Đề tài nghiên cứu với mục tiêu báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, nhóm nghiên cứu thực hiện 119 trường hợp cắt ruột thừa một trocar. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT TROCAR HỖ TRỢ CẮT RUỘT THỪA QUA RỐN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thành Thắng* TĨM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi thực hiện 119 trường hợp cắt ruột thừa một trocar. Chúng tơi sử dụng trocar 10 mm 2 kênh đặt tại rốn, dụng cụ phẫu thuật chun biệt dài 450 mm. Sau khi nội soi trong ổ bụng, ruột thừa được kẹp và kéo ra ngồi tại vị trí rốn, sau đó ruột thừa được cắt ngồi ổ bụng. Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 7,2, thời gian mổ trung bình là 36,7 phút và thời gian nằm viện trung bình là 2,6 ngày. Có 110 trường hợp (92,7%) được mổ với chỉ 1 trocar, 9 trường hợp (7,6%) phải đặt thêm 2 trocar. Khơng có bệnh nhân nào tử vong, khơng có biến chứng trong mổ. Sau mổ có 8 trường hợp bị nhiễm khuẩn vết mổ. Theo dõi 3 – 8 tháng tất cả các bệnh nhân đều khơng có triệu chứng liên quan, kết quả về thẩm mỹ rất tốt, khơng có sẹo mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi với 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn là phương pháp an tồn, khả thi với kết quả thẩm mỹ rất tốt và có thể là lựa chọn hàng đầu trong cắt ruột thừa viêm ở trẻ em. Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. ABSTRACT ONE TROCAR TRANSUMBILICAL LAPAROSCOPIC‐ASSISTED APPENDECTOMY FOR ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 45 ‐ 49 Objectives: We report our experience in performing laparoscopic assisted appendectomy using only one trocar in children. Methods: From October 2012 to March 2013 we performed 119 one trocar laparoscopic assisted appendectomy. In the procedures, a 10 mm operative telescope was used, with a 450 mm atraumatic grasper introduced through the operative channel. After the intraabdominal laparoscopic dissection, the appendix was exteriorized through the umbilical incision and appendectomy was performed outside the abdomen as in the open procedure. Results: The mean age was 7.28 ± 2.61, the average operating time was 36.76 ± 10.82 and mean hospital stay 2.67 ± 0.93 days. The procedure was completed using only one trocar in 110 patients (92.4%), in 9 patients (7.6%) two additional trocars were needed. There was no death, no intraoperative complication. Wound infection was noted in 8 patients postoperatively. At 3 to 8 months follow‐up, all patients were asymptomatic, with excellent cosmesis, no visible operative scar. Conclusions: Transumbilical laparoscopic‐assisted appendectomy is safe and feasible and can be a viable option in management of acute appendicitis in children * Bệnh viện nhi Trung Ương Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn 46 ĐT: 0462738854 Email: drtranson@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Key words: Acute appendicitis in children. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ngày nay, cắt RT qua nội soi ổ bụng là phương pháp hiệu quả, được áp dụng thường quy để điều trị VRT tại các bệnh viện được trang bị dụng cụ nội soi(3,4). Một trong những tiến bộ trong PTNS hiện nay là PTNS một trocar (dụng cụ thao tác và camera đi chung ở 1 trocar). Kỹ thuật này được đề xuất lần đầu tiên bởi Pelosi và Pelosi năm 1992(10). So với PTNS nhiều trocar thì phẫu thuật một trocar có vết mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ, mặt khác không mất nhiều thời gian trong quá trình mổ để đặt các trocar. Tuy nhiên, khó khăn chung nhất khi sử dụng phương pháp này là phẫu trường tam giác quen thuộc của các phẫu thuật viên nội soi khơng còn, hạn chế sự linh hoạt của các dụng cụ nội soi và camera, dụng cụ nội soi và kính soi phải thao tác di chuyển đồng thời cùng với nhau, phẫu trường nội soi rất hẹp, điều này có thể làm tăng khó khăn khi tiến hành các thao tác tương đối đơn giản(4,7,8,11). Đối tượng nghiên cứu Trên thế giới đã có những cơng trình nghiên cứu về phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi một trocar trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em cũng như ở người lớn. Tại Việt Nam hiện có rất ít cơng trình nghiên cứu về vấn đề này. Đã có nghiên cứu cắt RT nội soi 1 trocar trên người lớn(7), hoặc sử dụng một vết mổ nhỏ qua rốn và đưa các dụng cụ thao tác qua chung lỗ này(8). Tuy nhiên, PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn trong điều trị VRTC ở trẻ em chưa có nghiên cứu nào được thực hiện, phương pháp này hiện đang được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên nội soi trên thế giới. Liệu PTNS 1 trocar điều trị VRTC ở trẻ em Việt Nam có an tồn và hiệu quả khơng ? Xuất phát từ thực tế đó chúng tơi tiến hành đề tài“ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em”. Bao gồm các bệnh nhân dưới 16 tuổi, không phân biệt giới tính, được chẩn đốn VRT cấp, đã được ứng dụng điều trị bằng PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn, thời gian từ 01/10/2012 đến 31/03/2013 tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương. Phuong pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là VRT cấp, được lựa chọn điều trị bằng PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn. Những bệnh nhân này có đầy đủ hồ sơ, các dữ liệu chẩn đốn trước mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ Không đủ điều kiện trên, VRT đã có biến chứng VFM, tiền sử mổ bụng cũ qua rốn. Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả loạt ca bệnh. Tất cả các bệnh nhân tiến cứu đều được theo dõi theo mẫu bệnh án thống nhất, do nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Nhi Trung Ương thực hiện. Ống kính nội soi 10 mm góc 00 gồm có 2 kênh (1 kênh dành cho camera và 1 kênh dành cho forcep, Camera và forcep sẽ được sử dụng đồng thời trên ống soi này). Hình 1. Ống kính nội soi 2 kênh với forcep dài 450 mm. Chun Đề Ngoại Nhi 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngửa đầu dốc, có thể nghiêng trái 150, phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng bên trái phẫu thuật viên chính. Thực hiện bơm hơi kỹ thuật mở qua trocar 10 mm: Rạch da ngang rốn dài 1cm, bóc tách cân, cơ, mở phúc mạc, đặt trocar 10 mm vào lỗ vừa mở. Áp lực ổ bụng được ấn định 8 – 12 mmHg. Sau đó áp lực được duy trì với áp lực trên, lưu lượng khí bơm vào ổ bụng duy trì 1 – 3 lít/phút. Trocar ở rốn là đường vào của Camera, sau khi thăm khám toàn bộ ổ bụng để loại trừ các bệnh lý khác và xác định chẩn đốn, tiến hành các bước tiếp theo, nếu RT khơng dính vào xung quanh và manh tràng di động, dùng forcep 5 mm được đưa qua kênh 5mm túm lấy đầu ruột thừa hoặc tại gốc ruột thừa, nhẹ nhàng di chuyển đồng thời cả trocar 10 mm, camera và forcep đã túm được RT và đưa RT ra ngoài qua rốn, phải rất thận trọng vì RT dễ vỡ, tạm thời dừng bơm hơi. Sau khi đã đưa RT ra ngồi tiến hành cắt RT, mạc treo RT được đốt điện hoặc buộc chỉ, khâu buộc gốc RT, gốc RT có thể được vùi hoặc khơng vùi. Trong tình huống phức tạp, nếu RT dính vào xung quanh như mạc nối lớn, các quai ruột hoặc vào thành bụng thì cần phải dùng forcep để gỡ dính giải phóng RT để RT hồn tồn tự do, hoặc nếu manh tràng khơng có độ di động, dùng móc điện tiến hành giải phóng để manh tràng di động một phần. Hay trường hợp RT sau manh tràng, RT góc gan, RT chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì cần giải phóng, bóc tách phúc mạc thành sau, mở cửa sổ ở mạc treo RT để giải phóng RT và manh tràng, rồi dùng forcep túm lấy RT và đưa ra ngoài qua rốn. Dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazole, giảm đau: Paracetamol theo thể trọng. Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ Trong 6 tháng nghiên cứu, thời gian từ 01/10/2012 đến 31/03/2013 có 119 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó có 110 bệnh nhân được mổ hồn tồn bằng một Trocar, có 9 bệnh nhân đang phẫu thuật một Trocar phải thay đổi kỹ thuật đặt thêm Trocar, khơng có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở. Trong 119 bệnh nhân nghiên cứu có 78 trẻ trai, chiếm 65,5%. Có 41 trẻ gái chiếm 35,5%, sự khác biệt giữa tỷ lệ trẻ trai và trẻ gái là có ý nghĩa thống kê với p = 0,01