Cắt thận mất chức năng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn với dụng cụ nội soi thông thường

Mục tiêu: Báo cáo kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) bằng dụng cụ nội soi thông thường cắt thận mất chức năng ở trẻ em.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN VỚI DỤNG CỤ NỘI SOI THÔNG THƯỜNG Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thị Hồng Vân*, Trần Văn Quyết*, Hồng Văn Bảo* TĨM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kỹ thuật kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) dụng cụ nội soi thông thường cắt thận chức trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca bệnh Trong phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn, dùng đường rạch da rốn 12-15 mm đặt trocar 5,5 mm, trocar 3,5 mm điểm khác phạm vi vểt mổ Các dụng cụ sử dụng dụng cụ nội soi thẳng thông thường Kết quả: bệnh nhân (BN) (2, 4, tuổi) chẩn đoán thận trái chức hội chứng khúc nối bể thận niệu quản trái, thận trái giảm sinh kèm niệu quản trái lạc chỗ thận trái đa nang Các bệnh nhân phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn với thời gian mổ 100 phút, 60 phút 110 phút Không có biến chứng mổ, lượng máu mổ không đáng kể, đặt thêm trocar hỗ trợ, chuyển mổ mở Các bệnh nhân hồi phục tốt, ăn sau mổ ngày, xuất viện sau mổ ngày Thẩm mỹ sau mổ bệnh nhân tốt, khơng nhìn thấy sẹo mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn dụng cụ nội soi thông thường cắt thận chức trẻ em khả thi an tồn với kết thẩm mỹ tốt Từ khố: Thận chức năng, thận đa nang, phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn, trẻ em ABSTRACT TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY WITH CONVENTIONAL INSTRUMENTS FOR NEPHRECTOMY OF NONFUNCTIONAL KIDNEY IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Thi Hong Van, Tran Van Quyet, Hoang Van Bao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 122 – 127 Objectives: To present our technique and results of transumbilical laparoendoscopic single site surgery (TULESS) for nephrectomy of nonfunctional kidney in children Methods: Case report for TULESS, a single 12-15 mm umbilical incision was made and ports 5.5 mm, port 3.5mm were placed in different points at the same incision Conventional straight laparoscopic instruments were used Results: patients (2, 4, year-old) were diagnosed of nonfunctional left kidney for pyelo-ureteral junction obstruction, hypoplastic kidney with malpositioned uretero-vesical junction, multicystic kidney, respectively These patients underwent TULESS with operative duration of 100, 60, 110 minutes respectively There were no intraoperative or postoperative complications The blood loss was minimal There was no case of placement of an additional port or conversion to open surgery All the patients recovered well, resumed oral feeding at POD day and was discharged POD Postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless Conclusions: TULESS with conventional laparoscopic instruments for nephrectomy of nonfunctional kidney in children is feasible, safe, with excellent cosmesis Keywords: Laparoscopic single site surgery, nonfunctional kidney, nephrectomy, children * Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Tác giả liên lạc: TS BS Trần Ngọc Sơn, * 122 ĐT 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) ngày phát triển ứng dụng rộng rãi phẫu thuật tiêu hoá, tiết niệu Đây xu hướng ngày phát triển phẫu thuật xâm lấn Phương pháp ứng dụng nhiều năm phẫu thuật cắt ruột thừa, phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh, ẩn tinh hoàn ổ bụng, nang ống mật chủ, cắt lách Tuy nhiên chưa có báo cáo PTNSMVMQR cắt thận trẻ em Việt Nam Theo tìm hiểu chúng tơi Việt Nam có báo cáo PTNSMVMQR cắt thận người lớn qua trường hợp thận teo nhỏ chức năng(8) Các báo cáo khác cắt thận trẻ em chủ yếu phương pháp mổ nội soi ổ bụng thông thường trocar mổ nội soi sau phúc mạc Trên giới chưa có nhiều nghiên cứu phương pháp mổ Do chúng tơi báo cáo ca bệnh nhi PTNSMVMQR thành công cắt thận chức bệnh viện Xanh Pôn Nghiên cứu Y học đặt qua trocar Hai dụng cụ thao tác mm mm đặt qua trocar bên Phẫu tích giải phóng đại tràng góc lách, bộc lộ thận cuống thận Dùng đốt điện clip để xử lý cắt động mạch tĩnh mạch thận, bảo tồn tĩnh mạch thượng thận Phẫu tích cắt tối đa niệu quản đến tiểu khung Thận sau cắt cho vào túi nylon đưa qua vết mổ rốn Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kỹ thuật kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) dụng cụ nội soi thông thường cắt thận chức trẻ em ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân (BN) PTNSMVMQR cắt thận chức từ tháng năm 2016 tới tháng 01 năm 2018 BV Đa khoa Xanh Pôn Thiết kế nghiên cứu Báo cáo ca bệnh Kỹ thuật PTNSMVMQR Bệnh nhân nằm nghiêng bàn mổ 30-450 bên đối diện Chúng tơi dùng đường rạch da rốn hình Z cải tiến trục dài 12-15 mm, giải phóng da đặt trocar 5,5mm, trocar 3,5 mm điểm khác phạm vi vểt mổ Các dụng cụ sử dụng dụng cụ nội soi thẳng thông thường Camera mm, 30 độ Chuyên Đề Ngoại Nhi Hình 1: Vị trí đặt Trocar BÁOCÁOCÁCCABỆNH Bệnh nhân Trẻ nam tuổi vào viện thận trái teo nhỏ sau mổ tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trái tháng Siêu âm thấy thận trái nhỏ 36 x 55 mm, đường kính trước sau bể thận 10 mm Chụp xạ hình thận thấy chức thận trái giảm nặng chiếm 3,5% chức chung thận Thận phải kích thước chức bình thường BN phẫu thuật cắt thận trái phương pháp PTNSMVMQR Trong mổ phẫu tích vùng quanh thận khó khăn mổ cũ cách tháng, nhiên mổ máu khơng đáng kể, kiểm sốt cầm máu tốt, không cần đặt dẫn lưu, thời gian mổ 100 phút BN hồi phục tốt, dùng thuốc giảm đau acetaminophen 15mg/kg/lần đặt hậu môn đường uống ngày sau mổ, trẻ ăn hoàn toàn đường miệng sau mổ ngày vận động sau mổ ngày Trẻ xuất viện sau mổ 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ngày, theo dõi vòng năm khơng có biến chứng, sẹo mổ gần khơng nhìn thấy kích thước teo nhỏ 15 x 26 mm Trẻ PTNSMVMQR cắt thận niệu quản bên trái BN không máu, không cần đặt dẫn lưu, thời gian mổ 60 phút Sau mổ trẻ hết đái rỉ ngay, phục hồi tốt, viện sau mổ ngày Theo dõi sau mổ năm trẻ khơng triệu chứng rối loạn tiểu tiện, phục hồi sức khoẻ tốt, khơng thấy sẹo mổ Hình 2: Phim chụp xạ hình thận Hình 4: Phim chụp xạ hình thận bệnh nhân Bệnh nhân Trẻ nữ tuổi viện đau vùng thắt lưng bên trái Trẻ có tiền sử phát thận trái đa nang từ trước sinh Qua thăm khám phát vỗ hông lưng trái đau, chạm thận trái Siêu âm thấy thận trái đa nang, nhu mô mỏng, nang lớn kích thước 40 mm Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thấy thận trái đa nang, nhu mô mỏng, sau tiêm giảm ngấm thuốc, không thải thuốc muộn Trẻ PTNSMVMQR cắt thận trái Hình 3: Thận niệu quản bệnh nhân sau mổ Bệnh nhân Trẻ nữ tuổi vào viện đái rỉ liên tục từ sau sinh Khám không thấy bất thường Siêu âm thấy thận trái teo nhỏ Chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang thấy thận trái teo nhỏ, giảm ngấm thuốc cản quang Chụp xạ hình thận chức thận trái chiếm 0,7% chức chung thận, 124 Trong mổ thấy thận có nang to, cần phải chọc hút dịch số nang lớn để thuận lợi cho phẫu tích tách thận khỏi tổ chức xung quanh Niệu quản giãn to ngoằn ngoèo cắt bỏ.Trong mổ máu không đáng kể, không cần dẫn lưu, thời gian mổ 110 phút Trẻ sau mổ phục hồi tốt, xuất viện sau mổ ngày Theo dõi sau mổ tháng trẻ khơng triệu chứng đau thắt lưng, hồi phục sức khoẻ tốt, chức thận bình thường, khơng thấy sẹo mổ Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình 5: Phim chụp CT bệnh nhân Hình 6: Sẹo mổ sau mổ Hình 7: Sẹo mổ sau mổ tuần BÀN LUẬN Với phát triển bùng nổ phương pháp phẫu thuật xâm lấn vài thập kỉ nay, PTNSMVMQR ngày phát triển Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nhi khoa giảm sang chấn tính thẩm mỹ cao Một số kĩ thuật khác giúp tránh để lại sẹo phát triển phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên qua dày, âm đạo, bang quang, trực tràng Tuy nhiên nghiên cứu phương pháp phẫu thuật chưa có số lượng lớn chưa chấp nhận phẫu thuật nhi(14) PTNSMVMQR lần ứng dụng phẫu thuật mổ nội soi thắt vòi tử cung nhà phẫu thuật phụ khoa báo cáo năm 1969(19) Tới năm 1992 loạt báo cáo phẫu thuật nội soi Trocar cắt ruột thừa người lớn(11) Mặc dù có nhiều ưu điểm phương pháp chưa trở nên rộng rãi thời kì khó khăn mổ dụng cụ nội soi thẳng thơng thường, góc phẫu thuật bị hạn chế va chạm dụng cụ mổ nhiều Báo cáo sử dụng phẫu thuật nội soi Trocar ứng dụng trẻ em phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Esposito năm 1998(3) Sau PTNSMVMQR cắt túi mật trẻ em báo cáo năm 1999 Piskun G(12) Phẫu thuật nội soi ổ bụng với Trocar thông thường coi phương pháp phẫu thuật để cắt thận chức cắt u thận lành tính Năm 2007 Rane cộng báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi cổng vào qua rốn để cắt thận bệnh nhân người lớn(15) Phẫu thuật nội soi cổng vào qua rốn ứng dụng cắt thận trẻ em khoảng năm sau với báo cáo Johnson cộng báo cáo Bayazit năm 2009(1,4) PTNSMVMQR lần Young Hyun Park thực năm 2009 với cổng vào tự chế(10) Tuy nhiên phương pháp cần sử dụng cổng vào chuyên dụng, dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng có khớp với giá thành cao, khơng phải sở có đủ điều kiện để trang bị, phẫu thuật viên cần đào tạo cách sử dụng dụng cụ Một số nghiên cứu gần dụng cụ nội soi có khớp khơng hồn tồn cần thiết PTNSMVMQR, dụng cụ thơng thường có nhiều ưu 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điểm phẫu thuật thông thường cắt ruột thừa cắt túi mật(7,9,13) Các báo cáo khác PTNSMVMQR với dụng cụ nội soi thường để cắt lách cắt thận cho thấy phương pháp khả thi an toàn trẻ em(2,16,17) Ở Việt Nam, năm 2009, bệnh viện Bình Dân báo cáo trường hợp PTNSMVMQR cắt thận teo thành công người lớn với dụng cụ nội soi thông thường(11) Ở trẻ em phẫu thuật viên chủ yếu dùng phương pháp mổ nội soi thông thường qua ổ bụng sau phúc mạc để cắt thận Nguyễn Thanh Liêm báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi trocar sau phúc mạc cắt thận teo chức kèm niệu quản đổ lạc chỗ, thận đa nang chức trẻ em năm 2012, 2013(5,6) Tuy nhiên phương pháp nội soi trocar sau phúc mạc để lại sẹo mổ vùng hông 1,5 cm Phương pháp sử dụng đường rạch da qua rốn, sau mổ sẹo bị ẩn rốn nên gần khơng nhìn thấy sẹo mổ, mang lại giá trị thẩm mỹ cao Theo tìm hiểu chúng tơi Việt Nam báo cáo PTNSMVMQR cắt thận với dụng cụ nội soi thường trẻ em Với việc phẫu tích tổ chức da rốn rộng đặt trocar theo góc hình tam giác giúp khoảng cách dụng cụ xa nhau, đảm bảo đủ góc phạm vi cho dụng cụ thao tác phẫu thuật tránh va chạm dụng cụ ổ bụng Việc đặt Trocar trực tiếp qua thành bụng khâu cố định chân Trocar với cân thành bụng giúp Trocar cố định chắn, tránh tụt dụng cụ Trocar mổ xì khí CO2 q trình mổ, nhờ phẫu trường trì ổn định Các Trocar sử dụng có chiều dài khác để tránh va chạm phần Trocar ngồi ổ bụng Tác giả Hàn quốc Yuk Him Tam sử dụng găng tay làm cổng vào tự tạo cho dụng cụ nội soi Tuy nhiên theo cổng vào găng tay đảm bảo kín khí tăng va chạm dụng cụ điểm vào qua cân 126 Vì bệnh nhân trẻ nhỏ nên cần sử dụng dụng cụ thơng thường móc điện đơn cực, kéo, panh nội soi Hemolock 5mm để phẫu tích bộc lộ rốn thận kiểm soát mạch thận, niệu quản Sau mổ thận niệu quản lấy qua vết mở rộng chân Trocar rốn, không làm tăng kích thước sẹo mổ So sánh với nghiên cứu khác, thời gian mổ ngắn (60 phút, 100 phút 110 phút) so với nghiên cứu bệnh viện Bình Dân (120 phút, 150 phút 210 phút)(8) báo cáo Yuk Him Tam (2 trường hợp cắt thận chức 120 phút, trường hợp cắt đơn vị thận chức bệnh nhân niệu quản đôi 400 phút)(16) Kỹ thuật TULESS ứng dụng thành công điều trị bệnh lý phức tạp nang ống mật chủ Trần Ngọc Sơn(18) KẾT LUẬN PTNSMVMQR cắt thận chức trẻ em phương pháp khả thi, an toàn với kết thẩm mỹ tốt Sử dụng phương tiện dụng cụ nội soi thơng thường giúp giảm chi phí phẫu thuật cho người bệnh Tuy nhiên phương pháp yêu cầu phẫu thuật viên phải đào tạo có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Bayazit Y, Aridogan IA, Abat D (2009) Pediatric transumbilical laparoendoscopic single-site nephroureterectomy: initial report Urology;74: pp.1116-1119 Dutta S (2009) Early experience with single incision laparoscopic surgery: eliminating the scar from abdominal operations J Pediatr Surg 44:pp.1741-1745.
 Esposito C (1998) One trocar appendectomy in pediatric surgery Surg Endosc 12:pp.177-178 Johnson KC, Cha DY, DaJusta DG (2009) Pediatric single-portaccess nephrectomy for a multicystic dysplastic kidney J Pediatr Urol 5:pp.402-404.
 Liem Nguyen Thanh, Dung LA, Viet ND (2012) Single trocar retroperitoneoscopic nephrectomy for unilateral multicystic dysplastic kidney in children Pediatric surg Int DOI 10.1007/s00383-021-3056-z Liem Nguyen Thanh, Thuy NTM, Viet ND, Dung LA (2013) Single trocar retroperitoneoscopic nephrectomy for dysplastic poorly functioning kidney with ectopic ureter in children Journal of Pediatric Urology 9: pp.424-426 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 11 12 13 14 Muensterer OJ, Nougues CP, Adibe OO (2010) Appendectomy using single-incision pediatric endosurgery for acute and perforated appendicitis Surg Endosc In press.
 Nguyễn Tiến Dễ, Phạm Phú Phát, Trần Ngọc khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng (2010) Phẫu thuật nội soi vết mổ cắt thận: Những kinh nghiệm ban đầu Y học TP Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ số 1: tr.38-43 Nougues CP, Harmon CM, Hansen EN (2010) Cholecystectomy using single-incision pediatric endosurgery: technique and initial experience in the first 25 cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20:pp.493-496 Park YH, Kang MY (2009) Laparoendoscopic single-site nephrectomy using homemade single-port device for singlesystem ectopic ureter in a child: Initial case report Journal of endourology 23,5: pp.833-5 Pelosi MA, Pelosi MA (1992) Laparoscopic appendicectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) Reprod Med; 37:pp.588-94.
 Piskun G, Rajpal S (1999) Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus J Laparoendosc Adv Surg Tech A 9:pp.361–4 Podolsky ER, Curcillo PG (2010) Single port access (SPA) surgery—a 
 24-month experience J Gastrointest Surg 14:pp.759-767 Raman JD, bensalah K, bagrodia A (2007) Laboratory and clinical develop- ment of single keyhole umbilical nephrectomy Urology 70: pp.1039- 1042 
 Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học 15 Rane A, Rao P, Bonadio F, Rao P (2007) Single port laparoscopic nephrectomy using a novel laparoscopic port (R-Port) and evolution of single laparoscopic port procedure (SLi PP) J Endourol; 21(Suppl 1):pp.287 16 Tam YH (2011) Single-incision laparoscopic nephrectomy and heminephroureterectomy in young children using conventional instruments: First report of initial experience Pediatric Urology 77: pp.711-715 17 Tam YH, Lee KH, Chan KW Technical report on the initial cases of single incision laparoscopic combined cholecystectomy and splenectomy in children using conventional instruments Surg In- nov, In press Nov; 11(4):pp.226-32 18 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Xuân Hoàn (2013) Phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị nang ống mật chủ trẻ em Y học TP Hồ Chí Minh Tập 17 Phụ số 3: tr.80-84 19 Wheeless CR (1969) A rapid, inexpensive and effective method of surgical sterilization by laparoscopy J Reprod Med; 3: pp.65-9 Ngày nhận báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 127 ... vào túi nylon đưa qua vết mổ rốn Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kỹ thuật kết phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) dụng cụ nội soi thông thường cắt thận chức trẻ em ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU... PTNSMVMQR cắt thận teo thành công người lớn với dụng cụ nội soi thông thường( 11) Ở trẻ em phẫu thuật viên chủ yếu dùng phương pháp mổ nội soi thông thường qua ổ bụng sau phúc mạc để cắt thận Nguyễn... G(12) Phẫu thuật nội soi ổ bụng với Trocar thông thường coi phương pháp phẫu thuật để cắt thận chức cắt u thận lành tính Năm 2007 Rane cộng báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi cổng vào qua rốn