Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt ruột thừa nội soi làm cơ sở cho lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa cấp (VRTC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) VRTC điều trị bằng PTNS. So sánh thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng trong các nhóm BN theo yếu tố liên quan.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 VAI TRÕ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá số yếu tố liên quan đến kết cắt ruột thừa nội soi làm sở cho lựa chọn định phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa cấp (VRTC) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 625 bệnh nhân (BN) VRTC điều trị PTNS So sánh thời gian nằm viện sau mổ tỷ lệ biến chứng nhóm BN theo yếu tố liên quan Kết quả: nhóm có thời gian mắc bệnh muộn 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6,7 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ (5,6%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN lại Nhóm có bệnh kết hợp có tỷ lệ biến chứng sau mổ (7,1%) cao nhóm khơng có bệnh kết hợp Khơng có khác biệt thời gian nằm viện tỷ lệ biến chứng BN cao tuổi, có tiền sử mổ cũ vị trí khác ruột thừa Kết luận: thời gian bị viêm ruột thừa 48 giờ, mắc bệnh kết hợp yếu tố làm tăng thời gian nằm viện biến chứng sau mổ cắt ruột thừa nội soi Tuổi cao, có tiền sử mổ cũ vùng bụng chống định cắt ruột thừa nội soi Nên ưu tiên định cắt ruột thừa nội soi cho ruột thừa vị trí khó (sau manh tràng, gan, quai ruột) Cần cân nhắc định cắt ruột thừa nội soi cho BN có bệnh hơ hấp tim mạch kết hợp * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi; Yếu tố liên quan Role of Related Factors to Results and Indication of Laparoscopic Appendectomy Summary Objectives: To evaluate effect of some related factors to results and indication of laparoscopic appendectomy Methods: Prospective research on 625 patients who underwent laparoscopic appendectomy A comparison on hospital stays, complication rate involved in related factors between groups was made Results: In group of patients with appendicitis more than 48 hours, mean hospital stay (6.7 days) and complication rate (5.6%) was higher than other groups Complication rate in the group of combined diseases (7.1%) was higher than that without combined diseases There was no difference in duration of hospital stay, complication rate in the elderly, history of previous laparotomies and locations of appendix Conclusions: Delay of diagnosis of appendicitis and combined diseases made increasing complications and hospital stays The elders and previous laparotomies in history were not contraindication to laparoscopic appendectomy Patients with appendicitis retro-cecum, under liver or between intestinal loops should be indicated laparoscopic appendectomy * Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Related factors * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/02/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2016 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phƣơng pháp nghiên cứu Phẫu thuật nội soi điều trị VRTC gần ứng dụng rộng rãi mang lại nhiều lợi ích cho BN Tuy nhiên, phẫu thuật bộc lộ số hạn chế nguy biến chứng liên quan đến gây mê nội khí quản, bơm ổ bụng, kỹ thuật xử trí cho trường hợp ruột thừa khó, BN có tiền sử phẫu thuật bụng… [2] Một vấn đề phẫu thuật viên băn khoăn liệu có nên tiến hành PTNS cho trường hợp VRTC người cao tuổi, mắc bệnh kết hợp, ruột thừa vị trí khó giải phóng BN có tiền sử mổ cũ? Đề tài nghiên cứu tiến hành nhằm: Đánh giá vai trò số yếu tố liên quan đến kết điều trị lựa chọn định PTNS điều trị VRTC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 625 BN xác chẩn VRTC dựa kết giải phẫu bệnh, điều trị PTNS cắt ruột thừa Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2014 đến - 2015 Nghiên cứu hồi cứu - Các yếu tố liên quan xem xét gồm: tuổi, thời gian bệnh, vị trí ruột thừa, mức độ tổn thương ruột thừa (trên đại thể mô bệnh học), bệnh lý kết hợp (tuần hồn, hơ hấp, tiết niệu, nội tiết…), tiền sử mổ cũ - So sánh tìm hiểu mối quan hệ yếu tố liên quan kết điều trị (gồm thời gian phục hồi biến chứng sớm sau mổ), từ đưa nhận định vai trò yếu tố liên quan đến kết lựa chọn định cắt ruột thừa nội soi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 625 BN VRTC PTNS cắt ruột thừa thời gian nghiên cứu Trong đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) viêm ruột thừa thể hoại tử 107 BN (17,1%) Có 321 BN nam (51,3%), tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1 Tuổi trung bình 34,5 ± 17,6; 51 BN có tiền sử mổ bụng trước (8,2%); 126 BN có bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: BN; nang buồng trứng: BN) Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,5 ± 3,6 ngày; 20 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ (3,2%) Bảng 1: Vai trò tuổi Tuổi n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 10 5,6 ± 0,0 11 - 20 42 4,1 ± 3,5 2/42 (4,7%) 21 - 30 216 4,3 ± 3,2 6/216 (2,8%) 31 - 40 173 4,5 ± 2,8 5/173 (2,9%) 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 41 - 50 93 4,6 ± 3,8 2/93 (2,1%) 51 - 60 49 4,3 ± 3,3 2/49 (4,1%) > 60 47 5,7 ± 3,0 3/47 (6,3%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 p Nhóm > 60 tuổi hay gặp biến chứng (6,3%) Trong liệt ruột: BN; viêm phổi: BN; tăng huyết áp: BN Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so sánh với nhóm BN khác Bảng 2: Vai trò thời gian bệnh Thời gian bệnh (giờ) n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 12 145 4,1 ± 0,6 3/145 (2,0%) 13 - 24 237 4,3 ± 3,6 5/237 (2,1%) 25 - 48 118 5,5 ± 3,5 5/118 (4,2%) > 48 125 6,7 ± 2,8 7/125 (5,6%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) < 0,05 < 0,05 p Tỷ lệ xuất biến chứng thời gian nằm viện sau mổ tăng dần theo nhóm thời gian bị bệnh Ở nhóm BN có thời gian bệnh muộn 48 giờ, thời gian nằm viện sau mổ tỷ lệ biến chứng tăng cao (6,7 ngày 5,6%); khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh với nhóm BN lại Bảng 3: Vai trò vị trí ruột thừa Vị trí ruột thừa n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) 541 4,2 ± 1,9 16/541 (2,9%) Dưới gan 4,2 ± 1,6 0/3 (0%) Giữa quai ruột 4,7 ± 3,2 0/5 (0%) Sau manh tràng 54 4,8 ± 2,3 3/54 (5,5%) Tiểu khung 22 4,5 ± 2,1 1/22 (4,5%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 Bình thường p Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê thời gian nằm viện tỷ lệ biến chứng sau mổ nhóm BN theo vị trí ruột thừa 168 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 4: Vai trò tiền sử mổ cũ Tiền sử mổ cũ n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có tiền sử mổ cũ 51 4,8 ± 1,9 2/51 (3,9%) Khơng có tiền sử mổ cũ 574 4,4 ± 1,7 18/574 (3,1%) 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 Tổng p Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê thời gian nằm viện sau mổ tần suất gặp biến chứng sau mổ nhóm có khơng có tiền sử mổ bụng cũ Bảng 5: Vai trò bệnh kết hợp Bệnh kết hợp n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có bệnh kết hợp 126 5,6 ± 2,1 9/126 (7,1%) Khơng có bệnh kết hợp 499 4,4 ± 1,9 11/499 (2,2%) 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 < 0,05 Tổng p Tỷ lệ biến chứng nhóm BN có bệnh kết hợp cao nhóm khơng có bệnh kết hợp Tuy nhiên, thời gian nằm viện nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê 126 BN mắc bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: BN; nang buồng trứng: BN) Trong đó, BN có biến chứng sau mổ (11 BN biến chứng sau mổ lại với tổng số 21 lượt biến chứng gặp nhóm 499 BN khơng có bệnh kết hợp) Bảng thể phân bố mối liên quan biến chứng sau mổ với bệnh lý kết hợp 126 BN Bảng 6: Mối liên quan bệnh kết hợp biến chứng sau mổ Bệnh biến chứng Tim mạch Hô hấp Tiết niệu Đái tháo đƣờng Nhiễm trùng chân trocar Áp xe dư Rò manh tràng Liệt ruột kéo dài Viêm phổi Viêm tiết niệu Nang buồng trứng 0/6 0/4 Tăng huyết áp Loạn nhịp tim Tần suất Sỏi túi mật 2/51 (3,9%) 2/19 (10,5%) 1/12 (8,3%) 4/45 (8,9%) 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 BN mắc bệnh kết hợp có tần suất biến chứng cao, chủ yếu mắc kết hợp bệnh đường hô hấp (10,5%) đái tháo đường (8,9%) Các biến chứng nhiễm trùng (nhiễm trùng chân trocar, áp xe tồn dư, rò manh tràng) thường tập trung BN mắc đái tháo đường kết hợp Các biến chứng tim mạch (cơn tăng huyết áp, loạn nhịp tim) có xu hướng hay gặp BN có mắc bệnh tim mạch kết hợp BÀN LUẬN Các cơng trình nghiên cứu kết PTNS cắt ruột thừa viêm khẳng định ưu điểm phương pháp mang nhiều lợi ích sức khoẻ kinh tế cho BN Như vậy, trước BN chẩn đoán VRTC, PTNS lựa chọn điều trị hàng đầu Tuy nhiên, tất BN PTNS cho kết tốt Đặc biệt, BN có nguy rủi ro cao liên quan đến kỹ thuật vô cảm đặc thù kỹ thuật mổ nội soi Từ đó, phẫu thuật viên cần cân nhắc chọn định cắt ruột thừa nội soi, định cắt ruột thừa theo kỹ thuật mở kinh điển? Một số chống định PTNS đưa ra, vấn đề bàn cãi Tuy nhiên, số yếu tố (BN tuổi cao, thời gian phát bệnh muộn, ruột thừa vị trí khó, BN có tiền sử mổ cũ có bệnh kết hợp) vấn đề chưa rõ ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VRTC * Vai trò tuổi: nghiên cứu này, có 47 BN (7,5%) cao tuổi (> 60 tuổi) Thời gian nằm viện trung bình nhóm BN cao tuổi (5,7 ngày) dài so với BN khác Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý 170 nghĩa thống kê Tỷ lệ biến chứng nhóm BN cao tuổi (6,3%) cao nhóm khác, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Từ kết này, nhận thấy tuổi cao yếu tố chống định cho cắt ruột thừa nội soi Tuy nhiên, yếu tố nguy cần xem xét mối quan hệ với bệnh kết hợp thường gặp người già Do vậy, trước BN VRTC người cao tuổi, việc hoàn thiện xét nghiệm điện tim, X quang phổi kiểm tra kỹ lưỡng tiền sử bệnh kết hợp điều cần thiết * Vai trò thời gian bệnh: BN VRTC đến viện muộn, bệnh nặng có nhiều nguy biến chứng [3] Biến chứng sau mổ tăng cao BN VRTC muộn kể mổ mở mổ nội soi Tương tự, tỷ lệ biến chứng sau mổ BN có thời gian mắc bệnh > 48 nghiên cứu (5,6%) cao gấp lần so với nhóm BN khác (bảng 2) Cùng với đó, thời gian nằm viện nhóm BN 6,7 ngày, dài có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN đến viện sớm (bảng 2) Hiệu PTNS điều trị VRTC đến muộn số nghiên cứu đề cập tới Johnson AB (1998) cho biết PTNS thực an toàn giảm biến chứng sau mổ cho BN VRTC đến viện muộn ruột thừa vỡ mủ [5] Nhận định lần Ball C G (2004) Kiriakopoulos A (2006) khẳng định [4, 6] Ở Việt Nam, Đào Tuấn (2008) cho thấy PTNS tỏ an tồn có tỷ lệ biến chứng thấp (9,37%) điều trị BN viêm phúc mạc ruột thừa [3] Theo chúng tơi, PTNS với trường mổ rộng, có khả kiểm sốt tồn ổ bụng nên xử trí trường hợp đến viện TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 muộn ruột thừa vỡ mủ Thực tế phẫu thuật cho thấy, PTNS thực lau rửa dẫn lưu ổ bụng thuận lợi so với mổ mở cắt ruột thừa theo đường Mc Burney Khả rõ ràng hữu ích BN VRTC đến muộn Như vậy, BN VRTC đến muộn, chí có biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa nên lựa chọn cho định PTNS điều kiện tồn thân cho phép Vai trò vị trí ruột thừa: tỷ lệ biến chứng thường tăng VRTC sau manh tràng [1] Khó khăn thao tác phẫu thuật qua đường mổ Mc Burney thường gặp với ruột thừa nằm hố chậu phải Kết nghiên cứu cho thấy phục hồi sau mổ biến chứng sau mổ nhóm BN theo vị trí ruột thừa tương đương sau cắt ruột thừa nội soi Điều đáng khích lệ với thể VRTC sau manh tràng, gan quai ruột - vị trí mà mổ mở cắt ruột thừa thường gặp khó khăn hay có biến chứng Điều khiến PTNS cắt ruột thừa mang lại chuyển biến kết điều trị vậy? Theo chúng tơi, PTNS có trường mổ rộng giúp phẫu thuật viên chủ động tiếp cận xử trí ruột thừa nhiều vị trí khác Cắt ruột thừa nội soi sau manh tràng thực thuận lợi chuyển camera vào trocar hố chậu trái mu Khi đó, ruột thừa quan sát theo góc nhìn từ lên nên bộc lộ ruột thừa dễ dàng [2] Khả mổ mở theo đường Mc Burney đường trắng bên phải (các đường mổ thường dùng mổ cắt ruột thừa) khơng có Từ kết phân tích trên, chúng tơi thấy PTNS thực tất vị trí ruột thừa, nên khuyến khích áp dụng kỹ thuật cho ruột thừa vị trí khó sau manh tràng, gan quai ruột * Vai trò tiền sử mổ bụng cũ: trước đây, tiền sử mổ cũ vùng bụng chống định PTNS ổ bụng Nhờ tiến kỹ thuật phẫu thuật trang thiết bị, PTNS bụng mở rộng dần định cho BN Trong nghiên cứu này, không tiến hành PTNS cắt ruột thừa cho BN có tiền sử phẫu thuật bụng phức tạp (phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc chấn thương bụng trước đây) BN có sẹo mổ toàn đường trắng rốn Có 51 BN có tiền sử mổ cũ (8,1%) với sẹo mổ rốn rốn So sánh kết điều trị sau mổ nội soi BN với BN khơng có tiền sử mổ cũ cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phục hồi biến chứng sau mổ Rõ ràng, kết phần nhờ phẫu thuật viên thành thạo kỹ thuật mổ Qua đây, thấy cắt ruột thừa nội soi thực cho BN có tiền sử mổ cũ không phức tạp phẫu thuật viên thành thạo kỹ thuật mổ nội soi * Vai trò bệnh kết hợp: bệnh kết hợp yếu tố quan trọng chi phối kết điều trị Bảng cho thấy, tỷ lệ biến chứng BN có bệnh kết hợp 7,1%; cao so với nhóm khơng có bệnh kết hợp (2,2%) Mặc dù vậy, bệnh kết hợp khơng phải lý kéo dài thời gian nằm viện Điều lý giải: bệnh kết hợp nhóm nghiên cứu khơng phải nặng gây biến chứng trầm 171 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 trọng khiến BN phải nằm điều trị dài ngày Vấn đề đặt bệnh kết hợp không nên định mổ nội soi bệnh kết hợp cho phép tiến hành cắt ruột thừa nội soi Để trả lời câu hỏi cần có nghiên cứu đối chứng hiệu mổ nội soi mổ mở nhóm đối tượng Tuy vậy, phân tích phân bố biến chứng sau mổ với bệnh kết hợp bảng 6, thấy biến chứng thường xuất quan có bệnh kết hợp (các biến chứng tăng huyết áp, loạn nhịp tim thường xuất BN có tiền sử bệnh tim mạch, viêm phổi có xu hướng xuất BN có bệnh lý hô hấp kết hợp) Đáng ý, biến chứng nhiễm trùng thường tập trung BN đái tháo đường Từ đó, chia bệnh kết hợp BN VRTC thành hai nhóm theo nguy gây biến chứng Nhóm thứ nhất: bệnh kết hợp có nguy gây biến chứng nhiễm trùng ổ bụng (đái tháo đường, viêm tiết niệu, bệnh quan ổ bụng) Nhóm thứ hai: bệnh kết hợp có nguy gây biến chứng tồn thân liên quan đến gây mê nội khí quản bơm ổ bụng (bệnh tim mạch, bệnh đường hơ hấp) Khi đó, nên lựa chọn PTNS cho BN nhóm thứ để phát huy khả làm ổ bụng (lau rửa, dẫn lưu) mổ nội soi nhằm giảm thiểu nguy nhiễm trùng ổ bụng Với nhóm BN thứ hai, cần cân nhắc định mổ nội soi đến khả biến chứng BN cụ thể Để giảm thiểu nguy biến chứng liên quan đến gây mê nội khí quản bơm ổ bụng, PTNS cắt ruột thừa gây tê tuỷ sống có sử dụng khung nâng thành bụng, phương pháp tiến hành nghiên cứu 172 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 625 BN VRTC PTNS cắt ruột thừa Bệnh viện Quân y 103 từ 2014 - 2015, rút kết luận: thời gian mắc bệnh muộn 48 giờ, BN có bệnh kết hợp yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ BN cao tuổi, có tiền sử mổ cũ khơng phải yếu tố chống định cắt ruột thừa nội soi Nên ưu tiên định cắt ruột thừa nội soi cho BN viêm ruột thừa muộn, ruột thừa vị trí khó (sau manh tràng, gan, quai ruột) Cần cân nhắc định cắt ruột thừa nội soi cho BN có bệnh hơ hấp tim mạch kết hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Ngoại Chung Viêm ruột thừa cấp Bệnh học Ngoại khoa bụng Học viện Quân y 1997 Lê Thanh Sơn Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị VRTC Bệnh viện Quân y 103 Đề tài nghiên cứu cấp sở Học viện Quân y 2010 Đào Tuấn, Hà Văn Quyết Kết PTNS điều trị viêm phúc mạc viêm ruột thừa người lớn Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội Ngoại khoa 2008, số 4, tr.7-12 Ball CG, Kortbeek JG et al Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis: an evaluation of postoperative factors Surg Endosc 2004, 18, pp.969-973 Johnson AB, Peetz ME Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative treartment of perforated appendicitis Surg Endosc 1998, 12, pp.940-943 Kiriakopoulos A, Tsakayannis D et al Laparoscopic management of complicated appendicitis JSLS 2006, 10, pp.453-456 ... hiểu mối quan hệ yếu tố liên quan kết điều trị (gồm thời gian phục hồi biến chứng sớm sau mổ), từ đưa nhận định vai trò yếu tố liên quan đến kết lựa chọn định cắt ruột thừa nội soi KẾT QUẢ NGHIÊN... mắc bệnh kết hợp, ruột thừa vị trí khó giải phóng BN có tiền sử mổ cũ? Đề tài nghiên cứu tiến hành nhằm: Đánh giá vai trò số yếu tố liên quan đến kết điều trị lựa chọn định PTNS điều trị VRTC... chọn định cắt ruột thừa nội soi, định cắt ruột thừa theo kỹ thuật mở kinh điển? Một số chống định PTNS đưa ra, vấn đề bàn cãi Tuy nhiên, số yếu tố (BN tuổi cao, thời gian phát bệnh muộn, ruột thừa