Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá khả năng thực hiện và kết quả của kiểu nối cao ống gan - hỗng tràng tận-tận theo rouxen-Y trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ ở trẻ em. Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 207 trường hợp cắt nang ống mật chủ từ 26 ngày - 15 tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG THỰC HIỆN VÀ KẾT QUẢ CỦA KIỂU NỐI CAO ỐNG GAN-HỖNG TRÀNG TẬN-TẬN THEO ROUX-EN-Y TRONG PHẪU THUẬT CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM Trương Nguyễn Uy Linh * TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả thực kết kiểu nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận theo Rouxen-Y phẫu thuật cắt nang ống mật chủ trẻ em Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu thực 207 trường hợp cắt nang ống mật chủ từ 26 ngày – 15 tuổi bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả: Nối cao ống gan-hỗng tràng tận- tận thực 82,61% trường hợp Khơng có trường hợp tử vong hay mổ lại Với thời gian theo dõi sau mổ từ 22 - 46 tháng (trung bình: 32 ± 7,4 tháng), biến chứng ghi nhận 14 bệnh nhi (6,76%), khơng có khác biệt kiểu nối tận-tận tận-bên Kết luận: Nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận có tính khả thi an tồn Từ khóa: Nang ống mật chủ, trẻ em ABSTRACT EVALUATION OF THE POSSIBILITY OF REALIZATION AND THE RESULT OF HIGH END-TO-END ROUX-EN-Y HEPATICOJEJUNOSTOMY IN CHOLEDOCHAL CYST EXCISION IN CHILDREN Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No – 2012: 119 - 124 Purpose: The aim of this study was to evaluate the possibility of realization and the result of high end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis in choledochal cyst excision in children Material and methods: A follow-up study on 207 cases of choledochal cyst excisions, aged from 26 days to 15 years at Children’s Hospital N 1, Ho Chi Minh City Results: High end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis were carried out in 82,61% of cases No patient needed reoperation, Mortality of this series was 0% With time of follow-up was 22-46 months (average: 32 ± 7,4 months), complications was realized in 14 patients (6,76%) and no differences between two type of end-to-end and end-to-side anastomosis Conclusion: High end-to-end Roux-en-Y hepaticojejunostomy anastomosis was feasible and safe Keywords: Choledochal cyst, children ĐẶT VẤN ĐỀ Là bệnh ngoại khoa gan mật thường gặp trẻ em Việt nam, vấn đề điều trị nang ống mật chủ (OMC) thách thức cho phẫu thuật viên Ngoại nhi Phẫu thuật cắt nang xem điều trị tiêu chuẩn dành cho bệnh, nhiên, việc tái lập lưu thơng mậtruột vấn đề tranh cãi Nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y cách nối tác giả Nhật khuyến cáo thực nhiều phẫu thuật viên giới chấp nhận làm cải thiện đáng kể biến chứng sau cắt nang(1,2,5,6,7,8,9,10) Tuy nhiên, việc chọn lựa kiểu nối tận-bên hay tận-tận cho miệng nối mật-ruột vấn đề bỏ ngõ Năm 2003, Yamataka(12) *Bệnh viện Nhi Đồng II Tác giả liên lạc: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Ngọai Nhi Email: uylinhbs@yahoo.com 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 người đưa khuyến cáo nên thực nối ống gan-hỗng tràng kiểu tận-tận theo Rouxen-Y chọn lựa trước tiên cắt nang dẫn lưu mật trực tiếp khơng có biến chứng dài túi bên hỗng tràng kiểu nối tận-bên mang lại Từ đó, biến chứng sau mổ cắt nang cải thiện đáng kể Ghi nhận kiện Tuổi, giới, dạng nang loại nang, kiểu nối, thời gian xuất viện, biến chứng gần xa sau cắt nang, theo dõi sau mổ… Đánh giá khả việc thực kiểu nối cao ống gan-hỗng tràng tận-tận theo Rouxen-Y phẫu thuật cắt nang ống mật chủ việc tạo hình mở rộng ống gan cho miệng nối Tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật cắt nang thực triệt để: đầu đến đoạn hẹp cuối OMC tụy, sát với ống tụy; đầu đến hợp lưu ống gan Ống gan hợp lưu tạo hình mở rộng cách cắt dọc theo bờ ống gan trái phải để có kính rộng Sau mở rộng ống gan, tùy thuộc vào kính ống gan hỗng tràng mà định thực miệng nối mật-ruột: Đánh giá kết kiểu nối cao ống ganhỗng tràng tận-tận theo Roux-en-Y Nối tận tận: kính ống gan > 3/4 kính hỗng tràng Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh Tất trường hợp nang OMC đơn hay nang OMC có kết hợp với dãn đường mật gan (nang đường mật loại I hay loại IV theo phân loại Todani) cắt nang thực miệng nối ống gan-hỗng tràng cao hợp lưu ống gan Bệnh viện Nhi đồng năm từ 01/01/2008 đến 31/12/2009 phẫu thuật viên thực Loại trừ Các trường hợp mổ nơi khác hay phẫu thuật viên khác thực Các trường hợp không thực miệng nối cao Các trường hợp mổ lại để cắt nang sau phẫu thuật tạm thời Cắt nang cấp cứu biến chứng thủng nang Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Ttheo phương pháp tiền cứu, tập Nối tận bên cho trường hợp lại Thu thập xử lý số liệu Tất kiện ghi nhận theo mẫu thu thập số liệu có sẵn So sánh tỉ lệ theo phép kiểm chi bình phương KẾT QUẢ Trong năm 2008-2009, thu thập 207 trường hợp cắt nang OMC thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu Kiểu nối Có 171 trường hợp (82,61%) nối ống gan-hỗng tràng theo kiểu tận-tận 36 trường hợp (17,39%) nối tận-bên Trong 171 trường hợp nối tận-tận, chúng tơi có trường hợp phải thực miệng nối cửa gan-hỗng tràng theo Kasai kích thước ống gan hẹp (< mm) cố gắng mở rộng ống gan Giới Nữ chiếm đa số so với nam (164/43), tỉ lệ nữ/nam 3,81/1 Tuổi Nhỏ 26 ngày tuổi lớn 15 tuổi, trung bình 5,28 ±2,61 120 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 1: Kiểu nối thực cho nhóm tuổi Kiểu nối Tậntận Tậnbên Tổng cộng < tuổi – tuổi – 10 tuổi 20 82 51 (9,66%) (39,61%) (24,64%) (1,93%) 19 10 (9,18%) (4,83%) 24 101 61 (11,59%) (48,79%) (29,47%) > 10 tuổi Tổng cộng 18 171 (8,70%) (82,61%) (1,45%) 36 (17,39%) 21 207 (10,15%) (100%) Q = 0,333 < 20,01 (3) = 11,43 Sự khác biệt kiểu nối tận-tận tận-bên cho nhóm tuổi khác khơng có ý nghĩa thống kê Thể loại nang Chúng ghi nhận 93 (44,93%) trường hợp nang OMC đơn (loại I) 114 (55,07%) nang OMC có kết hợp với dãn đường mật gan (loại IVa) Bảng 2: Kiểu nối thực cho loại nang Kiểu nối Tận-tận Tận-bên Tổng cộng Nang loại I 63 (30,43%) 30 (14,49%) 93 (44,93%) Nang loại IVa Tổng cộng 108 (52,17%) 171 (82,61%) (2,9%) 36 (17,39%) 114 (55,07%) 207 (100%) Q = 25,977 > 20,001 (1) = 10,83 Nang loại IVa thường nối tận-tận nang loại I, khác biệt có ý nghĩa thống kê Dạng nang Có 63 (30,43%) nang dạng thoi 144 (69,57%) nang dạng cầu Bảng 3: Kiểu nối thực cho dạng nang Kiểu nối Nang dạng cầu Tận-tận 122 (58,94%) Tận-bên 22 (10,63%) Tổng cộng 144 (69,57%) Nang dạng thoi 49 (23,67%) 14 (6,76%) 63 (30,43%) Tổng cộng 171 (82,61%) 36 (17,39%) 207 (100%) Q = 1,469 < 2o,01 (1) = 6,61 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê kiểu nối cho nang dạng nang cầu hay dạng thoi Theo dõi sau mổ Tử vong: Mổ lại: Thời gian xuất viện từ ngày thứ 6-21 sau mổ, trung bình 7,81 ± 2,72 ngày sau mổ Ngọai Nhi Nghiên cứu Y học Đa số trường hợp (191 - 92,27%) xuất viện vòng hai tuần sau mổ, 16 trường hợp (7,73%) bệnh nhi xuất viện muộn sau mổ tuần Biến chứng Nghiên cứu ghi nhận 14 biến chứng sớm biến chứng muộn 14 bệnh nhi (6,76%) (3 bệnh nhi có lúc biến chứng: rò mật tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng), số bệnh nhi khơng có biến chứng 193 (93,24%) Biến chứng sớm Có 14 biến chứng sớm sau mổ xảy 11 bệnh nhi (5,31%) Rò mật Dẫn lưu khơ sau mổ từ ngày thứ – 16, trung bình 5,18 ± 2,42 ngày Đa số trường hợp: 197 (95,17%) dẫn lưu khô tuần lễ sau mổ Rò mật sau mổ gặp 10 trường hợp (4,83%), nhiên trường hợp rò đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại Bảng 4: Kiểu nối rò mật sau mổ Kiểu nối Tận-tận Tận-bên Tổng cộng Có rò mật (3,86%) (0,96%) 10 (4,83%) Khơng rò Tổng cộng 163 (78,74%) 171 (82,61%) 34 (16,43%) 36 (17,39%) 197 (95,17%) 207 (100%) Q = 0,123 < 20,01 (1) = 6,61 Khơng có khác biệt rò mật kiểu nối Tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng Có trường hợp (1,93%) có tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng sau mổ, đó, trường hợp kết hợp với rò mật sau mổ Tất trường hợp đáp ứng điều trị nội khoa, không cần phải mổ lại Theo dõi lâu dài - Biến chứng muộn Chỉ 21 trường hợp (10,14%) không tái khám hoàn toàn liên lạc, 186 trường hợp (89,86%) theo dõi lâu dài với thời gian trung bình 32 ± 7,4 tháng (22 – 46 tháng), ghi nhận: Phục hồi chức gan sau mổ 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 Chức gan trở bình thường khơng thay đổi q trình theo dõi Phục hồi dãn đường mật gan sau mổ cho nang loại IVa: qua siêu âm theo dõi hậu phẫu ghi nhận tất trường hợp dãn đường mật gan trở bình thường dãn nhẹ có cải thiện theo thời gian Nhiễm trùng đường mật Nhiễm trùng đường mật ghi nhận trường hợp (0,54%) xuất 41 tháng sau mổ cắt nang OMC kết hợp với dãn đường mật gan (loại IVa) nối mật-ruột tậnbên hợp lưu ống gan Trường hợp chưa can thiệp phẫu thuật lại đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Sỏi đường mật Sỏi đường mật gan ghi nhận qua siêu âm trường hợp (1,07%): hai cho kiểu nối tận-tận xuất sau mổ 38 42 tháng, cho kiểu nối tận-bên sau mổ 32 tháng Các trường hợp chưa có biểu lâm sàng nên theo dõi tiếp tục Đánh giá kết sau mổ Chúng đánh giá 186 trường hợp theo dõi lâu dài(11): Kết tốt - 147 trường hợp (79,03%) Kết - 38 trường hợp (20,43%) Kết trung bình - trường hợp (0,54%)* Kết xấu - trường hợp (0%) (*) Trường hợp bị nhiễm trùng đường mật sau mổ Bảng 5: Kiểu nối kết lâu dài sau mổ Kiểu nối Kết tốt Kết Kết Tổng cộng TB Tận-tận 121 33 (17,74%) 154 (65,05%) (82,80%) Tận-bên 26 (13,98%) (2,69%) (0,54%) 32 (17,20%) Tổng 147 38 (20,43%) (0,54%) 186 (100%) cộng (79,03%) Q = 5,24 < 20,01 (2) = 9,21 Chúng nhận thấy chưa có khác biệt kết có ý nghĩa thống kê kiểu nối tậntận tận-bên BÀN LUẬN Khơng có khác biệt tuổi giới nghiên cứu so với nghiên cứu trước chúng tôi(1) Theo quan điểm tác giả Nhật chúng tôi, phẫu thuật cắt nang cần thực cách triệt để: phía đến đoạn cuối OMC tụy sát với ống tụy, phía đến gần hợp lưu ống gan(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) Về vị trí miệng nối ống gan-hỗng tràng, theo khuyến cáo tác giả Nhật bản(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10), chọn lựa kiểu nối cao hợp lưu ống gan để có thuận lợi Có tình trạng mơ học tốt nhất: biểu mơ đường mật hữu vị trí này, chưa có tượng xơ hóa Tưới máu hồn hảo Dễ dàng mở rộng ống gan để có miệng nối mật-ruột rộng rãi, tránh hẹp miệng nối tiền đề dẫn đến hầu hết biến chứng sau mổ khác nhiễm trùng đường mật, sỏi mật … Dễ thăm dò bất thường hợp lưu ống gan hay đường mật gan phía hẹp ống gan, hẹp đường mật gan gần hợp lưu ống gan, màng ngăn, sỏi đường mật gan… Chúng tơi khơng gặp khó khăn thực miệng nối hợp lưu ống gan bệnh nhi < tuổi kích thước đường mật tương đối nhỏ theo ghi nhận Miyano(3,4) Trái lại, lại thấy dễ dàng thực cho lứa tuổi dễ bộc lộ phẫu trường cửa gan hơn, dễ dàng việc mở rộng ống gan để có miệng nối mật-ruột rộng rải hợp lưu Chúng có trường hợp phải thực kiểu nối cửa gan-hỗng tràng phẫu thuật 122 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Kasai (dành cho teo đường mật) thay nối ống gan-hỗng tràng kích thước ống gan nhỏ < mm cố gắng mở rộng ống gan Theo dõi sau mổ trường hợp khơng ghi nhận rò mật Motoromi(5) có trường hợp phải thực kiểu nối cửa ganhỗng tràng với kết khả quan Về việc chọn lựa kiểu nối ống gan-hỗng tràng cắt nang, xem nối tận-tận chọn lựa trước tiên có nhiều ưu điểm so với nối tận-bên thoát lưu mật trực tiếp hơn, không để lại túi bên hỗng tràng(3,4,12) Tuy nhiên, để tránh biến chứng rò mật, chúng tơi thực miệng nối mật ruột kích thước tối đa ống gan sau mở rộng ≥ ¾ kính ruột Với việc mở rộng ống gan hợp lưu, nghiên cứu này, thực miệng nối ống gan-hỗng tràng tận-tận 82,61% trường hợp, cao so với nghiên cứu trước đây, 31,62%(11) cao nhiều so với nghiên cứu Miyano, Yamataka(3,4,12) người đưa quan điểm này, 21,84% Đánh giá theo dõi sau mổ, so với nghiên cứu trước đây(11), thấy khơng có trường hợp tử vong hay phải mổ lại, biến chứng gần xa cải thiện hơn, chưa rõ nét Điều cho thấy tính an tồn việc thực kiểu nối Theo nhóm tuổi, chúng tơi thấy khơng có khác biệt việc thực kiểu nối mật-ruột tận-tận cho nhóm tuổi (bảng 1) Ở nhóm tuổi nhỏ (< tuổi), việc thực kiểu nối tận tận nhóm tuổi lớn (> tuổi) tương thích đường mật kính ruột theo tuổi bệnh nhi Ở biến chứng sớm thường gặp sau mổ cắt nang rò mật, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt kiểu nối tận-tận tận bên (bảng 4) so với nghiên cứu trước chúng tơi (11) Điều cho thấy tính khả thi an toàn miệng nối cao mật ruột tận-tận Riêng cho thể loại nang, nang loại IVa, ghi nhận số trường hợp nối tận-tận nhiều rõ rệt so với nối tận-bên cố gắng mở rộng ống gan tối đa để có miệng nối mật-ruột rộng nhất, nhằm lưu mật dễ dàng trực tiếp (bảng 2) Điều giúp dãn đường mật gan phục hồi tốt theo khuyến cáo nhiều tác giả khác(1,2,3,4,6,7) Về biến chứng lâu dài kết sau mổ, thấy khác biệt kiểu nối (bảng 5), so với kết trước Tuy vậy, đánh giá sơ khởi thời gian theo dõi chúng tơi chưa đủ dài để đánh giá xác biến chứng lâu dài sau mổ (chỉ 32 tháng) Chính vậy, cơng trình phải tiếp tục để thấy rõ ưu, nhược điểm kiểu nối ống gan-hỗng tràng tận-tận Ở nang dạng cầu nang dạng thoi, chúng tơi thấy khơng có khác biệt kiểu nối tận-tận (bảng 3), có lẽ việc thực miệng nối mật-ruột tùy thuộc vào kích thước ống gan hợp lưu khơng tùy thuộc vào kích thước nang Ngọai Nhi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu khả kết nối cao ống gan-hỗng tràng 207 trường hợp cắt nang OMC năm 2008-2009 Bệnh viện 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ Số * 2012 Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi rút kết luận sau: Nối cao mật-ruột tận-tận thực đa số trường hợp với việc mở rộng ống gan hợp lưu, nghiên cứu 82,61% trường hợp Bước đầu cho thấy kết gần xa có cải thiện với thời gian theo dõi 32 tháng 124 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ando H, Ito T, Kaneko K, Nagaya M, Seo T (1995), “Congenital stenosis of the intrahepatic of bile duct associated with choledochal cysts”, J Am Coll Surg 181 (5), pp 426-430 Ando H, Ito T, Kaneko K, Seo T, Ito F (1996), “Intrahepatic bile duct stenosis causing intrahepatic calculi formation following excision of choledochal cyst”, J Am Coll Surg 183 (1), pp 56-60 Miyano T, Yamakata A, Kato Y (1996), “Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: A 30-year experience with 180 cases”, J Pediatr Surg 31 (10), pp 1411-1421 Miyano T, Yamataka A, Kato Y (1997), “Choledochal cyst”, Curr Opin Pediatr 9, pp 283-288 Morotomi Y, Todani T, Watanabe Y (1995), “Modified Kasai’s procedure for a choledochal cyst with a very narrow hilar duct”, Pediatr Surg In 11 (1), pp 58-59 11 12 Ohi R, Koike N, Matsumoto Y (1985), “Changes of intrahepatic bile duct dilatation after surgery for congenital dilatation of the bile duct”, J Pediatr Surg 20 (2), pp 138-142 Ohi R, Yaoita S, Takamichi K (1990), “Surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct with special reference to late complications after total excisional operation”, J Pediatr Surg 25 (6), pp 613-617 Todani T, Watanabe Y, Urushihara N (1995), “Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst”, J Pediatr Surg 30 (3), pp 478-481 Todani T (1998), Pediatric surgery and urology: long term outcomes, WB Saunders Company Limited, pp 417-429 Todani T, Watanabe Y, Toki A (2003), “Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVa cysts with primary ductal stricture”, J Hepatobiliary Pancreat Surg 10 (5), pp 340-344 Trương Nguyễn Uy Linh (2008), “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý nang ống mật chủ đánh giá kết cắt nang triệt để trẻ em”, Luận án Tiến Sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Yamataka A, Kobayashi H, Shimotakahara A (2003), “Recommendations for preventing complications related to Roux-en-Y hepatico-jejunostomy performed during excision of choledochal cyst in the children”, J Pediar Surg 38 (12), pp 18301832 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em ... thực kiểu nối cao ống gan- hỗng tràng tận- tận theo Rouxen-Y phẫu thuật cắt nang ống mật chủ việc tạo hình mở rộng ống gan cho miệng nối Tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật cắt nang thực triệt để: đầu... tràng mà định thực miệng nối mật- ruột: Đánh giá kết kiểu nối cao ống ganhỗng tràng tận- tận theo Roux-en-Y Nối tận tận: kính ống gan > 3/4 kính hỗng tràng Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: ĐỐI... nhược điểm kiểu nối ống gan- hỗng tràng tận- tận Ở nang dạng cầu nang dạng thoi, thấy khác biệt kiểu nối tận- tận (bảng 3), có lẽ việc thực miệng nối mật- ruột tùy thuộc vào kích thước ống gan hợp lưu