Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em: Kết quả và bài học kinh nghiệm qua 202 trường hợp

Nội dung của bài viết trình bày về kết quả phẫu thuật nội soi 1 vết mổ qua rốn trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi 1 vết mổ qua rốn có tính khả thi, an toàn và là kỹ thuật điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em không còn thấy sẹo mổ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM: KẾT QUẢ VÀ BÀI HỌC KINH NGHIỆM QUA 202 TRƯỜNG HỢP Trần Ngọc Sơn*, Đinh Anh Đức*, Phạm Tuấn Hùng*, Trần Đình Phượng*, Nguyễn Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi vêt mổ qua rốn (TULESS) điều trị nang ống mật chủ (NOMC) trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại bệnh nhân thực TULESS điều trị NOMC bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/ 2012 đến tháng 7/2015 Kết quả: Có 202 bệnh nhân (BN) thuộc diện nghiên cứu, với tuổi trung vị 30,5 tháng (dao động tháng đến 12 tuổi) Nối ống gan chung- hỗng tràng thực 200 BN, nối ống gan chung-tá tràng - BN 0,5% BN cần phải đặt thêm trocar Khơng có BN phải chuyển mổ mở Thời gian mổ trung vị 180 phút 94,1% BN không đặt dẫn lưu ổ bụng 2,0% BN bị biến chứng sớm sau mổ: 0,5% bị rò miệng nối, 0,5% bị tắc ruột sau mổ, 1,0% nhiễm khuẩn rốn Thời gian nằm viện sau mổ trung vị 5,0 ngày Với thời gian theo dõi 1-34 tháng, BN bị viêm tắc mật hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối Tât BN khác tình trạng sức khỏe tốt Kết thẩm mỹ sau mổ tốt, BN mổ TULESS gần không thấy sẹo mổ Kết luận: TULESS có tính khả thi, an toàn kỹ thuật điều trị NOMC trẻ em khơng thấy sẹo mổ Từ khóa: Phẫu thuật nội soi vêt mổ qua rốn ABSTRACT TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY FOR CHILDHOOD CHOLEDOCHAL CYST: RESULTS AND LESSONS FROM 202 CASES Tran Ngoc Son, Dinh Anh Duc, Phan Tuan Hung, Tran Dinh Phuong, Nguyen Thanh Liem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 29 - 33 Aim: The aim of this study is to assess our results of trans-umbilical laparo-endoscopic single site surgery (TULESS) for childhood ChC Methods: Medical records of all children undergoing TULESS for ChC at our center from September 2012 to July 2015 were reviewed Excision of ChC and hepatico-intestinal anastomosis were performed using conventional laparoscopic instruments Results: 202 patients were identified with median age of 30.5 months (range month -12 years) Hepaticojejunostomy was performed in 200 cases and hepatico-duodenostomy in cases Additional trocars were needed in just one case (0.5%) There was no conversion to open surgery The median operative time was 180 minutes No drain was used in 93.6% of cases Early postoperative complications were noted in 2.0%, including bile leak (0.5%), intestinal obstruction (0.5%) and umbilical infection (1.0%) The median postoperative hospital stay was days At follow up of – 34 months, one patient needed a redo-surgery for anastomotic stenosis; all other patients were in good health The postoperative cosmesis was excellent as all TULESS patients were virtually scarless * Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: TS BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Conclusions: TULESS with conventional laparoscopic instruments is feasible, safe, and presents a scarless technique in management of childhood ChC Key words: Trans-umbilical laparo-endoscopic single site surgery (TULESS) viêm phúc mạc mật hoại tử NOMC bị loại trừ ĐẶT VẤN ĐỀ khỏi nghiên cứu Các liệu tập hợp Nang ống mật chủ (NOMC) phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu bệnh lý ngoại khoa hay gặp trẻ em lâm sàng, đặc điểm NOMC, diễn biến Hiện phẫu thuật nội soi thông thường với sau mổ, kết theo dõi sau viện trocar đặt vị trí xa thành bụng Về sử dụng kỹ thuật với vết rạch da riêng biệt tương ứng mổ mô tả trước đây(8) Dụng cụ nội soi sử dụng thường qui điều trị NOMC thay cho mổ bao gồm trocar 5,5 mm (dài 10 cm cm) cho mở kinh điển nhiều trung tâm giới dụng cụ mm trocar 3,5 mm (dài 7cm) cho có bệnh viện Nhi Trung Ương(6,1) dụng cụ 3-3,5 mm; camera 300 dài 30 cm, Bước tiến phẫu thuật nội soi dụng cụ mm dài 20 cm dụng cụ mm dài năm gần nhằm mục đich giảm 27cm Đường rạch da rốn sau cải sang chấn có kết thẩm mỹ tốt tiến với đường rạch ngang chữ Z vào cho người bệnh nội soi dùng chỗ phía rốn khơng tận đường (một vết mổ hay đường rạch da) rạch dọc (hình chữ Z cải tiến) Kỹ thuật phẫu tích cho trocar thay cho nhiều chỗ nội soi thông nang bộc lộ từ lên Tuy thường để lại sẹo nhỏ nhiên số trường hợp khó nang chí coi khơng để lại sẹo vết viêm dính nhiều không rõ ranh giới, mổ qua rốn(8) Phẫu thuật nội soi vết chủ động mở thành trước nang thành sau mổ qua rốn (transumbilical laparoendoscopic nang phẫu tích dần (cắt ngang nang làm single site surgery – TULESS) trung đôi giữa) nhờ quan sát trực tiếp từ phía lòng tâm giới ứng dụng thành công nang Khi bộc lộ cực nang, điều trị NOMC bệnh viện Nhi Trung Ương đặt sonde 6Fr từ qua trocar vào bụng trung tâm này(2,9) Chúng báo cáo bơm rửa ống mật tụy chung đường kính cực kết bước đầu kỹ thuật TULESS nang cho phép Dẫn lưu gan phải điều trị NOMC từ năm 2014(9) Nghiên cứu đặt thường qui cho ca đầu bước tiến hành số lượng sau định cho trường hợp bệnh nhân (BN) lớn nhằm đánh giá có hồi nghi tính chắn miệng nối xác kết ứng dụng TULESS mật ruột, không phụ thuộc vào kích thước nang điều trị NOMC trẻ em qua rút hay khó khăn phẫu tích nang học kinh nghiệm Các BN sau viện hẹn tái khám định Mục tiêu nghiên cứu kỳ tháng, tháng, tháng sau viện Đánh giá kết phẫu thuật nội soi vêt mổ sau hàng năm Khi tái khám bệnh nhân qua rốn (TULESS) điều trị nang ống mật thăm khám lâm sàng, siêu âm bụng xét chủ (NOMC) trẻ em nghiệm chức gan ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU KẾT QUẢ Chúng hồi cứu lại tất BN thực TULESS điều trị NOMC bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/ 2012 đến tháng 7/2015 Các BN bị NOMC với biến chứng viêm tụy cấp, Có 202 BN thuộc diện nghiên cứu, 150 trẻ nữ 52 trẻ nam, với tuổi trung vị 30,5 tháng (dao động tháng đến 12 tuổi) Các triệu chứng lâm sàng phổ biến đau bụng -77,2 %, nôn – 30 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 48,8%.vàng da – 18,8%, sốt 12,4% Kích thước trung vị NOMC (đo theo chiều lớn nhất) 3,8 cm (dao động 1,0 cm- 12,5 cm) Nghiên cứu Y học phút với BN lại 191 phút Dẫn lưu ổ bụng đặt 12 BN 190 BN (94,1%) khơng đặt dẫn lưu Khơng có tai biến mổ BN(2,0%) bị biến chứng sớm sau mổ: 0,5% bị rò miệng nối (điều trị nội khoa thành công), 0,5% bị tắc ruột sau mổ bị thoát vị nội phải mổ lại, 1,0% nhiễm khuẩn rốn mức độ nhẹ Tất bệnh nhân viện với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung vị 5,0 ngày (dao động 3-24 ngày) Kết thẩm mỹ sau mổ tốt Các BN không đặt dẫn lưu sau viện vài tháng đến khám lại coi sẹo mổ (Hình 1) Với thời gian theo dõi 1-34 tháng, BN bị viêm tắc mật hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối Các BN lại có sức khỏe ổn định, khơng có triệu chứng xét nghiệm chức gan bình thường BÀN LUẬN Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân tháng sau TULESS điều trị NOMC: khơng thấy sẹo mổ NOMC cắt thành công tất trường hợp Nối ống gan chung- hỗng tràng thực 200 BN, nối ống gan chung-tá tràng - BN Có 26 BN (12,9%) thực tạo hình ống gan chung ống đường kính nhỏ mm BN (4,0%) có ống mật lạc chỗ gan phải đổ vào ống cổ túi mật Trong số BN này, có BN (0,5% tổng số BN) cần phải đặt thêm trocar (chuyển phẫu thuật nội soi thông thường) để thực miệng nối với ống mật lạc chỗ Các BN lại tạo hình ống mật với ống gan chung thành môt miệng nối, sử dụng TULESS mà không cần đặt thêm trocar BN khác bị dị tật kèm theo ruột quay dở dang phẫu thuật chữa dị tật TULESS ca mổ Khơng có BN phải chuyển mổ mở Thời gian mổ trung vị 180 phút (dao động 130-450 phút) Trong thời gian mổ trung bình 10 BN 290 phút, với 20 BN thời gian 195 Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu số lượng BN lớn thực TULESS điều trị NOMC Phân tích đánh giá kết loạt bệnh nhân giúp rút học kinh nghiệm quí giá Về tính khả thi định TULESS với dụng cụ nội soi thông thường điều trị NOMC trẻ em Một lý khiến TULESS chưa ứng dụng nhiều thực tế cho phẫu thuật phức tạp NOMC khó khăn thao tác với dụng cụ nội soi tư không thuận lợi, có va chạm cản trở lẫn dụng cụ Kết nghiên cứu cho thấy thực khó khăn mổ nội soi thông thường phẫu thuật viên có kỹ kinh nghiệm, TULESS vói dụng cụ nội soi thơng thường có tính khả thi cao Các ca phẫu thuật thực thành cơng khơng có BN phải chuyển mổ mở Những BN có NOMC kích thước lớn khơng phải chống định cho TULESS thực hút dịch nang làm nang xẹp lại tạo khơng gian cho phẫu tích Kinh nghiệm tương tự Diao báo cáo(4) 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kể BN phức tạp ống mật lạc chỗ hay phải tạo hình ống gan chung, TULESS có tính khả thi cao: có BN thời gian đầu phải đặt thêm trocar để xử lý tạo miệng nối với ống mật lạc chỗ, BN lại phẫu thuật thành công Không TULESS có khả điều trị dị tật kèm theo ruột quay dở dang Đây điểm chưa tác giả khác nghiên cứu Chúng nhận thấy BN lớn đặc biệt tuổi hay có cân nặng 30 kg, TULESS thực khó khăn so với BN nhỏ Điều BN lớn có ổ bụng rộng khoảng cách từ rốn đến cửa gan dài hơn, dụng cụ nội soi 3mm (với chiều dài 20 cm) phải đưa chiều dài vào tối đa ổ bụng, thao tác tay cầm ngắn bên ngồi khó khăn va chạm nhiều Những BN mà khoảng cách từ rốn đến cửa gan sau bơm lớn chiều dài hoạt động tối đa dụng cụ nội soi nói kỹ thuật TULESS với dụng cụ thơng thường không khả thi Đây test mà thực với bệnh nhân trẻ lớn trước định bắt đầu TULESS Như vây cân nhắc định cho kỹ thuật TULESS với dụng cụ nội soi thông thường phẫu thuật kế hoạch điều trị NOMC chủ yếu dựa vào kích thước BN mối tương quan tới kích thước dụng cụ phẫu thuật nội soi sử dụng Về kỹ thuật thực TULESS điều trị NOMC Một điểm quan trọng để thực TULESS cho có kết thẩm mỹ cao mà đảm bảo thao tác phẫu thuật mổ khơng q khó khăn đường rạch da vị trí đặt trocar Chúng tơi sử dụng đường rạch da rốn hình Z cải tiến nhận thấy cho hiệu thẩm mỹ tốt so với hình Z thơng thường Chiều dài trục dọc đường rạch da khoảng 15 mm, sau phẫu tích tách da khỏi cân căng da đặt trocar hình tam giác với khoảng cách 32 xa 25 mm Kỹ thuật khác với đường rạch da đơn chiều dọc đặt trocar đường thẳng trục ngang Diao cộng Khi phẫu tích cắt nang, đặt mũi khâu nhấc NOMC lên giúp cho phẫu thuật viên nhìn tổ chức tụy bộc lộ nang Số lượng vị trí đặt mũi khâu khác giúp kéo nhấc NOMC lên góc, hướng khác tùy vào trường hợp cụ thể Có BN cần mũi khâu treo có BN phải dùng tới mũi khâu hơn, đặc biệt với nang lớn, viêm dính nhiều Thực miệng nối ống gan chung-hỗng tràng khâu khó TULESS cho NOMC Tuy nhiên sau phẫu thuật viên có kinh nghiệm qua 10-30 ca thời gian khâu nối giảm xuống Kết hợp linh hoạt nhấc hay mép cắt ống gan chung ruột khâu giúp phẫu thuật viên đặt mũi kim khâu xác thuận lợi Về kết TULESS điều trị NOMC trẻ em Nghiên cứu cho thấy TULESS với dụng cụ nội soi thông thường an tồn có kết tốt điều trị NOMC trẻ em So với kết báo cáo trước PTNSTT điều trị NOMC(6,5), kết sau mổ TULESS tương đường, chí có số tốt Thời gian mổ trung bình TULESS khơng dài so với PTNSTT khơng nói ngắn (191 phút so với 220 phút cho nhóm BN nối Roux-en-Y) Tỷ lệ rò miệng nối sau TULESS 0,5% so với 2% PTNSTT Tỷ lệ viêm mật/hẹp miệng nối sau mổ 0,5% so với 0,5-1,5 % PTNSTT Thời gian trung bình nằm viện BN sau TULESS 4,9 ngày, ngắn so với 6,4-6,7 ngày sau PTNSTT Khác biệt lớn sau TULESS hiệu thẩm mỹ vượt trội so với PTNSTT Các BN sau TULESS coi khơng nhìn thấy sẹo mổ, đem lại hài lòng lớn cho người bệnh gia đình Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Ở trung tâm có nhiều kinh nghiệm, TULESS có tính khả thi an toàn điều trị NOMC trẻ em Đây phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đạt hiệu thẩm mỹ cao, khơng để lại sẹo nhìn thấy bệnh nhân sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Diao M, Li L, Cheng W (2011) Laparoscopic versus Open Roux-en-Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts: intermediate-term follow-up results Surg Endosc 25(5):pp 1567-73 Diao M, Li L, Dong N, Li Q, Cheng W (2012) Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts Surg Endosc 26(6):pp1784-90 Diao M, Li L, Li Q, Ye M, Cheng W (2013) Single-Incision Versus Conventional Laparoscopic Cyst Excision and Roux-Y Hepaticojejunostomy for Children With Choledochal Cysts: a Case-Control Study World J Surg 29 [Epub ahead of print] Diao M, Li L, Li Q, Ye M, Cheng W (2014) Challenges and strategies for single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy in managing giant choledochal cysts Int J Surg 12(5):pp 412-7 Chuyên Đề Ngoại Nhi 10 Nghiên cứu Y học Liem NT, Pham HD, Vu HM (2011) Is the laparoscopic operation as safe as open operation for choledochal cyst in children? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 21(4):pp 367-70 Nguyen Thanh L, Hien PD, Dung LA, Son TN (2010) Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases J Pediatr Surg 45(3):pp 540-4 Nguyen Thanh Liem, Hien Duy Pham, Le Anh Dung, Tran Ngoc Son, Hoan Manh Vu (2012) Early and intermediate outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cyst with 400 patients J Laparoendosc Adv Surg Tech A 22(6): pp.599-603 Saldaña LJ, Targarona EM (2013) Single-Incision Pediatric Endosurgery: A Systematic Review J Laparoendosc Adv Surg Tech A, pp Son TN, Liem NT, Hoan VX (2014) Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery with conventional instruments for choledochal cyst in children: early results of 86 cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24(12):pp 907-10 Trần Ngọc Sơn, Đinh Anh Đức (2014) Tính khả thi phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thông thường tạo hình ống gan chung điều trị nang ống mật chủ trẻ em Y học Việt nam 425(2):tr 179-183 Ngày nhận báo: 23/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 33 ... Đinh Anh Đức (2014) Tính khả thi phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thơng thường tạo hình ống gan chung điều trị nang ống mật chủ trẻ em Y học Việt nam 425(2):tr 179-183 Ngày... nhỏ nhiên số trường hợp khó nang chí coi khơng để lại sẹo vết viêm dính nhiều khơng rõ ranh giới, mổ qua rốn( 8) Phẫu thuật nội soi vết chủ động mở thành trước nang thành sau mổ qua rốn (transumbilical... thường phẫu thuật kế hoạch điều trị NOMC chủ yếu dựa vào kích thước BN mối tương quan tới kích thước dụng cụ phẫu thuật nội soi sử dụng Về kỹ thuật thực TULESS điều trị NOMC Một điểm quan trọng