KẾT QUẢ điều TRỊ NANG ỐNG mật CHỦ ở NGƯỜI lớn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2016 –2020

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYN THU H kết điều trị nang ống mËt chđ ë ngêi lín b»ng phÉu tht néi soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Mạnh Hùng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT : chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography) ERCP : chụp nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato graphy) MRI : cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) NB : người bệnh OMC : ống mật chủ MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (OMC) tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật gan Đây bất thường giải phẫu bẩm sinh đường mật mô tả Vater Ezler năm 1723 Đến năm 1959 AlonsoLej F, Revor W.B vàPessagno D.J người đưa phân loại cho bệnh phươngpháp điều trị khác cho thể loại [1] Đa số tác giả cho nguồn gốc nang đường mật nói chung nang OMC nói riêng bẩm sinh bệnh thường phát trẻ em, 5% số trường hợp có kèm theo bất thường giải phẫu đường mật tụy[2] Nang OMC thường gặp trẻ nhỏ, theo Howard E.R 60% chẩn đoán trước 10 tuổi 2/3 trường hợp báo cáo có nguồn gốc từ nước Châu Á, số người bệnh (NB) phải nhập viện nang OMC nước Châu Á 1/1000, nước Âu – Mỹ tỷ lệ 1/100000 1/150000 trẻ nhỏ[1] Bệnh thường gặp nữ nhiều nam từ đến lần Phần lớn NB bị nang OMC khơng có biểu đầy đủ tam chứng cổ điển (đau bụng, vàng da u bụng), xét nghiệm hoá sinh phản ánh mức độ tắc mật tình trạng nhiễm trùng đường mật chức gan Do việc chẩn đốn xác nang OMC chủ yếu phụ thuộc vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh bao gồm: siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp mật qua da, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hường từ (MRI)…[3, 4] Biến chứng nang OMC bao gồm: nhiễm trùng đường mật, viêm tuỵ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa thối hố ác tính (ung thư đường mật)[5] Việc điều trị nang OMC thay đổi nhiều thập niên qua, phương pháp dẫn lưnang tạo hình nang dần bị bác bỏ Phương pháp điều trị nối nang với tá tràng thay phương pháp nối nang với quai hỗng tràng biệt lập[6] Ngày phẫu thuật nội soi dần thay cho đường mổ kinh điển làđường trắng rốn đường ngang sườn phải để phẫu thuậtđiều trị bệnh nang OMC[6] Cùng với ưu điểm vượttrội thẩm mỹ, gây chấn thương bụng, thời gian phục hồi nhanh Tại Việt Nam, số trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý từnăm 2008, đa số tác giả chủ trương cắt nang, nối ống gan chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y mở nhỏ (5cm) sườn phải để thực miệng nối mật ruột cho kết khả quan[7] Trong khoảng 10 năm trở lại đây, số trung tâm thực phẫu thuật cắt nang ống mật chủ thực miệng nối mật ruột qua nội soi trẻ em Tuy nhiên bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người lớn chưa nhiều số lượng bệnh nhân Do chúng tơi thực đề tài: “Kết điều trị nang ống mật chủ người lớn phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương nang ống mật chủ người lớn điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung – hỗng tràng quai Y nhóm người bệnh Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT 1.1.1 Ống gan chung ống mật chủ Sau vừa khỏi rốn gan, ống gan phải ống gan trái hợp dòng tạo thành ống gan chung, động mạch gan phân nhánh mức thấp vị trí hợp dòng ống mật nên lúc thấy động mạch gan phải chạy ngang sang phải định vị ống gan chung thân tĩnh mạch cửa; ống gan chung tiếp tục hướng xuống hợp với ống túi mật tạo thành OMC OMC tiếp tục xuống hướng vào trong, sau để ống tuỵ đổ vào tá tràng, chia OMC thành phần theo thứ tự từ đoạn gần đến đoạn xa sau[8]: - Đoạn nằm bờ bên phải mạc nối nhỏ (cùng với hai thành phần lại cuống gan động mạch gan tĩnh mạch cửa, chúng bao bọc mạc nối nhỏ) - Đoạn nằm sau tá tràng DI - Đoạn nằm mặt sau đầu tuỵ, lúc OMC định vị rãnh mặt sau nhu mô đầu tuỵ, nhu mô tuỵ bao bọc lấy; đoạn thường tương ứng phía trước rãnh tĩnh mạch chủ - Từ vị trí sau đầu tuỵ, OMC đổi hướng phía ngồi hợp dòng với ống tuỵ để đổ chung vào nhú hình nón gọi bóng Vater nằm thành sau tá tràng DII Tại vị trí đổ vào tá tràng có diện vòng Oddi có nhiệm vụ điều hoà tiết dịch mật dịch tuỵ Ống gan chung OMC nằm giường cửa lúc tương quan vị trí phần xa ống gan chung phần gần OMC với động mạch gan tương đối định phần xa ống gan chung phần gần OMC nằm bên phải động mạch gan giường cửa Hình 1.1 Đường mật gan thành phần cuống gan Khẩu kính ống gan chung trung bình khoảng 4-5mm, kính OMC trung bình khoảng 5-6mm, thành OMC mỏng mảnh, thành đường mật ngồi gan lót lớp tế bào thượng bì, bên ngồi mơ xơ liên kết sợi trơn có tính đàn hồi, nhiên tuổi lớn sợi trơn dần tính đàn hồi kính ống mật gia tăng dần theo tuổi, người ta ước tính gia tăng khoảng 1mm cho thập niên Ống tuỵ chung lỗ nhú tá lớn với OMC, ống tuỵ hợp lưu với OMC gần chỗ đổ vào tá tràng hay hai ống tách rời nhú tá lớn Ống chung mật – tụy dài từ 1mm đến vài cm Tỷ lệ hai ống mật ống tuỵ đổ vào tá tràng rời gặp 25% số trường hợp 10 1.1.2 Túi mật Trong tình trạng sinh lý, túi mật có hình dạng lê, kích thước chiều dài từ 6-8cm, đường kính ngang từ 3-4cm, thành túi mật dày không 3mm, túi mật phân chia phần: đáy, thân cổ, đáy túi mật nơi phình lớn sau thon nhỏ dần từ đáy đến thân cổ (mất thon nhỏ báo hiệu cho giãn túi mật), cổ túi mật mặt sau diện túi phình nhỏ, túi Hartman gọi phễu túi mật Túi mật định vị giường túi mật, mặt gan, đáy túi mật phần nằm thấp phía ngồi Một phần đáy lồi hẳn phía trước bờ gan, thân cổ túi mật hướng dần lên vào phía rốn gan, cổ túi mật nằm bên phải rốn gan Về mặt liên hệ giải phẫu: túi mật gần tiếp xúc trực tiếp với gan qua giường túi mật, phía tiếp xúc với tá tràng DII; phía sau liên hệ với đại tràng góc gan đại tràng ngang 1.2 CĂN NGUYÊN - PHÂN LOẠI BỆNH HỌC CỦA NANG ỐNG MẬT CHỦ: 1.2.1 Căn nguyên nang ống mật chủ 1.2.1.1 Giả thuyết bẩm sinh ống chung mật – tuỵ Ống chung mật – tuỵ thường phối hợp với nang OMC Babbitt mô tả năm 1969 Ống chung mật – tuỵ định nghĩa chỗ nối OMC ống tuỵ nằm thành tá tràng với độ dài thay đổi tuỳ theo tuổi 10 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm trường hợp người bệnh nang OMC 16 tuổi điều trị phẫu thuật nội soi cắt nang, nối ống gan chung – hỗng tràng quai Y Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến tháng năm 2020 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn - NB từ 16 tuổi chẩn đoán nang ống mật chủ - Nang OMC loại I, II, IV theo phân loại Todani - NB mổ nội soi ổ bụng cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung – hỗng tràng quai Y 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Các nang loại III, V theo phân loại Todani - Có bệnh lý nội khoa kèm theo chống định mổ nội soi - Có sẹo mổ cũ rốn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Loại hình nghiên cứu Là nghiên cứu mô tả, hồi cứu tiến cứu thực bước theo qui trình định sẵn 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu Các trường hợp chẩn đoán nang OMC thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, phẫu thuật nội soi cắt nang, nối ống gan chung – hỗng tràng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2020 30 31 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu Một mẫu bệnh án thiết kế để thu thập liệu liên quan đến biến số trước, sau mổ 2.2.3.1 Đặc điểm chung - Tuổi - Giới 2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng B.N khám tồn diện để khơng bỏ sót bệnh khác kèm theo có - Tiền sử: - Đau sườn phải - Sốt - Vàng da - Có tiền sử viêm tuỵ cấp - Mổ sỏi mật - Mổ nối nang – ruột cũ - Các mổ khác (nếu có) - Các triệu chứng lâm sàng: - Tam chứng kinh điển (vàng da, đau bụng u bụng) - Nhiễm trùng đường mật (vàng da, sốt, đau hạ sườn phải) - Vàng da - Đau bụng - Sờ thấy u bụng - Gan to, lách to - Các triệu chứng khác * Chẩn đoán cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: - Hồng cầu, bạch cầu 31 32 - Tỷ lệ prothrombin - Xét nghiệm sinh hố: - Bilirubine tồn phần - Transaminase (SGOT, SGPT) - Amylase - Protein toàn phần - Xét nghiệm CA 19 - * Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm gan mật: Tất NB làm siêu âm gan - mật từ đến lần khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Việt Đức NB hướng dẫn nhịn ăn, nhịn uống trước làm siêu âm tối thiểu để đánh giá tình trạng sinh lý lúc túi mật chứa đầy dịch mật, việc nhịn ăn uống làm giảm dày đường tiêu hoá làm cho việc thăm khám siêu âm dễ dàng - Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ: cho thấy hình ảnh giãn to đường mật ngồi gan Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ cho thấy mối liên quan nang OMC với tạng khác ổ bụng khoang sau phúc mạc - Chụp mật – tuỵ ngược dòng (ERCP) cho thấy rõ hình nang OMC, đường mật gan cho thấy ống chung mật – tụy Tóm lại, với phương tiện chẩn đốn hình ảnh cần xác định được: + Loại nang OMC theo phân loại Todani + Đường kính chiều dài nang + Đặc điểm nang: có nụ sùi, thành nang dày… + Đánh giá xem có sỏi nang khơng… 32 33 2.2.3.3 Đặc điểm mổ - Loại nang kích thước nang mổ - Tình trạng viêm dính quanh nang - Tình trạng nang mổ: nụ sùi, độ dày nang, sỏi nang… - Thời gian mổ, lượng máu * Tư NB: NB nằm ngửa, dạng chân Phẫu thuật viên đứng giữa, phụ mổ đứng bên trái, dụng cụ viên đứng bên phải NB * Vị trí đặt trocar: trocar 10mm rốn cho camera vào, trocar 10mm đường đòn hạ sườn trái để thao tác, trocar 5mm hạ sườn phải đường đòn, trocar 5mm thượng vị (vị trí đưa Kehr ổ bụng) * Các bước kỹ thuật + Đặt trocar + Nâng ống mật chủ lên, dùng dụng cụ móc điện, dao siêu âm để bộc lộ ống mật chủ, tách nang khỏi tĩnh mạch cửa động mạch gan + Sau tách nang khỏi tĩnh mạch cửa, tiếp tục phẫu tích xuống bên dưới, đoạn OMC thu nhỏ lại nằm tụy Thì chảy máu nang nằm nhu mô tụy, nên cần chủ động kẹp mạch máu bề mặt nang, cầm máu nhu mô tụy Khi đến đoạn OMC thu nhỏ lại, kẹp Clip cắt clip + Tiếp tục phẫu tích nang lên phía đoạn ống gan chung (cách chỗ đổ vào ống cổ túi mật khoảng 1cm phía dừng lại) + Cắt túi mật xi dòng + Cắt đơi đầu nang ngang mức ống cổ túi mật + Bơm rửa đường mật + Cho bệnh phẩm vào túi + Nâng đại tràng ngang, tìm góc Treitz 33 34 + Đánh dấu vị trí cắt đơi ruột Dùng Pince khơng chấn thương kẹp đoạn ruột + Phụ mổ mở nhỏ quanh rốn (độ dài tương đương với độ dày thành bụng) + Đưa quai ruột đánh dấu khỏi ổ bụng, tiến hành làm miệng nối ruột –ruột tận – bên1 lớp khâu vắt sợi tiêu Đóng lại lỗ mạc treo Quai ruột biệt lập nối với ống gan chung cách miệng nối chân Y từ 60 – 80 cm Miệng nối thực hoàn toàn ổ bụng với việc sử dụng thêm máy cắt nối ruột + Đóng kín đầu ruột đưa lên nối với ống gan chung Khâu sợi vào vị trí mở ruột + Dùng pince nội soi qua lỗ trocar hạ sườn phải qua lỗ rốn cầm sợi + Đưa tất ruột vào lại ổ bụng + Lấy bệnh phẩm khỏi ổ bụng gửi khoa giải phẫu bệnh + Đóng lại vị trí mở rốn cho lại camera vào + Đưa sợi đánh dấu lên rốn gan, khâu mũi từ ống gan chung ruột + Mở ruột có chiều dài tương đương đường kính ống gan chung + Dùng sợi khoảng 20cm, khâu nối mặt sau mật ruột tận bên lớp vắt, sợi tiêu + Đưa 1Kehr vào ổ bụng, đặt Kehr miệng nối mật ruột + Khâu vắt mặt trước miệng nối mật ruột sợi tiêu + Đưa đầu Kehr khỏi ổ bụng vị trí lỗ trocar 5mm thượng vị + Bơm kiểm tra miệng nối với 50ml huyết mặn % + Lau rửa, đặt dẫn lưu gan + Đóng lại lỗ trocar 34 35 - Các tai biến mổ: chảy máu, thủng tá tràng… 2.2.3.4 Sau mổ - NB theo dõi chặt chẽ 24 đầu tình trạng toàn thân: Mạch Huyết áp Nhịp thở Nhiệt độ Tình trạng ống dẫn lưu gan ống dẫn lưu Kehr - Ngày đánh - Thời gian nằm viện - Ngày hết đau - Theo dõi tình trạng hậu phẫu, biến chứng, tai biến sau mổ: Chảy máu Viêm tuỵ cấp Rò miệng nối Áp xe hoành Các thăm khám cận lâm sàng thời gian hậu phẫu: - + Xét nghiệm huyết học (24 sau mổ): Hồng cầu Bạch cầu Hematocrit + Xét nghiệm sinh hoá máu: Amylase máu Siêu âm chụp kiểm tra đường mật (bơm thuốc cản quang vào - đường mật qua dẫn lưu Kehr) tiến hành vào ngày thứ sau mổ để đánh giá tình 35 36 trạng miệng nối đường mật gan Kết siêu âm chụp Kehr tốt (thuốc xuống ruột tốt, điểm rò mật) dẫn lưu Kehr đươc buộc 2.2.3.5 Đánh giá kết * Đánh giá kết sớm sau mổ theo phân loại Terblanche: chia làm loại: - Tốt: khơng có triệu chứng lâm sàng đường mật - Khá: có triệu chứng lâm sàng thoáng qua đau bụng sườn phải ngày, tự khỏi mà khơng cần điều trị - Trung bình: có triệu chứng đường mật rõ, thời gian kéo dài ngày phải điều trị thuốc hết đau - Xấu: có triệu chứng đường mật rõ, tái phát nhiều lần, có biến chứng nặng suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, mổ lại, tử vong * Kết xa: Tất NB mời đến khám lại, lần đầu tháng sau mổ, sau tháng lần: ghi lại diễn biến: lâm sàng, siêu âm gan – mật chụp dẫn lưu Kehr kiểm tra lại Chúng đánh giá theo phân loại Terblanche Các bệnh nhân có kết siêu âm chụp Kehr tốt rút Kehr 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Dữ liệu thu thập lưu trữ máy vi tính, xử lý theo thuật tốn thống kê với chương trình SPSS 16.0 Các liệu so sánh đánh giá phép kiểm thống kê thơng dụng (Khi bình phương, Test Student với độ tin cậy 95%) 2.4 Y ĐỨC Phẫu thuật nội soi cắt nang OMC thực NB gia đình đồng ý, ký vào cam kết sau nghe bác sĩ giải thích lợi ích kỹ 36 37 thuật, tai biến mổ, khả chuyển mổ mở trình nội soi gặp khó khăn, biến chứng sớm muộn xảy Những trường hợp bệnh nhân khơng đồng ý khơng đưa vào nghiên cứu Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu 37 38 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Tuổi Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi 3.1.2 Giới Biểu đồ 3.2: Giới 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Lý vào viện Biểu đồ 3.3: Lý vào viện 3.2.2 Số lượng bạch cầu Biểu đồ 3.4: Số lượng bạch cầu 38 39 3.2.3 Bilirubin toàn phần Biểu đồ 3.5: Lượng Bilirubin toàn phần 3.2.4 Loại nang siêu âm Biểu đồ 3.6: Loại nang siêu âm 3.2.5 Loại nang MRI CT Biểu đồ 3.7:Loại nang MRI/CT 3.3 ĐẶC ĐIỂM TRONG MỔ 3.3.1 Thời gian phẫu thuật 3.3.2 Lượng máu mổ 3.3.3 Chẩn đoán loại nang mổ Biểu đồ 3.8: Các loại nang chẩn đoán mổ 3.3.4 Biến chứng mổ 3.4 SAU MỔ 3.4.1 Thời gian nằm viện 3.4.2 Biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu Rò mật Rò tụy Bục miệng nối ruột ruột 3.4.3 Kết sớm sau mổ 39 Số lượng % 40 Biểu đồ 3.9: Đánh giá kết sau mổ 40 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO Howard, E.R., Surgery of liver disease in children 1991: ButterworthHeinemann Medical Liêm, N.T., Giãn đường mật bẩm sinh Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, 2000 Trịnh Văn Việt, L.N.T., Nguyễn Thanh Liêm Điều trị nang ống mật chủ kĩ thuật cắt nang nối mật - ruột Y học thực hành, 2002 410: p 15-17 Postema, R.R and F.W Hazebroek, Choledochal cysts in children: a review of 28 years of treatment in a Dutch children's hospital Eur J Surg, 1999 165(12): p 1159-61 Ronnekleiv-Kelly, S.M., et al., Management of choledochal cysts Curr Opin Gastroenterol, 2016 32(3): p 225-31 Moslim, M.A., et al., Choledochal Cyst Disease in a Western Center: A 30-Year Experience J Gastrointest Surg, 2016 20(8): p 1453-63 Madadi-Sanjani, O., et al., Choledochal Cyst and Malignancy: A Plea for Lifelong Follow-Up Eur J Pediatr Surg, 2019 29(2): p 143-149 Keplinger, K.M and M Bloomston, Anatomy and embryology of the biliary tract Surg Clin North Am, 2014 94(2): p 203-17 Matsumoto, Y., et al., Recent advances in pancreaticobiliary maljunction J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002 9(1): p 45-54 10 Soares, K.C., et al., Choledochal cysts: presentation, clinical differentiation, and management J Am Coll Surg, 2014 219(6): p 1167-80 42 11 Le Roy, B., et al., Pancreaticobiliary maljunction and choledochal cysts: from embryogenesis to therapeutics aspects Surg Radiol Anat, 2016 38(9): p 1053-1060 12 Diaz Ramos, N.M and H Lugo-Vicente, Choledochal Cyst: Hepaticoduodenostomy or hepaticojejunostomy? Bol Asoc Med P R, 2016 108(1): p 41-46 13 Ali, F., W Akhter, and M Arshad, Magnetic resonance cholangiopancreatography in diagnosis of biliary disorders in children - Sharing our experience J Pak Med Assoc, 2016 66(1): p 27-9 14 Fan, F., et al., Clinical significance of intrapancreatic choledochal cyst excision in surgical management of type I choledochal cyst J Int Med Res, 2018 46(3): p 1221-1229 15 Stringer, M.D., Laparoscopic management of choledochal cysts: is a keyhole view missing the big picture? Pediatr Surg Int, 2017 33(6): p 651-655 16 Gadelhak, N., A Shehta, and H Hamed, Diagnosis and management of choledochal cyst: 20 years of single center experience World J Gastroenterol, 2014 20(22): p 7061-6 17 Machado, N.O., et al., Choledochal Cyst in Adults: Etiopathogenesis, Presentation, Management, and Outcome-Case Series and Review Gastroenterol Res Pract, 2015 2015: p 602591 18 Lobeck, I.N., et al., The presentation and management of choledochocele (type III choledochal cyst): A 40-year systematic review of the literature J Pediatr Surg, 2017 52(4): p 644-649 19 O'Neill, J.A., Jr., Choledochal cyst Curr Probl Surg, 1992 29(6): p 361-410 43 20 Diao, M., L Li, and W Cheng, Recurrence of biliary tract obstructions after primary laparoscopic hepaticojejunostomy in children with choledochal cysts Surg Endosc, 2016 30(9): p 3910-5 21 Thụ, N.X., Góp phần vào chẩn đoán điều trị nangn tiên thiên đường mật 1991 44 ... thương nang ống mật chủ người lớn điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung... thực phẫu thuật cắt nang ống mật chủ thực miệng nối mật ruột qua nội soi trẻ em Tuy nhiên bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ người lớn chưa nhiều số lượng bệnh. .. Kết điều trị nang ống mật chủ người lớn phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 – 2020” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương nang ống