NGHIÊN cứu điều TRỊ máu cục, ổ cặn MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG vết THƯƠNG NGỰC BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN MINH NGHI£N CøU ĐIềU TRị MáU CụC, ổ CặN MàNG PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUN VĂN MINH NGHI£N CøU §IỊU TRị MáU CụC, ổ CặN MàNG PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Phạm Hữu Lư HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ CHỮ VIÊT TẮT % Tỷ lệ BN Bệnh nhân BVHNVĐ : CLVT Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Cắt lớp vi tính CTN Chấn thương ngực CTNK Chấn thương ngực kín DLMP Dẫn lưu màng phổi KMP MP Khoang màng phổi Màng phổi MCSMP n Mở cửa sổ màng phổi Số lượng OCMP Ổ cặn màng phổi PT Phẫu thuật PTNS TD-TK Phẫu thuật nội soi Tràn dịch - tràn khí TDMP Tràn dịch màng phổi TM-TK Tràn máu - tràn khí TM-TKMP VK Tràn máu, tràn khí màng phổi Vi khuẩn VTNH VMMP Vết thương ngực hở Viêm mủ màng phổi ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực dạng cấp cứu nặng thường gặp ngoại khoa Theo thống kê bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [1] Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực Trong 90% chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [19] Hai rối loạn nghiêm trọng chấn thương ngực rối loạn tuần hồn hơ hấp, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời gây hậu nặng nề kéo dài Biến chứng thường gặp chấn thương, vết thương ngực khơng điều trị điều trị chưa thích hợp máu cục, ổ cặn màng phổi Máu cục màng phổi: Là tình trạng máu đơng lại đóng bánh, cục khoang màng phổi, từ thành ngực từ nhu mơ phổi Nếu ít, khối máu đơng chủ yếu nằm vùng thấp lồng ngực, nhiều bọc quanh tồn phổi, chí chiếm tồn lồng ngực Ổ cặn màng phổi tình trạng bệnh lý màng phổi, gồm hai dạng tổn thương chính: Tồn khoang thực phổi thành ngực, mặt phổi bị lớp bao xơ bọc, bó lại làm phổi giãn nở Ổ cặn màng phổi hình thành sau chấn thương từ 3-5 tuần, gây khó khăn nhiều hoạt động hơ hấp bệnh nhân, tự hồi phục bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật để bóc ổ cặn màng phổi, giải phóng nhu mơ phổi [2] Trong đa số trường hợp chấn thương ngực xử trí đầu dẫn lưu khoang màng phổi [3],[4],[19] Dẫn lưu khoang màng phổi thủ thuật tiến hành rộng rãi bệnh viện từ tuyến huyện trở lên Trong phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch lồng ngực tuyến tỉnh trở xuống ít, trình độ, trang thiết bị, kiến thức chẩn đốn, điều trị chăm sóc bệnh nhân chấn thương ngực tuyến y tế sở thiếu yếu Đó lý biến chứng DLMP sau chấn thương ngực ngày tăng, máu cục, OCMP biến chứng thường gặp Máu cục màng phổi sau chấn thương xảy 1% đến 20% bệnh nhân điều trị dẫn lưu màng phổi [21] Theo Jacob AG năm 2012 tỷ lệ OCMP sau chấn thương ngực 2-10% [22] Theo nghiên cứu hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012) tỷ lệ OCMP bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP chấn thương ngực 26,8% [23] Máu cục, ổ cặn màng phổi điều trị phẫu thuật mở lồng ngực phẫu thuật nội soi, đặc biệt nội soi hỗ trợ (VATS) Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VATS) lên kỹ thuật phẫu thuật thay việc đánh giá điều trị biến chứng màng phổi sau chấn thương [24] Ở nước ta có số nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh nhân máu cục, OCMP lại chưa có nghiên cứu sâu máu cục, ổ cặn màng phổi sau chấn thương Trong thời gian gần biến chứng máu cục, ổ cặn màng phổi chấn thương ngực ngày nhiều đòi hỏi ngành y tế phải sâu nghiên cứu vấn đề nhằm phòng tránh chẩn đốn điều trị sớm, màng lại kết tốt cho bệnh nhân Vì lí chúng tơi thực đề tài: “Kết điều trị máu cục, ổ cặn màng phổi sau chấn thương vết thương ngực phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân máu cục, ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2013 đến 3/2018 Đánh giá kết sớm phương pháp điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực sinh lý hô hấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng giới hạn phía cổ, phía hoành, mặt trước xương ức, mặt sau cột sống ngực, nối mặt trước sau khung xương sườn 1.1.1.1 Thành ngực - Khung xương thành ngực gồm có xương ức phía trước, cột sống phía sau nối với xương sườn Mặt xương sườn có da che phủ, sát mặt có thành màng phổi Sự phối hợp hô hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi[5],[6],[20] Cột sống cổ Xương ức Xương sườn Các sụn sườn Cột sống ngực Hình 1.1 Khung xương cứng lồng ngực nhìn trước [6] Ứng dụng: Trong chấn thương ngực, phải có lực tác động mạnh làm gãy khung xương để gây tổn thương tạng bên lồng ngực Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải trái, hai bên tiếp giáp với sụn sườn liên quan với động mạch vú trong, phía sau liên quan với tạng trung thất Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (hình 1.2) Bó mạch, thần kinh liên sườn Động mạch chủ ngực Động mạch ngực Hình 1.2 Các động mạch thần kinh liên sườn [6] Phía xương sườn liên quan với phổi màng phổi, nên xương sườn bị gãy dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi phổi, gây nên tràn máu, tràn khí màng phổi Cột sống ngực nằm giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với tạng trung thất, phổi màng phổi, tim màng tim xung quanh cột sống ngực bảo vệ vững hệ thống dây chằng, khối lớn Ứng dụng: Khi chấn thương trực tiếp mạnh làm gãy cột sống ngực, kèm gãy xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màng phổi - Cơ hoành [5],[6]: 10 Là lớn ngăn cách lồng ngực ổ bụng Bên phải hồnh cao bên trái 0,5-1cm Đỉnh vòm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách Cơ hồnh có nhiều lỗ tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực Cơ hoành hơ hấp lồng ngực, đảm bảo 70% dung tích hơ hấp bình thường Do bệnh nhân béo bệu có chấn thương bụng phối hợp gây nhiều cản trở hô hấp 1.1.1.2 Các quan lồng ngực - Phổi [6]: Phổi tạng lớn lồng ngực chứa khí quan chủ yếu máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách trung thất (hình1.3) Phổi gồm thùy bên phải (trên, dưới), thùy bên trái (trên dưới) Màng phổi Phổi Hình 1.3 Đối chiếu phổi lên lồng ngực (1) Phổi màng phổi nhìn trước (2) [6] Phổi có hệ mạch máu phong phú xuất phát từ hệ thống, thứ 30 vết thương khuyết thành ngực rộng - Bệnh nhân có chống định PTNSLN: Có giới hạn giải phẫu lồng ngực gù vẹo cột sống, có tiền sử mổ ngực bên bị chấn thương, bệnh lý phổi tái phát nhiều lần, rối loạn đơng máu, phổi dính nhiều vào thành ngực - Bệnh - Bệnh nhân OCMP bệnh lý nhân phẫu thuật phương pháp mổ mở 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời - Địa gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2018 điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu toàn - Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt độ tuổi, giới tính 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu hồi cứu Thời gian từ 1/2013 đến 3/2018 2.3.4 Các tiêu nghiên cứu 2.3.4.1 Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm chung + Phân loại chấn thương: Vết thương ngực hở hay chấn thương ngực kín + Tuổi: Chia nhóm tuổi thiếu niên (< 18), niên (18-40), trung niên (40-60), cao tuổi (> 60) + Giới: Nam, nữ + Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, cán bộ, học sinh sinh viên, nghề khác 31 + Tiền sử bệnh: Bệnh nội khoa mạn tính, phẫu thuật ngực + Nguyên nhân gây chấn thương ngực: TNGT, TNSH, TNLĐ, bạo lực - Lý vào viện: Đau ngực, khó thở, ho máu, sốt - Thời điểm bị chấn thương - Triệu chứng toàn thân lúc vào viện: Thiếu máu, nhiễm trùng, sốc - Triệu chứng lúc vào: Đau ngực, khó thở, ho - Triệu chứng thực thể lúc vào: + Các hội chứng phổi lồng ngực: Hội chứng TMMP, TKMP, TM-TKMP + Các triệu chứng chỗ dẫn lưu khoang màng phổi: Còn dẫn lưu KMP khơng Tình trạng chân dẫn lưu: Đã liền hay nhiễm trùng Tính chất dịch qua dẫn lưu: Máu, dịch đục, bạch huyết 2.3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh + Chụp X quang phổi vào viện: Vị trí tổn thương (bên phải, bên trái) Hình ảnh tổn thương (tràn dịch, tràn khí MP, đám mờ, dày dính màng phổi) Gãy xương sườn kèm theo + Chụp X quang phổi trước viên (nở tốt, nở kém) + Siêu âm màng phổi: Vị trí ổ cặn (phải, trái) Số lượng dịch (ml) Dịch tự hay khu trú, tính chất dịch + Chụp CLVT lồng ngực: Vị trí máu cục, ổ cặn: Bên phải, bên trái Hỉnh ảnh tổn thương (máu cục, OCMP, TD-TKMP, dày dính MP ) 32 Vách hóa, xẹp phổi kèm theo - Các xét nghiệm + Huyết học: Thiếu máu nhẹ (Hgb 9-11g/dl) Thiếu máu vừa (Hgb 6-9g/dl) Thiếu máu nặng (Hgb 14 ngày Tổng Trung bình n % 100 39 Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Ước, Đoàn Quốc Hưng, Lê Ngọc Thành cs (2006), đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004-2006, Y học Thực hành, 328, tr.403-413 Nguyễn Hữu Ước Ngô Gia Khánh (2016) Ổ cặn màng phổi chấn thương lồng ngực Đoàn Duy Hùng, Đoàn Quốc Hưng (2014), “Kết điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn Hà Nội giai đoạn 2012-2014”, Tạp chí phẫu thuật tim mạch - lồng ngực, 14, 1, Tr.3-9 Đoàn Quốc Hưng (2010), “Tai biến dẫn lưu khoang màng phổi: Thực trạng giải pháp.”, Tạp chí Y học thực hành, 745, 12, Tr.83 – 86 Nguyễn Hữu Ước Phạm Hữu Lư (2013) Chấn thương ngực kín, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền, Phạm Quang Diệu (2007), ‘Atlas giải phẫu người’, NXB y học Hà Nội Nguyễn Văn Tường, Trịnh Bỉnh Dy (2007),‘Sinh lý hô hấp’, nhà xuất Y học, Hà Nội Đoàn Quốc Hưng (2014), “Tổng quan chẩn đốn xử trí chấn thương, vết thương ngưc”, Tạp chí ngoại khoa, Tr.1-5 Đặng Hanh Đệ cộng (2005),Cấp cứu ngoại khoa tim mạch- lồng ngực, Nxb Y học Hà Nội (7-104) 10 Nguyễn Văn Mão (2006), Chấn thương ngực, vết thương ngực, Bài giảng ngoại khoa sau đại học- Nxb Y học: tr 7-12 11 Võ Hồng Đông (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị chấn thương ngực kín viện Quân y 103 Luận văn thạc sỹ khoa học y dược, Học viện Quân y 12 Nguyễn Công Minh (2005), Chấn thương ngực Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 13 Nguyễn Thế Hiệp (2008), Chấn thương ngực, Điều trị học ngoại khoa lồng ngực- tim mạch, Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: tr 1-23 14 Nguyễn Quang Hưng (2008), Đánh giá kết điều trị vết thương ngực bụng bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 15 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), Chương XV: Chấn thương ngực Xquang ngực, NXb Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh: tr.221-229 16 Đặng Hanh Đệ (2008), Các đường mở ngực Kỹ thuật mổ, Nxb Y học Hà Nội: tr.98-104 17 Đinh Văn Lượng 2013, Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn, luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 18 Nguyễn Minh Tuấn, et al (2012), “Ứng dụng phẫu thuật nôi soi điều trị chấn thương ngực bệnh viên Hữu Nghị Việt Đức”, Tạp chí y học Việt Nam, 395, 1, Tr.82-86 19 Kesieme, Emeka B, et al (2011), “Tube thoracostomy: complications 20 and its management”, Pulmonary medicine, 2012 Kahrman, C., et al (1998), Blunt Thoracic Trauma: Analysis of 1730 patients Asian Cardiovasc Thorac Ann 6(4): pp 308-312 21 Morales Uribe CH , Villegas Lanau MI, Petro Sánchez RD Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax Surgical endoscopy 2008;22(1):91-95 22 Jacob, AG (2012),‘Posttraumatic Empyema Thoracis’, Steve biko academic hospital, university of Pretoria 23 DuBose, Joseph, et al (2012), “Development of posttraumatic empyema in patients with retained hemothorax: results of a prospective, observational AAST study”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 3, pp.752-757 24 Cansever L, Hacıibrahimoglu G, Kutlu CA, Bedirhan MA Theclinical approach to the isolated traumatic hemothorax Ulusal travma dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES 2005 11(4):306-309 25 Del Pilar Quiroga, María, et al (2015), “Developing risk factors for post traumatic empyema in patients with chest trauma”, Journal of Acute Disease, 4, 1, pp.48-50 26 DuBose, Joseph, et al (2011), “Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72, 1, pp.11-24 27 Hsieh, Ming - Ju, et al (2008), “Risk factors in surgical management of thoracic empyema in elderly patients”, ANZ journal of surgery, 78, 6, pp.445448 28 Menger, Richard, et al (2012), “Complications following thoracic trauma managed with tube thoracostomy”, Injury, 43, 1, pp.46-50 29 Sethuraman, Kinjal N, et al (2011), “Complications of tube thoracostomy placement in the emergency department”, The Journal of emergency medicine, 40, 1, pp.14-20 30 Villegas, MI, et al (2011), “Risk factors associated with the development of post-traumatic retained hemothorax”, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 37, 6, pp.583-589 31 Navsaria P.H., Vogel R.J., , Nicol A J., Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax Ann Thorac Surg 2004;78:282-285 32 Weissberg D et al (2008) Foreign bodies in pleura and chest wall, Ann thorac Surg 86:p 958-961 33 Daniel, L.M and A.M Kamal (2007), Blunt Traumatic Lung Injuries Thoracic surgery clinics.17(1): pp.57-61 34 Elmali M, Baydin A, Nural MS, Arslan B, Ceyhan M, Gyrmen N (2003) "Lung parenchymal injury and its frequency in blunt thoracic trauma: the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT ", European Jounal of Cardio – thoracic surgery 2003; 23:p 374-378 35 Navsaria Pradeep H and N AJ (2006), Video-assisted thoracoscopic pericardial window for penetrating cardiac trauma S Afr J Surg 44(1): pp.1820 36 Reza Bagheria, Alireza Tavassolib, Ali Sadrizadeha, Mohammadtaghi Rajabi Mashhadib, Faramarz Shahrib and Reza Shojaeianb (2009),The role of thoracoscopy for diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma InteractCadioVasc Thorac Surg.9: pp.195-198 37 Eren, Sevval, et al (2008), “The risk factors and management of posttraumatic empyema in trauma patients”, Injury, 39, 1, pp.44-49 38 Chen, Hung-Jen, et al (2009), “Ultrasound in peripheral pulmonary air-fluid lesions: color Doppler imaging as an aid in differentiating empyema and abscess”, CHEST Journal, 135, 6, pp.1426-1432 39 Suárez Poveda, Tatiana, et al (2012), “Chest Ultrasonography versUs Chest Ct for Diagnosis of posttraUmatiC resiDUal hemothorax” 40 Jaffe, Adam, et al (2008), “Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema”, Thorax, 63, 10, pp.897-902 41 Cetindag, Ibrahim B, Todd Neideen, and Stephen R Hazelrigg (2007), “Video-assisted thoracic surgical applications in thoracic trauma”, Thoracic surgery clinics, 17, 1, pp.73-79 42 Chou, Yi-Pin, Hsing-Lin Lin, and Tzu-Chin Wu (2015), “Video-Assisted thoracoscopic surgery for retained hemothorax in blunt chest trauma”, Current opinion in pulmonary medicine, 21, 4, pp.393-398 43 Ahmed, Ala Eldin H and Tariq E Yacoub (2010), “Empyema thoracis”, Clinical medicine insights Circulatory, respiratory and pulmonary medicine, 4, pp.1-8 44 Adhikari, S, DP Pokhrel, KP Shrestha (2015), “Thoracotomy and decortication in empyema: Clinical spectrum and outcome”, PostGraduate Medical Journal of NAMS, 12, 02 45 Cardillo, Giuseppe, et al (2009), “Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication”, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 36, 5, pp.914-918 46 Botianu, Petre Vlah-Horea and Alexandru Mihail Botianu (2012), “Thoracomyoplasty in the treatment of empyema: current indications, basic principles, and results”, Pulmonary medicine, 2012 47 MD, Larry R Kaiser (2006),‘Operative Thoracic Surgery’, Oxford University Press Inc., New York New York 48 Ahmad, Tanveer, et al (2013), “Thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax”, J Coll Physicians Surg Pak, 23, 3, pp.234-236 49 Chambers, Anthony, et al (2010), “Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema?”, Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 11, 2, pp.171-177 50 Huang, Wen-Yen, et al (2016), “Efficiency Analysis of Direct VideoAssisted Thoracoscopic Surgery in Elderly Patients with Blunt Traumatic Hemothorax without an Initial Thoracostomy”, BioMed research international 51 Shrestha, UK, et al (2014), “Video-Thoracoscopic Management of Empyema Thoracis in tertiary level thoracic unit”, Journal of Institute of Medicine, 36, 2, pp.11-13 ... điều trị sớm, màng lại kết tốt cho bệnh nhân Vì lí chúng tơi thực đề tài: “Kết điều trị máu cục, ổ cặn màng phổi sau chấn thương vết thương ngực phẫu thuật nội soi bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ... nhân chảy máu tái phát sau DLMP chấn thương ngực 26,8% [23] Máu cục, ổ cặn màng phổi điều trị phẫu thuật mở lồng ngực phẫu thuật nội soi, đặc biệt nội soi hỗ trợ (VATS) Phẫu thuật nội soi hỗ trợ...HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYÊN VN MINH NGHIÊN CứU ĐIềU TRị MáU CụC, ổ CặN MàNG PHổI SAU CHấN THƯƠNG - VếT THƯƠNG NGựC BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH