Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi: Báo cáo 119 trường hợp

Nội dung của bài viết trình bày về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em hoàn toàn an toàn và hiệu quả.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: BÁO CÁO 119 TRƯỜNG HỢP Trần Văn Dễ*, Trần Văn Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng trẻ em bệnh viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, không đối chứng với 119 bệnh nhi viêm ruột thừa chưa có biến chứng điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015 Kết quả: Trong 119 bệnh nhi, có 63,9% nam 36,1% nữ Tỷ lệ nam/nữ 1,7 Tuổi trung bình 6,4 (315) Kỹ thuật sử dụng kỹ thuật "in".Số trocar sử dụng mổ (10-5-5 mm) Áp lực ổ bụng 1015 mmHg, biến chứng tăng CO2 máu.Thời gian phẫu thuật trung bình 43 phút Thời gian tái lập lưu thơng tiêu hóa trung bình 15,2 Chỉ có 3,3% số bệnh nhi có biến chứng nhẹ sau mổ, khơng có trường hợp phải mổ lại Thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng trẻ em hoàn toàn an toàn hiệu Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa ABSTRACT LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CHILDREN: A REPORT OF 119 CASES IN SIMPLE APPENDICITIS Tran Van De, Tran Van Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 34 - 48 Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) was performed in adult in 1983 by Kurt Semm The first report of LA in children was by Ure et al in 1991 and become popular now, but LA in children have just applied in Cantho’s Children Hospital by 1/2014 This study avaluates the outcome of LA in simple appendicitis from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital Material and methods: We performed a prospective study of 119 children undergoing LA for acute appendicitis (AA) from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital Results: The study inclued 119 patients who underwentLA for AA Male female ratio was 1.7 (63.9% males and 36.1% females), aged to 15 years (mean 9.84) The appendectomy had been carried out by "in"technique We used trocars (one trocar 10mm under umbilicus, two trocars mm in the right quadrant and suprapubic) Abdominal presures changed from 10 to 5mmHg and without complication of increased PCO2 The mean operating time was 43 minutes The mean time returning to full diet was 15.2 hours Minor post operative complications were 3.3% without reoperation The mean length of hospital stay was days Conclusions: LA is a safe and effective laparoscopic procedure in children with simple appendicitis Key words: Laparoscopic appendectomy *Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Văn Dễ, ĐT: 0918864649, Email: tranvande66@yahoo.com 34 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý viêm ruột thừa cấp cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp bệnh lý ngoại khoa Ở trẻ em, viêm ruột thừa xảy lứa tuổi chiếm tỉ lệ 1/3 bệnh có liên quan đến bệnh lý đau bụng cấp nhập viện Gần đây, trang bị ngày nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại siêu âm màu, cắt lớp vi tính, việc chẩn đốn xác định viêm ruột thừa trẻ em tương đối khó khăn nên tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng nhiều phẫu thuật ruột thừa khơng viêm Do vị trí địa lý tính chất đặc thù công tác phẫu nhi, Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ coi trung tâm phẫu thuật nhi khoa khu vực Đồng sông Cửu Long, việc tiếp nhận điều trị bệnh lý viêm ruột thừa nhiều, nhiên, áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trẻ em chưa thực chưa có nghiên cứu tiến hành để có đối chứng so sánh kết với tác giả nước Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa chưa có biến chứng trẻ em Đánh giá kết phẫu thuật nội soiđiều trị bệnh lý viêm ruột thừa chưa có biến chứngở trẻ em ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống, nhập viện Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, chẩn đoán xác định viêm ruột thừavà điều trị cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn chọn BN Tất bệnh nhi chẩn đoán trước Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học mổ sau mổ VRT chưa có biến chứng, tuổi từ 15 trở xuống, gia đình (cha, mẹ, người ni dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý xin mổ nội soi cắt ruột thừa sau giải thích lợi ích phương pháp PTNS Các bệnh nhi phải có hồ sơ đầy đủ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu thuật, kết theo dõi đánh giá kết sau mổ Khơng có tiền sử phẫu thuật bụng trước Khơng có chống định PTNS Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi có tiền sử vết mổ cũ vùng bụng Bệnh nhi bị VRT có biến chứng viêm phúc mạc thủng ruột thừa, đám quánh, áp xe, chống định gây mê, hồi sức bơm khí CO2 phúc mạc; chống định khác rối loạn đông máu Bệnh nhi trọng < 10 kg Chẩn đốn sau mổ bệnh lý khác ngồi bệnh lý VRT Địa điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/4/2014 đến 1/4/2015 Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, có can thiệp, khơng đối chứng Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả cắt ngang: Z 21 -α/2 p (1 – p) n= d2 Với n: Cỡ mẫu d: Sai số cho phép Chọn d=0,05 p: Tỷ lệ % thành công nghiên cứu trước 95% nên p= 0,95 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α= 0,05% Z21- α/2 = 1,96 Tính cụ thể: N = [(1,96)2x 0,95 x(1 – 0,95)]/0,052 = 77 Thực tế chọn 119 bệnh nhân thỏa điều kiện Phương pháp chọn mẫu Mẫu chọn đưa vào nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhi chẩn đốn VRT, bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng VRT chưa có biến chứng, điều trị PTNS Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ Các bệnh nhân có chẩn đốn mổ sau mổ bệnh lý VRT chưa có biến chứng Tất bệnh nhân phải có hồ sơ đầy đủ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu thuật, kết giãi phẩu bệnh, kết theo dõi đánh giá kết sau mổ Các hồ sơ lưu trữ Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Khơng có tiền sử vết mổ cũ Khơng có chống định phẫu thuật nội soi Tất cha, mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp bệnh nhân giải thích lợi ích nguy phương pháp PTNS, họ đồng ý phẫu thuật tiến hành thu thập liệu đưa vào nghiên cứu Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho Giá trị siêu âm chẩn đốn VRT chưa có biến chứng Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành siêu âm khoa chẩn đốn hình ảnh siêu âm giường Phân tích, so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng, tỷ lệ tiên đoán dương tính âm tính siêu âm Phương pháp chẩn đoán sớm viêm ruột thừa Phương pháp chẩn đoán bảng điểm Alvarado Bảng điểm Alvarado miêu tả áp dụng lần đầu vào năm 1986 với nghiên cứu 305 bệnh nhân từ 4-80 tuổi Hiện phương pháp rẻ tiền dễ thực áp dụng phổ biến bệnh viện để chẩn đoán sớm bệnh lý VRT Theo Phạm Thị Minh Rạng cs thang điểm Alvarado có giá trị xác chẩn đoán VRT cấp trẻ em với điểm cắt 7(16) Bảng 1: Bảng điểm Alvarado Triệu chứng Dấu hiệu Nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung Giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng:thời gian có triệu chứng đau bụng đến lúc mổ, tính chất đau, vị trí đau khởi phát triệu chứng khác Cận lâm sàng Đau khu trú hố chậu phải Chán ăn Nôn Phản ứng hố chậu phải Đau ấn hố chậu Sốt > 37.5 c Số lượng bạch cầu>10x 10 /l Tổng cộng Có Khơng 1 0 1 Điểm Đánh giá < điểm Ít có khả VRT 5- điểm – điểm Nghi ngờ VRT chắn > điểm VRT chắn Thân nhiệt, tần số mạch BN 36 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nhận xét: Phương pháp chẩn đoán tỉ lệ N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho: ≥ 3,5 : có VRT, < 3,5: khơng VRT) Nghiên cứu Y học - Giải thích cho gia đình bệnh nhân (Cha, Mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp) đồng ý ký cam đoan trước mổ Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng điểm Alvarado tỉ lệ N/L: BN chẩn đốn VRT có điểm Alvarado ≥ tỷ lệ N/L ≥ 3,5 - Bệnh nhân nằm ngửa, sau đặt xong trocar đầu thấp nghiêng trái Trang thiết bị phẫu thuật nội soi Chúng sử dụng PTNS hãng Olympus Theo dõi thông số: Nhịp thở, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, nồng độ CO2 máu Monitoring, Tư bệnh nhân: Đặt thông tiểu Các thiết bị cho hình ảnh Máy bơm tự động: bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, áp lực từ 10 – 15 mmHg phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi huyết áp bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Nguồn sáng dây dẫn cung cấp ánh sáng cho kính soi ổ bụng Phụ mổ cầm đèn nội soi đứng cạnh bên phải phẫu thuật viên Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi dẫn lên hình Phụ mổ dụng cụ đứng đối diện phẫu thuật viên Đèn soi đường kính 10 mm góc 300 Màn hình LCD 20 inches độ phân giải cao Các dụng cụ thao tác Các trocar 10 mm mm dùng để chọc qua thành bụng đặt trocar đưa dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng Kìm Maryland mm để phẫu tích mạc treo ruột thừa tổ chức liên quan Kìm grasper 5mm để kẹp cố định RT Kéo mm Que inox xỏ (Endoloop) Bộ hút, tưới rửa Máy đốt điện nội soi đơn cực Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi Trước mổ: - Khám lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán xác định - Bác sĩ gây mê khám toàn diện để gây mê toàn thân - Loại trừ chống định gây mê mổ nội soi ổ bụng Chuyên Đề Ngoại Nhi Gây mê nội khí quản Sát trùng, trải khăn mổ Kỹ thuật mổ - Thực bơm phúc mạc theo phương pháp mở: - Rạch da qua rốn dài cm, mở cân cơ, phúc mạc Qua lỗ mở đặt trocar 10 mm với nòng kim loại đầu tù nối ống bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc Áp lực ổ bụng định theo tuổi cân nặng bệnh nhân Theo dõi nồng độ CO2 máu bệnh nhân để tăng giảm áp lực lưu lượng CO2 Với trẻ nhỏ tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng cài đặt khoảng từ – 12 mmHg Đối với bệnh nhân từ 10 đến 15 tuổi, áp lực CO2 bơm từ 12– 14 mmHg Đèn nội soi đặt qua lỗ trocar rốn có ưu điểm vị trí trung tâm, nên tính động cao, dễ dàng hướng ống soi phía, giúp cho thao tác cắt lấy ruột thừa thuận lợi nhất, việc tưới rửa hố khoang bụng - Đặt ống soi 10 mm góc 300 - Qua Camera quan sát đánh giá tình trạng ruột thừa viêm tình trạng ổ bụng 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 - Rạch da dài mm hai vị trí thuộc vùng hạ vị hố chậu trái, qua hai đường rạch đặt tiếp hai trocar mm Aminoglycoside - Qua hai trocar mm đặt dụng cụ nội soi Maryland Grasper để thao tác Thăm khám bệnh nhân hàng ngày viện - Bộc lộ RT: giải phóng tạng dính vào RT mạc nối lớn, quai ruột non gỡ RT khỏi thành bụng: thường dùng Maryland đầu ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ thủng chưa, vị trí RT Xuất viện bệnh nhân có trung tiện, ăn uống được, không sốt - Dùng Grasper kẹp vào đầu hay thân RT (nếu RT không dọa vỡ) mạc treo phần tiếp giáp đầu RT để căng nâng lên bộc lộ rõ mạc treo RT Phương pháp thu thập đánh giá số liệu - Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để cầm máu cắt đốt mạc treo phía sát ruột thừa tận gốc ruột thừa - Cột gốc RT nút Roeder Vicryl 1-0 sau cắt ruột thừa cho vào bao đựng bệnh phẩm - Nếu RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay mạc đại tràng mở lỗ cửa sổ mạc treo RT sát gốc RT cắt RT ngược dòng - Rửa ổ bụng hố manh tràng Douglas Nacl 0,9 % cần - Dùng meche nội soi 5mm 10mm lau ổ bụng - Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT - Đem RT qua lỗ trocar rốn - Xoay lại tư bệnh nhân, xả hết CO2, rút hết trocar đóng lại lỗ trocar rốn Vicryl 0-0 Khâu lỗ trocar nylon 4-0 - Gửi giải phẫu bệnh mẫu RT Chăm sóc theo dõi hậu phẫu Truyền dịch có trung tiện trở lại: Dextrose Lactate theo kg thể trọng bệnh nhi Dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporin hệ thứ kết hợp nhóm 38 Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch theo thể trọng Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật tháng liên lạc với gia đình bệnh nhi qua điện thoại để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật Thu thập thơng tin Mỗi bệnh nhân ghi nhận theo dõi từ lúc vào viện đến viện theo phiếu thu thập thông tin, bao gồm tiêu quan sát sau đây: Trước phẫu thuật Các yếu tố chung tuổi, giới, cân nặng Địa chỉ, sống vùng nông thôn hay thành thị Giờ, ngày, tháng vào viện Lý vào viện Nghiên cứu yếu tố thời gian: + Từ lúc xuất triệu chứng phẫu thuật + Từ vào viện phẫu thuật Các biểu lâm sàng: Có sốt hay khơng, nhiệt độ Triệu chứng năng: Đau bụng, nơn, triệu chứng tiêu hố, tiết niệu Các dấu hiệu thực thể: Điểm đau Mc Burney, điểm Lanz, Clado Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc Các biểu cận lâm sàng: + Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/ Lympho + Kết siêu âm ổ bụng: Có khơng ghi nhận hình ảnh VRT, dịch ổ bụng Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Trong lúc phẫu thuật Áp lực bơm ổ bụng Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng Vị trí RT ổ bụng: vị trí điển hình, sau manh tràng, tiểu khung, vị trí khác Tình trạng RT: viêm cấp, mưng mủ Những khó khăn gặp mổ Thời gian mổ: tính từ lúc bắt đầu rạch da đóng xong lỗ trocar Sau phẫu thuật Thời gian lưu thơng tiêu hố trở lại: có trung tiện, tính Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng có viêm nề đỏ, có dịch hay mủ vết mổ Các biến chứng sau phẫu thuật: sớm muộn Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày bệnh nhân phẫu thuật đến viện Phương pháp đánh giá kết Tiêu chuẩn thành công PTNS Cắt RT xử lý gốc RT, lau rửa ổ bụng dẫn lưu (nếu có), bệnh nhân khỏi bệnh viện Cắt RT, bệnh nhân khơng có biến chứng như: nhiễm trùng trocar, có ổ đọng dịch ổ bụng điều trị nội khoa có kết quả, khơng phải mổ lại, khỏi viện Phẫu thuật nội soi khơng thành cơng Khơng thực việc tìm cắt RT, chảy máu, thủng ruột…phải chuyển sang mổ mở Có biến chứng chảy máu sau mổ, áp xe ổ bụng, VPM sau mổ dò manh tràng phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong Đánh giá kết phẫu thuật Kết kiểm tra sau tháng: Sau tháng bệnh nhân khám lại đánh giá qua mẫu câu hỏi, qua điện thoại Nghiên cứu Y học biến chứng liên quan tới mổ dò hay nhiễm khuẩn vết mổ, dính tắc ruột sau mổ, vị lỗ trocar Trung bình: bệnh nhân có biến chứng nhẹ PTNS điều trị khỏi dò chỉ, đau vết mổ Xấu: có biến chứng điều trị khơng kết quả, phải mổ lại tắc ruột, thoát vị lỗ trocar Phương pháp kiểm sốt sai số Khơng đưa vào nghiên cứu mẫu không thỏa mãn điều kiện thu thập số liệu trên, nằm thời gian nghiên cứu Phương pháp xử lý phân tích số liệu Đánh giá kết sớm khám quan sát trực tiếp bệnh nhân trước mổ sau mổ, ghi chép đầy đủ thông tin đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, trình mổ, trình theo dõi điều trị sau mổ, theo mẫu phiếu thu thập số liệu Lập danh sách bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án, hẹn tái khám lại sau mổ tháng để đánh giá trực tiếp kết mổ, gián tiếp qua điện thoại Xử lý kết quả: số liệu tập hợp xử lý thông kê phần mềm thống kê SPSS 22.0 bảng tính Exel 2013 Kết so sánh khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Đạo đức nghiên cứu Tất bệnh nhi gia đình (cha, mẹ, người ni dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh lý VRT điều trị phương pháp ngoại khoa nên nghiên cứu không sai phạm vấn đề y đức KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tuổi bệnh nhân Bệnh lý VRT gặp lứa tuổi trẻ em, thấp tuổi sơ sinh cao lứa tuổi từ 12-18 Kết bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bình nhóm 9,84 ( từ – 15 tuổi Tốt: bệnh nhân khỏi hồn tồn khơng có Chun Đề Ngoại Nhi 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Tuy nhiên, tuổi trung bình bệnh nhân cao Phạm Thị Minh Rạng(16) Tỷ lệ nhóm 10 tuổi 52,9% Tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi tuổi, 5-9 tuổi 10 tuổi 1,7%, 45,4% 52,95% phù hợp với nghiên cứu Shahram Aarabi cs 878 324 trường hợp VRT trẻ em Mỹ năm từ 2000-2006 (5,6%, 31,5%, 62,9%) Giới tính Nguy mắc bệnh VRT vòng đời nam nữ có khác biệt: 9% nam giới 7% nữ giới Như tỷ lệ mắc bệnh trẻ nam nhiều nữ Trong 119 bênh nhân nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh nhiều nữ 1,7 lần (63,9%/36,1%) Điều hoàn toàn phù hợp với y văn tương tự với số cơng trình nghiên cứu tác giả nước khác Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú Có tác giả cho VRT hay xảy người thành phố người nơng thơn chế độ ăn rau, nhiều đạm hay bị VRT chất đạm ứ trệ không hấp thu hết bị phân huỷ gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa Tuy nhiên, kết phânbố bệnh nhân theo nơi cư trú bảng lại thể số bệnh nhân cư trú nông thôn (67,2%) nhiều gấp lần so với cư trú thành thị (32,8%) với p< 0,05 Cân nặng Nhóm bệnh nhân chúng tơi có cân nặng trung bình 30,85± 11,5 kg, cân nặng dao động từ 16 – 68 kg nhóm tuổi nghiên cứu từ 3-15 tuổi Đặc điểm lâm sàng Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật Thời gian từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật khoảng thời gian bệnh nhân bắt đầu xuất dấu hiệu bệnh đau bụng, sốt nhẹ phẫu thuật Kết bảng cho thấy thời gian trung 40 bình giai đoạn 36 chứng tỏ đa số bệnh nhân phẫu thuật với thời gian tương đối hợp lý với kết VRT chưa có biến chứng Tắc nghẽn lòng ruột thừa phì đại nang lymphơ theo sau số bệnh nhiễm khuẩn vùng họng hầu hay hệ tiêu hóa nhiều tác giả ghi nhận Điều giải thích 10% bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi có thời gian từ lúc có triệu chứng khởi phát bệnh sốt đau bụng phẫu thuật lớn 48 chí 72 VRT khơng có biến chứng thủng hay hoại tử Số bệnh nhân thực phẫu thuật từ lúc khởi phát bệnh nhóm 48 chiếm đa số với tỷ lệ 89,9% phù hợp với kết giải phẫu bệnh với đa số VRT mưng mủ hoại tử chưa vỡ (93,28%) với p< 0,05 So sánh kết thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật với phân bố theo nơi cư trú không thấy khác biệt có ý nghĩa với p= 0,6 (p> 0,05) cho thấy thời gian xử lý VRT nhóm nơng thơn thành thị Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến phẫu thuật Một tiêu quan trọng để đánh giá thành thục chẩn đoán điều trị VRT trẻ em khoảng thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến phẫu thuật, tính từ bệnh nhân đến bệnh viện, khám bệnh, làm xét nghiệm, theo dõi, chẩn đoán xác định đến phẫu thuật Với kết trình bày bảng 3.4 chúng tơi có thời gian trung bình 3,87 ± 3,17 giờ, thấp 45 phút cao 15 giờ, Đa số bệnh nhân thực phẫu thuật trước (75,6%) có chẩn đốn xác định sớm phù hợp qua xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm Cơ sở vật chất bệnh viện chúng tơi (chỉ có phòng mổ cấp cứu hệ thống nội soi phẫu thuật, thời gian chờ đợi kết cận lâm sàng) Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 góp phần làm gia tăng số lượng nhóm bệnh nhân có thời gian 12 (10%) Triệu chứng Kết nghiên cứu cho thấy, biểu triệu chứng nằm bệnh cảnh điển hình VRT: đau bụng, sốt, nơn, rối loạn tiêu hóa dễ nhầm với bệnh lý thông thường trẻ em Đau bụng triệu chứng diện, biểu đau bụng chiếm 100% trường hợp nhóm nghiên cứu Kết bảng cho thấy đa số đau HCP nửa bụng phải (54,6%) đau quanh rốn (35,3%) Nôn, buồn nơn chiếm 65,7% Bên cạnh có 4,2% bệnh nhân biểu rối loạn tiêu hóa táo bón tiêu chảy Sốt biểu toàn thân Tuy nhiên sốt triệu chứng khơng đặc hiệu triệu chứng chung hội chứng nhiễm khuẩn khác Kết bảng 3.7 cho thấy nghiên cứu chúng tơi, có 7% bệnh nhân khơng có sốt, phổ biến có sốt nhẹ vừa chiếm 87%, sốt cao chiếm 6% Triệu chứng thực thể Nhóm bệnh nhân có điểm Mc Burney đau chiếm đa số với tỷ lệ 97,5%, điểm đau thấp Clado ghi nhận 10% tổng số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi bảng Ngồi hầu hết bệnh nhân có phản ứng thành bụng chiếm 73,1% Qua nghiên cứu kết đặc điểm chung triệu chứng lâm sàng cho thấy phù hợp với y văn nghiên cứu tác giả khác Đặc điểm cận lâm sàng phương pháp chẩn đoán Nghiên cứu Y học Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trung bình 14 377 ± 4396 BC/mm3 (từ 6.304 – 25.200 BC/mm3) Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng 10.000 BC/c mm3 chiếm chủ yếu (89,1%) so với nhóm bạch cầu 10.000/ mm3 (10,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Tỷ lệ phù hợp với cơng trình Mesut Yazici cs nghiên cứu 183 trường hợp VRT chưa có biến chứng trẻ em có kết 88,6% 11,4% Nghiên cứu số lượng bạch cầu điểm cắt 10.000 BC/ mm3 chúng tơi có kết độ nhạy số lượng bạch cầu 89,07%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đốn dương tính 99,06% giá trị tiên đốn âm tính 7,1% Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: Kết bảng 10 cho thấy tỷ lệ trung bình bạch cầu đa nhân trung tính nhóm nghiên cứu chúng tơi 76,9± 9,6% (từ 40-93%) Tỷ lệ bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung tính > 70% (87,4 %) chiếm đa số so với N< 70% (12,6%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05) Kết phù hợp với số nghiên cứu khác Xử lý ruột thừa Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân (119/119) PTNS với số lượng trocar 3: trocar 10 mm đặt rốn đèn soi 30° trocar mm đặt hố chậu trái hạ vị dùng cho kênh thao tác Chúng dùng Maryland mm gắn đốt đơn cực để xử lý mạc treo ruột thừa ngược dòng xi dòng tùy thuộc vị trí ruột thừa Gốc ruột thừa thắt nút Roeder Vicryl 1-0 để tiết kiệm chi phí phẫu thuật khơng có trường hợp hoại tử gốc Tồn bệnh nhân nhóm nghiên cứu cắt ruột thừa ổ bụng để tránh nhiễm khuẩn bảo vệ ruột thừa khỏi vỡ, dùng bao găng tay phẫu thuật vô trùng rửa bột talc ruột thừa vào đưa khỏi ổ bụng qua ngả trocar rốn 10 mm cuối mổ Mặc dù có nhiều phương pháp PTNS giảm thiểu số lượng trocar áp dụng theo PTNS với trocar phương pháp nên lựa chọn cho điều trị VRT trẻ em sở y tế tuyến tỉnh với PTV chưa kinh nghiệm Một nghiên cứu 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Jens Dingemann cs thực Đức với sở liệu 71 đơn vị phẫu nhi vào năm 2012 cho thấy : 90% sử dụng trocar, 37% sử dụng dao đốt đơn cực, 40% sử dụng nút Roeder, 79% đưa ruột thừa qua lỗ trocar rốn Kết tình trạng đại thể ruột thừa bảng 3.1.8 cho thấy 93,3% trường hợp ruột thừa mưng mủ 92,4% có dịch ổ bụng quan sát qua PTNS Chúng tơi khơng có biến chứng xảy giai đoạn khơng có trường hợp gặp khó khăn phải chuyển sang mổ hở Kết giải phẫu bệnh Kết GPBL nghiên cứu chiếm đa số ruột thừa hoại tử đến lớp chưa đến lớp mạc (ruột thừa chưa thủng) (65,06%), viêm ruột thừa mưng mủ (41,18%) thể sung huyết có số lượng với 5,04% Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi có trường hợp ruột thừa viêm vi thểchiếm tỷ lệ 1,68% Cả trường hợp nằm nhóm VRT sung huyết đánh giá đại thể qua quan sát ổ bụng không tìm thấy bệnh lý liên quan lúc PTNS nên tiến hành cắt ruột thừa để đề phòng bỏ sót Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm cao Vũ Trường Nhân thấp nhiều so với tác giả khác Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi Thời gian tiến hành phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu rạch da đặt trocar vị trí rốn đến khâu da đóng trocar cuối Kết bảng 3.21 cho thấy thời gian trung bình để tiến hành phẫu thuật nội soi VRT chưa có biến chứng trẻ em 43,06 ± 13,77 phút, nhanh 15 phút lâu 90 phút Hiện có nhiều cơng trình nghiên cứu có thời gian trung bình PTNS khác tùy thuộc vào tay nghề PTV, số lượng độ tuổi bệnh nhân Để so sánh, chúng tơi chọn nghiên cứu có thiết kế đặc điểm chung 44 với số lượng bệnh nhân gần Kết trình bày bảng Bảng 5: So sánh thời gian PTNS trung bình BN VRT chưa biến chứng Tác giả (21) Ching Chung Tsai Chúng Số lượng BN 38 119 Thời gian PTNS trung bình (phút) 69,6 ± 16,1 43 (15 - 90) Nhận xét: Kết bảng 4.5 cho thấy thời gian PTNS trung bình BN VRT chưa biến chứng tương đương với TR Sai Prasad So sánh thời gian PTNS với nhóm bệnh nhân nghiên cứu phân loại dựa vào vị trí giải phẫu ruột thừa khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chúng đưa đến nhận định thời gian PTNS VRT chưa biến chứng trẻ em khơng phụ thuộc vào vị trí giải phẫu ruột thừa Áp lực bơm khí CO2 ổ bụng Theo McHoney cs giới hạn áp lực ban đầu chọn để bơm vào ổ bụng PTNS trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi trẻ Sơ sinh trẻ nhỏ 6-8 mmHg, trẻ lớn 8-10 mmHg trẻ trưởng thành 12-15 mmHg Kết bảng 22 cho thấy áp lực trung bình chúng tơi áp dụng cho nhóm bệnh nhân tuổi 10 mmHg, nhóm 5-9 tuổi 13 mmHg nhóm 10 tuổi 14 mmHg Tuy nhiên, 100% bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng liên quan đến gia tăng CO2 máu Chúng rút kinh nghiệm trẻ có ổ bụng nhỏ nên áp dụng tối đa áp lực cho phép so với tuổi để dễ dàng thao tác đặt trocar, sau đặt xong tùy theo tình trạng PCO2/máu mà điều chỉnh áp lực lưu lượng bơm cho phù hợp Kết theo dõi điều trị sau phẫu thuật nội soi Thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa Thời gian tái lập lưu thơng tiêu hóa thời gian tính từ bệnh nhân phẫu thuật xong bệnh nhân có trung tiện Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học trở lại Kết thống kê bảng 22 cho thấy thời gian tái lập lưu thơng tiêu hóa trung bình 15,2 ± 10,3 Thời gian tương đương với kết Bùi Chí Trung(4) (15,8 ± 11,4 giờ), Chúng tơi nhận thấy thời gian tái lập tiêu hóa nhóm bệnh nhân ngắn nhiều so với bệnh nhân mổ mở theo kỹ thuật kinh điển y văn Cả nghiên cứu có kết tốt số lượng bệnh nhân thời gian đau sau mổ (bảng 6) Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật nội soi Khoảng thời gian bệnh nhân cảm thấy đau tự nhiên vết mổ đặt trocar không tác nhân lại, co cơ, thăm khám hay nhiễm khuẩn coi thời gian đau sau phẫu thuật Nhận xét: Thực tế lâm sàng sau theo dõi nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy thời gian đau giai đoạn hậu phẫu trẻ em quan trọng ảnh hưởng lớn đến hồi phục trẻ đặc biệt tâm lý lo lắng nên cha mẹ trẻ không muốn cho xuất viện, làm tăng số ngày nằm viện tăng chi phí phẫu thuật Vì lý đó, nghiên cứu phương pháp phẫu thuật thuốc giảm đau sau mổ mục tiêu chúng tơi Trong nghiên cứu này, tồn bệnh nhân sử dụng Paracetamol truyền tĩnh mạch liều sau tỉnh hẳn phòng hậu phẫu tùy theo cân nặng trẻ, sau chuyển sang đường uống bệnh nhân có tái lập lưu thơng tiêu hóa Kết bảng 3.23 cho thấy thời gian trung bình bệnh nhân đau tự nhiên ± 1,3 ngày So sánh với tác giả M Y Abdelaty sử dụng thuốc giảm đau nhóm non-Steroid (Ketolac) tiêm bắp truyền tĩnh mạch có kết tương đồng ± 1,17 ngày Nghiên cứu số lượng bệnh nhân đau theo nhóm thời gian chúng tơi có kết quả: 25 bệnh nhân (21%) hết đau 24 giờ, 74 bệnh nhân (62,2%) từ 24- 48 20 bệnh nhân (16,8%) 48 Một nghiên cứu tác giả Yang Liu cs sử dụng Morphine đơn giảm đau sau PTNS bệnh lý VRT chưa có biến chứng 126 trẻ em cho kết tốt: có 16 bệnh nhân (12,7%) hết đau 24 giờ, bệnh nhân (5,5%) sau 48 bệnh nhân (0,7%) 48 Tomecka M J cs nghiên cứu hồi cứu 186 bệnh nhi VRT chưa có biến chứng PTNS sử dụng Acetaminophen, NSAID kết hợp Morphine có kết quả: có 53 bệnh nhân (32%) đau sau mổ 28 bệnh nhân (19%) hết đau sau 24 Chuyên Đề Ngoại Nhi Bảng 6: So sánh thời gian đau sau mổ Tác giả (10) Yang Liu Chúng Số lượng BN < 24h N (%) 24 - 48 h N (%) >48 h N (%) 126 16 (12,7%) (5,5%) (0,7%) 119 25 (21%) 74 (62,2%) 20 (16,8%) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi Thời gian nằm viện sau phẫu thuật tính từ ngày bệnh nhân PTNS ngày bệnh nhân viện Thời gian nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 5,03 ± 1,2 ngày, nhóm bệnh nhân xuất viện sau ngày sau mổ 51(42,9%) ngày sau mổ 38 (31,9%).Có bệnh nhân bị áp xe tồn lưu vùng HCP điều trị nội khoa sau phẫu thuật xuất viện sau ngày Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, tâm lý thầy thuốc muốn giữ bệnh thêm 1-2 ngày cho an toàn nghi ngại chăm sóc nhà địa phương chưa tốt, kéo dài thêm thời gian nằm viện Chúng không so sánh thời gian nằm viện với trường hợp mổ mở , nhiên theo kinh nghiệm, nhận thấy khơng có khác biệt với thời gian nằm viện mổ mở bệnh lý VRT chưa có biến chứng Nghiên cứu Nathan P Zwintscher cs 3270 bệnh nhân từ tuổi trở xuống với bệnh lý VRT chưa có biến chứng PTNS cho kết thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày, giảm so với mổ mở 0,54 ngày Omer Aziz 45 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học nhận thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ nhóm PTNS ngắn mổ mở 0,48 ngày Tác giả nhận định: Kết PTNS cải thiện thời gian vận động sớm sau mổ, bệnh nhân phục hồi nhanh viện sớm Đau nhiễm khuẩn vết mổ thời gian hậu phẫu xảy số bệnh nhân ảnh hưởng đến thời gian nằm viện chi phí phẫu thuật VRT trẻ em So sánh thời gian nằm viện trung bình cách tổng quát với tác giả khác trình bày bảng Bảng 7: So sánh thời gian nằm viện trung bình Tác giả Quốc gia (18) TR Sai Prasad Ching Chung (21) Tsai (10) Yang Liu Chúng tơi Singapore Thời gian nằm Số lượng viện trung bình BN (ngày) 37 2,5 Đài Loan 38 2,7 Mỹ Việt Nam 206 119 1,5 5,03 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu chúng tơi cao tác giả khác Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng sớm Biến chứng sớm sau PTNS VRT trẻ em thường gặp nhiễm khuẩn lỗ trocar áp xe tồn lưu ổ bụng có tỷ lệ thấp so với VRT vỡ Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi 119 bệnh nhân có trường hợp biến chứng nhẹ sau mổ chiếm tỷ lệ 3,3% điều trị nội khoa Bảng 8: So sánh biến chứng sau PTNS VRT trẻ em chưa có biến chứng nghiên cứu với kết nghiên cứu số tác giả khác Nhiễm Áp xe tồn Tổng Tác giả (Số BN) khuẩn lỗ Tắc ruột lưu cộng trocar TR Sai 0 0% (18) Prasad Ching Chung (18,4%) (5,3%) (21) Tsai (23,7%) Chúng (119) (2,5%) (0,8%) (3,3%) 46 Qua kết thống kê so sánh bảng cho thấy: * Nhiễm khuẩn lỗ trocar: hầu hết nghiên cứu gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn lỗ trocar thấp tác giả khác Chúng xử lý đơn giản kháng sinh săn sóc vết mổ chổ đem lại kết tốt * Áp xe tồn lưu sau phẫu thuật: Nghiên cứu gặp 1/119 bệnh nhân nhóm nghiên cứu với tỷ lệ (3,3%) phát qua siêu âm với kích thước x cm HCP Bệnh nhân điều trị nội khoa thành công mổ lại Kết theo dõi đánh giá sau PTNS Tất 119 bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi tái khám sau tháng vấn qua điện thoại có kết phẫu thuật tốt, khơng có bệnh nhân có biến chứng muộn sau mổ Thêm vào đó, chúng tơi nhận hài lòng cha mẹ, thân nhân bệnh nhân tính thẫm mỹ, nhanh hồi phục khả tham gia hoạt động thể thao trẻ sau phẫu thuật Đây khích lệ lớn cho chúng tơi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 119 bệnh nhân điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng phẫu thuật nội soi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 04 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đặc điểm chung Nhóm tuổi tuổi chiếm đa số 98% trường hợp Trẻ nam mắc bệnh nhiều nữ, tỷ lệ nam nữ 1,7/1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Đau bụng: thường đau HCP nửa bụng phải (54,6%) đau khắp bụng Trẻ nôn buồn nôn (36,1%) Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Triệu chứng toàn thân Sốt: từ 37,50C đến 390C chiếm 94,1%; sốt cao > 390C 5,9% Triệu chứng thực thể Điểm Mc Burney đau: 97,5% Khám có phản ứng thành bụng HCP: 73,1%, cảm ứng phúc mạc: 2,5% Triệu chứng cận lâm sàng Số lượng bạch cầu cao: Số lượng bạch cầu trung bình 14377 ± 4396/ mm3 Tỷ lệ trung bình BCĐNTT cao: 76,9±9,6% Tỷ lệ BN có bạch cầu đa nhân trung tính > 70% (87,4 %) Giá trị siêu âm chẩn đoán Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật ngắn: 15,2 ± 10,3 Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình: ± 1, ngày Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình 5,03 ± 1,2 ngày Đa số ngày chiếm 42,9% Tỷ lệ thành công PTNS: 100% trường hợp Khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở Kết PTNS: Loại tốt chiếm tỷ lệ 100%, khơng có biến chứng muộn TÀI LIỆU THAM KHẢO Siêu âm phương pháp chẩn đoán hiệu với độ nhạy 95,72% độ xác 95,7% Ngồi ra, tỷ lệ N/L ≥ 3,5 có độ nhạy 81,2% độ xác 80,67% Đây phương pháp dễ thực hiện, không xâm lấn nên kết hợp lâm sàng để có kết sớm tối ưu Đánh giá kết PTNS điều trị VRT chưa có biến chứng trẻ em PTNS thực an toàn cho bệnh nhi Tai biến sau phẫu thuật: 0% Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp với mức độ nhẹ chiếm (3,3%) Nhiễm khuẩn trocar 3/119 (2,5%), điều trị nội khoa thành công Áp xe tồn lưu /119 (0,8%) cần điều trị nội khoa Khơng có trường hợp có biến chứng liên quan đến bơm CO2 ổ bụng Khơng có trường hợp tắc ruột sau mổ phải phẫu thuật lại PTNS hoàn toàn hiệu Thời gian trung bình cho ca phẫu thuật: 43,06 ± 13,77 phút, đa số < 60 phút cho ca phẫu thuật (94,1%) Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học 10 11 12 Al-gaithy ZK (2012), "Clinical value of total white blood cells and neutrohil counts in patients with suspected appendicitis: retrospective study", World Journal of Emergency Surgery, 7(32), pp 1-7 Bệnh viện Nhi Đồng Tp HCM (2015), "Điều trị viêm ruột thừa", Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2015.Nhà xuất Y Học, tr 1027-1029 Brunicardi FC et al (2014), “The Appendix”, Schwartz’s Principles of Surgery 10th Edition, McGraw-Hill Education, pp 1241-1262 Bùi Chí Trung (2015), "Kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đăk Nông", Kỷ yếu Hội nghị khoa học Viện - Trường Tây Nguyên - Khánh Hòa lần thứ IX, tr.1-7 Dingemann J, Metzelder ML, and Szavay PO (2013), "Current status of laparoscopic appendectomy in children: a nation wide survey in Germany", Eur J Pediatr Surg, 23(3), pp 226-233 Hannan Jafrul (2014), "Laparoscopic Appendectomy in Children: Experience in a Single Centre in Chittagong, Bangladesh", Minimally Invasive Surgery, 2014, pp Jagdish BK, et al (2014), "Utility of Alvarado score in diagnosing acute appendicitis in children: A cross sectional study", Natl J Med Res, 4(2), pp 125-127 Kavic M (2015),"Laparoscopic Appendectomy", Prevention and Management of LaparoendoscopicSurgical Complication, Society of Laparoendoscopic Surgeons, [cited 2015 March 17], Available from: URL: http://laparoscopy.blogs.com/prevention_management_3/2010/ 08/laparoscopic-appendectomy.html Le J, et al (2013), "Do clinical outcomes suffer during transition to an ultrasound-first paradigm for the evaluation of acute appendicitis in children?", AJR Am J Roentgenol, 201(6), pp 1348-1352 Liu Y et al (2013), "A retrospective study of multimodal analgesic treatment after laparoscopic appendectomy in children", Paediatr Anaesth, 23(12), pp 1187-1192 Lund DP, Folkman J (2013), "Appendicitis", Pediatric Gastrointestinal Disease 4th Edition Mc-Graw Hill’s Medical Publishing Division, pp 615-625 Mohamed A et al (2014), "Laparoscopic versus open appendectomy in children" Menoufia Med J, 27, pp 244-248 47 Nghiên cứu Y học 13 14 15 16 17 18 19 48 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nasiri S, et al (2012), "Diagnostic values of ultrasound and the Modified Alvarado Scoring System in acute appendicitis", Int J Emerg Med, 5(1), pp 26 Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014), "Nhận xét giá trị phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa", Tạp chí Khoa Học & Cơng Nghệ, 115(1), tr 137-142 Nguyễn Quang Quyền (2014), “Ruột già”, Bài giảng Giải phẫu học tập 2, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, tr 168-182 Phạm Thị Minh Rạng , Phạm Lê An (2012), "Giá trị thang điểm Alvarado siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em", Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1) tr 96-101 Phạm Văn Năng, Phạm Văn Lình (2014), “Đau bụng cấp viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa Tiêu hóa-Gan mật, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, tr 86-115 Prasad STR et al (2006), "Laparoscopic appendicectomy in children: A trainee's perspective", Ann Acad Med Singapore, 35(10), pp 694-697 Sevim Y, et al (2014), "The diagnostic value of Neutrophil Lymphocyte ratio in acute appendicitis", Sakarya Medical Journal, 4(2), pp: 78-81 20 21 22 Trần Công Hoan (2013), "Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí Y học thực hành, 6(874), tr 29-31 Tsai CC et al (2012), "Laparoscopic versus Open Appendectomy in the Management of All Stages of Acute Appendicitis in Children: A Retrospective Study", Pediatrics & Neonatology, 53(5), pp 289-294 Yazici M, et al (2010), "Neutrophil/lymphocyte ratio in the diagnosis of childhood appendicitis", Turk J Pediatr, 52(4), pp 400-403 Ngày nhận báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... tâm phẫu thuật nhi khoa khu vực Đồng sông Cửu Long, việc tiếp nhận điều trị bệnh lý viêm ruột thừa nhiều, nhiên, áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trẻ em chưa thực chưa có nghiên... trocar 3 /119 (2,5%), điều trị nội khoa thành công Áp xe tồn lưu /119 (0,8%) cần điều trị nội khoa Khơng có trường hợp có biến chứng liên quan đến bơm CO2 ổ bụng Khơng có trường hợp tắc ruột sau... nên kết hợp lâm sàng để có kết sớm tối ưu Đánh giá kết PTNS điều trị VRT chưa có biến chứng trẻ em PTNS thực an toàn cho bệnh nhi Tai biến sau phẫu thuật: 0% Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp