Phẫu thuật nội soi một trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Đề tài nghiên cứu với mục tiêu báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, nhóm nghiên cứu thực hiện 119 trường hợp cắt ruột thừa một trocar. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT TROCAR HỖ TRỢ CẮT RUỘT THỪA   QUA RỐN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM  Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thành Thắng*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi thực hiện 119 trường  hợp cắt ruột thừa một trocar. Chúng tơi sử dụng trocar 10 mm 2 kênh đặt tại rốn, dụng cụ phẫu thuật chun  biệt dài 450 mm. Sau khi nội soi trong ổ bụng, ruột thừa được kẹp và kéo ra ngồi tại vị trí rốn, sau đó ruột thừa  được cắt ngồi ổ bụng.  Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 7,2, thời gian mổ trung bình là 36,7 phút và thời gian nằm  viện trung bình là 2,6 ngày. Có 110 trường hợp (92,7%) được mổ với chỉ 1 trocar, 9 trường hợp (7,6%) phải đặt  thêm 2 trocar. Khơng có bệnh nhân nào tử vong, khơng có biến chứng trong mổ. Sau mổ có 8 trường hợp bị  nhiễm khuẩn vết mổ. Theo dõi 3 – 8 tháng tất cả các bệnh nhân đều khơng có triệu chứng liên quan, kết quả về  thẩm mỹ rất tốt, khơng có sẹo mổ.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi với 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn là phương pháp an tồn, khả thi với  kết quả thẩm mỹ rất tốt và có thể là lựa chọn hàng đầu trong cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.  Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em.  ABSTRACT  ONE TROCAR TRANSUMBILICAL LAPAROSCOPIC‐ASSISTED APPENDECTOMY FOR ACUTE  APPENDICITIS IN CHILDREN  Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 45 ‐ 49  Objectives:  We  report  our  experience  in  performing  laparoscopic  assisted  appendectomy  using  only  one  trocar in children.  Methods:  From  October  2012  to  March  2013  we  performed  119  one  trocar  laparoscopic  assisted  appendectomy.  In  the  procedures,  a  10  mm  operative  telescope  was  used,  with  a  450  mm  atraumatic  grasper  introduced  through  the  operative  channel.  After  the  intraabdominal  laparoscopic  dissection,  the  appendix  was  exteriorized through the umbilical incision and appendectomy was performed outside the abdomen as in the open  procedure.  Results: The mean age was 7.28 ± 2.61, the average operating time was 36.76 ± 10.82 and mean hospital  stay 2.67 ± 0.93 days. The procedure was completed using only one trocar in 110 patients (92.4%), in 9 patients  (7.6%) two additional trocars were needed. There was no death, no intraoperative complication. Wound infection  was  noted  in  8  patients  postoperatively.  At  3  to  8  months  follow‐up,  all  patients  were  asymptomatic,  with  excellent cosmesis, no visible operative scar.  Conclusions:  Transumbilical  laparoscopic‐assisted  appendectomy  is  safe  and  feasible  and  can  be  a  viable  option in management of acute appendicitis in children   * Bệnh viện nhi Trung Ương  Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn  46 ĐT: 0462738854   Email: drtranson@yahoo.com  Chuyên Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Key words: Acute appendicitis in children.  ĐẶT VẤN ĐỀ  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Ngày  nay,  cắt  RT  qua  nội  soi  ổ  bụng  là  phương  pháp  hiệu  quả,  được  áp  dụng  thường  quy để điều trị VRT tại các bệnh viện được trang  bị  dụng  cụ  nội  soi(3,4).  Một  trong  những  tiến  bộ  trong PTNS hiện nay là PTNS một trocar (dụng  cụ  thao  tác  và  camera  đi  chung  ở  1  trocar).  Kỹ  thuật này được đề xuất lần đầu tiên bởi Pelosi và  Pelosi năm 1992(10). So với PTNS nhiều trocar thì  phẫu thuật một trocar có vết mổ nhỏ, tính thẩm  mỹ  cao,  ít  đau  sau  mổ,  mặt  khác  không  mất  nhiều  thời  gian  trong  quá  trình  mổ  để  đặt  các  trocar.  Tuy  nhiên,  khó  khăn  chung  nhất  khi  sử  dụng phương pháp này là phẫu trường tam giác  quen  thuộc  của  các  phẫu  thuật  viên  nội  soi  khơng còn, hạn chế sự linh hoạt của các dụng cụ  nội  soi  và  camera,  dụng  cụ  nội  soi  và  kính  soi  phải  thao  tác  di  chuyển  đồng  thời  cùng  với  nhau, phẫu trường nội  soi  rất  hẹp,  điều  này  có  thể làm tăng khó khăn khi tiến hành các thao tác  tương đối đơn giản(4,7,8,11).  Đối tượng nghiên cứu  Trên thế giới đã có những cơng trình nghiên  cứu  về  phẫu  thuật  cắt  ruột  thừa  nội  soi  một  trocar trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em  cũng như ở người lớn. Tại Việt Nam hiện có rất  ít  cơng  trình  nghiên  cứu  về  vấn  đề  này.  Đã  có  nghiên  cứu  cắt  RT  nội  soi  1  trocar  trên  người  lớn(7), hoặc sử dụng một vết mổ nhỏ qua rốn và  đưa  các  dụng  cụ  thao  tác  qua  chung  lỗ  này(8).  Tuy nhiên, PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn  trong  điều  trị  VRTC  ở  trẻ  em  chưa  có  nghiên  cứu nào được thực hiện, phương pháp này hiện  đang được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên  nội soi trên thế giới. Liệu PTNS 1 trocar điều trị  VRTC ở trẻ em Việt Nam có an tồn và hiệu quả  khơng  ?  Xuất  phát  từ  thực  tế  đó  chúng  tơi  tiến  hành đề tài“ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật  nội  soi  một  trocar  hỗ  trợ  cắt  ruột  thừa  qua  rốn  điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em”.  Bao gồm các bệnh nhân dưới 16 tuổi, không  phân biệt giới tính, được chẩn đốn VRT cấp, đã  được ứng dụng điều trị bằng PTNS 1 trocar hỗ  trợ  cắt  RT  qua  rốn,  thời  gian  từ  01/10/2012  đến  31/03/2013 tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương.  Phuong pháp nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Gồm  tất  cả  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  cuối  cùng  là  VRT  cấp,  được  lựa  chọn  điều  trị  bằng PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn.  Những bệnh nhân này có đầy đủ hồ sơ, các  dữ  liệu  chẩn  đốn  trước  mổ,  cách  thức  phẫu  thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau  mổ.  Tiêu chuẩn loại trừ  Không  đủ  điều  kiện  trên,  VRT  đã  có  biến  chứng VFM, tiền sử mổ bụng cũ qua rốn.  Loại hình nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu mơ tả loạt ca bệnh.  Tất cả các bệnh nhân tiến cứu đều được theo  dõi  theo  mẫu  bệnh  án  thống  nhất,  do  nhóm  phẫu thuật viên tại bệnh viện Nhi Trung Ương  thực hiện.  Ống  kính  nội  soi  10  mm  góc  00  gồm  có  2  kênh (1 kênh dành cho camera và 1 kênh dành  cho  forcep,  Camera  và  forcep  sẽ  được  sử  dụng  đồng thời trên ống soi này).    Hình 1. Ống kính nội soi 2 kênh với forcep dài 450  mm.  Chun Đề Ngoại Nhi  47 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kỹ thuật mổ  Bệnh  nhân  nằm  ngửa  đầu  dốc,  có  thể  nghiêng  trái  150,  phẫu  thuật  viên  chính  đứng  bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng bên trái phẫu  thuật viên chính.  Thực hiện bơm hơi kỹ thuật mở qua trocar  10  mm:  Rạch  da  ngang  rốn  dài  1cm,  bóc  tách  cân, cơ, mở phúc mạc, đặt trocar 10 mm vào lỗ  vừa mở.  Áp lực ổ bụng được ấn định 8 – 12 mmHg.  Sau đó áp lực được duy trì với áp lực trên, lưu  lượng khí bơm vào ổ bụng duy trì 1 – 3 lít/phút.  Trocar ở rốn là đường vào của Camera, sau  khi  thăm  khám  toàn  bộ  ổ  bụng  để  loại  trừ  các  bệnh  lý  khác  và  xác  định  chẩn  đốn,  tiến  hành  các bước tiếp theo, nếu RT khơng dính vào xung  quanh  và  manh  tràng  di  động,  dùng  forcep  5  mm được đưa qua kênh 5mm túm lấy đầu ruột  thừa  hoặc  tại  gốc  ruột  thừa,  nhẹ  nhàng  di  chuyển  đồng  thời  cả  trocar  10  mm,  camera  và  forcep đã túm được RT và đưa RT ra ngoài qua  rốn,  phải  rất  thận  trọng  vì  RT  dễ  vỡ,  tạm  thời  dừng bơm hơi.   Sau khi đã đưa RT ra ngồi tiến hành cắt RT,  mạc treo RT được đốt điện hoặc buộc chỉ, khâu  buộc gốc RT, gốc RT có thể được vùi hoặc khơng  vùi.  Trong tình huống phức tạp, nếu RT dính vào  xung quanh như mạc nối lớn, các quai ruột hoặc  vào thành bụng thì cần phải dùng forcep để gỡ  dính giải phóng RT để RT hồn tồn tự do, hoặc  nếu manh tràng khơng có độ di động, dùng móc  điện  tiến  hành  giải  phóng  để  manh  tràng  di  động một phần. Hay trường hợp RT sau manh  tràng, RT góc gan, RT chui vào thành bụng sau  hay thanh mạc đại tràng thì cần giải phóng, bóc  tách phúc mạc thành sau, mở cửa sổ ở mạc treo  RT  để  giải  phóng  RT  và  manh  tràng,  rồi  dùng  forcep túm lấy RT và đưa ra ngoài qua rốn.  Dùng  kháng  sinh  sau  phẫu  thuật:  Cephalosporin  thế  hệ  thứ  3  kết  hợp  với  Metronidazole,  giảm  đau:  Paracetamol  theo  thể trọng.  Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy  vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 18.0.  KẾT QUẢ   Trong  6  tháng  nghiên  cứu,  thời  gian  từ  01/10/2012  đến  31/03/2013  có  119  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  trong  đó  có  110  bệnh  nhân  được mổ hồn tồn bằng một Trocar, có 9 bệnh  nhân đang phẫu thuật một Trocar phải thay đổi  kỹ  thuật  đặt  thêm  Trocar,  khơng  có  bệnh  nhân  nào phải chuyển mổ mở.  Trong  119  bệnh  nhân  nghiên  cứu  có  78  trẻ  trai, chiếm 65,5%. Có 41 trẻ gái chiếm 35,5%, sự  khác  biệt  giữa  tỷ  lệ  trẻ  trai  và  trẻ  gái  là  có  ý  nghĩa thống kê với p = 0,01