Bài viết này trình bày về kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và trung gian. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI TROCAR HỖ TRỢ LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO CHO TRẺ BỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO VÀ TRUNG GIAN Trần Anh Quỳnh*; Nguyễn Thanh Liêm*; Bùi Đức Hậu* TÓM TẮT Từ - 2009 đến - 2013, thực phẫu thuật nội soi (PTNS) trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT), gồm 70 nam 25 nữ Kết quả: PTNS thành công 100% bệnh nhi (BN) Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (dao động từ 20 - 35 phút) Khơng có trường hợp tử vong biến chứng sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình: ± 0,7 ngày PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo phương pháp khả thi an toàn cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian * Từ khóa: Dị tật hậu mơn trực tràng; Hậu môn nhân tạo; Phẫu thuật nội soi single trocar laparoscopic-assisted colostomy for newborns with anorectal malformations of high and intermediate type SUMMARY From August, 2009 to April, 2013, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed for 95 newborns with anorectal malformations, including 70 boys and 25 girls Results: Single trocar laparoscopic-assisted colostomy was successfully performed in all patients Mean operative time was 25 ± 3.5 minutes (ranged 20 - 35 minutes) There were no postoperative deaths or complications Mean postoperative stay was ± 0.7 days Single trocar laparoscopic-assistedcolostomy is a feasible and safe procedure for high and intermediate type of anorectal malformation in newborn Keywords: Colostomy; Anorectal malformation; Laparoscopic ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo phổ biến phẫu thuật nhi, đặc biệt, DTHMTT Theo kinh điển, phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo thực phẫu thuật mở bụng tối thiểu với nhiều phương pháp vị trí khác Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng hậu môn nhân tạo tương đối cao [1, 2, 3, 7, 8] * Bệnh viện Nhi TW Người phản hồi (Corresponding): Trần Anh Quỳnh (tranquynh_nhp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/02/2014 Ngày báo đăng: 26/02/2014 124 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Trong thời gian gần đây, phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo PTNS hỗ trợ trẻ em với trocar giới thiệu [4] Từ năm 2009, sử dụng PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian [5] Mục tiêu nghiên cứu này: Trình bày kỹ thuật kết PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất BN sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo từ - 2009 đến - 2013 Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi TW * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian - Cân nặng ≥ 2.000 g * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các dị tật tim nặng - Cân nặng < 2.000 g, - Đặt trocar 10 mm vào ổ bụng Bơm khí CO2 vào ổ bụng, áp lực bơm khí CO2 trì khoảng - 10 mmHg - Đưa ống soi có kênh phẫu thuật (stema, operating scope) vào ổ bụng soi tìm đại tràng ngang bên trái, dùng panh kẹp ruột cặp đưa đại tràng ngồi ổ bụng (hình 2) - Luồn ống thông cao su qua mạc treo đại tràng sát thành đại tràng, khâu đính quai quai tới phía với mũi PDS 5/0 cách 0,5 cm nhằm tránh sa niêm mạc đại tràng thành bụng - Khâu đại tràng vào cân phúc mạc thành bụng mũi PDS 5/0 - Luồn vạt da qua lỗ mạc treo đại tràng, khâu cố định da vào vị trí cũ Khâu khép quai quai đến đại tràng sát phía cầu da nhằm hạn chế hậu môn nhân tạo tụt vào ổ bụng PDS 5/0 (hình 3) - Mở đại tràng ngang theo chiều ngang, nửa chu vi phía bờ tự do, khâu lộn tồn đại tràng với da xung quanh mũi PDS 5/0 (hình 4) - Rò trực tràng tiền đình * Kỹ thuật mổ: - BN gây mê nội khí quản, nằm ngửa dọc theo bàn - Rạch da hình chữ nhật kích thước x 15 mm, sườn trái cm, bờ ngồi thẳng to Bóc tách lật vạt da lên trên, tiếp tục mở cân phúc mạc theo chiều dọc dài 10 mm vào ổ bụng (hình 1) 127 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Hình 1: Rạch da hình chữ nhật tuổi hậu mơn nhân tạo đóng sau phẫu thuật tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ - 2009 đến - 2013, PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian, đó, 70 nam 25 nữ 45 BN bị loại cao 50 BN loại trung gian Hình 2: Soi tìm đưa đại tràng ngồi Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (20 - 35 phút) Khơng có trường hợp tử vong biến chứng sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ - ngày, trung bình ± 0,8 ngày - Thực PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn cho 90 BN sau - tháng mà khơng gặp khó khăn Tuổi trung bình BN 3,2 ± 1,0 tháng Trong 95 BN, 85 BN đóng hậu mơn nhân tạo Tuổi trung bình đóng hậu mơn nhân tạo 6,4 ± 1,0 tháng Hình 3: Luồn cầu da qua đại tràng Khơng có biến chứng thời gian chờ đợi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn đóng hậu mơn nhân tạo Nhiễm trùng tiết niệu gặp BN trào ngược bàng quang niệu quản Tuy nhiên, tượng chấm dứt BN trồng lại niệu quản BÀN LUẬN Hình 4: Khâu lộn đại tràng 12 sau phẫu thuật, trẻ bú mẹ Thực PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn BN tháng Từ kết nghiên cứu, nhận thấy PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo phương pháp khả thi an toàn Kỹ thuật thực thành cơng cho trường hợp Khơng có BN tử vong biến chứng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng thấp, đó, tỷ lệ dao động từ 13 - 74,6% nhiều báo cáo khác [1, 2, 3, 7, 8] Các biến chứng thường gặp sai vị trí sa hậu mơn 127 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 nhân tạo ngồi [9] Tuy nhiên, chúng tơi chưa thấy trường hợp sai vị trí Một số ưu điểm phương pháp này: PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho phép xác định xác đại tràng, vị trí đặt trocar làm hậu môn nhân tạo thực vị trí Đại tràng nâng với vạt da để ngăn chặn hậu môn nhân tạo bị tụt vào ổ bụng Mở đại tràng khâu lộn thành đại tràng với da thành bụng, đó, áp lực ổ bụng, áp lực lòng ruột giảm sau phẫu thuật động, cho trẻ ăn sớm hậu mơn tạo phân Hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn đóng hậu mơn nhân tạo sớm yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ biến chứng nghiên cứu Chandaramouli [1] nhận thấy tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian sau làm hậu mơn nhân tạo khuyến cáo đóng hậu mơn nhân tạo sớm Hiện nay, có nhiều tranh cãi liên quan đến vị trí loại hậu mơn nhân tạo Có vị trí làm hậu môn nhân tạo phổ biến đại tràng ngang bên phải, đại tràng ngang bên trái, đại tràng xuống đại tràng sigma Trong nghiên cứu chúng tôi, hậu môn nhân tạo làm đại tràng ngang bên trái, vị trí dễ xác định đưa với hỗ trợ nội soi Với vị trí làm hậu mơn nhân tạo đại tràng ngang bên trái, đầu hậu mơn nhân tạo làm thụt trước phẫu thuật hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn Ở tạo hình hậu mơn, PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng thực cách dễ dàng mà không gặp khó khăn liên quan đến hậu mơn nhân tạo, đó, hậu mơn nhân tạo đại tràng sigma gây khó khăn cho phẫu thuật hạ bóng trực tràng trường hợp DTHMTT loại cao, đầu hậu môn nhân tạo không đủ dài Thời gian phẫu thuật (25 ± 3,5 phút) thấp so với De Carli (40 phút) [4] Morgenster [6] đưa ưu điểm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang bên trái, bao gồm: giảm tỷ lệ sa hậu mơn nhân tạo ngồi, tăng chiều dài bề mặt hấp thu khơng có dính góc phần tư phía bên phải so với hậu môn nhân tạo đại tràng ngang bên phải Có loại hậu mơn nhân tạo, gồm: hậu mơn nhân tạo kiểu vòng (loop colostomy), hậu mơn nhân tạo kiểu nòng súng (Mickulicz) hậu mơn nhân tạo nòng (Hartmann) Ưu điểm hậu mơn nhân tạo kiểu vòng thời gian phẫu thuật ngắn có vết thương bụng Nhược điểm: cho phân qua xuống đầu hậu môn nhân tạo gây nhiễm trùng đường tiết niệu tạo khối phân túi trực tràng [9] Trong kỹ thuật chúng tôi, chiều dài đại tràng bên thành bụng quan trọng với vạt da nâng đại tràng lên cao hạn chế phân xuống đầu Chúng không gặp bất tiện với loại hậu mơn nhân tạo kiểu vòng KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu, chúng tơi kết luận: PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT 128 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 loại cao trung gian phương pháp khả thi, an tồn biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish S et al Morbidity and mortality of colostomy and its closure in children J Pediatr Surg 2004, 39, pp.596-599 Chirdan LB, Uba FA, Ameh EA et al Colostomy for high anorectal malformation: An evaluation of morbidity and mortality in a developing country Pediatr Surg Int 2008, 24, pp.407-410 Cigdem MK, Onen A, Duran H et al The mechanical complications of colostomy in infants and children: analysis of 473 cases of a single center Pediatr Surg Int 2006, 22, pp.671-676 De Carli C, Bettolli M, Jackson CC et al Laparoscopic-assisted colostomy in children J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008, 18, pp.481-483 Liem NT, Quynh TA Single trocar laparoscopic-assisted colostomy in newborn Pediatr Surg Int 2013, 29, pp.651-653 Morgenstern L, Michel SL The left transverse colostomy Dis Colon Rectum 26, pp.103-104 Pediatr Surg Int 1983, 9, pp.651-653 Nour S, Beck J Colostomy complications in infants and children Am R Coll Surg Engl 1996, 78, pp.526-530 Patwardhan N, Kiely EM, Drake DP et al Colostomy for anorectal anomalies: high incidence of complications J Pediatr Surg 2001, 36, pp.795-798 Pena A, Migotto-Krieger M, Levitt MA Colostomy in anorectal malformations: a procedure with serious but preventable complications J Pediatr Surg 2006, 41, pp.748-756 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 130 ... 2 013 , PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian, đó, 70 nam 25 nữ 45 BN bị loại cao 50 BN loại trung gian Hình 2: Soi tìm đưa đại tràng Thời gian. .. 2 014 Trong thời gian gần đây, phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo PTNS hỗ trợ trẻ em với trocar giới thiệu [4] Từ năm 2009, sử dụng PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại. .. sinh bị DTHMTT loại cao trung gian PTNS trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo từ - 2009 đến - 2 013 Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi TW * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao trung gian