Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng phẫu thuật nội soi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) thách thức cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không riêng nước nghèo mà nước có Y học phát triển ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Tại Vương Quốc Anh, giai đoạn 1997 - 1999, tử vong CNTC chiếm 0,04% trường hợp thai nghén [124], [144] Tần suất CNTC ngày tăng Việt Nam giới [35], [118] Theo nghiên cứu Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [144] Nghiên cứu Phạm Viết Tâm [33] năm 2002 Nguyễn Thị Hoà [18] năm 2004 bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC 2,26% 4,4% Nghiên cứu Nguyễn Đức Hùng năm 2005 Hải Dương, tỷ lệ CNTC 3,5% [21] Nghiên cứu Phan Văn Quyền cộng bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm (2000 - 2003) 3,07% - 3,88% 4,04% - 4,27% [31] Hiện nay, tỷ lệ CNTC 2%, nhóm bệnh nhân (BN) áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt nhóm bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON), CNTC chiếm - 11% [50], [105], [144] Trước đây, điều trị CNTC thường mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), trường hợp có VTC, việc cắt VTC làm giảm khả sinh sản tương lai BN [156], [163] Trong 10 năm trở lại đây, đời siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao giúp cho nhà chẩn đốn hình ảnh phát cấu trúc bất thường vùng tiểu khung từ kích thước nhỏ Ngồi ra, phát triển ngành sinh hóa phát βhCG nồng độ thấp (βhCG < 25 mIU/ml) Sự kết hợp tiến giúp cho nhà Sản phụ khoa có khả phát sớm CNTC từ khối chửa nhỏ chưa bị vỡ, phẫu thuật đơn giản hơn, máu hơn, khả bảo tồn VTC cao hơn, mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [75], [104] Nghiên cứu Michael J Heard John E Buster tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công 93,4% [132] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thủy năm (2001 - 2002) bệnh viện Hùng Vương tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, bảo tồn VTC 54 trường hợp chiếm 6% [36] Theo Nguyễn Đức Hinh, 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC 15,6% [16] Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 BVPSTW, tổng số 567 trường hợp CNTC, có 80 trường hợp bảo tồn VTC, 79 trường hợp mổ NS bảo tồn VTC trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ lệ bảo tồn VTC chiếm 14,1% [9] Hạn chế nghiên cứu Việt Nam phương pháp mổ NS bảo tồn VTC số lượng nghiên cứu mổ NS bảo tồn VTC ít, tỷ lệ bảo tồn VTC thấp, chiếm từ - 15,6% tổng số trường hợp CNTC phẫu thuật [9], [13], [16], [22], [36], số BN bảo tồn VTC chưa nhiều, thời gian theo dõi sau mổ chưa dài dừng mức độ khỏi bệnh, phương pháp nghiên cứu hồi cứu nên kết thu đạt đến giá trị định Vì cần nghiên cứu thiết kế khoa học với số lượng BN nhiều hơn, thời gian theo dõi lâu để đánh giá kết điều trị toàn diện đánh giá độ thông học VTC, đánh giá khả có thai sau mổ Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi” với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi Đánh giá độ thơng học vòi tử cung tỷ lệ có thai sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị chửa tử cung Chửa tử cung làm tổ trứng bên buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC, vị trí khơng phải VTC thường gặp, chửa ổ bụng 1,4%, chửa buồng trứng 0,15% chửa ống cổ tử cung 0,15% [144] Gần đây, hình thái CNTC chửa vết mổ tử cung [129] Trong vị trí chửa VTC chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% đoạn kẽ chiếm 2% Có lý giải thích chửa đoạn bóng VTC lại cao nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng nơi bắt đầu thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp lòng VTC vơ sinh [140], [144] Năm 1883, Tait người điều trị thành công CNTC phẫu thuật Tác giả tiến hành cắt VTC cho trường hợp CNTC, tất BN sống sót kết gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian [166] Năm 1955, Lund lần mơ tả 119 trường hợp CNTC điều trị phương pháp theo dõi, khối chửa tự thối triển, thành cơng 57% [166] Năm 1973, Shapiro điều trị thành công CNTC SOB[166] Năm 1982, Tanaka cộng người Nhật Bản điều trị thành công CNTC Methotrexate (MTX) [144] 1.2 Giải phẫu vòi tử cung - chế chửa tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung - Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), đầu mở vào ổ bụng, đầu thơng với buồng TC Có hai VTC bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng VTC nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo VTC Người trưởng thành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ sát sừng TC to dần phía tận giống kèn trompette [2], [3], [4], [8], [143], [149] - Vòi tử cung gồm đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa + Đoạn kẽ: nằm thành TC nên gọi đoạn thành, dài cm, đầu miệng lỗ TC - VTC đầu tiếp nối với đoạn eo Đây đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm Tỷ lệ CNTC đoạn kẽ khoảng 2% [2], [3], [4], [8], [76], [172] + Đoạn eo: đoạn kẽ chạy ngang ngoài, dài - cm, vị trí cao VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp dày, thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn Tại co nhịp nhàng lớp có xu hướng lan toả phía TC Tuy vận chuyển qua eo VTC lại theo chiều ngược nhau: tinh trùng ngược phía đoạn bóng nỗn sau thụ tinh xi buồng TC Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC lớp dày nên đoạn eo khó giãn nở, trứng làm tổ đoạn eo VTC bị vỡ sớm Tỷ lệ CNTC đoạn eo khoảng 10% [2], [3], [4], [8], [76], [172] + Đoạn bóng: tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay đoạn loa VTC, từ lên dọc theo bờ trước buồng trứng, dài cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng ví buồng để tinh trùng noãn gặp nhau, tạo nên tượng thụ tinh Tỷ lệ CNTC đoạn bóng khoảng 80% [2], [3], [4], [8], [76] + Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10 - 12 tua, tua dài - 1,5 cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC Tỷ lệ CNTC đoạn loa khoảng 8% [2], [3], [4], [8], [76], [172] - Vòi tử cung gồm lớp: lớp mạc, lớp liên kết có mạch thần kinh, lớp lớp niêm mạc Khi bổ đơi VTC thấy có nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, đoạn bóng dẫn tua vòi VTC [24], [143] - Mạch thần kinh: động mạch VTC tách từ động mạch buồng trứng động mạch TC, hai nhánh VTC động mạch nối tiếp với mạc treo VTC Tĩnh mạch kèm theo động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng [2], [3], [4], [8], [172] - Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm tầng: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ + Tầng niêm mạc: thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm loại tế bào: tế bào có lơng, tế bào khơng có lông, tế bào trung gian tế bào đáy Tế bào khơng có lơng tế bào chế tiết có tác dụng ni dưỡng trứng, ni dưỡng tinh trùng góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng thụ tinh buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mơ màng đáy có chỗ lồi đội biểu mơ lên tạo thành nếp gấp niêm mạc VTC, lớp đệm mơ liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết tế bào hình thoi giống nguyên bào sợi, trường hợp chửa VTC, tế bào hình thoi biệt hố thành tế bào màng rụng [24], [143] + Tầng cơ: gồm lớp trơn, lớp sợi xếp theo hướng vòng, lớp ngồi sợi xếp theo hướng dọc Ở sừng TC, tầng VTC liên tiếp với tầng TC [24], [143] + Tầng vỏ ngồi: mơ liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới phủ màng bụng [24], [143] 1.2.2 Cơ chế chửa ngồi tử cung - Sau phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp TC VTC tác dụng prostaglandin [6] - Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến VTC [6] - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi VTC, thường có tinh trùng xâm nhập vào noãn gọi đơn thụ tinh, nhiên nhiều tinh trùng chui noãn gọi đa thụ tinh [6], [120] - Sau tượng thụ tinh, trứng phải - ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động tế bào có lơng niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC đoạn sát với TC progesteron [6] - Trong trình di chuyển, trứng ni dưỡng dịch VTC thực nhiều giai đoạn trình phân chia, tới TC, trứng phân chia gọi phơi bào với khoảng 100 tế bào Vì lý đó, trứng thụ tinh khơng di chuyển vào buồng TC, trứng phát triển VTC bị đẩy ngược trở lại vào ổ bụng gây nên CNTC [6], [120] 1.2.3 Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung - Về đại thể: chưa vỡ, khối chửa dài khoảng - cm, chiều ngang khoảng - cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC [3], [5], [63] - Về vi thể: xung huyết toàn VTC làm biến đổi màng đệm, đặc biệt quanh mạch máu trở thành thối hóa kính Lớp tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối chia rẽ, tan rã biến Lớp mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi lớp đệm, nằm màng đáy VTC biệt hóa thành tế bào rụng, tạo thành màng rụng mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận mạch máu lớp thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài lược vào lớp thành VTC cắm thẳng vào hồ huyết, khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [3], [5], [17], [47], [63] - Về giải phẫu, VTC khơng đảm bảo cho thai làm tổ vì: (1) niêm mạc VTC không biến đổi nhiều niêm mạc TC, nên thai làm tổ niêm mạc VTC thường bị sẩy sớm bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển; (2) lớp VTC mỏng, mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau phôi không tạo thành hồ huyết Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp làm dạn nứt VTC gây đau chảy máu Sự làm tổ thành VTC xảy tương tự làm tổ buồng TC, nhiên, thành VTC mỏng, khơng có khả biến đổi thành màng rụng, khơng có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, khả dãn rộng VTC hạn chế nên khối chửa tồn thời gian định [3], [5], [63], [165] 1.2.3.2 Tiến triển chửa vòi tử cung - Có cách tiến triển chửa vòi tử cung: + Sẩy vào ổ bụng: thai làm tổ lạc chỗ dễ bị bong gây sẩy, làm tụ máu VTC Nếu rau bong từ từ, máu chảy một, phơi làm tổ lại VTC sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát chửa buồng trứng thứ phát Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng hình thái hay gặp chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu sẩy qua loa VTC chảy máu ổ bụng Máu chảy từ chỗ bong rau chảy từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở Có thể gặp trường hợp phơi bị sẩy hồn tồn, máu chảy khơng nhiều tự ngừng, triệu chứng [5], [63], [108], [113] + Gây vỡ vòi tử cung: VTC bị vỡ do: (1) gai rau ăn vào lớp làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng Nếu chảy máu ít, máu đọng lại vùng thấp tạo túi máu khu trú túi Douglas, chảy máu nhiều gây ngập máu ổ bụng Vỡ gặp vị trí VTC, tuỳ theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC xảy sớm hay muộn, thơng thường nơi VTC hẹp bị vỡ sớm [5], [63], [108], [113] + Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu rỉ rả qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên khối huyết tụ Khối huyết tụ to, mạc nối lớn, quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng VTC làm cho VTC giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC [5], [63], [108], [113] + Khối thai bị tiêu hồn tồn: thường khó xác định khơng có triệu chứng VTC khơng có tổn thương [5], [63], [108], [113] - Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy gai rau nằm vùi máu đông, thấy thành phần thai, thấy mơ rau thai gắn chặt vào thành VTC Nếu VTC bị vỡ thai bị sẩy, khơng thấy rau thai mơ thai mà thấy chất viêm hoại tử huyết Tuy nhiên trường hợp này, vị trí thai làm tổ thấy nguyên bào nuôi tự xâm nhập vào lớp VTC xâm nhiễm vào xoang mạch [5], [63], [108], [113] 10 1.2.4 Diễn biến chửa tử cung - Thoái triển tự nhiên: số trường hợp CNTC tự thoái triển cách tiêu hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội khoa phẫu thuật Tuy nhiên, đến xác tỷ lệ thối triển tự nhiên lý khối chửa lại thoái triển Sự giảm nồng độ βhCG điểm thường dùng để tiên đoán thoái triển tự nhiên khối chửa, nồng độ βhCG giảm nguy vỡ khối chửa xảy [63], [108], [113] - Nguyên bào nuôi tồn tại: biến chứng xảy BN mổ bảo tồn VTC (như mở VTC hay gây sẩy qua loa VTC) không lấy hết nguyên bào nuôi nên nguyên bào ni sót lại tiếp tục phát triển Trên vi thể không thấy tổ chức rau thai, làm tổ thường đường rạch VTC trước lơng rau lại thường khu trú lớp VTC Sự làm tổ nguyên bào nuôi ổ phúc mạc coi hình thái ngun bào ni tồn [63], [108], [113] - Chửa ngồi tử cung mãn tính: tình trạng khối chửa khơng hấp thu hồn tồn điều trị phương pháp theo dõi Tình trạng xuất tồn lông rau gây chảy máu vào thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ khơng bị vỡ Nó xuất chảy máu mãn tính qua loa VTC hậu gây chèn ép Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát chảy máu mãn tính [63], [108], [113], [157] 1.3 Chẩn đốn chửa ngồi tử cung 1.3.1 Dựa vào lâm sàng - Năm 1970, khoảng 80% trường hợp CNTC chẩn đoán xác định VTC bị vỡ, nay, khoảng 80% trường hợp CNTC chẩn đoán VTC chưa bị vỡ làm tăng khả bảo tồn VTC [106], [125], [126] 121 tiền sử hút thai trước lần có thai có nguy CNTC cao gấp 4,9 lần so với nhóm chứng, ngồi ra, BN có tiền sử hút thai lần có nguy CNTC cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ chưa hút thai lần nào, mối quan hệ khơng có ý nghĩa thống kê, ngược lại phụ nữ có tiền sử hút thai từ lần trở lên có nguy CNTC cao gấp 5,4 lần so với phụ nữ chưa hút thai mối quan hệ có ý nghĩa thống kê [40] Theo nghiên cứu Basuki cộng sự, tiền sử hút thai có nguy CNTC cao gấp 5,5 lần so với nhóm chứng phụ nữ khơng có tiền sử hút thai [54] Nghiên cứu Costs cho biết, có mối liên quan chặt chẽ hút thai nguy CNTC [70] Kết nghiên cứu Basuki cho thấy, lần hút thai nguy CNTC tăng lên 1,4 lần nguy cao hút thai từ lần trở lên [54] Như kết nghiên cứu với nghiên cứu Lê Anh Tuấn, Costs, Basuki khẳng định có mối liên quan rõ ràng tiền sử hút thai CNTC Tuy nhiên, tác giả Costs [70], nghiên cứu khác với cỡ mẫu 279 trường hợp CNTC cho thấy khơng có chứng mối quan hệ nhân tiền sử hút thai CNTC Ngược lại, tác giả lại tìm thấy nhiều yếu tố nguy CNTC như: viêm phần phụ, hút thuốc lá, viêm ruột thừa, tiền sử phẫu thuật tiểu khung Có thể mục đích nghiên cứu tập trung vào yếu tố nhiễm khuẩn nên khơng tìm thấy mối quan hệ nhân hút thai CNTC? Qua nghiên cứu thấy, bên cạnh tác động có lợi hút thai góp phần làm giảm tỷ lệ phát triển dân số việc áp dụng rộng rãi định phá thai dẫn đến số hậu qủa bất lợi, có việc làm tăng nguy CNTC Theo nghĩ, hút thai nguyên nhân trực tiếp gây nên CNTC mà thường trải qua giai đoạn viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính hay mãn tính Cũng thủ thuật sản phụ khoa 122 khác, hút thai không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối dẫn đến viêm đường sinh dục viêm niêm mạc tử cung, viêm phần phụ, chí viêm phúc tiểu khung cấp tính Thơng thường, q trình viêm nhiễm thường diễn âm thầm kéo dài làm chít hẹp hay viêm dính gây bán tắc lòng VTC hậu cuối q trình vơ sinh CNTC Do vậy, thực hành hút thai hàng ngày, chúng tơi nghĩ thầy thuốc phụ khoa ngồi việc đảm bảo quy trình chun mơn nên tăng cường công tác giáo dục truyền thông, tư vấn để người bệnh hiểu rõ tai biến biến chứng việc phá thai, có hậu lâu dài vơ sinh hay CNTC, có hạn chế hậu đáng tiếc Theo nghiên cứu Lê Anh Tuấn, hiệu công tác tư vấn kế hoạch hóa gia đình làm thay đổi số thay đổi hành vi áp dụng biện pháp tránh thai đại, thay đổi tỷ lệ có thai ngồi ý muốn thay đổi tỷ lệ đình thai nghén phương pháp hút thai [40] Tiền sử vơ sinh chửa ngồi tử cung nhắc lại Trong nghiên cứu này, khoảng 22,2% trường hợp CNTC nhắc lại có tiền sử vơ sinh Theo kết Bảng 3.21: nhóm có tiền sử vô sinh, tỷ lệ CNTC nhắc lại 13,3%; nhóm khơng có tiền sử vơ sinh, tỷ lệ CNTC nhắc lại 6,7%; khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,694 Theo Lê Anh Tuấn [39], nguy CNTC nhóm có tiền sử vô sinh cao gấp 1,9 lần so với nhóm chứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo Nguyễn Đức Hùng [21], nguy CNTC nhóm có tiền sử vơ sinh cao gấp 2,02 lần so với nhóm chứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ngược lại với nghiên cứu Lê Anh Tuấn, Nguyễn Đức Hùng tôi, tác giả Bouyer cộng [61] nghiên cứu Pháp từ 1993 - 2000 tổng số 803 trường hợp CNTC cho thấy có mối liên quan tiền sử vô sinh CNTC, theo tác giả, tiền sử vơ sinh có nguy CNTC tăng từ 2,6 - 4,7 lần 123 so với nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê sau điều chỉnh yếu tố nguy khác CNTC như: phẫu thuật tiểu khung, viêm tiểu khung, phẫu thuật VTC quan hệ tình dục với người trở lên Theo tơi nghĩ, tiền sử vơ sinh không làm ảnh hưởng đến nguy bị CNTC phương pháp điều trị vơ sinh làm tăng nguy CNTC Hiện nay, CNTC chiếm 2% trường hợp mang thai, quần thể vô sinh điều trị kỹ thuật HTSS, CNTC chiếm - 5%, nhóm làm TTTON, tỷ lệ CNTC chiếm - 11% trường hợp mang thai [50], [105], [144] Một nghiên cứu Lensny P cộng [119] Vương Quốc Anh năm 1999 cho kết tương tự, nhóm TTTON chuyển phơi có nguy CNTC cao gấp 3,9 - 5,6 lần so với nhóm chứng Kết nghiên cứu cho thấy giá trị theo dõi CNTC trường hợp làm TTTON việc tư vấn cho BN nguy CNTC xảy áp dụng kỹ thuật TTTON Tiền sử viêm phần phụ chửa tử cung nhắc lại Trong nghiên cứu này, khoảng 22,2% trường hợp CNTC nhắc lại có tiền sử viêm phần phụ Theo kết Bảng 3.22: nhóm có tiền sử viêm phần phụ, tỷ lệ CNTC nhắc lại 40%; nhóm khơng có tiền sử viêm phần phụ, tỷ lệ CNTC nhắc lại 6,1% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,051 Theo nghiên cứu trước đây, Việt Nam nước viêm phần phụ nguy CNTC Nghiên cứu Basuki [54], Costs [70], Lê Anh Tuấn [40] Nguyễn Đức Hùng [21] cho thấy có mối liên quan nhân tiền sử viêm phần phụ CNTC Theo Costs, người có tiền sử viêm phần phụ có nguy CNTC cao gấp 3,4 - 4,2 lần so với nhóm chứng, nghiên cứu Lê Anh Tuấn có kết tương tự, theo tác giả, bệnh nhân có tiền sử viêm phần phụ có nguy CNTC 124 cao gấp 1,45 - 4,27 lần so với bệnh nhân khơng có tiền sử viêm phần phụ, viêm phần phụ nguyên nhân hàng đầu CNTC, sâu phân tích tác nhân gây viêm phần phụ, tác giả thấy nhiễm Chlamydia có nguy mắc CNTC cao gấp 4,9 lần so với nhóm chứng Nghiên cứu Nguyễn Đức Hùng cho thấy nguy CNTC cao gấp 3,6 lần nhóm có tiền sử viêm phần phụ, nhiên tác giả chưa nêu cụ thể tỷ lệ loại gây viêm phần phụ tác giả Lê Anh Tuấn Ngoài ra, theo nghiên cứu Westrom [171] thì: (1) lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên chiếm 12,8%, (2) hai lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên 35% (3) ba lần bị viêm vòi tử cung, tỷ lệ tắc VTC hai bên 75% Nghiên cứu cho thấy, có tới 40% trường hợp có tiền sử viêm phần phụ bị CNTC nhắc lại nhóm khơng có tiền sử viêm phần phụ tỷ lệ CNTC nhắc lại có 6,1% Như mặt lâm sàng, thấy có khác tỷ lệ CNTC nhắc lại nhóm có tiền sử viêm phần phụ nhóm khơng có tiền sử viêm phần phụ, mặt thống kê chưa đủ kết luận p = 0,051 Có thể số liệu tơi chưa nhiều, có trường hợp có tiền sử viêm phần phụ tổng số 120 trường hợp nghiên cứu nên chưa tìm thấy ý nghĩa thống kê khác biệt Ngoài ra, theo Stoval cộng sự, chứng viêm phần phụ dựa vào lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh thay đổi từ 20 - 50% [162] Do vậy, việc khai thác tiền sử viêm phần phụ gặp nhiều khó khăn, điều có ảnh hưởng đến việc phát trường hợp có tiền sử viêm phần phụ tơi thấp, có trường hợp tổng số 120 trường hợp nghiên cứu, ngồi nghiên cứu này, tơi hỏi bệnh nhân tiền sử có bị viêm phần phụ hay khơng nên khơng có thơng tin ngun nhân 125 gây viêm nhiễm, khơng thể phân tích sâu mối quan hệ nhân tiền sử viêm phần phụ CNTC Tuổi bệnh nhân chửa tử cung nhắc lại Theo kết Bảng 3.23: nhóm tuổi < 25, tỷ lệ CNTC nhắc lại 5,7%; nhóm tuổi 25 - 29, tỷ lệ CNTC nhắc lại 3,9%; nhóm tuổi 30 - 34, tỷ lệ CNTC nhắc lại 16,1%; nhóm > 35 tuổi, tỷ lệ CNTC nhắc lại 0% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như theo nghiên cứu tơi tuổi BN khơng có ảnh hưởng đến CNTC nhắc lại Cho đến nay, câu hỏi liệu tuổi BN lúc thụ thai có ảnh hưởng lên khả CNTC hay không chưa giải thích cách thỏa đáng [27] Theo nghiên cứu Bouyer cộng [61] năm 2000 1.065 trường hợp nhóm chứng 1.881 nhóm bệnh, cho thấy tuổi có ảnh hưởng đến kết CNTC nhắc lại với OR tăng dần theo nhóm tuổi: 0,6 nhóm tuổi < 20 lên đến 2,9 nhóm tuổi > 40 với p = 0,01 sau hiệu chỉnh yếu tố nguy khác phương pháp hồi quy logistic Qua nghiên cứu này, tác giả cho rằng, thay đổi chức VTC liên quan đến tuổi làm chậm chuyển động trứng dẫn đến làm tổ VTC, nhiên giả thuyết kiểm tra Cùng đồng tình với nhận định trên, tác giả Andersen Anne - Marie Nybo cộng [51] nghiên cứu từ 1978 - 1992 21.412 phụ nữ, cho thấy tỷ lệ CNTC 2,3% có chiều hướng tăng dần theo tuổi mẹ lúc thụ thai, từ 1,4% lúc tuổi mẹ 21 đến 6,9% lúc tuổi mẹ  44 Nghiên cứu Bùi Thị Phương Nga [28] thấy tỷ số CNTC thai TC nhóm > 35 tuổi 0,48 (7,72% : 16,03%) cao nhóm tuổi < 35 0,34 (11,84% : 35,05%) Tuy nhiên, có số nghiên cứu đối lập với nhận định trên, nghiên cứu Taylor [164], từ 1984 - 1998 với cỡ mẫu 129 BN vô sinh VTC cho thấy tỷ lệ thai TC nhóm < 30 tuổi 53,2% cao có ý 126 nghĩa so với nhóm tuổi từ 30 - 35 (chỉ có 26,5%) nhóm tuổi > 35 (chỉ có 32,1% ) với p < 0,05 đồng thời tỷ lệ CNTC nhóm < 30 tuổi cao cách có ý nghĩa so với nhóm 30 - 35 tuổi nhóm > 35 tuổi với p < 0,05, qua nghiên cứu tác giả kết luận tuổi khơng có ảnh hưởng lên vị trí làm tổ thai Hay nghiên cứu Costs cộng [69] khảo sát yếu tố nguy CNTC 279 trường hợp CNTC 279 trường hợp nhóm chứng cho kết luận tuổi khơng có liên quan đến khả CNTC Như nghiên cứu tương tự nghiên cứu Taylor Costs Tuy nhiên, có nghiên cứu đối lập mối liên quan tuổi vị trí trí thai nên theo tơi, cần nghiên cứu đa trung tâm, với số lượng nhiều hơn, phương pháp thiết kế chặt chẽ để đưa kết luận cuối thật xác Theo tôi, nghiên cứu cho thấy mối liên quan tuổi đến vị trị thai giải thích theo chức sinh lý VTC số lượng tế bào có lơng, hoạt động tế bào co bóp VTC có liên quan đến nồng độ nội tiết tố sinh dục, mà nồng độ nội tiết tố sinh dục lại thay đổi theo lứa tuổi, chưa có sở để loại trừ tuổi yếu tố nguy gây CNTC Dính tiểu khung, dính phần phụ chửa tử cung nhắc lại Theo kết Bảng 3.24: nhóm có dính tiểu khung, tỷ lệ CNTC nhắc lại 18,2%, nhóm khơng có dính tiểu khung, tỷ lệ CNTC nhắc lại 6,4% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo kết Bảng 3.25: nhóm có dính phần phụ bên CNTC, tỷ lệ CNTC nhắc lại 33,3%; nhóm khơng có dính phần phụ 127 bên CNTC, tỷ lệ CNTC nhắc lại 6,8% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo kết Bảng 3.26: nhóm có dính phần phụ bên đối diện, tỷ lệ CNTC nhắc lại 20%; nhóm khơng có dính phần phụ bên đối diện, tỷ lệ CNTC nhắc lại 6,4% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như vậy, nhìn chung tổn thương dính vùng tiểu khung cho dù dính tiểu khung đơn hay dính phần phụ, khơng làm ảnh hưởng tới khả bị CNTC nhắc lại Kết tương tự nghiên cứu Bùi Thị Phương Nga [28], theo tác giả, khơng có liên quan dính phần phụ CNTC Nghiên cứu sâu mối liên quan này, tác giả thấy tỷ lệ CNTC nhắc lại 16,22% nhóm dính nhẹ; 7,83% nhóm dính trung bình 10,16% nhóm dính nặng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,32 Theo nghĩ, điều giải thích theo sinh lý bệnh học dính phần phụ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu học tương quan VTC, buồng trứng tiểu khung Do đó, ảnh hưởng dính phần phụ chủ yếu tự phóng nỗn khả bắt trứng loa VTC Trong đó, CNTC bắt trứng xảy bình thường, có bất thường q trình di chuyển vị trí làm tổ phơi, mà ngun nhân tổn thương niêm mạc VTC dày dính bên lòng VTC 4.3 Khả áp dụng triển khai đề tài - Mổ nội soi bảo tồn VTC chửa VTC chưa vỡ phương pháp áp dụng Việt Nam Mặc dù số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều, chưa nghiên cứu đa trung tâm, với 120 trường hợp mổ theo dõi sau mổ, kết khỏi bệnh 90,8% Qua nghiên cứu này, tin rằng, thầy thuốc phụ khoa có cách nhìn 128 điều trị chửa VTC chưa vỡ phẫu thuật nội soi, đồng thời NC mở ra hướng mới, lựa chọn cho BN, qua làm đa dạng thêm phương pháp điều trị CNTC Việt Nam Từ giúp thầy thuốc bệnh nhân lựa chọn cho phương pháp điều trị phù hợp với điều kiện hoàn cảnh Việt Nam hoàn cảnh bệnh nhân cụ thể - Để đạt hiệu tốt áp dụng thực tế, cần phải có bác sỹ chuyên phụ khoa chuyên nội soi Để phục vụ cho chẩn đốn, điều trị cần phải có máy siêu âm đầu dò âm đạo, máy xét nghiệm sinh hóa, dàn máy nội soi Với phát triển kinh tế thị trường, việc trang bị cho bệnh viện tuyến tỉnh thành phố trang thiết bị máy siêu âm, máy sinh hố, dàn nội soi hồn tồn thực Ngồi ra, thao tác mổ bảo tồn VTC khơng đòi hỏi kỹ thuật cao so với kỹ thuật mổ khác cắt TC qua nội soi, bóc nhân xơ qua nội soi, nối VTC qua nội soi, đồng thời tai biến biến chứng khơng có (theo kết nghiên cứu này, không gặp tai biến hay biến chứng liên quan đến kỹ thuật mổ số 120 trường hợp theo dõi) Như vậy, mặt chuyên môn, phương pháp mổ nội soi bảo tồn VTC điều trị chửa VTC chưa vỡ áp dụng bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố sở có trung tâm nội soi phẫu thuật nội soi - Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn VTC theo nhiều tác giả từ 1,8 - 29% Chính tỷ lệ cao rào cản làm cho nhà Sản phụ khoa ngần ngại việc áp dụng phương pháp phẫu thuật ưu việt cho bệnh nhân Thêm vào đó, nghiên cứu yếu tố tiên lượng biến chứng nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn ỏi (cả nước lẫn nước), kết luận rút từ nghiên cứu nhiều bàn cãi, chưa thống Do vậy, công việc cần thiết cho nhà nghiên cứu tìm 129 giải pháp nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn VTC cho bệnh nhân, nhằm thuyết phục bác sỹ Sản phụ khoa tăng cường ứng dụng phương pháp mổ lâm sàng Tuy nhiên, với kết nghiên cứu này, hy vọng, việc điều trị chửa VTC chưa vỡ mổ nội soi bảo tồn VTC ngày áp dụng rộng rãi Việt Nam - Gần có số nghiên cứu giới nước đề cập đến vai trò điều trị dự phòng nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn VTC Tuy nhiên, số nghiên cứu sử dụng MTX dự phòng biến chứng CNTC tồn chưa nhiều Các kết nghiên cứu chưa thống Tại Việt Nam, tác giả Tạ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu bệnh viện Hùng Vương - Thành phố Hồ Chí Minh cho kết tương tự báo cáo giới Theo Tạ Thị Thanh Thuỷ, MTX thực có tác dụng làm giảm nguy nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn Bên cạnh đó, với liều điều trị dự phòng MTX 50 mg tiêm bắp, MTX không gây tác dụng không mong muốn nặng bệnh nhân Qua kết nghiên cứu, tác giả Tạ Thị Thanh Thuỷ mạnh dạn đề xuất phác đồ sử dụng MTX đơn liều 50 mg tiêm bắp nhằm làm giảm nguy biến chứng nguyên bào nuôi tồn sau mổ bảo tồn cho bệnh nhân chưa có chưa đủ con, đặc biệt trường hợp có nồng độ βhCG/máu trước mổ cao, trường hợp mổ bảo tồn VTC khó khăn Với phác đồ sử dụng MTX vây, hiệu mổ bảo tồn VTC tăng lên, đồng nghĩa với việc giảm thiểu chi phí (thuốc men, nhân viên chăm sóc…) Có thể nói, ngày nhà Sản phụ khoa Việt Nam công nhận rằng, CNTC bệnh đe dọa mạng sống trước đây, CNTC bệnh có tỷ lệ biến chứng cao (mất máu lúc mổ, nguy bị vơ sinh…), CNTC vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng Tham gia nghiên cứu giảm tỷ lệ bệnh tật CNTC gây ra, bảo tồn sức khỏe 130 khả sinh sản người phụ nữ mang ý nghĩa góp phần giải phần vấn đề sức khỏe cộng đồng Qua kết nghiên cứu với kết nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thuỷ, hy vọng, Việt Nam có số liệu thực tế cho nhà lâm sàng điều trị chửa VTC chưa vỡ phương pháp mổ nội soi, điều giúp cho Việt Nam giới có thêm nhiều chứng khoa học việc xây dựng phác đồ điều trị chửa VTC chưa vỡ, phù hợp với điều kiện thực tế sở, địa phương Dựa sở nêu trên, nhận thấy nghiên cứu có tính ứng dụng cao lĩnh vực điều trị CNTC Việt Nam 131 KẾT LUẬN Nghiên cứu 120 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ mổ nội soi bảo tồn VTC, xin rút số kết luận sau: Kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi - Tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi bảo tồn VTC 90,8% - Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn sau mổ nội soi bảo tồn VTC 9,2% - Tất trường hợp nguyên bào nuôi tồn sau mổ nội soi bảo tồn VTC điều trị thành công MTX đơn liều Không có tai biến hay tác dụng khơng mong muốn liên quan đến việc dùng MTX - Tuổi; tiền sử CNTC; phẫu thuật vùng tiểu khung; kích thước khối chửa; tuổi thai lúc mổ; nồng độ βhCG trước mổ không liên quan đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn Độ thơng học vòi tử cung tỷ lệ có thai sau phẫu thuật 2.1 Độ thơng học vòi tử cung - Tỷ lệ thông học VTC bên mổ bảo tồn 64,9%, tỷ lệ tắc học VTC bên mổ bảo tồn 35,1% - Nồng độ βhCG trước mổ cao làm giảm khả thơng vòi tử cung sau mổ 2.2 Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật - Tỷ lệ có thai tự nhiên buồng tử cung 40,8%, tỷ lệ có thai tự nhiên xảy vòng 12 tháng 94,8% - Tỷ lệ CNTC nhắc lại 7,5%, CNTC nhắc lại bên chửa 77,8% bên đối diện 22,2% 132 2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả có thai sau phẫu thuật - Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết thai tử cung + Các mức độ tổn thương VTC phim chụp TC - VTC có ảnh hưởng đến kết thai TC + Dính phần phụ, dính tiểu khung, tiền sử vơ sinh, tuổi khơng ảnh hưởng đến kết thai tử cung - Một số yếu tố ảnh hưởng đến CNTC nhắc lại + Tiền sử hút thai có ảnh hưởng đến CNTC nhắc lại, cụ thể nhóm có tiền sử hút thai, tỷ lệ CNTC nhắc lại 14,9%; nhóm khơng có tiền sử hút thai, tỷ lệ CNTC nhắc lại có 2,7% + Tiền sử vơ sinh, viêm phần phụ, tuổi, dính tiểu khung, dính phần phụ không ảnh hưởng đến CNTC nhắc lại 133 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu đạt được, mong muốn đưa kiến nghị sau: Mổ NS bảo tồn VTC chửa VTC chưa vỡ nên lựa chọn phương pháp điều trị ưu tiên thực hành lâm sàng, thay cho phương pháp mổ mở hay mổ NS cắt VTC, nhằm bảo vệ khả sinh sản cho BN, trường hợp có tiền sử vơ sinh hay CNTC muốn có thai tương lai Trong tương lai, nên có thêm nhiều nghiên cứu quy mô cỡ mẫu lớn hơn, nghiên cứu đa trung tâm hiệu trước mắt lâu dài phương pháp mổ NS bảo tồn VTC, nhằm thu thập thêm nhiều chứng thuyết phục hơn, làm tảng cho việc ứng dụng phạm vi nước Cần nghiên cứu riêng nhóm bệnh nhân bị chửa VTC BN có VTC sau mổ bảo tồn VTC mà BN có thai tự nhiên TC được, chứng thuyết phục để chứng minh hiệu lâu dài phương pháp mổ NS bảo tồn VTC Sau mổ NS bảo tồn VTC khỏi bệnh từ - tháng, nên tiến hành chụp lại tử cung - vòi tử cung để đánh giá kết mức độ thông hay tắc VTC Căn vào kết chụp TC - VTC để có tư vấn thích hợp cho BN Nếu VTC thơng nên chờ có thai tự nhiên vòng 12 tháng, sau 12 tháng khơng có thai lại nên tiến hành thăm dò vơ sinh 134 NHỮNG CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Vũ Văn Du, Vương Tiến Hòa (2010), “Nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa ngồi tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi”, Tạp chí Y học thực hành số (714) năm 2010, Bộ Y tế xuất bản, tr 47 Vũ Văn Du, Vương Tiến Hòa ( 2010), “Kết sinh sản sau mổ nội soi điều trị bảo tồn vòi tử cung bệnh nhân bị chửa tử cung vòi tử cung”, Tạp chí Y học thực hành số (714) năm 2010, Bộ Y tế xuất bản, tr 66 ... chưa vỡ phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa ngồi tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi Đánh giá độ thơng học vòi tử cung tỷ lệ có thai sau phẫu thuật. .. STT Yếu tố nguy Tiền sử chửa tử cung Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung Chỉ có vòi tử cung Sau lần chửa ngồi tử cung thêm Tiền sử gỡ dính qua nội soi Tiền sử viêm vòi tử cung Có dính bên Có dính... Methotrexate (MTX) [144] 1.2 Giải phẫu vòi tử cung - chế chửa tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung - Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), đầu mở vào ổ