – kg), có 37,4% bệnh nhi có tiền sử đẻ non (< 36 tuần) Thoát vị bẹn bên phải 39,4%, bên trái 48,5%, bên 12,1% Trong 87 bệnh nhi thoát vị bẹn bên, mổ phát 73,6% có OPTM bên đối diện Khơng có tai biến mổ, khơng có bệnh nhi phải chuyển mổ mở Thời gian mổ trung vị 18 phút cho OPTM bên 26 phút cho OPTM bên Theo dõi sau mổ - 24 tháng, khơng có bệnh nhi tái phát, có 5,1% bệnh nhi nhiễm khuẩn vết mổ rốn 2% phản ứng viêm da Kết thẩm mỹ tốt, bệnh nhi coi không thấy sẹo mổ Kết luận: phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn điều trị vị bẹn trẻ có cân nặng ≤ kg có tính khả thi, an tồn, với khả phát xử lý tồn OPTM bên đối diện tính thẩm mỹ cao Từ khóa: Phẫu thuật nội soi vết mổ, thoát vị bẹn, trẻ nhỏ ABSTRACT RESULTS OF TRANSUMBILICAL LAPARO-ENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY FOR INGUINAL HERNIA IN SMALL INFANTS Tran Ngoc Son, Hoang Van Bao, Tran Van Quyet, Nguyen Thi Hong Van * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 117 – 121 Objectives: To present the results of transumbilical laparoendoscopic single site surgery (TULESS) for inguinal hernia in small infants with bodyweight ≤ kg Methods: Prospective study of a series of infants with bodyweight ≤ kg, which underwent TULESS for inguinal hernia with extraperitoneal closure of internal inguinal orifice by percutaneous needle Results: 99 infants were enrolled: 84.8% boys, 15.2% girls, with a median age of 56 days (range 20 days to 120 days) Mean bodyweight was 4.2 kg (2.3-5.0 kg) 37.4% of patients were born preterm (< 36 weeks) Inguinal hernia was in the right side in 19.4%, in the left side 48.5% and bilateral 12.1% Intraoperative, patent contralateral processes vaginalis (PCPV) was noted in 73.6% of 87 patients with unilateral inguinal hernia There was no intraoperative complication, no conversion to open surgery Median operative time was 18 minutes and 26 minutes for unilateral and bilateral procedure, respectively At follow up - 24 months after discharge, there was no recurrence 5.1% of patients had umbilical wound infection and 2% - stitch inflammatory reaction The postoperative cosmesis was excellent as all the patients were virtually scarless Conclusions: Tuless for repair of inguinal hernia in small infants with bodyweight ≤ kg is feasible, safe with the ability of detection and management of PCPV and excellent postoperative cosmesis * Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Tác giả liên lạc: TS BS Trần Ngọc Sơn, Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Laparo-endoscopic single site surgery, inguinal hernia, small infants ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thoát vị bẹn (TVB) bệnh lý ngoại khoa phổ biến trẻ em(10) Tỷ lệ TVB trẻ em gặp 3% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% - 11% trẻ sinh non tháng 30% đến 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân(3) Thoát vị bẹn hay gặp trẻ tuổi khoảng phần ba số trường hợp mổ trước tháng(4), tỷ lệ biến chứng TVB xảy nhiều trẻ sơ sinh trẻ nhỏ(17) Thoát vị bẹn trẻ sơ sinh trẻ nhỏ cần phẫu thuật sửa chữa chẩn đoán để tránh biến chứng nghẹt(17) Phẫu thuật mổ mở đường bẹn phương pháp kinh điển phổ biến điều trị TVB trẻ em Tuy nhiên mổ mở điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ coi phẫu thuật khó, kèm theo nhiều nguy tái phát, xuất TVB bên đối diện teo tinh hồn cao so vơi trẻ em nói chung(17,9) Sau mổ mở TVB bên có tỷ lệ không nhỏ bị TVB bên đối diện phải mổ lần khâu đóng OPTM bên đối diện, tỷ lệ trẻ sơ sinh 25% - 50 %(13,7) trẻ tháng 13,6%(5) Trong năm gần việc áp dụng PTNS điều trị TVB sơ sinh trẻ nhỏ trở lên phổ biến với kết tốt(5) Thiết kế nghiên cứu Tại Việt Nam, PTNSMVMQR ứng dụng điều trị TVB trẻ em Trần Ngọc Sơn từ 2016(16), nhiên chưa có báo cáo đánh giá việc ứng dụng kỹ thuật điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn ứng dụng PTNSMVMQR điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ từ năm 2016 Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết PTNSMVMQR điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có cân nặng từ kg trở xuống Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) trẻ nhỏ có cân nặng ≤ kg 118 Nghiên cứu tiến cứu loạt bệnh nhi (BN) bị TVB có cân nặng từ 5kg trở xuống, mổ theo phương pháp PTNSMVMQR kết hợp với kim xuyên từ ngồi da khâu đóng OPTM ngồi phúc mạc bệnh viện Xanh Pôn từ 6/2016 đến 3/ 2018 Kỹ thuật mổ Kỹ thuật mổ theo phương pháp PTNSMDRQR Trần Ngọc Sơn(16) Trẻ tư nằm ngửa, gây mê nội khí quản kết hợp gây tê cụt Phẫu thuật viên (PTV) đứng bên phải BN, phụ mổ giữ camera đứng bên trái PTV đứng bên trái BN TVB phải Màn hình đặt phía bên trái BN Rạch da dọc rốn 10mm, tách da rốn khỏi tổ chức da Đặt trocar 5,5 mm rốn, bơm áp lực ổ bụng trì mmHg Đặt tiếp trocar mm đường rạch da rốn cách trocar khoảng 5- mm (hình 1A) Dùng kim chọc tủy sống 17 G đưa qua cân tới phúc mạc, quan sát nội soi kết hợp với pank 3mm trợ giúp luồn kim phúc mạc tách phúc mạc khỏi bó mạch tinh ống dẫn tinh đưa sợi 2/0 (không tiêu tiêu chậm: prolene PDS) hết vòng chu vi OPTM lỗ bẹn sâu, sau buộc đóng kín OPTM (hình D) Nếu OPTM bên đối diện, ống bên khâu kín lại tương tự Các liệu tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới), biều lâm sàng, giải phẫu lỗ bẹn sâu bên mổ, diễn biến sau mổ, tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ, kết theo dõi sau viện Các liệu thu thập tiến cứu theo mẫu bệnh án thống Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Hình 1: (A) đặt trocar qua đường rạch da rốn (B) quan sát tồn OPTM (C) sợi 2/0 luồn vòng quanh OPTM (D) OPTM đóng kín sau thắt KẾT QUẢ Có 99 BN thuộc diện nghiên cứu, có 84,8% nam 15,2% nữ Tuổi trung vị tháng (20 ngày đến tháng) Cân nặng trung bình 4,2 kg (từ 2,3 kg – kg), có 37,4% BN có tiền sử đẻ non (< 36 tuần) TVB bên phải 39,4%, bên trái 48,5% bên 12,1% (bảng 1) Trong số 87 BN bị TVB bên, mổ phát thấy OPTM bên đối diện 73,6% Khơng có tai biến mổ, khơng có BN phải chuyển mổ mở Thời gian mổ trung vị 18 phút cho OPTM bên 26 phút cho OPTM bên Thời gian nằm viện sau mổ trung vị ngày Theo dõi sau mổ - 24 tháng, BN bị TVB tái phát, có 5,1 % BN bị nhiễm trùng vết mổ rốn 2% bị phản ứng viêm da chỗ khâu đóng OPTM Khơng có BN bị teo tinh hồn hay tràn dịch màng tinh hoàn (bảng 2) Kết thẩm mỹ tốt, khơng BN thấy sẹo mổ Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Đặc điểm bệnh lý TVB bên phải TVB bên trái TVB bên n 39 48 12 % 39,4% 48,5% 12,1% n 0 % 0% 5,1% 2% 0% 0% Bảng 2: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Tái phát Nhiễm trùng vết mổ Phản ứng viêm Hydrocele Teo tinh hoàn Chuyên Đề Ngoại Nhi Phẫu thuật mổ mở điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ coi phẫu thuật khó, kèm theo nhiều nguy tái phát, xuất TVB bên đối diện teo tinh hoàn cao so vơi trẻ em nói chung(17,9) Một tỷ lệ khơng nhỏ trẻ sau mổ mở TVB bên bị TVB bên đối diện phải mổ lần khâu đóng OPTM bên đối diện, tỷ lệ trẻ sơ sinh 25% - 50%(13,7), trẻ tháng 13,6%(5) PTNS điều trị TVB trẻ em giải vấn đề PTNS giúp phát tồn OPTM bên đối diện mà cho phép đóng lại OPTM mà khơng cần thêm đường rạch khác Phẫu thuật nội soi dựa nguyên tắc giống với mổ mở truyền thống thắt lại OPTM tạo vị trí lỗ bẹn sâu Năm 1999 Montupet Esposito báo ứng dụng thành công PTNS trocar khâu ổ bụng để điều trị TVB trẻ em(8) Năm 2000 Takehara giới thiệu kỹ thuật nội soi điều trị TVB trẻ em: PTNS đóng OPTM ngồi phúc mạc với kim chuyên dụng(14) Với ứu điểm có khả phát xử lý tồn OPTM bên đối diện, sang chấn, kỹ thuật đơn giản, thời gian mổ ngắn, tính thẩm mý cao nên kỹ thuật nhanh chóng phát nhiển với nhiều kỹ thuật cải tiến khác áp dụng nhiều trung tâm nhi khoa giới(1) Tỷ lệ TVB bên chủ yếu gặp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, báo cáo Ho IG 399 trẻ tuổi bị TVB, có tới 16,5% trẻ bị TVB bên Trong nghiên cứu tỷ lệ 12,1% Tỉ lệ giảm dần theo tuổi, trẻ lớn 5,4%(16) Tỉ lệ phát tồn ống phúc tinh mạc bên đối diện báo cáo giảm dần theo tuổi, Rowe cộng báo cáo có 64% trẻ tháng tuổi phát thấy tồn OPTM bên đối diện mổ Tỷ lệ giảm dần, trẻ tuổi từ 33% đến 50% 15% trẻ tuổi(11,12) Tỷ lệ loạt ca bệnh tỷ lệ 73,6% Ho IG báo cáo 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 113 trẻ tuổi mổ nội soi TVB thấy tỉ lệ tồn OPTM bên đối diện 73,5%(5) Kinh nghiệm cho thấy thực TULESS trẻ nhỏ có nhứng khó khăn so với trẻ lớn hơn: (1) trẻ nhỏ phẫu trường hẹp, thao tác thường khó khăn (2) phúc mạc trẻ sơ sinh trẻ nhỏ mỏng, dễ bị rách nên thao tác cần nhẹ nhàng Thời gian phẫu thuật trung vị nghiên cứu chúng tơi 18 phút cho đóng OPTM bên 26 phút cho đóng OPTM bên kết tương tự với nghiên cứu gần cho thấy thời gian mổ đóng OPTM bên từ 15 - 25 phút bên từ 20 - 30 phút(15) Trong nghiên cứu phân tích gộp so sánh mổ nội soi mổ mở 53 nghiên cứu thấy thời gian mổ trung vị cho đóng OPTM bên nội soi 23,7 phút, mổ mở 30,1 phút, khơng có khác biệt đáng kể phương pháp (p=0,33) Tuy nhiên thời gian mổ đóng OPTM bên kỹ thuật nội soi (30,9 phút) ngắn đáng kể so với mổ mở (46,1 phút) (P=0,01)(1) Tỉ lệ tái phát sau mổ mở TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ ghi nhận cao so với trẻ lớn Tỉ lệ tái phát mổ mở trẻ 5kg báo cáo 2,3%, trẻ sơ sinh từ - 9%(9) Tuy nhiên tỉ lệ lại thấp mổ nội soi, Kozlov Y báo cáo PTNS cho trẻ TVB trẻ tháng tuổi khơng có trường hợp tái phát(6) Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tái phát Tỉ lệ tái phát PTNS trẻ em từ 0,2 – 5,5%(16,1) Trong nghiên cứu khơng có trường hợn bị teo tinh hồn Phẫu thuật nội soi cho phép quan sát cách rõ ràng bó mạch tinh ống dẫn tinh, nên khả làm tổn thương thành phần thấp Tuy nhiên mổ mở, việc quan sát phẫu tích tách OPTM khỏi bó mạch tinh ống dẫn tinh khó hơn, nguy tổn thương thành phần cao nội soi, đặt biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Tỉ lệ biến chứng teo tinh hoàn sau mổ mở TVB trẻ nhỏ báo cáo 0,6 - 2,7%(9) Tỉ lệ teo tinh 120 hồn cao nhóm TVB nghẹt, có báo cáo tỷ lệ lên tới 10%(2), nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị nghẹt khơng có trường hợp bị teo tinh hoàn Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rốn nghiên cứa 5,1%, tỉ lệ tương đối cao so với tác giả khác 1,5% mổ nội soi(9) Lý giải tỉ lệ nhiễm khuẩn rốn nghiên cứu chúng tơi vị trí vết rạch da rốn, vị trí khó vệ sinh sạch, trước rạch da, rốn bộc lộ vệ sinh povidone iodine thời gian đầu không dùng kháng sinh dự phòng Từ chúng tơi định sử dụng liều kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút, khơng thấy có trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ ghi nhận Tỉ lệ phản ứng viêm da chỗ khâu nghiên cứu 2% Phản ứng viêm nghi nhận xuất từ tháng cho tối 18 tháng với mức độ khác Tỉ lệ nghi nhận trung vị 0,33% (0 - 4,9%)(9,1) Đáng ý phản ứng viêm xuất bệnh nhân dùng không tiêu đa sợi, khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn điều trị TVB trẻ nhỏ có cân nặng từ 5kg trở xuống có tính khả thi, an tồn, có khả kiểm tra xử lý OPTM bên đối diện, tỉ lệ tái phát thấp tính thẩm mỹ cao Kỹ thuật lựa chọn điều trị TVB trẻ nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen Y, Wang F, Zhong H, Zhao J, Li Y, Shi Z (2017) A systematic review and meta-analysis concerning single-site laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for pediatric inguinal hernia and hydrocele Surg Endosc, 31(12): pp.48884901 Fung A, Barsoum G, Bentley TM, Wild K, Klidjian AM (1992) Inguinal herniotomy in young infants Br J Surg, 79: pp.1071– 1072 Gauderer MWL and Cina RA (2014) Hernias of the inguinal region Operative Pediatric Surgery, pp 489- 509 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Har RG, Garcia A, Sia C (1975) Inguinal hernia: a common problem of premature infatns weighing 1,000 gams or less at birth Pediatrics, 56: pp.112 – 114 Ho IG, Ihn K, Koo EJ, Chang EY, Oh JT (2018).Laparoscopic repair of inguinal hernia in infants: Comparison with open hernia repair J Pediatr Surg, S0022-3468(18)30053-8 Kozlov Y, Novozhilov V (2015) Technology of Single-Incision Laparoscopic Surgery in Treatment of Inguinal Hernia in Small Babies Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 25: pp.526 – 530 McGregor DB, Halverson K, McVay CB (1980) The unilateral pediatric inguinal hernia: Should the contralateral side by explored? J Pediatr Surg 15(3): pp.313–317 Montupet P, Esposito C (1999) Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children J Pediatr Surg, 34: pp.420423 Nagraj S, Sinha S, Grant H, Lakhoo K, Hitchcock K, Johnson P (2006) The incidence of complications following primary inguinal herniotomy in babies weighing kg or less Pediatr Surg Int, 22: 500–502 10 Potts WJ, Riker WL, Lewis JE (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children Ann Surg,132: pp.566–576 11 Rowe MI, Copelson LW, Clatworthy HW (1969) The patent processus vaginalis and the inguinal hernia J Pediatr Surg;4(1):pp.102–107 12 Saad S, Mansson J, Saad A, Goldfarb MA (2011) Tenyear review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical Chuyên Đề Ngoại Nhi 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học unilateral inguinal hernia: an improved technique with transhernia multiple-channel scope J Pediatr Surg 46(5): pp.1011–1014 Snyder WH (1969) Pediatric Surgery Vol Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; Volume 103, Issue 7, Pages 1034–1057 Takehara H, Ishibashi H, Sato HL (2000) Aparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery, Singapore; pp 537- 41 Takehara H, Yakabe S, Kameoka K (2006) Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in pediatric surgical institutions J Pediatr Surg, 41: pp.1999–2003 Trần Ngọc Sơn, Hoàng Văn Bảo, Trần Văn Quyết, Nguyễn Thị Hồng Vân (2017) Phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn trẻ em Tạp chí y học Việt Nam, Tập 460, tr 196 – 199 Wang KS (2012) Assessment and management of inguinal hernia in infants Pediatrics 130(4):pp.768-73 Ngày nhận báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 121 ... PTNSMVMQR điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có cân nặng từ kg trở xuống Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) trẻ nhỏ có cân... đoán để tránh biến chứng nghẹt(17) Phẫu thuật mổ mở đường bẹn phương pháp kinh điển phổ biến điều trị TVB trẻ em Tuy nhiên mổ mở điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ coi phẫu thuật khó, kèm theo nhiều... Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Tái phát Nhiễm trùng vết mổ Phản ứng viêm Hydrocele Teo tinh hoàn Chuyên Đề Ngoại Nhi Phẫu thuật mổ mở điều trị TVB trẻ sơ sinh trẻ nhỏ coi phẫu thuật khó, kèm