Nghiên cứu nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy tại bệnh viện nhi trung ương

Hội chứng hítphân su cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết lên gấp nhiềulần.- Nguyên nhân bắt đầu từ trong tử cung: Lưu lượng máu rau thai và sự oxyhóa máu kém làm th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (SHH) là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh donhiều nguyên nhân gây nên Suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ sơsinh phải nhập viện vào các đơn vị chăm sóc sơ sinh (neonatal intensive care unit -NICU) với tỷ lệ 15% trẻ sơ sinh đủ tháng và 29% trẻ đẻ non, ở những trẻ đẻ nondưới 34 tuần thai tỷ lệ suy hô hấp còn cao hơn , Suy hô hấp cũng là nguyên nhângây tử vong hàng đầu của trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung , Có đến 56%

số trẻ sơ sinh tử vong sau sinh là do suy hô hấp

Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu: nhiều kỹ thuật tiên tiến,nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị surfactant, dùng thuốc đóngống động mạch, điều trị tăng áp phổi… đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơsinh Trong đó thở máy là phương pháp thông khí hỗ trợ ngày càng được áp dụngrộng rãi ở các trung tâm hồi sức sơ sinh và được coi như biện pháp sống còn Trongnhững ca nặng việc hỗ trợ hô hấp bằng thở máy đã cứu sống được nhiều trẻ sơ sinhtưởng chừng không qua khỏi, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh ,

Thở máy là một phương pháp thông khí hỗ trợ được sử dụng khi thông khí tựnhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúpnhân tạo về thông khí và oxy hóa Mặc dù thở máy có nhiều tác dụng có lợi (hỗ trợ

hô hấp tăng cường trao đổi khí, làm nở phổi…) nhưng thở máy cũng có thể gây ranhiều ảnh hưởng xấu không chỉ đối với hệ thống hô hấp mà còn trên các cơ quankhác của cơ thể thậm chí biến chứng của thở máy có thể gây chết người ,

Tỷ lệ sống ở trẻ sơ sinh thở máy được báo cáo là 64% bởi Trotman và67,9% của Karthikeyan và Hossain và tỷ lệ sống sót của nhóm trẻ sơ sinh này caohơn ở các nước phát triển Nhiều nghiên cứu ở các nước đang phát triển đã chothấy tỷ lệ tử vong trong khoảng 40-60% , ở trẻ sơ sinh thở máy Mặc dù có hệthống thông khí nhân tạo, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao ở trẻ sơ sinh bị bệnh Vì vậy, đểcải thiện tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh thở máy, xác định các yếu tố tiên lượng xấu, vàbiện pháp khắc phục của chúng trở thành yêu cầu bắt buộc

Hàng năm, khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có số lượng bệnh nhânnhập viện rất đông khoảng từ 4500 - 5000 trẻ, 1/3 trong số đó có suy hô hấp và cầnthông khí hỗ trợ chiếm khoảng 50-60% Trong hơn 10 năm qua, Khoa Sơ sinh (nay

là Khoa Hồi sức Sơ sinh) bệnh viện Nhi Trung ương đã được trang bị thêm nhiềuloại máy thở hiện đại, có kinh nghiệm hơn trong sử dụng các loại máy thở và cáckiểu thông khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh suy hô hấp Khoa Sơ sinh cũng đã có một số đềtài về thở máy từ việc thành lập phác đồ đến đánh giá hiệu quả của một số kiểu thởmáy , song cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu một cách tổng quáttình hình thở máy, so sánh các kiểu thông khí và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

thở máy Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả nguyên nhân thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét kết quả thở máy và phân tích một số các yếu tố liên quan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh , ,

1.1.1 Định nghĩa suy hô hấp

Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổikhí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm oxy máu có hoặc không có kèm tăng cacbonicmáu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch, với PaO2 < 60mmHg,PaCO2 > 50 mmHg khi thở với FiO2 = 21 %

Suy hô hấp là hội chứng rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, có thể xuất hiện ngay sau

đẻ trong thời gian thích nghi với môi trường bên ngoài, sau đó vài giờ hoặc vài ngàytuỳ theo nguyên nhân gây nên

Bảng 1.1: Chỉ số khí máu động mạch bình thường ở trẻ sơ sinh

1.1.2 Sự thích nghi của trẻ sơ sinh sau khi sinh

Sau khi ra đời hệ hô hấp với phổi bắt đầu hoạt động biểu hiện nhịp thở đầutiên; để duy trì hoạt động hô hấp cần tạo được dung tích dự trữ cơ năng bảo đảm sựtrao đổi khí liên tục giữa các phế nang và các mao mạch, đồng thời sức căng bề mặtcần phá vỡ (nhờ surfactant) để phế nang không bị xẹp

Muốn cho sự trao đổi khí ở phổi tốt, hệ tuần hoàn phải bảo đảm cung cấp đầy

đủ chất lượng máu qua phổi, tạo sự thăng bằng giữa thông khí và tuần hoàn

Sự thích nghi của phổi đòi hỏi phải có sự hoạt động bình thường của hệ thần kinhtrung ương (để duy trì động tác thở và điều hòa nhịp thở) cũng như cung cấp đủ nănglượng do chuyển hóa cơ thể để đảm bảo các chức năng hô hấp và tuần hoàn

Suy hô hấp sơ sinh biểu hiện sự thích nghi của phổi hoặc các cơ quan khác

không được hoàn chỉnh vì bệnh lý; trẻ sơ sinh không tự cung cấp được dưỡng khíbằng 2 phổi của mình Ngay sau sinh hoặc sau một thời gian vài giờ đến vài ngàytrẻ sơ sinh có thể xuất hiện suy hô hấp khi có bất kỳ một thương tổn nào của các cơquan có liên quan; đó là hệ hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, chuyển hóa.

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Quá trình hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thông khí phế nang, tuần hoànmáu đến phổi, khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch, hoạt độngcủa trung tâm hô hấp, thành ngực và sự hoạt động của các cơ hô hấp SHH có thểxảy ra do rối loạn trong các yếu tố trên hoặc do phối hợp nhiều yếu tố cùng một lúc

1.1.3.1 Trao đổi khí kém:

Trẻ sơ sinh rất dễ bị trao đổi khí kém do tỷ lệ trao đổi chất cao, xu hướng

làm giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm độ đàn hồi phổi, tăng kháng trởđường thở và nguy cơ tạo shunt phải - trái qua ống động mạch, lỗ bầu dục hoặc cảhai Vì vậy, giảm trao đổi khí rất phổ biến ở trẻ sơ sinh Carbonic tăng và giảm oxymáu có thể cùng tồn tại, mặc dù một số rối loạn có thể ảnh hưởng đến sự trao đổikhí theo kiểu khác

1.1.3.2 Tăng carbonic:

Tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) tối ưu nhất xảy ra khi tỷ lệ thông khí trên

tưới máu ở phổi xấp xỉ 1 Shunts là kết quả của động tĩnh mạch phổi giảm thông khíphế nang trong V/Q không phù hợp, mà có lẽ là cơ chế quan trọng nhất là sự giảm traođổi khí ở trẻ sơ sinh suy hô hấp do các nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhất là hộichứng suy hô hấp (RDS) Giảm thông khí thường thấy ở trẻ ngừng thở do đẻ non

Hiệu quả của thông khí hỗ trợ khi carbonic tăng mạnh phụ thuộc vào cơ chế suy giảm trao đổi khí Tăng CO2 thứ cấp không phù hợp V/Q nặng có thể được điềutrị bằng thở máy thường hoặc có thể cần thông khí tần số cao Tăng CO2 thứ cấp dogiảm thông khí thường dễ dàng xử lý với thở máy thường

1.1.3.3 Giảm oxy máu:

Giảm oxy máu thường là kết quả của thông khí/tưới máu không phù hợphoặc có shunt phải - trái mặc dù những bất thường phổ biến và giảm thông khí (ví

dụ như ngừng thở) cũng có thể làm giảm oxy hóa V/Q không phù hợp là nguyênnhân chính gây thiếu oxy ở trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong và các nguyên nhânkhác gây suy hô hấp V/Q không phù hợp thường được gây ra bởi thông khí phếnang kém so với tưới máu bình thường Shunt có thể do nguyên nhân tại tim mạch(bệnh tim bẩm sinh tím sớm), hoặc ngoài tim (do phổi hoặc thông qua còn ống độngmạch), hoặc cả hai

Bất thường điển hình của bệnh phổi kẽ và các bệnh khác ảnh hưởng đến giaodiện phế nang-mao mạch không phải là cơ chế chủ yếu của thiếu oxy máu nặng ởtrẻ sơ sinh Giảm thông khí thường gây ra thiếu oxy máu nhẹ trừ khi phát triển tăngcarbonic nặng

1.1.4 Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.1.4.1 Tại phòng đẻ: Dùng chỉ số Apgar để đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau

khi ra đời, sau 5 phút, sau 10 phút

Tổng số điểm: < 4 điểm: ngạt nặng; 4 - 6 điểm: ngạt nhẹ; > 7 điểm: bình thường;

1.1.4.2 Đối với trẻ nhiều ngày tuổi, sự giãn nở của phổi đã phát triển đầy đủ, khi bị suy hô hấp biểu hiện rối loạn nhịp thở, đánh giá dựa vào chỉ số Silverman:

Bảng 1.3: Chỉ số Silverman

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

Tổng số điểm: < 3 điểm: không SHH; Từ 3-5 điểm: SHH nhẹ;

> 7 điểm: SHH nặng

1.1.5 Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh , , ,

Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh rất khác nhau, hay gặp nhất do nguyênnhân tại phổi

1.1.5.1 Do nguyên nhân hô hấp

a Do tắc nghẽn đường thở:

- Tắc lỗ mũi sau do chướng ngại vật như đờm, chất nhầy, do hẹp lỗ mũi sauhoặc phù niêm mạc mũi Dò khí - thực quản trong teo thực quản

- Hội chứng Pierre – Robin; polype họng; phì đại lưỡi bẩm sinh

- Thanh quản: màng chắn thanh quản, u nhú thanh quản, mềm sụn thanh quản,liệt dây thanh âm Hẹp thanh quản do phù nề, mềm sụn thanh quản

b Do nguyên nhân tại phổi:

Bảng 1.4: Các nguyên nhân tại phổi

mắc phải)

Tràn dịch, dưỡng chấp màng

phổi bẩm sinh

Tổn thương khí quản: hẹpkhí quản, mềm khí quản.Tràn khí màng phổi

1.1.5.2 Do nguyên nhân tim mạch

- Bệnh tim bẩm sinh: chuyển gốc động mạch lớn, thiểu năng thất trái, Fallot 4

- Sốc giảm thể tích, sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim với chưc năng tim

bị ảnh hưởng, còn tồn tại tuần hoàn thai (tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh)

- Bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim…

1.1.5.3 Do nguyên nhân thần kinh

- Chấn thương thần kinh trung ương (chấn thương khi sinh hoặc xuất huyết)

- Nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm não - màng não, do nhiễm trùngbẩm sinh) Dị tật não, bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn co giật, não úng thủy…

- Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ não, phù não

- Bệnh lý cột sống (teo cơ tủy sống, chấn thương tủy sống …), tổn thương thầnkinh hoành

- Do thuốc (thuốc an thần ở trẻ sơ sinh hoặc mẹ, thuốc chống trầm cảm…)

1.1.5.4 Do nguyên nhân lồng ngực

- Bất thương xương sườn, lồng ngực: bệnh Porak Durant

Thoát vị hoành, nhược cơ, loạn sản sụn, liệt cơ hoành, u ngoài lồng ngực

1.1.5.5 Do các nguyên nhân khác

a Chuyển hóa: nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ thân nhiệt hoặc tăng

thân nhiệt, rối loạn trao đổi chất bẩm sinh, hạ magie máu, hạ hoặc tăng natri máu…

b Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết …

c Bệnh về máu: thiếu máu do tan máu nặng, phù thai nhi, xuất huyết, bệnh đa

hồng cầu, rối loạn đông máu…

1.1.5.6 Một số bệnh lý suy hô hấp hay gặp trên lâm sàng

A Các trường hợp thở nhanh và PCO 2 thấp: thở nhanh với PCO2 thấp (dưới 35 mmHg) có thể do các nguyên nhân ngoài phổi như:

a Nhiễm toan chuyển hóa do:

- Sốc, tưới máu mô kém và oxy hóa kém: để bù trừ cho nhiễm toan chuyểnhóa, trẻ sẽ thải CO2 qua hệ hô hấp Nếu cùng lúc đó, trẻ không có bệnh phổi kèmtheo thì bù trừ có thể sẽ được thực hiện một phần hoặc toàn bộ

- Bệnh tim bẩm sinh (TBS): gặp ở cả trẻ đủ tháng và non tháng SHH ít khixảy ra dưới 4 giờ sau sinh, hai phổi có thể thông khí hiệu quả, tuy nhiên trẻ có thể

thở nhanh do sốc và thiếu oxy máu Xquang tim phổi: bóng tim to, tuần hoàn phổităng/giảm Siêu âm tim xác định dị tật TBS Phân loại TBS cần can thiệp sớm:

 Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch:

+ Bệnh TBS có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch: bao gồm hộichứng thiểu sản thất trái, hẹp hay gián đoạn động mạch chủ Biểu hiện lâm sàng làtụt huyết áp, toan chuyển hóa và suy tim nặng

+ Bệnh TBS có tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch: bao gồm bất thườngkhông có lỗ van động mạch phổi, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallow nặng, bệnhEbstein

+ Bệnh TBS phụ thuộc sự pha trộn máu: không những phụ thuộc vào kíchthước của ống động mạch mà còn phụ thuộc vào luồng thông qua lỗ bầu dục

 Bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi:

+ Bất thường trở về tĩnh mạch phổi với có hoặc không có tắc nghẽn ống góp + Co thắt ống động mạch trong thai kỳ, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi trong hộichứng thiểu sản thất trái

+ Bệnh TBS có luồng thông lớn trong tim: thân chung động mạch, chuyển vịđại động mạch kèm thông liên thất lỗ lớn hay kèm ống động mạch lớn, tâm thất độcnhất kèm không hẹp phổi, thông liên thất lỗ lớn, còn tồn tại ống động mạch lớn

b Các bệnh lý não: Trẻ sơ sinh có thể thở nhanh do bị kích thích não sau xuất

huyết, viêm màng não, phù não và/hoặc tổn thương não thứ phát sau thiếu oxy chusinh và sau sinh (ngạt)

B Các trường hợp thở nhanh và tăng PCO 2: các trường hợp thở nhanh hoặc thở gắng sức cùng với tăng PCO2 có thể do các nguyên nhân tại phổi như:

a Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh , , : Gặp ở trẻ đủ tháng và

trẻ sinh non muộn (34 – 36 tuần 6 ngày), là một trong những nguyên nhân phổ biếnnhất gây SHH ở giai đoạn chu sinh; tần suất ước tính 5,7/1000 ca sinh đủ tháng.SHH thường khởi phát trong vòng 1 – 2 giờ sau sinh do không hấp thu hết dịch phổithai nhi vào tuần hoàn phổi và mạch bạch huyết Trẻ sơ sinh có thể SHH từ nhẹ đến

trung bình, nhưng nhu cầu oxy thường chỉ dưới 40% Thường tự hết trong 2 – 3ngày, đôi khi trong 24 giờ.

- Nguy cơ gây bệnh bao gồm sinh (đẻ) mổ (có hay không có chuyển dạ), sinhnon và sinh nhanh Phim Xquang thường cho thấy dịch ở kẽ và quanh rốn phổi hoặcphổi mờ, đôi khi có hình ảnh ứ khí phế nang và/hoặc có tràn dịch màng phổi

- Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp (bệnhmàng trong), hội chứng hít phân su, phù phổi thứ phát do nguyên nhân tim mạch

b Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong): tần xuất mắc bệnh là 92% ở trẻ có

tuổi thai từ 24-25 tuần, 88% ở 26-27 tuần, 76% ở 28-29 tuần và 57% ở trẻ có tuổi

thai 30-31 tuần Thường gặp ở trẻ sinh non hoặc sinh non muộn Giải phẫu và sinh

lý phổi chưa trưởng thành và thiếu chất hoạt tính bề mặt (surfactant) Những trẻ có

mẹ bị tiểu đường (cả đủ tháng) tăng tỷ lệ mắc hội chứng SHH thứ phát do chậm sảnxuất surfactant

- Triệu chứng suy hô hấp thường xuất hiện lúc sinh hoặc ngay sau sinh

- Phim Xquang cho thấy hình ảnh hạt mờ lan tỏa đồng nhất kèm theo hìnhảnh

phế quản đồ và thể tích phổi thấp

c Viêm phổi: gặp ở cả trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non Suy hô hấp khởi phát lúc sinh

hoặc có sự xuất hiện của nhiễm trùng phổi

- Chẩn đoán phân biệt viêm phổi với nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong, hộichứng hít phân su và cơn thở nhanh thoáng qua

- Phim Xquang thay đổi và có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hay khutrú, mờ phế trường hoặc đông đặc thùy phổi

d Hít nước ối, máu, dịch dạ dày: Gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh non Suy hô hấp

khởi phát lúc sinh hoặc lúc hít Cần đánh giá tiền sử cẩn thận để giúp phân biệt giữa hít

sặc với nhiễm trùng huyết, viêm phổi và cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh.

e Hội chứng hít phân su: (Meconium aspiration syndrome - MAS) là tình trạng

SHH ở trẻ sơ sinh được sinh ra trong nước ối nhuốm phân su Tần suất 9 - 25 % ởtrẻ sơ sinh sống Gần 5% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hít phân su

( MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy Gặp chủ yếu ở trẻ giàtháng và đủ tháng Là nguyên nhân phổ biến của SHH giảm oxy máu Hội chứng hítphân su cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết lên gấp nhiềulần.

- Nguyên nhân bắt đầu từ trong tử cung: Lưu lượng máu rau thai và sự oxyhóa máu kém làm thai nhi thải phân su từ trong tử cung, trẻ có các nhịp thở ngápđưa phân su vào sâu trong phổi, do đó sau khi sinh, tắc nghẽn đường hô hấp dẫn tớiphổi xẹp hoặc ứ khí làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi, ảnh hưởng xấu tới thôngkhí và oxy hóa, bất hoạt surfactant và tăng áp phổi Đôi khi nhiễm trùng trong tửcung là yếu tố dẫn tới hít phân su nặng

- Phim Xquang thường cho thấy các hạt, nốt mờ (có thể do phân su trongđường thở nhỏ), xẹp phổi và ứ khí

f.Xuất huyết phổi: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non SHH và tuần hoàn khởi

phát đột ngột, thường kèm theo có máu trong khí quản Máu không chỉ lấp đầy phếnang mà còn bất hoạt surfactant Nguyên nhân bao gồm phù phổi, shunt trái – phải quaống động mạch, bơm surfactant, nhiễm trùng huyết, suy thất trái, rối loạn đông máu

g Rò khí quản - thực quản / Teo thực quản: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non.

Rò khí quản - thực quản và teo thực quản ít xuất hiện đơn độc, 85% trường hợp làcùng xảy ra Suy hô hấp thường khởi phát sớm ngay sau sinh Trẻ tăng tiết nước bọt

và sặc, ho, tím tái khi được cho ăn Nguy cơ hít và viêm phổi rất cao Tăng tiết nướcbọt do thực quản có túi cùng

- Nếu mẹ có tiền sử đa ối cho thấy thai nhi không nuốt được nước ối cần nghĩngay đến rò khí quản - thực quản/ teo thực quản hoặc tắc ruột

h Thoát vị hoành bẩm sinh: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ đẻ non SHH thường khởi

phát khi sinh hoặc ngay sau khi sinh Trẻ bị tím tái, giảm rì rào phế nang bên thoát

vị, thường bên trái Có thể nhìn thấy bụng lõm lòng thuyền do dạ dày và ruột thoát

vị lên khoang ngực Ngay khi nghi ngờ và chẩn đoán thoát vị hoành, ngừng thôngkhí áp lực dương bằng bóng và mặt nạ và chuẩn bị đặt nội khí quản

- Đặt ống sonde miệng-dạ dày hoặc mũi-dạ dày và thường xuyên hút khí khỏi

dạ dày để ngăn khí vào ruột gây cản trở cho sự giãn nở của phổi Để ông sonde mở

ra ngoài không khí không sử dụng bơm tiêm để hút khí

i Tắc nghẽn đường thở: Mũi, miệng và hàm, thanh quản và khí quản, phế quản

biểu hiện suy hô hấp, thở rít thỏ vào Hai tình trạng tắc nghẽn đường thở xuất hiện

ngay sau sinh là teo lỗ mũi sau và hội chứng Pierre-Robin.

 Teo lỗ mũi sau: trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh non tháng Một hoặc 2 bên lỗ mũi

bị tắc Tím khi trẻ nằm yên nhưng “hồng lên” khi khóc Nếu bị 2 bên, có thể cần đặt

ca-nun đường thở qua miệng hoặc đặt NKQ

 Hội chứng Pierre-Robin: trẻ sinh đủ tháng hoặc sinh non tháng Hàm rất nhỏ.

Lưỡi to gây tắc nghẽn đường thở Thường có hở hàm ếch

j Tăng áp phổi dai dẳng (tồn tại) ở trẻ sơ sinh: thường gặp ở trẻ sinh đủ tháng nhưng đôi khi gặp ở trẻ sinh non Sức cản mạch phổi tăng làm cho máu qua ống động mạch và/hoặc lỗ bầu dục theo shunt phải – trái dẫn tới giảm oxy máu SHH và

tím tái thường biểu hiện rõ vài giờ sau khi sinh

- Tăng áp phổi dai dẳng (tồn tại) ở trẻ sơ sinh có thể liên quan đến các bệnh lý

về phổi bao gồm: hội chứng hít phân su, viêm phổi, hội chứng suy hô hấp, thoát vịhoành bẩm sinh hay thiểu sản phổi; hoặc bất thường tim mạch bao gồm bệnh timbẩm sinh và suy tim thứ phát do nhiễm trùng hoặc do ngạt, nhiễm trung huyết Tăng

áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh có thể tự phát (không xác định được nguyên nhân)

- Hỏi tiền sử mẹ có dùng thuốc kháng viêm non-steroid trong khi mang thaikhông do thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin gây co thắt ống động mạch và thayđổi cấu trúc trong các mạch máu phổi dẫn đến tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh

k Tràn khí màng phổi: gặp ở trẻ đủ tháng và trẻ sinh non Tràn khí màng phổi xảy ra

khi khí thoát từ các túi khí trong phổi tràn vào khoang màng phổi, có thể gây chèn épphổi, hạn chế thông khí và trong trường hợp nặng làm giảm cung lượng tim

- Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát ở trẻ sơ sinh không đặt nội khí quản vàkhông có tiền sử phải hỗ trợ thông khí hoặc là biến chứng của thông khí áp lực dương.Dấu hiệu của tràn khí màng phổi làm tình trạng hô hấp và tim mạch nặng lên:

+ Suy hô hấp tăng lên biểu hiện: tím tái, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, thởrên, có kéo Lồng ngực không cân đối Nhịp tim nhanh hoặc chậm khởi phát cấp tính.Kích thích, vật vã Da nổi vân tím, mạch ngoại vi yếu Hạ huyết áp.

+ Khí máu có thể cho thấy có nhiễm toan hô hấp và/hoặc nhiễm toan chuyểnhóa và giảm oxy máu Chụp Xquang thấy hình ảnh tràn khí: phổi tăng sáng, đẩylệch trung thất sang bên đối diện và xẹp phổi

1.1.6 Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.1.6.1 Điều trị nguyên nhân: Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay chúng

ta đã điều trị được nhiều các nguyên nhân gây ra suy hô hấp như thoát vị hoành, tim

bẩm sinh, viêm phổi, bệnh màng trong, hội chứng hít phân xu, xuất huyết não…

1.1.6.2 Điều trị triệu chứng: Có tính chất quyết định, khi cấp cứu trẻ sơ sinh bị suy

hô hấp phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đồng thời các vấn đề sau:

Chống thiếu oxy là quan trọng và cấp bách nhất, vì các tế bào rất nhạy cảm

với tình trạng thiếu oxy trong máu và rất dễ bị tổn thương nhất là tế bào não Tùy

theo mức độ SHH mà áp dụng các phương pháp thích hợp như:

- Làm thông thoáng đường thở bằng việc đặt tư thế trẻ thích hợp, hút đờmdãi; điều trị giảm oxy và tăng cacbonic máu bằng oxy liệu pháp qua thông khí tựnhiên như mask, catheter mũi giúp tăng nồng độ oxy trong khí thở vào

- Nếu thất bại thì chuyển qua hỗ trợ bằng thông khí áp lực dượng như thở

NCPAP, đặt NKQ thở máy… Mỗi một phương pháp hỗ trợ đều có ưu nhược điểm

riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biếnnhư xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gâyxẹp phổi… là một trong những nguyên nhân gây ra SHH mạn tính sau này

Chống toan máu: do SHH nên bao giờ cũng dẫn đến toan máu Nên dựa vào khí máu để xử lý thích hợp, việc sử dụng natribicacbonat trong điều trị toan máuphải hết sức thận trọng

Chống kiệt sức: trẻ SHH cần nhiều năng lượng, các chất chuyển hóa theo conđường yếm khí nên càng tốn kém và nhu cầu nước cũng cao hơn Cần tính toán nhucầu để đảm bảo dinh dưỡng, nếu SHH nặng cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổrộng, phối hợp cả vi khuẩn gram âm và gram dương

Chống rối loạn thân nhiệt: nếu trẻ sốt hoặc hạ nhiệt độ đều ảnh hưởng đến mấtnước, mất năng lượng, toan máu… và ảnh hưởng đến hô hấp Do đó cần giữ cho trẻ

về thông khí và oxy hóa

Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu, giảm công thở và hạn chế tổn thương phổi

1.2.2 Quá trình thông khí ở phổi

1.2.2.1 Thông khí tự nhiên (tự thở): Một chu kỳ hô hấp gồm 2 giai đoạn:

- Thì hít vào bắt đầu từ sự chênh lệch áp lực giữa phế nang và khí quyển Docác cơ hô hấp làm giãn lồng ngực, gây ra một áp lực trong phế nang thấp hơn áp lựckhí quyển, áp lực phế nang giảm do áp lực màng phổi âm tính

- Thì thở ra cơ hoành đẩy lên cao, cơ liên sườn giãn ra làm lồng ngực hạxuống và áp lực màng phổi trở về bình thường, áp lực phế nang tăng lên và lớn hơn

áp lực khí quyển, do đó khí được đẩy từ phế nang ra ngoài

1.2.2.2 Thông khí nhân tạo

Dựa trên nguyên lý của thông khí tự nhiên, thông khí nhân tạo được thựchiện dựa trên sự chênh lệch áp lực giữa máy và phổi Thông khí nhân tạo còn đượcgọi là thông khí áp lực dương nghĩa là dùng máy đẩy khí vào phổi làm tăng áp lựcđường thở trung tâm Áp lực đường thở trung tâm tăng lên sẽ giúp đẩy khí đi vàophế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi

đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra bắt đầu khi áp lực trongđường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực phế nang Thông khí nhântạo có thể thay thế một phần hoặc toàn bộ nhịp tự thở của bệnh nhân

 So sánh 2 loại thông khí:

- Tự thở: chênh lệch áp lực âm: Patm = 0 > Palv > Pip.

- Thông khí áp lực dương: chênh lệch áp lực dương: Paw > Palv > Pip > Patm = 0 Trong đó: Patm: áp lực khí quyển; Palv: áp lực phế nang; Paw: áp lực

đường thở; Pip: áp lực trong khoang màng phổi

1.2.2.3 Các thông số cơ bản dùng trong thông khí

- Thể tích khí lưu thông (Vt): trong hô hấp tự nhiên Vt sinh lý bằng 5-7 ml/kg,

trong thông khí nhân tạo do tính chất cơ bản của máy và mục đích điều trị khác

nhau dẫn đến những quan niệm Vt khác nhau Mức Vt thông thường từ 7 - 10ml/kg

- Thể tích phút (Vmin): Vmin = Vt x f (lít/phút) FiO2: là nồng độ oxy thở vào

- PIP: là áp lực đỉnh, tính bằng cm H2O; PEEP: là áp lực dương cuối thì thở ra,tính bằng cm H2O

- Tần số thở: là tần số thông khí trong 1 phút

- TI: là thời gian thở vào trong 1 giây tối đa là 0,5 giây và tỷ lệ thời gian hítvào/ thở ra I/E bình thường là 1/2

- MAP: là áp lực đường thở trung bình, được tính theo công thức:

MAP = Tần số x (PIP – PEEP) x T I /60 + PEEP

- Lưu lượng khí (Flow-rate): chọn Flow-rate thường gấp 3 - 4 lần thể tíchphút,

thường trẻ sơ sinh 3 - 6 lít/phút

- Mức Trigger: trigger thường đặt ở mức - 2cm H2O, flow trigger thường đặtở

mức 1 - 2 lít/phút

1.2.2.4 Tác động của thông khí áp lực dương lên hệ hô hấp tuần hoàn

a Tổn thương phổi do áp lực (barotrauma)

- Áp lực quá cao dẫn đến vỡ phế nang, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

- Loạn sản phế quản phổi (broncho-pulmonary dysplasia) do sử dụng áp lực cao trong thời gian dài ở trẻ sinh non

b Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch về tim

- Bình thường trong thì hít vào áp lực âm trong lồng ngực sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho máu tĩnh mạch trở về nhĩ phải

- Thông khí áp lực dương trong thì hít vào áp lực dương trong lồng ngực gâycản trở máu tĩnh mạch đổ về tim Nếu áp lực quá cao, có thể gây giảm thể tích cuối

kỳ tâm trương, giảm cung lượng tim và tụt huyết áp Áp lực âm trong nhịp tự thở và

áp lực dương trong thông khí áp lực dương ảnh hưởng đến lưu lượng máu về tim

c Thay đổi tỷ lệ thông khí/ tưới máu (V/Q):

Bình thường V/Q = 0,8 nếu V/Q tăng làm PaO2 tăng và PaCO2 giảm vàngược lại nếu V/Q giảm PaO2 sẽ giảm còn PaCO2 tăng

1.2.2.5 Các yếu tố tại phổi ảnh hưởng đến thông khí áp lực dương

a Sức cản đường thở (Resistance): là sự cản trở sự di chuyển của dòng khí đi qua đường hô hấp R = Áp lực (kPa)/ Lưu lượng khí (lít/giây) Về mặt thực hành, sức

cản đường thở có nghĩa là lực cần thiết để thông khí một đường thở nhỏ với một lưu

lượng khí cho trước và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và được diễn tả bằng định luật Poiseuille có sửa đổi: R = 8nL/r4 trong đó: R = sức cản; n = độ nhớt; L = chiều dài; r = bán kính Quan trọng nhất, sức cản đường thở tỷ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của bán

kính đường dẫn khí Đường dẫn khí bị hẹp sẽ gây tăng kháng lực đường thở

- Nguyên nhân gây tăng áp lực đường thở: đặt nội khí quản; ứ đọng đờm rãi gây tắc nghẽn đường thở; các bệnh có co thắt phế quản: hen, viêm tiểu phế quản;các bệnh lý gây giảm dung tích căn chức năng (FRC): xẹp phổi, tổn thương phổicấp (ARDS), phù phổi, viêm phổi lan tỏa, chấn thương hay phẫu thuật lồng ngực,chướng bụng…

- Áp lực nguồn máy sẽ bị giảm dần từ ống dẫn vào đến phế nang do có nhữngsức cản trên đường thở:

+ Trên bệnh nhân thở máy, ống NKQ là nơi tạo lực cản lớn nhất vì đườngkính trong (ID) của ống NKQ nhỏ hơn so với đường dẫn khí Ống NKQ quá nhỏ sẽlàm tăng sức cản đường thở đáng kể

+ Tắc đờm (hít phân su, tăng xuất tiết…) làm tăng sức cản đường thở, do đó

cần phải theo dõi, hút sạch đờm rãi thường xuyên cho bệnh nhân thở máy.

b Độ đàn hồi của hệ hô hấp (Compliance - C) là sự thay đổi 1 thể tích phổi

(∆V) đạt được do 1 chênh lệch áp lực (∆P) cho trước được tính bằng ml/cm H2Ohoặc ml/kPa: C = ∆V/∆P Nói cách khác, với một áp suất nguồn máy cho trước, nếu

C giảm thì V đạt được sẽ thấp hơn ở phổi bình thường

- Về mặt thực hành, độ đàn hồi phổi là lực cần thiết để duy trì sự thông khí phế nang Lực này được diễn tả bằng định luật Laplace như sau: P = 2ST/r trong

đó: P = áp lực làm căng ra; ST = sức căng bề mặt; r = đường kính phế nang

- Độ đàn hồi phổi phụ thuộc vào sự hiện diện của surfactant - tác nhân hoạttính bề mặt Do vậy, thiếu hụt surfactant như trong bệnh màng trong sẽ làm giảm độđàn hồi phổi (nghĩa là phổi “cứng”) Trong những bệnh lý có giảm độ độ đàn hồiphổi, để đạt được thể tích thông khí bình thường thì bắt buộc phải dùng áp lực caohơn Độ đàn hồi hệ hô hấp bao gồm: của phổi và thành ngực Là phối hợp độ giãn

nở của phổi và của lồng ngực 1/Cresp= 1/Clung+ 1/C chest wall Trong đó: Cresp

compliance của hệ hô hấp; Clung compliance của phổi; C chest wall compliancecủa lồng ngực

- Đặc điểm ở trẻ sơ sinh:

+ Độ giãn nở (compliance) của phổi cao do lớp xơ đàn hồi phát triển sau khi sinh và áp lực đàn hồi tĩnh thấp

+ Độ giãn nở lồng ngực cao do: xương sườn có nhiều sụn và ít các khối tronglồng ngực

+ Trẻ dễ xẹp phổi và suy hô hấp

- Nguyên nhân gây giảm độ đàn hồi phổi: thiếu surfactant (bệnh màng trong); tổn thương màng mao mạch – phế nang (tổn thương phổi cấp (ARDS), viêm phổilan tỏa, ngạt nước); giảm dung tích cặn chức năng (FRC) (xẹp phổi, tràn khí màngphổi, tràn dịch màng phổi); giãn phế nang quá mức (PEEP quá cao …)

- Nguyên nhân giảm độ đàn hồi thành ngực: chấn thương, phẫu thuật lồngngực; cơ hoành dâng cao: chướng bụng, thẩm phân phúc mạc

c Hằng số thời gian (Time constant): là tích số nhân sức cản đường thở với độ đàn hồi phổi và được diễn đạt như sau: Hằng số thời gian (s) = Sức cản đường thở (cm H 2 O/ml/s) x Độ đàn hồi phổi (ml/ cm H2O) Về mặt thực hành, nó được xem là thời gian lý tưởng tối thiểu cần cho động tác thở vào (TI) hoặc thở ra (TE) Bìnhthường ba hằng số thời gian được xem là TI hoặc TE tối thiểu.

1.2.3 Lịch sử nghiên cứu và kết quả thở máy ở trẻ sơ sinh

Từ những năm 1960 đến đầu 1970 những tiến bộ trong kỹ thuật hồi sức nhi khoa đòi hỏi phải có các máy thở thiết kế riêng cho trẻ em Do vậy đã ra đời cácmáy thở hoặc chỉ dành riêng cho trẻ em hoặc các máy dùng cho người lớn và vẫndùng rộng rãi cho trẻ em (A/C, CMV, SIMV) Những thành tựu trong thiết kế máythở này phần lớn dành cho các máy áp lực dương, và mặc dù cũng có một vài cảitiến kỹ thuật học đã được thực hiện cho máy thở áp lực âm xong phần lớn các máy

áp lực dương đều có thể hỗ trợ hô hấp thỏa đáng trong các cơ sở điều trị

Những tiến bộ trong chăm sóc khi sinh và trẻ sơ sinh đã giảm đáng kể tỷ lệmắc và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh Kết quả điều trị ở trẻ bị bệnh đã được cải thiệnđáng kể, chủ yếu là do chăm sóc hiệu quả chuyên sâu hơn cho trẻ sơ sinh về hô hấptích cực và hỗ trợ tim mạch Đó là sự ra đời của hệ thống thông khí nhân tạo đượcphổ biến rộng rãi trong các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh trong những năm 1960đến 1970 và kể từ đó việc sử dụng đúng đắn thông khí nhân tạo là cuộc cách mạnghóa đem lại các kết quả và sự sống còn của trẻ sơ sinh bị bệnh

Năm 1964, người đã nhận thấy rằng tần số thấp, Vt cao (> 15ml/kg) có thểgây ra mất hoạt tính hoạt tính của surfactant tự nhiên, giảm độ đàn hồi của phổi, ngộđộc oxy và chấn thương áp lực Chấn thương áp lực gây ra tổn thương tế bào biểu

mô đường hô hấp, phù phổi, rối loạn chức năng surfactant, giảm độ đàn hồi phổi,tạo lớp màng trong và rối loạn trao đổi khí tại phế nang

Từ năm 1971 đến 1995, nhiều thế hệ máy thở mới cho trẻ sơ sinh ra đời Loại máy thở đầu tiên gồm có BABY bird I và Baurnes BP 200 và máy thở thể tíchBournes LS 104/150 Tất cả loại máy thở này đều hoạt động dựa theo nguyên tắc

IMV có phối hợp với CPAP Thế hệ thứ hai của các máy thở sơ sinh giúp cho cácthầy thuốc lâm sàng có thể điều chỉnh được các thông số của máy thở ở phạm virộng hơn, với độ nhạy lớn hơn và thời gian đáp ứng nhanh hơn Ưu điểm của cácloại máy thở này (chẳng hạn như máy Sechrist 100 và Bear Cub) là có thể đặt thờigian thở vào ngắn tới 0,1 giây, trong khi các máy thở thứ 1 chỉ có thể đặt được trongkhoảng < 0,5 giây mà thôi, đồng thời có thể tăng tần số lên tới 150 nhịp/phút.

Năm 1980, Slutsky và cộng sự đã báo cáo tổng quát cơ chế vận chuyển khítrong máy thở tần số cao Họ gợi ý rằng sự đào thải CO2 khi thở tần số cao thay đổitheo tần số và thể tích khí lưu thông

Đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng thở máy tần số cao ở trẻ sơ sinh SHH docác nguyên nhân: bệnh màng trong, tăng áp động mạch phổi, hội chứng hít phân xu,tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi… để đánh giá hiệu quả của thở máy HFO so vớimáy thở thông thường trong các thập niên 80, 90 Từ đó, nhiều bài viết tổng quan về

lý thuyết và thực hành đã được xuất bản Đầu năm 1990, các máy thở cho trẻ sơsinh thế hệ thứ 3 ra đời Với thế hệ máy thở này đã có các phương thức thông khítiên tiến nhất đó là SIMV, các kiểu thông khí hỗ trợ/ kiểm soát, hỗ trợ áp lực mà cácphương thức thở máy trước kia chỉ có trong máy thở cho trẻ lớn và người lớn

Năm 1992, Clark và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm so sánh dùng HFO vàCMV ở 83 trẻ bị bệnh màng trong Họ dùng 3 chiến lược: chỉ dùng HFO đơn thuần,dùng CMV đơn thuần, kết hợp giữa thở HFO và CMV Bệnh phổi mạn tính đượcxác định là dấu hiệu bất thường trên phim Xquang ngực và phụ thuộc oxy kéo dàitrên 30 ngày, nhóm tác giả nhận thấy giảm ở nhóm dùng HFO đơn thuần Tác giảkết luận rằng HFO an toàn như CMV và làm giảm tỷ lệ phổi mạn tính Tuy nhiên họkhông khuyến cáo dùng HFO thường quy cho trẻ bị bệnh màng trong

Courney SE và cộng sự năm 2002 nghiên cứu so sánh thở máy HFO vớiCMV trên 500 trẻ thấp cân từ 601 đến 1200g khi sinh đã nhận thấy những trẻ thởHFO được rút nội khí quản thành công sớm hơn nhóm thở SIMV một cách có ýnghĩa (p < 0,001), số trẻ sống sót không cần thở oxy ở 36 tuần thai của nhóm thở

HFO là 56% so với 47% ở nhóm thở SIMV và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

về nguy cơ chảy máu nội sọ, nhuyễn não chất trắng hoặc các biến chứng khác

Trong một nghiên cứu khác, Helbich TH và cộng sự năm 1998 đã nhận thấytrẻ sơ sinh với hội chứng màng trong, điều trị surfactant và thở máy HFO có kết quảlợi hơn về Xquang và lâm sàng so với điều trị surfactant và thở máy CMV: có tỷ lệ

tử vong thấp hơn, thời gian thở máy ít hơn, nồng độ oxy thở vào thấp hơn và cảithiện Xquang phổi

Tuy nhiên hiện nay vẫn còn một số tranh cãi Theo Henderson và cộng sự thìkhông có bằng chứng rõ ràng về lựa chọn HFO so với CMV mang lại những lợi íchquan trọng khi sử dụng chiến lược thông khí ban đầu để điều trị trẻ đẻ non suy hôhấp nặng, không có bằng chứng rõ về giảm tỷ lệ chết nhưng giảm hơn về tỷ lệ bệnhphổi mạn tính ,

Tại Việt nam, thở máy thường ở trẻ sơ sinh đã được áp dụng từ lâu còn máythở HFO đã được ứng dụng hơn 10 năm và đã có một số công trình nghiên cứuđánh giá về kết quả điều trị thở máy thường cũng như thở máy HFO

Nguyễn Thị Hoàng Yến (2008) nghiên cứu ở trẻ sơ sinh SHH thở máythường tại khoa Sơ sinh - BVNTƯ cho thấy: tỷ lệ thở máy ở khoa Sơ sinh là10,11%, thở máy trong 24h vào viện là 51,9% (đa số trong 6h đầu) Hiệu quả thởmáy thành công là 42,9%, bệnh nhân cải thiện về lâm sàng, cận lâm sàng vàXquang Các biến chứng liên quan thở máy gồm có tràn khí màng phổi, nhiễmkhuẩn bệnh viện

Nghiên cứu của Ngô Minh Xuân và cộng sự năm 2007 trên trẻ sơ sinh nontháng bị hội chứng SHH nặng tại bệnh viện Từ Dũ đã cho thấy: thở máy rung tần sốcao với chiến lược thể tích cao ngay từ đầu đã rút ngắn có ý nghĩa thời gian thở máy

và đồng thời hỗ trợ áp lực so với thở máy thông thường

Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hà năm 2008 trên 76 trẻ sơ sinh suy hô hấpnặng thở máy HFO tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy thở máyHFO giảm rõ rệt tình trạng suy hô hấp trên lâm sàng và cận lâm sàng, thời gian thở

máy HFO ngắn hơn thở máy thường Có 22 trẻ ra viện chiếm 28,9%, số trẻ tử vong

và xin về khá lớn (71,1%)

1.2.4 Các phương thức thở máy dùng cho trẻ sơ sinh , , ,

Ngày nay trên thế giới có thêm nhiều loại máy thở với các phương thức thởmáy tiên tiến ra đời, vừa kiểm soát được thể tích vừa giới hạn được áp lực, đã gópphần cứu sống được rất nhiều bệnh nhân Hiện nay có khoảng 16 kiểu thông khí cóthể dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ , một số loại đang dùng ở Việt nam như:

- Thở áp lực dương ngắt quãng đồng bộ (SIPPV - Synchronised PositivePressure Ventilation) giống Assist hoặc A/C hoặc PTV

- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV – Syncronised IntermittentMandatotory Ventilation): là phương thức phối hợp hô hấp nhân tạo tần số thấp vớinhịp thở tự nhiên Máy đẩy một thể tích nhất định bắt buộc đồng thì với một nhịpthở tự nhiên của trẻ Thở SIMV ở trẻ sơ sinh là thông khí áp lực, nếu trẻ không cónhịp thở gắng sức thì máy sẽ chủ động điều khiển trở lại

- Chế độ thở hỗ trợ áp lực (PSV - Pressure Support Ventilation): giới hạn áp lực,kết thúc chu kỳ bằng lưu lượng

- Thở tự nhiên áp lực dương có hỗ trợ áp lực (CPAP/ASB hoặc CPAP/PSV –Continuous Positive Airway Pressure/ Asisist Supported Breathing hoặc PressureSupported Ventilation): là phương thức thở tự nhiên với PEEP thường áp dụng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nhưng chưa cần thông khí bắt buộc Máy hỗ trợ bệnh nhân khi thở tự nhiên không đầy đủ Hiện nay các máy hiện đại đều có phương thức thởnày và được gọi là CPAP/PSV

- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì với hỗ trợ áp lực (SIMV+PSV): với phương thức thở này ngoài các nhịp thở bắt buộc đặt trước của máy, bệnh nhân vẫn

có thể được thở tự nhiên tùy ý có chế độ hỗ trợ áp lực xen giữa 2 nhịp máy bắtbuộc Thở N-SIMV là kiểu thở SIMV không xâm nhập (cho trẻ thở gọng mũi) khitrẻ còn tự thở được

- Thở CPAP qua mũi (NCPAP – Nasal Continuous Positive Airway Pressure):

sử dụng van Medijet hoặc InfantFlow

- Thở DUOPAP là chế độ thở chuyên sâu của NCPAP Nó sử dụng 2 mức áp lựcdương và có ưu điểm là tăng đào thải CO2 hoặc có tính năng như chế độ thở với nhịp

thở cố định nhằm kích thích bệnh nhi khi số lần ngừng thở gia tăng hoặc nếu thời gianthở vào ngắn, sử dụng giống thở không xâm lấn với nhịp thở cố định/1 phút

- Thở BIPAP: là từ viết tắt mang nhiều ý nghĩa khác nhau:

+ Tên của 1 loại máy thở được thiết kế dùng riêng cho máy thở không xâm nhập với áp lực duy trì trong thì hít vào được gọi là IPAP, còn áp lực duy trì trongthì thở ra gọi là EPAP

+ 2 mức PEEP, mỗi mức PEEP được cài với thời gian khác nhau luân phiêntác động lên đường thở (máy Servo 300A)

+ 2 mức CPAP luân phiên nhau tác động lên đường thở (máy Evita 2 dura)

- Thông khí tần số cao (HFV - High Frequency Ventilation)

+ HFPPV (High frequency positive pressure ventilation): thông khí áp lựcdương tần số cao với tần số 60 - 150 lần/phút; Vt = 4ml/kg; I/E < 0,3; thở ra thụđộng HFPPV có lợi điểm hạn chế tình trạng chống máy, giảm nhu cầu sử dụngthuốc an thần

+ HFOV (High-frequency oscillatory ventilation): thông khí dao động tần sốcao: với chu kỳ thở vào – ra tích cực (sử dụng kỹ thuật piston kèm màng rung) hayđược áp dụng nhất hiện nay

1.2.4.1 Nguyên tắc chung thở máy cho trẻ sơ sinh

a Xác định chiến lược thở máy: Cần dựa vào các yếu tố sau đây:

- Sinh lý bệnh của quá trình suy hô hấp và nguyên nhân

- Đánh giá lâm sàng tỷ mỷ, chi tiết.

- Xem xét đến khía cạnh tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.

- Theo dõi độ bão hoà oxygen (SpO2) và theo dõi khí máu.

b Kế hoạch thở máy

- Chọn mode thở rồi cài đặt các thông số ban đầu cho máy thở.

- Chuyển mode thở nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc tốt lên.

- Xác định khoảng thời gian lấy máu làm khí máu

c Theo dõi và chăm sóc

- Khí máu: đo khí máu ngay sau khi thở máy nhằm giúp đưa ra các quyết định tiếp theo Duy trì các thông số khí máu trong giới hạn chấp nhận được: pH > 7,25;

PaO2: 50 - 70 mmHg; PaCO2 từ 45 - 55 mmHg (có thể cao hơn một chút nếu pH >7,25); HCO3 > 17,5mmol/l; BE: Từ – 6,0 đến + 6,0

- Các chỉ số khác

+ Theo dõi hiện tượng phồng phổi quá mức có thể gây ra hội chứng tràn khí,khi cần thiết phải chụp Xquang phổi để phát hiện

+ Theo dõi hiện tượng giảm tuần hoàn trở về có thể dẫn đến tăng áp lực nội

sọ, giảm tưới máu não và giảm huyết áp

+ Theo dõi độ hở xung quanh ống NKQ, nếu hở > 40% cần phải thay ốngNKQ khác to hơn

- Chăm sóc: nếu có thể được, thay đổi tư thế bệnh nhân 4 giờ/lần để tối ưuhoá tưới máu và giãn nở phổi

1.2.4.2 Thông khí áp lực dương không xâm nhập (non-invasive positive pressure ventilation – NIPPV) áp dụng tại khoa Hồi sức sơ sinh

- Các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập như CPAP, DUOPAP, BIPAP, NIPPV/ NIMV (Non-invasive intermittent mandatory - ventilation) ví dụ như N-SIMV, NI-PSV) được sử dụng như hình thức hỗ trợ trung gian giữa NCPAP

và thở máy xâm nhập Trong thời gian gần đây các phương pháp này đang được sửdụng ngày càng rộng rãi trong các trung tâm hồi sức sơ sinh

- Nhiều nghiên cứu được thực hiện so sánh các phương pháp hỗ trợ này vớiNCPAP cho thấy thở máy không xâm nhập, thở BIBAP làm giảm tỷ lệ thất bại khi cai máy thở, giảm tỷ lệ bệnh phổi mãn tính, giảm số ngày thở máy

- Bệnh lý loạn sản phế quản phổi ởtrẻ đẻ non

- Viêm phổi, chậm tiêu dịch phổi,hội chứng hít phân su nhẹ - trungbình

- Phù phổi, chảy máu phổi

- Mềm thanh quản, nhuyễn khí quản

- Tăng áp phổi …

- Tràn khí màng phổi chưađược dẫn lưu

- Tăng áp lực nội sọ: xuấthuyết não, viêm màng não

- Rò khí – thực quản; thoát

vị hoành; teo tịt lỗ mũi sau;

hở hàm ếch nặng; chảy máumũi nặng

- Viêm phổi có bóng khí

- Shock do bất kỳ nguyênnhân nào

- Tắc ruột hoặc viêm ruộthoại tử

BIPAP, DUOPAP, N-SIMV Ưu tiên sử dụng trong các trường hợp: khi NCPAP

thất bại; cai máy thở cho trẻ sơ sinh phải thở máy xâm nhập kéo dài hoặc trẻ đẻ cựcnon, cân nặng cực thấp; Sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc sau liệu pháp INSURE(đặt NKQ - bơm surfactant - rút NKQ) cho nhóm trẻ sinh rất non hoặc cực non

b Cách cài đặt: Tùy từng loại máy thở và mode thở

- Thở CPAP: đặt canulla mũi cho trẻ sơ sinh Với các máy Infant flow driver

có gọng riêng biệt, chọn kích cỡ gọng phù hợp với trẻ Cố định gọng CPAP cẩnthận Thường bắt đầu với áp lực 5- 6cm H2O, FiO2 40% (tùy từng bệnh nhân)

- Thở BIPAP: đặt P cao là P plateau dao động từ 12-20 cm H2O, P thấp tươngđương mức PEEP trước đó T cao và T thấp bằng tỷ lệ thời gian I/E

- Thở DUOPAP: cài mức CPAP từ 4 - 5 cm H2O tuỳ thuộc vào chỉ định lâmsàng Máy thở sẽ điều chỉnh tự động flow và hiển thị giá trị thực tế của flow Mức

Pduo cho phép kích thích bệnh nhân trong trường hợp ngưng thở thường xuyênbằng cách cố định nhịp thở trên phút và thông số thời gian thởi vào TI khoảng 0.6giây Khi dùng ở hai mức áp lực thì nên cài khoảng chênh lệch áp lực từ 2 – 3cmH2O Tần số cài đặt cố định/1 phút.

- Thở NIPPV (N-SIMV): Cài đặt: PIP tăng 2 - 4 cm H2O so với mức PIP khi đang thở máy; PEEP từ 5-8 cm H2O; TI từ 0,45 – 0,5 giây, tần số 40 – 50 lần/phútlúc ban đầu và có thể chỉ 25 – 30 trong trường hợp cai thở máy, flow: 8 -12 L/phút

c Theo dõi:

- Theo dõi và phát hiện những bất thường của máy thở

- Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhi và cai máy thở sớm nhất có thể

- Người bệnh suy hô hấp nặng hơn phải chuyển sang thở máy xâm nhập

d Tai biến và xử trí:

- Tổn thương mũi: biểu hiện như tăng tiết đờm ở mũi, viêm nhiễm, hoại tửvách mũi, có thể gây chấn thương, sây sát ở mũi Xử trí: bôi trơn hàng ngày, nhỏmũi bằng nước muối sinh lý

- Trẻ kích thích nhiều Xử trí: đặt trẻ nằm tư thế thoải mái, tránh ánh sáng,tiếng ồn, hạn chế người tiếp xúc, tìm nguyên nhân gây trẻ kích thích

- Tràn khí màng phổi: ít gặp Biểu hiện: trẻ đột ngột tím tái, SpO2 giảm, nghethông khí phổi giảm, gõ vang, chụp Xquang phổi để chẩn đoán Xử trí: chuyểnthở máy, hút dẫn lưu khí màng phổi

- Nhiễm khuẩn: đề phòng bằng cách luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trongthực hiện qui trình cho bệnh nhi thở máy không xâm nhập, tiệt trùng máy thởtheo đúng qui định

- Biến chứng khác (ít gặp): hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ

1.2.4.3 Phương thức thở máy thường dùng cho trẻ sơ sinh

- Thở máy thường, kiểm soát áp lực (Pressure Control): dùng cho tất cả cácbệnh lý SHH ở trẻ sơ sinh Chế độ này kiểm soát được áp lực, thời gian hít vào, thở

ra, nhưng không kiểm soát được khí lưu thông (Vt), không thể tự động thích ứng

khi đàn hồi phổi thay đổi, do đó nếu bệnh nhân tự thở ra vào giai đoạn có nhịp máy

sẽ không đảm bảo khí lưu thông và tăng nguy cơ dò khí

- Mục đích thở máy ở trẻ sơ sinh là hỗ trợ hô hấp, điều chỉnh lại tình trạng

hạ oxy máu và tăng CO2 máu trong khi áp dụng các phương pháp điều trị đặchiệu khác

- Các phương thức cài đặt máy thở ban đầu được đề nghị là: thông khí kiểm soát hỗ trợ/điều khiển (A/C) hay thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì(SIMV)

- Các loại máy thở hiện đang dùng tại khoa HSSS: Newport Breeze E150 vàNewport E360 sản xuất ở Mỹ; Dragër sản xuất ở Đức; Acuronic sản xuất tại Thụy sĩ

A Phương thức kiểm soát hỗ trợ A/C (Asissted Control)

- Định nghĩa: thông khí hỗ trợ/ kiểm soát là quá trình thông khí trong đó thầythuốc cài đặt thông số thở tối thiểu và thể tích khí lưu thông

- Bệnh nhân có thể tự khởi động nhịp thở mà tốc độ nhanh hơn mức cài đặt(khởi động nhịp thở bằng ngưỡng áp lực hoặc ngưỡng đáp ứng dòng khí)

- Vai trò thông khí hỗ trợ/ kiểm soát trong suy hô hấp sơ sinh : Máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỷ lệ I/E, áp lực (Pressure Control) hoặc thể tích khí hít vào(Volume Control) và khi bệnh nhân tự thở quá mức trigger cài đặt, sẽ kích hoạt máybơm thêm một nhịp thở mới tương tự nhịp thở kiểm soát cho bệnh nhân

- Thông khí hỗ trợ/kiểm soát: được coi là phương thức kinh điển và cần được tiến hành ngay khi có chỉ định thở máy ở trẻ sơ sinh bị SHH nặng Nó là biện phápsống còn giúp duy trì chức năng thông khí trẻ trong khi chờ giải quyết nguyên nhân

B Phương thức hỗ trợ thông khí điều khiển: Sử dụng mode thở SIMV

- Ưu điểm: tránh được tình trạng tăng thông khí quá mức của phương thức hỗ trợ kiểm soát, phát huy được hoạt động của cơ hô hấp trong hoạt động tự thở Máygiúp trẻ thở tự nhiên trong phần lớn thời gian, tần số thở điều khiển sẽ được giảmdần để chuyển thành thở tự nhiên Giúp cho việc cai thở máy được dễ dàng hơn,giảm bớt tác hại về huyết động

- Nhược điểm: Nếu máy đáp ứng chậm hoặc không đủ áp lực, bệnh nhân phải gắng sức Nếu có auto – PEEP thì sẽ nặng hơn

C Chỉ định thở máy thường

a Tiêu chuẩn lâm sàng

- Suy hô hấp: rút lõm lồng ngực (liên sườn, dưới bờ sườn, trên mũi ức) nhịpthở nhanh (tần số > 60 - 70 lần/phút)

- Tím trung tâm: SpO2 < 85% (thở oxy) hoặc CPAP với FiO2 > 60 – 70%

- Cơn ngừng thở (> 15 giây kèm nhịp tim < 100 lần/phút) không đáp ứng điềutrị thuốc như theophylin, caffeine hoặc CPAP

- Sau phẫu thuật, dị tật đường thở…

b Tiêu chuẩn cận lâm sàng

- Tăng CO2 nặng: PaCO2 > 60 mmHg suy hô hấp sớm, suy hô hấp đang điềutrị PaCO2 > 70 – 80 mmHg kèm theo pH < 7,2

- Thiếu oxy nặng: PaO2 < 40 - 50 mmHg ở trẻ đang thở oxy hoặc CPAP vớiFiO2 > 60 - 70%

D Cài đặt thông số máy ban đầu và điều chỉnh thông số

Bảng 1.6: Cài đặt thông số máy ban đầu và điều chỉnh thông số

PIP (cmH 2 O)

PEEP (cmH2O)

Tần số (lần/phút)

Ti (giây) I/E

Bệnh màng trong

C ↓, R ┴

14 – 20(< 1000g)

20 – 25(> 1500g)

E Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở thường

- Mục đích điều chỉnh thông số máy thở là nhằm đưa giá trị khí trong máubệnh nhân về mức bình thường với FiO2 < 60% và PIP < 30cmH2O

- Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân, mỗi lần chỉ nênđiều chỉnh một thông số Theo dõi, điều chỉnh các thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng

và khí máu sau 30 phút, trường hợp khó điều chỉnh, cần thử khí máu nhiều lần

- Máy thở áp lực: PIP thay đổi 2 cmH2O, PEEP: 1 - 2 cmH2O, tần số 5lần/phút

- Thở mode thể tích: đặt Vt = 10 – 15 ml/kg hoặc giảm Vt mỗi lần 5 ml

- Tăng FiO2 đến 0,6 trước khi tăng MAP, giảm FiO2 từ 2 – 5% mỗi lần

 MAP đích: Điều chỉnh các thông số thở máy PIP, PEEP, TI , tần số Chấn

thương phổi do áp lực/thể tích gặp khi MAP > 12 cmH2O

 Giá trị đích của khí máu:

- Suy hô hấp: pH ≥ 7,25 – 7,45; PCO2 40 – 55 mmHg; PaO2 50 – 70 mmHg, PaO2 mao mạch 35 – 50 mmHg

- Phổi mạn: pH ≥ 7,25, PCO2 45 – 70 mmHg, PaO2 60 – 80 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi: pH ≥ 7,45 – 7,60, PCO2 50 – 70 mmHg, PaO2

80 – 120 mmHg

 Điều chỉnh các thông số theo khí máu

Bảng 1.7: Điều chỉnh thông số máy thở thường theo khí máu

F Cai máy

- Phụ thuộc vào bệnh lý nguyên phát: ví dụ viêm phổi cai máy sau nhiều ngày,

SHH có bơm surfactant có thể cai ngay sau 1 – 2 ngày.

- Theo dõi tình trạng trẻ đáp ứng tốt với giảm các thông số

- Dinh dưỡng tối ưu

 Giảm áp lực < 15 – 18 cmH2O

 FiO2 < 40% (khi PIP đủ thấp, giảm FiO2 từ 0,7 xuống 0,4) Duy trì MAP vàV/Q phù hợp có thể cho phép giảm FiO2

 Tần số < 15 lần/phút

 Thở CPAP qua NKQ trong 30 phút (vượt được sức cản ống NKQ)

1.2.4.4 Phương thức thở máy tần số cao (High frequency ventilation – HFV) dùng cho trẻ sơ sinh:

HFV có thể đảm bảo đủ thông khí mà vẫn tránh được thay đổi thể tích phổinhiều và tránh được tổn thương phổi kèm theo HFV có chỉ định khi thất bại với chế

độ thở máy thông thường, đặc biệt khi rò rỉ khí, khí phế thũng và viêm phổi kẽ

HFOV: Mode thở hiện tại đang được sử dụng tại khoa Hồi sức Sơ sinh: máy

sử dụng một van đẩy hoặc màng ngăn để làm dao động dịch chuyển dòng khí, dẫnđến dao động cả áp lực dương và áp lực âm (biên độ - amplitude) Thở máy tần sốcao với thể tích khí lưu thông bằng hoặc nhỏ hơn khoảng chết sinh lý (2 – 3 ml/kg),thở ra chủ động Kiểu thở này cho phép dùng MAP cao để tránh xẹp phế nang, từ

đó cải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu ,

Bảng 1.8: So sánh giữa thở CMV (control mechanical ventilation) và HFOV

Thể tích khí lưu thông Vt (ml/kg) 4 - 20 0.1 - 3

Áp lực phế nang (cmH2O) 0 - 50 0,1 – 5

Thể tích phổi cuối thì thở ra Thấp Bình thường

Sự khác biệt về dạng sóng: trong máy thở thường, trong cùng khoảng thờigian 0,5 giây áp lực đường thở giống nhau ở đầu khí quản, phế quản gốc và phếnang Trong khi đó thở máy HFO, hình dạng sóng là khác nhau giữa khí quản, phếquản gốc và phế nang

A Chỉ định thở máy HFO : HFO được sử dụng trong các trường hợp suy hô

hấp nặng thất bại với các biện pháp hỗ trợ thông thường để duy trì trao đổi khí thíchhợp trong các bệnh lý:

 Bệnh màng trong, chảy máu phổi, viêm phổi do liên cầu nhóm B

 Hội chứng hít (bao gồm hít phân su và hít dịch ối), viêm phổi nặng

 Hội chứng rò rỉ khí (bao gồm tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ứ khí

kẽ phổi, tràn khí màng ngoài tim)

 Thiểu sản phổi, thoát vị hoành, tăng áp phổi dai dẳng

B Cài đặt thở máy HFO ban đầu ,

a Nguyên tắc thở máy HFO

 Mục đích: với Vt thấp nhưng: đạt được trao đổi oxy; đào thải CO2; giảmthiểu chấn thương phổi do áp lực HFO được miêu tả như “CPAP rung” nhằm 2mục đích:

+ CPAP: duy trì nở phế nang liên tục và tái tạo thể tích phổi nhờ tác dụng giữMAP, do đó tăng khả năng trao đổi oxy

+ Rung: giúp thông khí phế nang và đào thải CO2 nhờ áp lực của dòng khíxoáy lên MAP với tần số (Hz) và biên độ phù hợp

 Trao đổi khí trong thở máy HFO:

- Yếu tố quyết định tới trao đổi oxy: Đó là FiO2 và MAP MAP được sử dụng

để làm giản nở phổi và tối ưu hóa bề mặt phế nang nhăm trao đổi khí một cách tốtnhất MAP quyết định thể tích phổi

- Yếu tố quyết định tới đào thải CO2 là tần số và biên độ Tần số cài đặt kiểm soát thời gian cho piston chuyển động

 Chuyển từ máy thở thường sang thở máy rung tần số cao: tăng dần PEEPmỗi 2 cmH2O, giảm dần tần số 5 lần/phút Đến khi PEEP trong thở máy thôngthường gần bằng MAP và tần số giảm còn 5 lần/phút thì tiến hành kẹp nội khí quản

và gắn vào máy thở rung tần số cao

b Cài đặt thông số ban đầu trong thở máy rung tần số cao

- Cài đặt Bias Flow: (SensorMedic 3100a): 10-15 L/phút

- Cài đặt áp lực trung bình (Mean Airway Pressure - MAP): Cài đặt MAP ở mức cao hơn 2-5 cmH2O so với MAP khi đang thở máy thường trước đó

- Cài đặt FiO2: bắt đầu với FiO2 = 100%

- Cài đặt biên độ (Amplitude hay ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cm

H2O cao hơn mức áp lực đỉnh (Peak Inspiratory Pressure) khi đang thở máy thường,điều chỉnh dựa theo mức rung của lồng ngực:

* Máy thở SensorMedic 3100 a: điều chỉnh nút power

* Máy R100: điều chỉnh stroke volume

* Máy Drager VN500: điều chỉnh amplitude

- Cài đặt tần số F: Trẻ sơ sinh: 12-15 Hz

- Cài đặt thời gian thở vào, tỷ lệ I/E: thời gian thở vào 33% hay I/E = 1/2

C Điều chỉnh thông số máy thở: Mục tiêu oxy hóa máu và đảm bảo thông khí

a Mục tiêu ô xy hóa máu:

- Chú ý, khi tăng dần MAP, các phế nang được mở và huy động vào quá trìnhtrao đổi khí, độ giãn nở của phổi và thể tích phổi được cải thiện, MAP có thể tăngcao dẫn tới căng giãn phổi quá mức, giảm chức năng tim mạch và chấn thương do áplực Do đó, cần giảm dần MAP càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng này

- Khi tình trạng oxy ổn định ở mức FiO2 ≤ 60%, bắt đầu giảm dần MAP 1 - 2

cm H20 mỗi 30 phút

b Mục tiêu thông khí

- Xác định mức PaCO2 đích, chấp nhận tăng CO2 khi duy trì pH > 7,20 - 7.25

- Điều chỉnh amplitude (ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP) để đạt mức rung lồng ngực phù hợp

- Nếu PaCO2 cao, tăng ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP để cải thiện thông khí (tăng thải CO2) 5 cm

H2O/lần

Nếu PaCO2 thấp hơn đích, giảm dần ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP mỗi lần 5 cm H2O Nếu tăng ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP tớimức tối đa và thông khí vẫn chưa đảm bảo (PaCO2 vẫn cao), tiến hành các bước sautheo trình tự:

- Giảm dần tần số 1-2 Hz mỗi lần, tới mức tối thiểu cho phép

- Tăng dần bias gas flow, khoảng 5 L/phút mỗi 15 phút, tới mức tối đa 40L/ph

- Tăng thời gian thở vào tới 50% để giảm PaCO2: chỉ thực hiện bước này khiΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP đã ở mức tối đa và tần số ở mức tối thiểu để tránh tình trạng căng giãn quá mức

- Huy động phế nang sau khi hút NKQ: Sau mỗi lần hút NKQ, tăng MAP từ2-3 cm H2O và để thời gian 15-30 phút sau đó giảm về mức MAP ban đầu

Bảng 1.9: Điều chỉnh thông số máy thở

Giảm oxy máu

Lưu ý tắc đờm, biến chứng tràn khí màng phổi

1 Tăng FiO2 nếu FiO2 hiện tại < 60%

2 Tăng MAP (tối đa 25 cm H2O)

Ứ khí (Xquang: giãn quá

gian sườn sau 9 bên phải)

1 Giảm MAP

2 Giảm tần sốSốc do tăng MAP quá mức Giảm MAP

D.Cai máy HFO

 Giảm dần FiO2 khi SaO2 > 90%

 Khi FiO2 giảm tới 60%, bắt đầu giảm dần MAP mỗi 1 cmH2O

 Giảm dần ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP (amplitude) mỗi 5 cmH2O, tùy theo mức PaCO2

 Nếu FiO2 ≤ 0.6, MAP từ 15-20 cm H2O, và ΔP): Giá trị ban đầu bằng khoảng 15 - 20 cmP < 40 cm H2O, có thể chuyển

sang phương thức thở máy thông thường.

 Cài đặt các thông số máy thở thông thường ban đầu theo tình trạng của ngườibệnh Cài đặt mức FiO2 khoảng 10% cao hơn mức ở HFO trước đó

 Sau khi cai HFO cần phải theo dõi về lâm sàng, xét nghiệm khí máu và quang để phòng ngừa các trường hợp thất bại

X-1.2.5 Các tai biến, biến chứng trong quá trình thở máy

Mục đích của thở máy là thông khí hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp nặng để cứu sốngtrẻ, tuy nhiên nếu không theo dõi sát và có chiến lược cụ thể cho từng đối tượng,từng loại bệnh thì sẽ rất nguy hiểm về trước mắt và lâu dài cho trẻ Các biến chứnggặp phải trong khi thở máy bao gồm:

1.2.5.1 Máy hỏng, tuột dây điện: gây ngừng thở cho trẻ và trẻ có thể tử vong sớm

hơn Do vậy cần kiểm tra kỹ máy thở trước khi dùng cho trẻ, cần theo dõi sát bệnh nhân và cài đặt chế độ theo dõi, báo động

1.2.5.2 Chống máy: Biểu hiện trẻ ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, rút lõm lồng ngực,

mạch nhanh, huyết áp cao… Nguyên nhân: bệnh nhân tự thở do hết tác dụng haykhông đủ liều thuốc an thần, dãn cơ hoặc nội khí quản tắc, vào sâu, cắn ống, trànkhí màng phổi hoặc do cài đặt chế độ thở và các thông số chưa phù hợp

- Xử trí: tách rời trẻ ra khỏi máy và bóp bóng với FiO2 100%, hút đờm, điều chỉnh thông số cho phù hợp, dùng thuốc an thần, giãn cơ, tránh đặt mức trigger trên

4 cmH2O gây ức chế nhịp thở

1.2.5.3 Biến chứng do nội khí quản:

- Tuột nội khí quản: Dấu hiệu: bệnh nhân tím tái, không có nhịp thở của máy, máy báo động thở ra thấp Xử trí: đặt lại nội khí quản mới.

- Tắc nghẽn ống nội khí quản: Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao Xử trí: điều chỉnh ống NKQ, hút đờm nếu cần đặt lại ống NKQ mới.

- Nội khí quản đặt không đúng vị trí, chấn thương do đặt NKQ hoặc hút NKQ:

Để tránh biến chứng này đội ngũ bác sỹ và điều dưỡng cần phải được huấn luyện kỹcàng về kiến thức thực hành

1.2.5.4 Biến chứng chấn thương áp lực hay thể tích do thở máy: biểu hiện trước

mắt gây ứ khí, giãn phế nang và cuối cùng gây tràn khí màng phổi: do đặt áp lực

hay thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy Để tránhbiến chứng này cần có chiến lược điều trị với từng bệnh nhân, cần theo dõi khí máu

và Xquang phổi để điều chỉnh thông số máy phù hợp

- Tràn khí màng phổi: biểu hiệu trẻ đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực một bên

nhô cao, rì rào phế nang giảm hay mất một bên, có thể kèm theo tràn khí dưới da.X-quang phổi: xẹp phổi, các cơ quan trong ngực bị đẩy sang bên đối diện

- Xử trí: đặt dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, chỉnh lại các thông số cho phù hợp

1.2.5.5 Xẹp phổi: NKQ sâu, tắc đờm, không thay đổi tư thế thường xuyên Dấu

hiệu: rì rào phế nang giảm hay mất một bên

- Xử trí: vật lý trị liệu, hút đờm, thay đổi tư thế bệnh nhân

1.2.5.6 Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện: do chế độ chăm sóc nuôi dưỡng, môi

trường và hệ thống miễn dịch còn yếu, thủ thuật xâm lấn, tổn thương da, niêm mạc,bệnh nặng, nằm viện lâu, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn bệnhviện Cần có biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý.Chẩn đoán: cấy dịch NKQ, cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh Xử trí: điềutrị kháng sinh theo kháng sinh đồ

1.2.5.7 Biến chứng về tổn thương thần kinh: như xuất huyết não – màng não và

hoại tử chất trắng quanh não thất do giảm tỷ lệ prothrombin, thiếu oxy não, tănghoặc giảm PaCO2 Chẩn đoán: qua siêu âm thóp, CT sọ não hoặc MRI

1.2.5.8 Xuất huyết phổi: trẻ SHH nặng, thiếu oxy nhiều, hô hấp viện trợ muộn, hay

gặp nhất ở trẻ đẻ non, trẻ suy dinh dưỡng Chẩn đoán: sùi bọt hồng, trào máu tươiqua mũi, miệng Xử trí: tăng thông khí hỗ trợ, đặt NKQ

1.2.5.9 Biến chứng do sử dụng nồng độ oxy cao: có thể gây xơ hóa võng mạc ở trẻ

đẻ non, gây loạn sản phế quản phổi Do vậy cần theo dõi SpO2 để điều chỉnh FiO2cho trẻ

1.3 Nguyên nhân thở máy và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thở máy

1.3.1 Đặc điểm và tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh - BV Nhi Trung ương

Khoa Sơ sinh thành lập cùng với sự ra đời của Viện Nhi vào năm 1969 Hiệnnay khoa đã được đổi tên thành khoa Hồi sức Sơ sinh từ năm 2014 với 200 giườngbệnh với trang thiết bị tương đối đồng bộ và hiện đại Đối tượng bệnh nhân ngày

càng đa dạng hơn: đẻ non, suy hô hấp, viêm phổi, ngạt, nhiễm trùng huyết, vàng da,các dị tật bẩm sinh (đặc biệt là tim bẩm sinh và dị tật tiêu hóa), bệnh chuyển hóa vàcác bệnh sơ sinh khác Khoa điều trị cho những bệnh nhân sơ sinh nặng chủ yếu từcác bệnh viện tuyến tỉnh ở phía bắc chuyển đến bằng cách áp dụng các kỹ thuật caonhư: thở máy, thở NO, lọc máu, thay máu và phối hợp với các trung tâm, khoa khácđiều trị ECMO, mổ tim, dị tật tiêu hóa cho trẻ sơ sinh

Theo báo cáo tổng kết năm 2015 tại khoa Hồi sức sơ sinh - Bệnh viện NhiTrung ương: có 4652 bệnh nhân vào khoa, trong đó có 129 bệnh nhân tử vongchiếm 2,73 % và 225 bệnh nhân nặng xin về chiếm 4,84%, cả hai nhóm chiếm7,57% Trong số trẻ sơ sinh tử vong và xin về tại khoa Hồi sức sơ sinh đều là cácbệnh nhân nặng và hầu hết đều cần đến sự hỗ trợ về hô hấp (thở máy) ngay từ đầuhoặc giai đoạn sau Như vậy các yếu tố ảnh hưởng đến thở máy thất bại cũng chính

là các yếu tố hay là nguyên nhân dẫn đến trẻ tử vong hoặc xin về

1.3.2 Kết quả nghiên cứu về nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh

Tùy theo mục đích của từng nghiên cứu mà nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh

sẽ khác nhau:

- Các mục tiêu của thở máy không xâm nhập là hỗ trợ trẻ thở yếu hoặc thở tự nhiên không hiệu quả, tránh chấn thương phổi và cũng hỗ trợ một phần lớn trẻ sơsinh đẻ non nếu đã thở CPAP thất bại hoặc phải đặt nội khí quản thở máy Về lýthuyết, giảm thiểu thông khí xâm nhập có thể làm giảm loạn sản phổi và biến chứngkhác ở trẻ sơ sinh Ngoài việc hỗ trợ trẻ sơ sinh non tháng có bệnh màng trong, thởmáy không xâm nhập đã được sử dụng thành công ở trẻ sơ sinh với các nguyênnhân khác của suy hô hấp như viêm phổi bẩm sinh, hội chứng hít phân su, thởnhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh, và các rối loạn thần kinh cơ

- Nghiên cứu hồi cứu 159 trẻ sơ sinh thở máy của tác giả Phạm Việt Thanhnăm 2007 tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ Kết quả những chỉ định thường gặpnhất trong thở máy sơ sinh là bệnh màng trong (50,94%), sau đó là ngạt (15,09%),hội chứng chậm hấp thu dịch phổi (9,04%), cơn ngừng thở của trẻ non tháng(7,55%) và hội chứng hít ối phân xu (4,40%) Tỉ lệ sống sót chung trong nghiên cứu

là 63,52% với tỉ lệ cai máy thành công là 57,23% Thở máy đã cải thiện tỉ lệ sốngsót ở các trẻ sơ sinh có bệnh lý nặng đặc biệt là các trẻ đủ tháng Tỉ lệ tử vong vẫncòn cao ở các trẻ non và cực non tháng

- Nghiên cứu của tác giả Hoàng Yến (2008) tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện NhiTrung ương tổng số có 464 trẻ thở máy, nguyên nhân khi thở máy thường chủ yếu

là trẻ đẻ non có bệnh màng trong chiếm tới 67,2%, 17 trẻ có hội chứng hít phân su(3,7%), chậm tiêu dịch phổi (1,7%), ngoài ra còn có các nguyên nhân như viêmphổi nặng, nhiễm khuẩn huyết, tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi và xuất huyếtnão – màng não

- Cùng năm 2008tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện Nhi Trung ương, trong tổng số

76 trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng được thở máy HFO gồm các bệnh: bệnh màng trong

40 trẻ chiếm 52,6%, viêm phổi nặng 21 trẻ chiếm 27,6%, 11 trẻ bị hội chứng hítphân su, 3 trẻ bị tim bẩm sinh và 1 trẻ bị suy hô hấp không rõ nguyên nhân

- Nghiên cứu của tác giả Qazi Iqbal (2015) tại NICU ở Bắc Ấn độ đã có 300trẻ đã được thở máy thường gồm nguyên nhân: hội chứng suy hô hấp (RDS) có 94trẻ chiếm 31,1%, nhiễm trùng huyết 68 trẻ (22,7%) và ngạt sinh 54 trẻ (18%) lànhững chỉ định hay gặp nhất ở trẻ thở máy Ngoài ra còn có các bệnh hội chứng hítphân su, viêm màng não và viêm phổi

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh (TVSS)

1.3.3.1 Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong sơ sinh

Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển và đangphát triển Trên toàn cầu (chủ yếu là các nước đang phát triển), nguyên nhân trựctiếp chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh được ước tính là sinh non (28%), nhiễm khuẩnnặng (26%), và những biến chứng có liên quan trong khi sinh (ngạt) chiếm 23%cùng liên quan đến hơn 80% các ca tử vong ở trẻ sơ sinh , Nguyên nhân của tửvong khác nhau giữa các giai đoạn sơ sinh sớm và muộn, có trường hợp tử vong sơsinh sớm nhiều khả năng có liên quan ngay sau sinh hoặc do sinh non trong khi tửvong sơ sinh muộn (từ 7 đến 28 ngày tuổi) chủ yếu là do nhiễm khuẩn Trong khi

đó, ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là các dị tật bẩm sinh

Hình 1.1: Một phân tích hệ thống nguyên nhân toàn cầu, khu vực và quốc gia về

tử vong trẻ em trong năm 2008

Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh năm

2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân (23%),ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tật bẩm sinh(12,9%)

a Nhiễm trùng sơ sinh:

- Người ta ước tính rằng có 20% các trẻ sơ sinh phát triển thành nhiễm trùng

sơ sinh và khoảng một triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm trùng sơ sinh mỗi năm Sốliệu từ các nghiên cứu cho thấy rằng ở những nơi có tỷ lệ TVSS cao thì 50% tửvong sơ sinh là do nhiễm khuẩn và tiêu chảy

- Nhiễm trùng sơ sinh có thể mắc ở cộng đồng hoặc ở bệnh viện Một tổng kết

hệ thống năm 2011 của 27 nghiên cứu ở các nước đang phát triển nguyên nhân củanhiễm trùng sơ sinh ở cộng đồng Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất được đưa ra

là Staphylococcus aureus, Escherichia coli và Klebsiella Nhóm B Streptococcus ítphổ biến ở hơn ở các nước phát triển Ngoài ra, kết quả cho thấy một tỷ lệ lớn cácnhiễm trùng huyết sớm do nhiễm bệnh từ môi trường

- Một quan sát hệ thống của nhiễm trùng bệnh viện ở các nước đang phát triển

đã chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện của trẻ sơ sinh cao gấp 3-20 lần sovới các nước công nghiệp phát triển Các tác nhân gây bệnh chính được xác địnhtrong thời kỳ sơ sinh là Klebsiella pneumoniae, E coli, Pseudomonas, Acinetobacter

và S aureus

b Đẻ non

- Trẻ đẻ non là trẻ sinh ra dưới 37 tuần thai Trẻ đẻ non có tỷ lệ tử vong caohơn 13 lần so với trẻ đủ tháng Khoảng 29% các ca tử vong ở trẻ sơ sinh có liênquan trực trực tiếp đến sinh non và có thể tăng nguy cơ gián tiếp đến 50% các ca tửvong ở trẻ sơ sinh trên toàn thế giới Tuổi thai càng thấp (≤33 tuần thai): tử vongchiếm 50%, tàn tật về thần kinh chiếm 50% số trẻ sống

- Tuổi thai càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao Tại viện Bảo vệ sức khỏe trẻ emnăm 1984, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non chiếm 42%, trong đó trẻ có tuổi thai < 32 tuần

tử vong là 88% , năm 1993-1996 tỷ lệ tử vong của trẻ có tuổi thai 30-37 tuần là33,71% và 25-30 tuần là 51,31%

c Tử vong ở trẻ sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ

- Thuật ngữ "Tử vong ở trẻ sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ - intra-partum related neonatal deaths" chỉ mới được chấp nhận rộng rãi, thay thế cho thuật ngữ

"ngạt khi sinh - birth asphyxia" được sử dụng trước đây Nó được định nghĩa như

sau: "Tử vong ở trẻ sơ sinh đủ tháng với bệnh não ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ khôngthể sống lại (hoặc những trẻ hồi sức không kết quả) Nếu có thể, các nguyên nhânkhác cần được loại trừ như dị tật bẩm sinh gây tử vong và biến chứng sinh non (<

34 tuần tuổi thai hoặc cân nặng sơ sinh < 2000g) Thuật ngữ cũng bao gồm mộtnhóm nhỏ của những em bé chết vì chấn thương khi sinh mà không có tổn thươngnão do thiếu oxy; ví dụ như vỡ nội tạng"

- Sẽ rất khó khăn để xác định sự khác biệt giữa các trường hợp tử vong rấtsớm ở trẻ sơ sinh và tử vong trước khi sinh, đặc biệt là khi một đứa trẻ được sinh rakhông thở được nhưng vẫn còn sống Thai được coi là chết lưu khi trẻ được sinh rakhông có dấu hiệu của sự sống sau 28 tuần thai (tương đương với 1000g)

- Trong khi xem xét những hạn chế này, người ta ước tính trong năm 2000,gần một triệu trẻ sơ sinh chết vì các nguyên nhân liên quan trong khi sinh , Thêm

vào đó, người ta ước tính rằng 26% trẻ chết sinh tương đương 1.020.000 trẻ có liênquan đến các yếu tố trong khi sinh

1.3.3.2 Nguyên nhân gián tiếp liên quan đến tử vong sơ sinh

a Cân nặng khi sinh thấp: Nhẹ cân được định nghĩa là cân nặng lúc sinh < 2500g

gồm cả trẻ đẻ non và suy dinh dưỡng bào thai là một nguyên nhân gián tiếp quantrọng của tử vong sơ sinh Trẻ càng thấp cân tỷ lệ tử vong càng cao Đặc biệt mộttrẻ sơ sinh nhẹ cân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Nói chung, một trẻ sơ sinh nhẹcân chào đời có nguy cơ tử vong cao gấp hơn 20 lần so với tử vong trẻ sơ sinh cótrọng lượng khi sinh bình thường

- Theo Tô Thanh Hương (1981-1990) tại khoa sơ sinh viện Bảo vệ sức khỏetrẻ em tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non là 54,5%, trẻ cân nặng < 1500g là 69,5%

- Phạm Lê An (2004) tại bệnh viện Nhi Đồng II, nghiên cứu trên 172 trẻ sơsinh cho thấy: nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 850g đã tử vong 100%, nhóm trẻ

có cân nặng lúc sinh dưới 2500g có nguy cơ tử vong gấp 1,954 lần nhóm trẻ có cânnặng lúc sinh trên 2500g

- Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 4700 trẻ tại khoasản Bệnh viện Trung ương Huế thấy tỷ suất tử vong sơ sinh sớm tập trung cao nhất

ở loại sơ sinh có cân nặng < 2500g (1760/00)

b Yếu tố xã hội và văn hóa quyết định đến tử vong ở trẻ sơ sinh

- Một yếu tố quyết định quan trọng là vệc tiếp cận và sử dụng kịp thời các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe Ở nhiều nước đang phát triển, phụ nữ không được tiếp cậnđầy đủ trước khi sinh, trong khi sinh hoặc chăm sóc sau khi sinh

- Ví dụ thực hành việc mẹ bắt đầu cho con bú ngay sau sinh là rất quan trọng trong việc bảo vệ chống lại bệnh nhiễm trùng Sữa mẹ cung cấp bảo vệ miễn dịchđóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh

có nhiều kiểu bất thường về hình thái, từ những thay đổi rất nhỏ không có dấu hiệulâm sàng (dị tật ở chi, tai ở vị trí thấp, thoát vị rốn, lỗ đái lệch thấp), cho đến các tổnthương nội tạng rõ ràng với các rối loạn chức năng trầm trọng của các cơ quan bị dịtật hay toàn bộ cơ thể (thoát vị hoành bẩm sinh; u quái, u tân dịch, u máu ở cổ cóthể gây tắc đường hô hấp, teo thực quản, teo ruột, tim bẩm sinh tím sớm)

- Đinh Phương Hòa nghiên cứu ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh năm 2003 thìthì tỷ lệ tử vong sơ sinh do dị tật bẩm sinh là 12,9%

1.3.4 Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và khi nhập viện

1.3.4.1 Do bệnh nhân đến muộn (thường tử vong trong 24-48 giờ): các yếu tố đánh giá tình trạng bệnh nặng gồm có

a Hạ nhiệt độ: Định nghĩa hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm) theo Tổ chức Y tế thế

giới ở trẻ sơ sinh như sau: Nhẹ: 36,4oC → 36oC; Trung bình: 35,9oC → 32oC; Nặng: ≤ 32oC và < 35oC nếu cân nặng khi sinh < 1000g

- Khi trẻ bắt đầu bị hạ thân nhiệt, tốc độ chuyển hóa, tiêu thụ oxy và sử dụng glucosse đều tăng Nếu trẻ đã bị SHH, có thể sẽ không đáp ứng được nhu cầu oxycủa mô, dẫn đến tình trạng nặng hơn của thiếu oxy máu, do đó kích thích hoặc làmnặng thêm sự co mạch máu phổi Hơn nữa, hạ thân nhiệt có thể làm giảm sản xuấtsurfactant và làm nặng thêm hội chứng SHH ở trẻ sinh non , Bất kể nguyên nhânnào như giải phóng norepinephrin, thiếu oxy máu, nhiễm toan hay kết hợp cả ba,tình trạng co mạch máu phổi đều có cùng ảnh hưởng chung như sau:

+ Giảm chức năng miễn dịch → Nguy cơ nhiễm trùng huyết

+ Giảm đông máu → Nguy cơ xuất huyết trong não thất và phổi

+ Giảm sản xuất surfactant → Suy hô hấp

- Theo kết quả nghiên cứu của Tô Thanh Hương, Khu Thị Khánh Dung (1988),nhóm trẻ có nhiệt độ 35-360C chiếm tỷ lệ tử vong 52% trong số trẻ đẻ non

b Rối loạn trao đổi khí

 Hậu quả do tăng cacbonic máu

- Đối với trung tâm hô hấp: nếu PaCO2 tăng vừa (< 70 mmHg) trung tâm hôhấp sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao (> 70 mmHg) trung tâm

hô hấp sẽ bị ức chế và gây ngừng thở

- Đối với tuần hoàn: PaCO2 tăng sẽ co mạch trung tâm (ở các phủ tạng) vàgiãn mạch ngoại vi (da, các chi…) Việc co mạch trung tâm làm giảm lượng máuđến các phủ tạng, gây nguy hiểm cho các phủ tạng nhất là tim, não, thận Nếu comạch kéo dài có thể gây suy tim, suy thận, phù não Việc giãn mạch ngoại vi làmtay chân lạnh, nhiều mồ hôi.

- Đối với sự kết hợp Hb-O2: PaCO2 cao sẽ hạn chế O2 gắn vào Hb làm cho độbão hòa SaO2 tăng chậm so với áp lực PaCO2

- Toan hóa máu: Khi PaCO2 tăng trong máu sẽ làm acid H2CO3 trong máucũng tăng và gây toan máu Thận sẽ phản ứng lại bằng cách tái hấp thu nhiềubicacbonat (HCO3-) để bù trừ làm cho pH máu không bị thay đổi, nhưng nếu lượngPaCO2 tăng quá cao hoặc đột ngột thì sẽ không bù trừ kịp, khi đó sẽ gây toan hô hấpmất bù

 Hậu quả do thiếu oxy máu

- Hậu quả nguy hại của giảm oxy máu là thiếu oxy cho mô Nếu phân áp oxy

hạ hơn mức an toàn của mô, sự oxy hóa ái khí ngừng lại và mô bắt đầu sử dụng kiểuoxy hóa yếm khí để lấy năng lượng Quá trình này thải acid lactic và gây toanchuyển hóa Các mô có khả năng chịu đựng sự thiếu oxy máu ở mức độ khác nhau

- Hai cơ quan dễ bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim Với hệ thần kinh trung ương hạ oxy máu có thể gây nhức đầu, không tỉnh táo Hạ oxy máunặng và cấp tính có thể gây co giật, hôn mê, phù não, tổn thương não vĩnh viễn Với

hệ tuần hoàn thiếu oxy có thể gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp nhẹ Hạ oxy máunặng có thể gây giảm nhịp tim và hạ huyết áp Khi PaO2 giảm nhanh xuống dướimức 40 - 50 mmHg thì nhiều cơ quan khác cũng bị tổn hại không riêng não và tim

- Theo Tô Thanh Hương và Khu Thị Khánh Dung (1991) khi nhận xét về thởmáy ở trẻ sơ sinh SHH do viêm phổi trong 10 năm 1981 – 1990 tại khoa sơ sinhbệnh viện Nhi trung ương cho thấy trong tổng số 282 trường hợp thở máy chết 244trẻ, 176 trẻ được xét nghiệm thì pH < 7,2 chỉ có 2 trẻ sống Trẻ có rối loạn trao đổikhí trong máu pH < 7,2, PCO2 > 60 mmHg, PO2 < 50 mmHg, BE < -10 là những trẻrất nặng, kết quả thở máy hạn chế nhiều