Nội dung bài viết với mục tiêu nhằm mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. Nghiên cứu dựa trên các bệnh nhân được thực hiện soi một đường rạch điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG RẠCH ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*, Vũ Xuân Hoàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong điều
trị nang ống mật chủ ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân được thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ tại
bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013. Chúng tôi sử dụng một đường rạch rốn hình chữ Z và đặt 3 trocar 3 – 5 mm ở các chỗ khác nhau trong phạm vi đường rạch da này. Quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y được tạo ra ở bên ngoài ổ bụng qua đường rạch rốn. Cắt nang ống mật chủ và nối ống gan chung với ruột được thực hiện với các dụng cụ nội soi thẳng thông thường.
Kết quả: Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, với tuổi trung vị là 12 tháng (dao động 1 tháng đến 7
tuổi). Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50 %), vàng da (41,2%), nôn (26,5%). Kích thước trung vị của nang ống mật chủ là 4,8 cm (dao động 2,3 cm ‐ 12,5 cm). Nang ống mật chủ được cắt thành công ở tất cả các trường hợp. Có 8 bệnh nhân (23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung khi ống này đường kính nhỏ hơn 5 mm. Nối ống gan chung ‐ hỗng tràng được thực hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung tá tràng ‐ ở
2 bệnh nhân. Một bệnh nhân (2,9%) cần phải đặt thêm 3 trocar để thực hiện miệng nối với ống mật phụ bất thường. Thời gian mổ trung vị là 200 phút (dao động 150 ‐ 450 phút). Dẫn lưu ổ bụng được đặt ở 7 bệnh nhân đầu tiên còn 27 bệnh nhân tiếp theo (79,4%) không đặt dẫn lưu. Không có biến chứng trong mổ. Sau mổ không
có bệnh nhân nào bị rò miệng nối, có 1 bệnh nhân (2,9%) bị nhiễm khuẩn rốn. Tất cả các bệnh nhân được ra viện
với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ngày (dao động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ
sau mổ là rất tốt. Với thời gian theo dõi 1 ‐ 9 tháng, có 1 bệnh nhân bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối. Tất cả các bệnh nhân khác đều trong tình trạng sức khỏe tốt.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi một đường rạch qua rốn dùng dụng cụ thẳng thông thường điều trị nang ống
mật chủ ở trẻ em là khả thi, an toàn và có kết quả thẩm mỹ rất tốt. Kỹ thuật này là một lựa chọn tốt trong điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ em ở các trung tâm phẫu thuật nội soi có nhiều kinh nghiệm.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi nang ống mật chủ ở trẻ em.
ABSTRACT
SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY FOR CHOLEDOCHAL CYST IN CHILDREN
Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem, Vu Xuan Hoan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 80 ‐ 84
Objectives: The aim of this study is to describe our techniques and present our initial results of single
incision laparoscopic surgery (SILS) for childhood choledochal cyst (ChC).
Methods: Medical records of all children undergoing SILS for ChC at National Hospital of Pediatrics from
September, 2012 to March, 2013 were reviewed. Our SILS operations started with a z‐shaped umbilical skin incision and placement of three 3‐5 mm ports at separate places in the same incision site. Roux‐en ‐Y loop was created extracorporally through the umbilical incision. Excision of ChC and hepatico intestinal anastomosis were
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: TS. BS. Trần Ngọc Sơn ĐT: 0462738854 Email: drtranson@yahoo.com
Trang 2Results: 34 patients were identified with median age 12 months (range: 1 month ‐ 7 years). The most
common clinical manifestations were abdominal pain (50%), jaundice (41.2%), vomiting (26.5%). The median size of ChC was 4.8 cm (range: 2.3 cm ‐12.5 cm). The ChC was successfully excised by SILS in all cases. Hepaticoplasty was performed in 8 cases (23.5%) with hepatic duct diameter less than 5 mm. Hepatico‐ jejunostomy was performed in 32 patients and hepatico‐duodenostomy in 2 patients. Additional 3 ports were needed in one patient for performing anastomosis with an aberrant duct. The median operative time was 200 minutes (range 150 minutes to 450 minutes). Abdominal drain was used in the first 7 cases and all next 27 cases (79.4%) no drain was used. There was no intra‐operative complication and no anastomotic leakage. One patient (2.9%) had postoperative umbilical infection. All patients were discharged in good health with a mean postoperative stay of 5.2 days (range 4‐7days). The postoperative cosmesis was excellent. At follow up 1 – 9 months, one patient suffered from jaundice and cholangitis due to anastomotic stenosis requiring redo anastomosis. All other patients were in good health.
Conclusions: SILS with conventional straight laparoscopic instruments is feasible, safe, with an excellent
postoperative cosmesis and can be a viable option for surgical management of childhood ChC at experienced centers.
Key words: Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ là một trong những bệnh
lý ngoại khoa hay gặp ở trẻ em. Điều trị nang
ống mật chủ kinh điển là mổ mở cắt toàn bộ
nang và nối ống gan chung với ruột (có thể là tá
tràng hoặc hỗng tràng). Năm 1995, Farrelo (Ý) là
tác giả đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt
nang ống mật chủ và nối ống gan chung với
hỗng tràng(3). Cho đến nay phẫu thuật nội soi
thông thường với 4 trocar đặt ở các vị trí xa nhau
trên thành bụng với các vết rạch da riêng biệt
tương ứng đã được sử dụng thường qui điều trị
nang ống mật chủ ở nhiều trung tâm trên thế
giới trong đó có bệnh viện Nhi Trung Ương(6,5,4,1).
Với mục đích tiếp tục giảm sang chấn và có
kết quả thẩm mỹ tốt hơn nữa, bước tiến tiếp
theo của phẫu thuật nội soi trong những năm
gần đây là nội soi chỉ dùng một chỗ (một đường
rạch da) duy nhất cho trocar thay cho nhiều chỗ
như nội soi thông thường và như vậy sẽ là chỉ
để lại một sẹo nhỏ hoặc thậm chí coi như không
để lại sẹo khi vết mổ đi qua rốn(7). Phẫu thuật nội
soi một đường rạch (SILS – single incision
laparoscopic surgery) đã được phát triển ứng
dụng trong nhiều bệnh lý ngoại khoa ở trẻ em,
đặc biệt là cắt ruột thừa và cắt túi mật(7). Tuy
nhiên ứng dụng SILS trong điều trị nang ống mật chủ là rất khó về mặt kỹ thuật nên cho đến nay mới chỉ có một trung tâm duy nhất trên thế giới có báo cáo thành công về lĩnh vực này từ năm 2012(2). Ở Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu nào về chủ đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả kỹ thuật mổ
và báo cáo kết quả bước đầu trong ứng dụng SILS điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả kỹ thuật và báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một đường rạch (SILS) trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu lại tất cả các bệnh nhân được thực hiện SILS điều trị nang ống mật chủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2012 đến tháng 5/2013. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng, đặc điểm nang ống mật chủ, diễn biến trong và sau mổ, kết quả theo dõi sau ra viện.
Về kỹ thuật mổ, chúng tôi sử dụng một đường rạch rốn hình chữ Z và đặt 2 trocar 5 mm
và một trocar 3 mm ở các chỗ khác nhau trong phạm vi đường rạch da này. Trong mổ các mũi khâu treo vào thành bụng được sử dụng để kéo
Trang 3gan, túi mật và nang ống mật chủ lên trên về
phía thành bụng trước, giúp cho việc bộc lộ
phẫu tích cắt nang. Đầu tiên phẫu tích bộc lộ
ống cổ túi mật, cặp clip và cắt ống này, Sau đó
phẫu tích nang ống mật chủ từ trước ra sau, bộc
lộ và clip phần cuối của nang ống mật chủ trước
khi hợp lưu với ống tụy, cắt đầu dưới nang ống
mật chủ và phẫu tích từ dưới lên trên cho đến
ống gan chung. Quai hỗng tràng Roux‐en‐Y
được tạo ở bên ngoài ổ bụng qua đường rạch
rốn rồi đưa lại vào ổ bụng đi qua mạc treo đại
tràng ngang tương tự như phẫu thuật nội soi
thông thường. Lúc này cắt nang ống mật chủ
phía trên ống cổ túi mật. Tiến hành nối ống gan
chung với quai Roux‐en‐Y theo kiểu tận‐bên,
khâu vắt một lớp chỉ PDS 5.0. Khi đường kính
ống gan chung nhỏ dưới 5mm, chúng tôi tạo
hình ống gan chung để miệng nối rộng hơn
bằng cách cắt dọc thành trước của ống gan
chung khoảng 5‐7 mm rồi mới nối với ruột. Sau
nối xong mới cắt túi mật, rửa ổ bụng, đưa các
bệnh phẩm ra ngoài qua rốn và khâu lại da rốn.
Tất cả các thao tác nội soi trong ổ bụng đều được
thực hiện với các dụng cụ nội soi thẳng và
camera 300 thông thường. Ngoại trừ mấy ca đầu
tiên có đặt dẫn lưu dưới gan phải, các ca sau
chúng tôi đều không dùng dẫn lưu.
KẾT QUẢ
Có 34 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, 27
trẻ nữ và 7 trẻ nam, với tuổi trung vị là 12 tháng
(dao động 1 tháng đến 7 tuổi). Các triệu chứng
lâm sàng phổ biến nhất là đau bụng (50%), vàng
da (41,2%), nôn (26,5%). Kích thước trung vị của
nang ống mật chủ là 4,8 cm (dao động 2,3 cm‐
12,5 cm). Nang ống mật chủ được cắt thành
công ở tất cả các trường hợp. Có 8 bệnh nhân
(23,5%) được thực hiện tạo hình ống gan chung
khi ống này đường kính nhỏ hơn 5 mm. Hai
bệnh nhân có ống mật phụ bất thường của gan
phải đổ vào ống cổ túi mật. Trong số 2 bệnh
nhân này, một bệnh nhân (2,9% trên tổng số
bệnh nhân) cần phải đặt thêm 3 trocar (chuyển
về phẫu thuật nội soi thông thường) để thực
hiện miệng nối với ống mật phụ bất thường.
Bệnh nhân thứ 2 được tạo hình ống mật này với ống gan chung thành một miệng nối, vẫn sử dụng SILS mà không cần đặt thêm trocar. Có 2 bệnh nhân khác bị dị tật kèm theo là ruột quay
dở dang được phẫu thuật chữa dị tật này bằng SILS trong cùng ca mổ.
Nối ống gan chung hỗng tràng được thực hiện ở 32 bệnh nhân, nối ống gan chung‐tá tràng
‐ ở 2 bệnh nhân. Thời gian mổ trung vị là 200 phút (dao động 150 ‐ 450 phút). Trong khi thời gian mổ trung bình của 10 bệnh nhân đầu tiên là
290 phút, với 24 bệnh nhân tiếp theo thời gian này là 198 phút. Dẫn lưu ổ bụng được đặt ở 7 bệnh nhân đầu tiên còn ở 27 bệnh nhân tiếp theo (79,4%) không đặt dẫn lưu. Không có một biến chứng trong và sau mổ nào và tất cả các bệnh nhân được ra viện với sức khỏe tốt với thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,2 ngày (dao động 4 ‐ 7 ngày). Kết quả thẩm mỹ sau mổ là rất tốt. Các bệnh nhân không đặt dẫn lưu sau khi ra viện vài tháng đến khám lại coi như không có sẹo mổ. Với thời gian theo dõi 1 ‐ 8 tháng, một bệnh nhân bị viêm tắc mật do hẹp miệng nối phải phẫu thuật làm lại miệng nối. Các bệnh nhân còn lại đều có sức khỏe ổn định, không có triệu chứng và xét nghiệm chức năng gan bình thường.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi thông thường với 4 trocar
là một bước tiến lớn trong điều trị nang ống mật chủ, làm giảm sang chấn cuộc mổ, giảm đau hơn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn sau
mổ và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn hẳn so với
mổ mở kinh điển trước kia. Những báo cáo so sánh kết quả lâu dài cho thấy phẫu thuật nội soi thông thường cho kết quả bằng hoặc thậm chí là tốt hơn so với mổ mở kinh điển(4,1). Tuy vậy phẫu thuật nội soi thông thường 4 trocar vẫn để lại các sẹo nhỏ nhìn thấy được ở các vị trí khác nhau trên thành bụng bệnh nhân.
SILS qua rốn là một xu hướng mới trong phát triển của phẫu thuật nội soi, hướng tới phẫu thuật cho bệnh nhân mà không để lại sẹo
do sử dụng rốn, vốn là sẹo tự nhiên, làm đường
Trang 4SILS là khó khăn hơn so với phẫu thuật nội soi
thông thường vì các vấn đề như thay đổi tư thế
làm việc theo hướng bất lợi hơn cho phẫu thuật
viên, sự va chạm giữa các dụng cụ phẫu thuật
với nhau hoặc va chạm giữa các dụng cụ phẫu
thuật với camera, các thao tác phẫu thuật là khó
hơn, dụng cụ thường xuyên chéo nhau và nhiều
khi phẫu thuật viên phải làm việc với môi
trường hình học không gian mới, mất nguyên
tắc tam giác truyền thống; khả năng tiếp cận với
các tạng/cơ quan cũng bị hạn chế hơn. Do đó chỉ
định ứng dụng của SILS cũng hạn chế hơn so
với phẫu thuật nội soi thông thường, chủ yếu là
các phẫu thuật tương đối đơn giản như cắt túi
mật và cắt ruột thừa(7).
Nghiên cứu của chúng tôi cùng với nghiên
cứu của Diao M(2) đã cho thấy SILS có thể áp
dụng an toàn và hiệu quả trong các phẫu thuật
phức tạp có độ khó cao như nang ống mật chủ ở
trẻ em. Tỷ lệ chuyển mổ nội soi thông thường
trong nghiên cứu này là 2,9%. Chỉ có 1 bệnh
nhân (2,9%) bị biến chứng hẹp miệng nối sau
mổ. Cả 2 trường hợp này đều xảy ra ở trong thời
gian chúng tôi mới bắt đầu triển khai SILS.
Chúng tôi chia sẻ quan điểm với Li L rằng thực
hiện SILS điều trị nang ống mật chủ đòi hỏi
phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và thuần
thục trong phẫu thuật nội soi thông thường(2).
Trong SILS cắt nang ống mật chủ, chúng tôi đã
sử dụng các mũi khâu treo nang ống mật chủ
vào thành bụng trước, giúp bộc lộ chỗ phẫu tích
giữa nang ống mật chủ và tá tràng, tụy. Các mũi
khâu treo này có vai trò thay thế cho trocar thứ 4
của phẫu thuật nội soi thông thường. Kinh
nghiệm của chúng tôi cho thấy khâu nối ống
gan chung với ruột trong SILS là khó khăn nhất,
do kìm kẹp kim nằm gần như vuông góc với
mép khâu. Thêm nữa tạo nút buộc chỉ trong
SILS cũng khó khăn hơn nhiều so với phẫu
thuật nội soi thông thường. Tuy vậy các thao tác
này sẽ dần quen với phẫu thuật viên. Kết quả
của chúng tôi cho thấy với các phẫu thuật viên
đã có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi
thông thường điều trị nang ống mật chủ, SILS có
thể thực hiện được tương đối nhanh (với thời gian mổ tương đương với phẫu thuật nội soi thông thường 4 trocar) chỉ sau khoảng 10 ca. Không những thế, phẫu thuật viên vẫn có thể dùng SILS thực hiện tạo hình miệng nối ống gan chung khi có các bất thường đường mật, hoặc chữa dị tật ruột quay dở dang kèm theo như đã thấy trong loạt bệnh nhân của nghiên cứu này. SILS thường đòi hỏi phải có port đặc biệt và một số dụng cụ chuyên dụng bẻ cong hoặc có khớp uốn cong được khá đắt tiền. Nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng hoàn toàn các trocar
và dụng cụ nội soi thông thường nên có hiệu quả kinh tế, không gây tốn kém thêm so với phẫu thuật nội soi thông thường. Tuy vậy chúng tôi cũng thấy rằng khi không dùng port chuyên dụng sẽ có nguy cơ rò khí qua chân trocar cao hơn, mất thời gian hơn khi đặt và cố định trocar, nhất là khi phải đưa ruột ra ngoài tạo quai Roux‐ en‐Y, và có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn. Một bệnh nhân trong nghiên cứu này
đã bị nhiễm trùng rốn ở mức độ nhẹ. Mặc dù vậy, kết quả thẩm mỹ ở cả bệnh nhân này sau
đó cũng vẫn tốt vì bản thân rốn vốn là một sẹo
tự nhiên của cơ thể.
KẾT LUẬN
SILS với dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường có thể thực hiện được an toàn và hiệu quả với kết quả thẩm mỹ tốt hơn phẫu thuật nội soi thông thường trong điều trị nang ống mật chủ ở các trung tâm có kinh nghiệm. SILS có thể
sẽ trở thành lựa chọn mới qui chuẩn trong phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Diao M, Li L, Cheng W (2011). Laparoscopic versus Open Roux‐en‐Y hepatojejunostomy for children with choledochal cysts: intermediate‐term follow‐up results. Surg Endosc, 25(5),
pp 1567‐1573.
2 Diao M, Li L, Cheng W (2012). Single‐incision laparoscopic Roux‐en‐Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with choledochal cysts. Surg Endosc,26(6):pp.1784‐1790.
3 Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, Bergamaschi G, Ferrari C, Chiappetta A (1995). Congenital choledochal cyst: video‐guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc,5(5): pp 354‐358.
Trang 54 Liem NT, Pham HD, Vu HM (2011). Is the laparoscopic
operation as safe as open operation for choledochal cyst in
children? J Laparoendosc Adv Surg Tech A,21(4): pp 367‐370.
5 Liem NT, Son TN, Hoan MV (2012). Early and intermediate
outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cyst with
400 patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.22(6): pp 599‐
603.
6 Liem NT, Son TN (2010). Laparoscopic repair for choledochal
cyst: lessons learned from 190 cases. J Pediatr Surg,45(3): pp
540‐544.
7 Saldaña LJ, Targarona EM (2013). Single‐Incision Pediatric Endosurgery:A Systematic Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 6. 23(5): pp 467‐80.
Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 11/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013