Nghiên cứu nguyên nhân thở máy ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến kết quả thở máy tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) hội chứng hay gặp thời kỳ sơ sinh nhiều nguyên nhân gây nên Suy hô hấp nguyên nhân hay gặp làm trẻ sơ sinh phải nhập viện vào đơn vị chăm sóc sơ sinh (neonatal intensive care unit NICU) với tỷ lệ 15% trẻ sơ sinh đủ tháng 29% trẻ đẻ non, trẻ đẻ non 34 tuần thai tỷ lệ suy hơ hấp cao , Suy hơ hấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh nói riêng trẻ em nói chung , Có đến 56% số trẻ sơ sinh tử vong sau sinh suy hô hấp Ngày với tiến hồi sức cấp cứu: nhiều kỹ thuật tiên tiến, nhiều phương pháp điều trị thở CPAP, điều trị surfactant, dùng thuốc đóng ống động mạch, điều trị tăng áp phổi… góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơ sinh Trong thở máy phương pháp thơng khí hỗ trợ ngày áp dụng rộng rãi trung tâm hồi sức sơ sinh coi biện pháp sống Trong ca nặng việc hỗ trợ hô hấp thở máy cứu sống nhiều trẻ sơ sinh tưởng chừng khơng qua khỏi, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh , Thở máy phương pháp thơng khí hỗ trợ sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa Mặc dù thở máy có nhiều tác dụng có lợi (hỗ trợ hơ hấp tăng cường trao đổi khí, làm nở phổi…) thở máy gây nhiều ảnh hưởng xấu không hệ thống hơ hấp mà quan khác thể chí biến chứng thở máy gây chết người , Tỷ lệ sống trẻ sơ sinh thở máy báo cáo 64% Trotman 67,9% Karthikeyan Hossain tỷ lệ sống sót nhóm trẻ sơ sinh cao nước phát triển Nhiều nghiên cứu nước phát triển cho thấy tỷ lệ tử vong khoảng 40-60% , trẻ sơ sinh thở máy Mặc dù có hệ thống thơng khí nhân tạo, tỷ lệ tử vong cao trẻ sơ sinh bị bệnh Vì vậy, để cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh thở máy, xác định yếu tố tiên lượng xấu, biện pháp khắc phục chúng trở thành yêu cầu bắt buộc Hàng năm, khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có số lượng bệnh nhân nhập viện đông khoảng từ 4500 - 5000 trẻ, 1/3 số có suy hơ hấp cần thơng khí hỗ trợ chiếm khoảng 50-60% Trong 10 năm qua, Khoa Sơ sinh (nay Khoa Hồi sức Sơ sinh) bệnh viện Nhi Trung ương trang bị thêm nhiều loại máy thở đại, có kinh nghiệm sử dụng loại máy thở kiểu thơng khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh suy hơ hấp Khoa Sơ sinh có số đề tài thở máy từ việc thành lập phác đồ đến đánh giá hiệu số kiểu thở máy , song chưa có cơng trình nghiên cứu cách tổng qt tình hình thở máy, so sánh kiểu thơng khí yếu tố ảnh hưởng đến kết thở máy Do vậy, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân thở máy trẻ sơ sinh số yếu tố liên quan đến kết thở máy Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả nguyên nhân thở máy khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét kết thở máy phân tích số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan suy hô hấp sơ sinh , , 1.1.1 Định nghĩa suy hô hấp Suy hô hấp cấp tình trạng hệ hơ hấp khơng đủ khả trì trao đổi khí theo nhu cầu thể, gây giảm oxy máu có khơng có kèm tăng cacbonic máu, biểu qua kết đo khí máu động mạch, với PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50 mmHg thở với FiO2 = 21 % Suy hô hấp hội chứng hay gặp trẻ sơ sinh, xuất sau đẻ thời gian thích nghi với mơi trường bên ngồi, sau vài vài ngày tuỳ theo nguyên nhân gây nên Bảng 1.1: Chỉ số khí máu động mạch bình thường trẻ sơ sinh Chỉ số PaO2 PaCO2 pH HCO3 BE (mmHg (mmHg) (mmol/l) Trẻ đủ tháng 60 - 95 35 - 45 7,35 - 7,42 24 - 26 Trẻ sinh non 55 - 80 30 - 40 7,30 - 7,40 20 - 25 ±3 Suy hô hấp cấp tình trạng bệnh lý nhiều nguyên nhân gây nên nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non tử vong suy hô hấp chiếm 72,5% 1.1.2 Sự thích nghi trẻ sơ sinh sau sinh Sau đời hệ hô hấp với phổi bắt đầu hoạt động biểu nhịp thở đầu tiên; để trì hoạt động hơ hấp cần tạo dung tích dự trữ bảo đảm trao đổi khí liên tục phế nang mao mạch, đồng thời sức căng bề mặt cần phá vỡ (nhờ surfactant) để phế nang không bị xẹp Muốn cho trao đổi khí phổi tốt, hệ tuần hoàn phải bảo đảm cung cấp đầy đủ chất lượng máu qua phổi, tạo thăng thông khí tuần hồn Sự thích nghi phổi đòi hỏi phải có hoạt động bình thường hệ thần kinh trung ương (để trì động tác thở điều hòa nhịp thở) cung cấp đủ lượng chuyển hóa thể để đảm bảo chức hơ hấp tuần hồn Suy hơ hấp sơ sinh biểu thích nghi phổi quan khác khơng hồn chỉnh bệnh lý; trẻ sơ sinh không tự cung cấp dưỡng khí phổi Ngay sau sinh sau thời gian vài đến vài ngày trẻ sơ sinh xuất suy hơ hấp có thương tổn quan có liên quan; hệ hơ hấp, tuần hồn, thần kinh, chuyển hóa 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp trẻ sơ sinh Quá trình hơ hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thơng khí phế nang, tuần hồn máu đến phổi, khả khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch, hoạt động trung tâm hô hấp, thành ngực hoạt động hơ hấp SHH xảy rối loạn yếu tố phối hợp nhiều yếu tố lúc 1.1.3.1 Trao đổi khí kém: Trẻ sơ sinh dễ bị trao đổi khí tỷ lệ trao đổi chất cao, xu hướng làm giảm dung tích cặn chức (FRC), giảm độ đàn hồi phổi, tăng kháng trở đường thở nguy tạo shunt phải - trái qua ống động mạch, lỗ bầu dục hai Vì vậy, giảm trao đổi khí phổ biến trẻ sơ sinh Carbonic tăng giảm oxy máu tồn tại, số rối loạn ảnh hưởng đến trao đổi khí theo kiểu khác 1.1.3.2 Tăng carbonic: Tỷ lệ thơng khí/tưới máu (V/Q) tối ưu xảy tỷ lệ thơng khí tưới máu phổi xấp xỉ Shunts kết động tĩnh mạch phổi giảm thơng khí phế nang V/Q khơng phù hợp, mà có lẽ chế quan trọng giảm trao đổi khí trẻ sơ sinh suy hơ hấp nguyên nhân khác nhau, hay gặp hội chứng suy hơ hấp (RDS) Giảm thơng khí thường thấy trẻ ngừng thở đẻ non Hiệu thơng khí hỗ trợ carbonic tăng mạnh phụ thuộc vào chế suy giảm trao đổi khí Tăng CO2 thứ cấp khơng phù hợp V/Q nặng điều trị thở máy thường cần thơng khí tần số cao Tăng CO thứ cấp giảm thơng khí thường dễ dàng xử lý với thở máy thường 1.1.3.3 Giảm oxy máu: Giảm oxy máu thường kết thơng khí/tưới máu khơng phù hợp có shunt phải - trái bất thường phổ biến giảm thơng khí (ví dụ ngừng thở) làm giảm oxy hóa V/Q khơng phù hợp ngun nhân gây thiếu oxy trẻ sơ sinh mắc bệnh màng nguyên nhân khác gây suy hô hấp V/Q không phù hợp thường gây thơng khí phế nang so với tưới máu bình thường Shunt nguyên nhân tim mạch (bệnh tim bẩm sinh tím sớm), ngồi tim (do phổi thơng qua ống động mạch), hai Bất thường điển hình bệnh phổi kẽ bệnh khác ảnh hưởng đến giao diện phế nang-mao mạch chế chủ yếu thiếu oxy máu nặng trẻ sơ sinh Giảm thơng khí thường gây thiếu oxy máu nhẹ trừ phát triển tăng carbonic nặng 1.1.4 Đánh giá suy hô hấp trẻ sơ sinh 1.1.4.1 Tại phòng đẻ: Dùng số Apgar để đánh giá thích nghi trẻ sau đời, sau phút, sau 10 phút Bảng 1.2: Chỉ số Apgar Chỉ số Nhịp tim Nhịp thở Trương lực Kích thích Màu sắc da Ngừng tim Ngừng thở Giảm nặng Không cử động Trắng < 100 lần/phút Thở chậm, rên Giảm nhẹ Ít cử động Tím đầu chi > 100 lần/phút Khóc to Bình thường Cử động tốt Hồng hào Tổng số điểm: < điểm: ngạt nặng; - điểm: ngạt nhẹ; > điểm: bình thường; 1.1.4.2 Đối với trẻ nhiều ngày tuổi, giãn nở phổi phát triển đầy đủ, bị suy hô hấp biểu rối loạn nhịp thở, đánh giá dựa vào số Silverman: Bảng 1.3: Chỉ số Silverman Cùng chiều 0 0 Di động ngực bụng Co kéo liên sườn Rút lõm hõm ức Đập cánh mũi Tiếng thở rên Ngực < Bụng + + + Qua ống nghe Ngược chiều ++ ++ ++ Nghe tai Tổng số điểm: < điểm: không SHH; Từ 3-5 điểm: SHH nhẹ; > điểm: SHH nặng 1.1.5 Các nguyên nhân gây suy hô hấp trẻ sơ sinh , , , Nguyên nhân suy hô hấp trẻ sơ sinh khác nhau, hay gặp nguyên nhân phổi 1.1.5.1 Do nguyên nhân hô hấp a Do tắc nghẽn đường thở: - Tắc lỗ mũi sau chướng ngại vật đờm, chất nhầy, hẹp lỗ mũi sau phù niêm mạc mũi Dò khí - thực quản teo thực quản - Hội chứng Pierre – Robin; polype họng; phì đại lưỡi bẩm sinh - Thanh quản: màng chắn quản, u nhú quản, mềm sụn quản, liệt dây âm Hẹp quản phù nề, mềm sụn quản b Do nguyên nhân phổi: Bảng 1.4: Các nguyên nhân phổi Thường gặp Bệnh màng Thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh Hít nước ối, phân xu Viêm phổi (bẩm sinh hay mắc phải) Tràn khí màng phổi Ít gặp Xuất huyết phổi Giảm sản phổi, bất sản phổi Mềm sụn phế quản Tràn dịch, dưỡng chấp màng phổi bẩm sinh Hiếm gặp U kén phổi bẩm sinh Khí phế thũng thuỳ phổi bẩm sinh Dãn mạch bạch huyết phổi Tổn thương khí quản: hẹp khí quản, mềm khí quản 1.1.5.2 Do nguyên nhân tim mạch - Bệnh tim bẩm sinh: chuyển gốc động mạch lớn, thiểu thất trái, Fallot - Sốc giảm thể tích, sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim với chưc tim bị ảnh hưởng, tồn tuần hoàn thai (tăng áp phổi dai dẳng trẻ sơ sinh) - Bệnh tim, tràn dịch màng tim chèn ép tim… 1.1.5.3 Do nguyên nhân thần kinh - Chấn thương thần kinh trung ương (chấn thương sinh xuất huyết) - Nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm não - màng não, nhiễm trùng bẩm sinh) Dị tật não, bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn co giật, não úng thủy… - Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục não, phù não - Bệnh lý cột sống (teo tủy sống, chấn thương tủy sống …), tổn thương thần kinh hoành - Do thuốc (thuốc an thần trẻ sơ sinh mẹ, thuốc chống trầm cảm…) 1.1.5.4 Do nguyên nhân lồng ngực - Bất thương xương sườn, lồng ngực: bệnh Porak Durant Thốt vị hồnh, nhược cơ, loạn sản sụn, liệt hoành, u lồng ngực 1.1.5.5 Do nguyên nhân khác a Chuyển hóa: nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ thân nhiệt tăng thân nhiệt, rối loạn trao đổi chất bẩm sinh, hạ magie máu, hạ tăng natri máu… b Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết … c Bệnh máu: thiếu máu tan máu nặng, phù thai nhi, xuất huyết, bệnh đa hồng cầu, rối loạn đông máu… 1.1.5.6 Một số bệnh lý suy hô hấp hay gặp lâm sàng A Các trường hợp thở nhanh PCO thấp: thở nhanh với PCO2 thấp (dưới 35 mmHg) ngun nhân ngồi phổi như: a Nhiễm toan chuyển hóa do: - Sốc, tưới máu mơ oxy hóa kém: để bù trừ cho nhiễm toan chuyển hóa, trẻ thải CO2 qua hệ hô hấp Nếu lúc đó, trẻ khơng có bệnh phổi kèm theo bù trừ thực phần toàn - Bệnh tim bẩm sinh (TBS): gặp trẻ đủ tháng non tháng SHH xảy sau sinh, hai phổi thơng khí hiệu quả, nhiên trẻ thở nhanh sốc thiếu oxy máu Xquang tim phổi: bóng tim to, tuần hồn phổi tăng/giảm Siêu âm tim xác định dị tật TBS Phân loại TBS cần can thiệp sớm: • Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch: + Bệnh TBS có tuần hồn hệ thống phụ thuộc ống động mạch: bao gồm hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp hay gián đoạn động mạch chủ Biểu lâm sàng tụt huyết áp, toan chuyển hóa suy tim nặng + Bệnh TBS có tuần hồn phổi phụ thuộc ống động mạch: bao gồm bất thường khơng có lỗ van động mạch phổi, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallow nặng, bệnh Ebstein + Bệnh TBS phụ thuộc pha trộn máu: phụ thuộc vào kích thước ống động mạch mà phụ thuộc vào luồng thơng qua lỗ bầu dục • Bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi: + Bất thường trở tĩnh mạch phổi với có khơng có tắc nghẽn ống góp + Co thắt ống động mạch thai kỳ, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi hội chứng thiểu sản thất trái + Bệnh TBS có luồng thơng lớn tim: thân chung động mạch, chuyển vị đại động mạch kèm thông liên thất lỗ lớn hay kèm ống động mạch lớn, tâm thất độc kèm không hẹp phổi, thông liên thất lỗ lớn, tồn ống động mạch lớn b Các bệnh lý não: Trẻ sơ sinh thở nhanh bị kích thích não sau xuất huyết, viêm màng não, phù não và/hoặc tổn thương não thứ phát sau thiếu oxy chu sinh sau sinh (ngạt) B Các trường hợp thở nhanh tăng PCO2: trường hợp thở nhanh thở gắng sức với tăng PCO2 nguyên nhân phổi như: a Cơn thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh , , : Gặp trẻ đủ tháng trẻ sinh non muộn (34 – 36 tuần ngày), nguyên nhân phổ biến gây SHH giai đoạn chu sinh; tần suất ước tính 5,7/1000 ca sinh đủ tháng SHH thường khởi phát vòng – sau sinh khơng hấp thu hết dịch phổi thai nhi vào tuần hoàn phổi mạch bạch huyết Trẻ sơ sinh SHH từ nhẹ đến trung bình, nhu cầu oxy thường 40% Thường tự hết – ngày, 24 - Nguy gây bệnh bao gồm sinh (đẻ) mổ (có hay khơng có chuyển dạ), sinh non sinh nhanh Phim Xquang thường cho thấy dịch kẽ quanh rốn phổi phổi mờ, đơi có hình ảnh ứ khí phế nang và/hoặc có tràn dịch màng phổi - Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, nhiễm trùng, hội chứng suy hơ hấp (bệnh màng trong), hội chứng hít phân su, phù phổi thứ phát nguyên nhân tim mạch b Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong): tần xuất mắc bệnh 92% trẻ có tuổi thai từ 24-25 tuần, 88% 26-27 tuần, 76% 28-29 tuần 57% trẻ có tuổi thai 30-31 tuần Thường gặp trẻ sinh non sinh non muộn Giải phẫu sinh lý phổi chưa trưởng thành thiếu chất hoạt tính bề mặt (surfactant) Những trẻ có mẹ bị tiểu đường (cả đủ tháng) tăng tỷ lệ mắc hội chứng SHH thứ phát chậm sản xuất surfactant - Triệu chứng suy hô hấp thường xuất lúc sinh sau sinh - Phim Xquang cho thấy hình ảnh hạt mờ lan tỏa đồng kèm theo hình ảnh phế quản đồ thể tích phổi thấp c Viêm phổi: gặp trẻ đủ tháng trẻ đẻ non Suy hô hấp khởi phát lúc sinh có xuất nhiễm trùng phổi - Chẩn đoán phân biệt viêm phổi với nhiễm trùng huyết, bệnh màng trong, hội chứng hít phân su thở nhanh thoáng qua - Phim Xquang thay đổi thấy hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hay khu trú, mờ phế trường đông đặc thùy phổi d Hít nước ối, máu, dịch dày: Gặp trẻ đủ tháng trẻ sinh non Suy hơ hấp khởi phát lúc sinh lúc hít Cần đánh giá tiền sử cẩn thận để giúp phân biệt hít sặc với nhiễm trùng huyết, viêm phổi thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh e Hội chứng hít phân su: (Meconium aspiration syndrome - MAS) tình trạng SHH trẻ sơ sinh sinh nước ối nhuốm phân su Tần suất - 25 % trẻ sơ sinh sống Gần 5% trẻ sinh có nước ối nhuốm phân su bị hít phân su ( MAS) gần 50% trẻ đòi hỏi phải thở máy Gặp chủ yếu trẻ già tháng đủ tháng Là nguyên nhân phổ biến SHH giảm oxy máu Hội chứng hít phân su có liên quan đến việc tăng nguy nhiễm trùng huyết lên gấp nhiều lần 10 - Nguyên nhân tử cung: Lưu lượng máu rau thai oxy hóa máu làm thai nhi thải phân su từ tử cung, trẻ có nhịp thở ngáp đưa phân su vào sâu phổi, sau sinh, tắc nghẽn đường hơ hấp dẫn tới phổi xẹp ứ khí làm tăng nguy tràn khí màng phổi, ảnh hưởng xấu tới thơng khí oxy hóa, bất hoạt surfactant tăng áp phổi Đôi nhiễm trùng tử cung yếu tố dẫn tới hít phân su nặng - Phim Xquang thường cho thấy hạt, nốt mờ (có thể phân su đường thở nhỏ), xẹp phổi ứ khí f.Xuất huyết phổi: gặp trẻ đủ tháng trẻ đẻ non SHH tuần hoàn khởi phát đột ngột, thường kèm theo có máu khí quản Máu khơng lấp đầy phế nang mà bất hoạt surfactant Nguyên nhân bao gồm phù phổi, shunt trái – phải qua ống động mạch, bơm surfactant, nhiễm trùng huyết, suy thất trái, rối loạn đông máu g Rò khí quản - thực quản / Teo thực quản: gặp trẻ đủ tháng trẻ đẻ non Rò khí quản - thực quản teo thực quản xuất đơn độc, 85% trường hợp xảy Suy hô hấp thường khởi phát sớm sau sinh Trẻ tăng tiết nước bọt sặc, ho, tím tái cho ăn Nguy hít viêm phổi cao Tăng tiết nước bọt thực quản có túi - Nếu mẹ có tiền sử đa ối cho thấy thai nhi không nuốt nước ối cần nghĩ đến rò khí quản - thực quản/ teo thực quản tắc ruột h Thoát vị hoành bẩm sinh: gặp trẻ đủ tháng trẻ đẻ non SHH thường khởi phát sinh sau sinh Trẻ bị tím tái, giảm rì rào phế nang bên vị, thường bên trái Có thể nhìn thấy bụng lõm lòng thuyền dày ruột thoát vị lên khoang ngực Ngay nghi ngờ chẩn đốn vị hồnh, ngừng thơng khí áp lực dương bóng mặt nạ chuẩn bị đặt nội khí quản - Đặt ống sonde miệng-dạ dày mũi-dạ dày thường xuyên hút khí khỏi dày để ngăn khí vào ruột gây cản trở cho giãn nở phổi Để ông sonde mở ngồi khơng khí khơng sử dụng bơm tiêm để hút khí i Tắc nghẽn đường thở: Mũi, miệng hàm, quản khí quản, phế quản TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI V TH THU NGA NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN THở MáY TRẻ SƠ SINH Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN KếT QUả THở MáY TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: CK 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS KHU THỊ KHÁNH DUNG HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt AOP Tiếng Việt Cơn ngừng thở chu kỳ ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp CPAP Thở áp lực dương liên tục ECMO Oxy hóa màng ngồi thể FiO2 Nồng độ oxy khí thở vào Bệnh não thiếu oxy thiếu máu HIE HMD HSSS MAP MAS NCPAP NICU NKQ NO OI PaCO2 PaO2 PIP PEEP SpO2 SHH TB TBS cục Bệnh màng Hồi sức Sơ sinh Áp lực trung bình đường thở Hội chứng hít phân su Thở áp lực dương liên tục qua Tiếng Anh Apnea of prematurity Acute respiratory distress syndrome Continuous Positive Airway Pressure Extracorporeal Membrane Oxygenation Hypoxic-ischemic Encephalopathy Hyaline membrande disease Mean airway pressure Meconium aspiration syndrome Nasal continuous positive airway mũi pressure Trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh Neonatal intensive care unit Nội khí quản Nitric oxide Chỉ số oxy hóa Oxygenation index Phân áp CO2 máu động Partial pressure of carbon mạch Phân áp oxy máu động dioxide in arterial blood Partial pressure of oxygen in mạch Áp lực đỉnh thở vào Áp lực dương cuối thở Độ bão hòa oxy đo arterial blood Peak inspiratory pressure Positive end-expiratory pressure đầu dò mạch nảy Suy hơ hấp Trung bình Tim bẩm sinh Percent oxygen saturation Ti TTN TVSS Vt XHNMN XHP XHTNT Thời gian thở vào Cơn thở nhanh thoáng qua Inspite time Transient tachypnea of the trẻ sơ sinh Tử vong sơ sinh Thể tích khí lưu thơng Xuất huyết não – màng não Xuất huyết phổi Xuất huyết não thất newborn Tidal Volume MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tổng quan suy hô hấp sơ sinh , , .3 1.1.1.Định nghĩa suy hô hấp 1.1.2.Sự thích nghi trẻ sơ sinh sau sinh .3 1.1.3.Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp trẻ sơ sinh 1.1.3.1 Trao đổi khí kém: 1.1.3.2 Tăng carbonic: 1.1.3.3 Giảm oxy máu: 1.1.4.Đánh giá suy hô hấp trẻ sơ sinh 1.1.4.1 Tại phòng đẻ: Dùng số Apgar để đánh giá thích nghi trẻ sau đời, sau phút, sau 10 phút 1.1.4.2 Đối với trẻ nhiều ngày tuổi, giãn nở phổi phát triển đầy đủ, bị suy hô hấp biểu rối loạn nhịp thở, đánh giá dựa vào số Silverman: 1.1.5.Các nguyên nhân gây suy hô hấp trẻ sơ sinh , , , 1.1.5.1 Do nguyên nhân hô hấp 1.1.5.2 Do nguyên nhân tim mạch 1.1.5.3 Do nguyên nhân thần kinh 1.1.5.4 Do nguyên nhân lồng ngực .7 1.1.5.5 Do nguyên nhân khác .7 1.1.5.6 Một số bệnh lý suy hô hấp hay gặp lâm sàng 1.1.6.Điều trị suy hô hấp trẻ sơ sinh 12 1.1.6.1 Điều trị nguyên nhân: Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, ngày điều trị nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp vị hồnh, tim bẩm sinh, viêm phổi, bệnh màng trong, hội chứng hít phân xu, xuất huyết não… 12 1.1.6.2 Điều trị triệu chứng: Có tính chất định, cấp cứu trẻ sơ sinh bị suy hơ hấp phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời đồng thời vấn đề sau: 12 1.2 Tổng quan thở máy 13 1.2.1 Định nghĩa thở máy 13 1.2.2 Q trình thơng khí phổi 13 1.2.2.1 Thơng khí tự nhiên (tự thở): Một chu kỳ hô hấp gồm giai đoạn: 13 1.2.2.2 Thông khí nhân tạo .13 1.2.2.3 Các thông số dùng thơng khí 14 1.2.2.4 Tác động thơng khí áp lực dương lên hệ hơ hấp tuần hoàn .14 1.2.2.5 Các yếu tố phổi ảnh hưởng đến thơng khí áp lực dương 15 1.2.3 Lịch sử nghiên cứu kết thở máy trẻ sơ sinh 16 1.2.4 Các phương thức thở máy dùng cho trẻ sơ sinh , , , .19 1.2.4.1 Nguyên tắc chung thở máy cho trẻ sơ sinh 21 1.2.4.2 Thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập (non-invasive positive pressure ventilation – NIPPV) áp dụng khoa Hồi sức sơ sinh .22 1.2.4.3 Phương thức thở máy thường dùng cho trẻ sơ sinh .24 1.2.4.4 Phương thức thở máy tần số cao (High frequency ventilation – HFV) dùng cho trẻ sơ sinh: 28 1.2.5 Các tai biến, biến chứng trình thở máy 31 1.2.5.1 Máy hỏng, tuột dây điện: gây ngừng thở cho trẻ trẻ tử vong sớm Do cần kiểm tra kỹ máy thở trước dùng cho trẻ, cần theo dõi sát bệnh 31 1.2.5.2 Chống máy: Biểu trẻ ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hơi, rút lõm lồng ngực, mạch nhanh, huyết áp cao… Nguyên nhân: bệnh nhân tự thở hết tác dụng hay không đủ liều thuốc an thần, dãn nội khí quản tắc, vào sâu, cắn ống, tràn khí màng phổi cài đặt chế độ thở thông số chưa phù hợp 31 1.2.5.3 Biến chứng nội khí quản: 32 1.2.5.4 Biến chứng chấn thương áp lực hay thể tích thở máy: biểu trước mắt gây ứ khí, giãn phế nang cuối gây tràn khí màng phổi: đặt áp lực hay thể tích khí lưu thơng q cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy Để tránh biến chứng cần có chiến lược điều trị với bệnh nhân, cần theo dõi khí máu Xquang phổi để điều chỉnh thông số máy phù hợp 32 1.2.5.5 Xẹp phổi: NKQ sâu, tắc đờm, không thay đổi tư thường xuyên Dấu hiệu: rì rào phế nang giảm hay bên .32 1.2.5.6 Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện: chế độ chăm sóc ni dưỡng, mơi trường hệ thống miễn dịch yếu, thủ thuật xâm lấn, tổn thương da, niêm mạc, bệnh nặng, nằm viện lâu, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn bệnh viện Cần có biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh hợp lý Chẩn đoán: cấy dịch NKQ, cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh Xử trí: điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ .32 1.2.5.7 Biến chứng tổn thương thần kinh: xuất huyết não – màng não hoại tử chất trắng quanh não thất giảm tỷ lệ prothrombin, thiếu oxy não, tăng giảm PaCO2 Chẩn đoán: qua siêu âm thóp, CT sọ não MRI 33 1.2.5.8 Xuất huyết phổi: trẻ SHH nặng, thiếu oxy nhiều, hô hấp viện trợ muộn, hay gặp trẻ đẻ non, trẻ suy dinh dưỡng Chẩn đoán: sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi, miệng Xử trí: tăng thơng khí hỗ trợ, đặt NKQ 33 1.2.5.9 Biến chứng sử dụng nồng độ oxy cao: gây xơ hóa võng mạc trẻ đẻ non, gây loạn sản phế quản phổi Do cần theo dõi SpO2 để điều chỉnh FiO2 cho trẻ .33 1.3 Nguyên nhân thở máy yếu tố ảnh hưởng đến kết thở máy 33 1.3.1 Đặc điểm tỷ lệ tử vong khoa Hồi sức sơ sinh - BV Nhi Trung ương 33 1.3.2 Kết nghiên cứu nguyên nhân thở máy trẻ sơ sinh 33 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh (TVSS) .35 1.3.3.1 Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong sơ sinh 35 1.3.3.2 Nguyên nhân gián tiếp liên quan đến tử vong sơ sinh 37 1.3.3.3 Dị tật bẩm sinh: .38 1.3.4 Các yếu tố đặc điểm bệnh lý trước nhập viện nhập viện .38 1.3.4.1 Do bệnh nhân đến muộn (thường tử vong 24-48 giờ): yếu tố đánh giá tình trạng bệnh nặng gồm có 38 1.3.4.2 Do trẻ mắc bệnh nặng .40 1.3.5 Do trẻ mắc thêm bệnh trình điều trị bệnh viện 44 1.3.5.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn bệnh viện theo định nghĩa Bộ y tế (2003) là: “những nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn không diện không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện” hay gặp nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện, mắc phải vi khuẩn bệnh viện đa kháng kháng sinh 44 1.3.5.2 Mắc thêm biến chứng khác trình thở máy .44 Chương 46 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Địa điểm nghiên cứu: 46 2.2 Thời gian nghiên cứu: 46 2.3 Đối tượng nghiên cứu: 46 2.3.1 Quần thể nghiên cứu 46 2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn .46 2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ .46 2.3.4 Một số định nghĩa/khái niệm có liên quan 46 2.4 Phương pháp nghiên cứu 47 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .47 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 47 2.4.3 Nội dung nghiên cứu 47 2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu .47 2.4.4.1 Cách tiến hành thu thập số liệu hồ sơ bệnh án: .47 2.4.4.2 Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu: 49 2.4.5 Các biến số số nghiên cứu 49 2.4.5.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 49 2.4.5.2 Mô tả nguyên nhân thở máy khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương 50 2.4.5.3 Nhận xét kết thở máy phân tích số yếu tố liên quan .56 2.5 Một số kỹ thuật nghiên cứu .57 2.5.1 Chẩn đoán lâm sàng .57 2.5.2 Một số kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng 58 2.5.3 Thu thập bệnh phẩm .58 2.5.4 Xét nghiệm vi sinh .58 2.5.5 Kỹ thuật thu thập liệu 58 2.5.6 Kỹ thuật khắc phục sai số nhiễu 59 2.6 Phân tích xử lý số liệu 59 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 59 Chương 60 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng trẻ bệnh thở máy 60 3.1.2 Đặc điểm giới tính tuổi lúc nhập viện trẻ thở máy .61 3.1.3 Các biện pháp điều trị tuyến 61 3.1.4 Hỗ trợ hô hấp vào viện 61 3.1.5 Tình trạng thở máy nhập viện 62 3.1.6 Các phương pháp thở máy vào viện trình điều trị .63 3.2 Nguyên nhân thở máy đối tượng nghiên cứu 63 3.2.1 Nguyên nhân thở máy đối tượng nghiên cứu 63 3.2.2 Các nguyên nhân thở máy hô hấp 64 3.2.3 Nguyên nhân thở máy không xâm nhập .65 3.2.4 Phân loại nguyên nhân thần kinh 66 3.2.5 Phân loại nguyên nhân tim mạch 66 3.2.6 Các nguyên nhân thở máy hay gặp 66 3.2.7 Phân loại nguyên nhân thở máy hay gặp theo tuổi thai 67 3.2.8 Nguyên nhân nhóm trẻ thở máy xâm nhập 67 3.2.9 Các nguyên nhân thở HFO hay gặp .68 3.2.10 Nguyên nhân thở máy lần .69 3.3 Kết thở máy phân tích số yếu tố liên quan 70 3.3.1 Kết thở máy 70 3.3.1.1 Kết lần thở máy .70 3.3.1.2 Kết thở máy chung 70 3.3.1.3 Thời gian thở máy trung bình nhóm 70 3.3.1.4 Kết điều trị nhóm 71 3.3.1.5 Kết điều trị theo tuổi thai cân nặng 71 3.3.1.6 Kết điều trị số bệnh hay gặp .72 3.3.1.7 Biến chứng thở máy 72 3.3.1.8.Mối liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện với thở máy .73 3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết thở máy .73 3.3.2.1 Mối liên quan cá thể trẻ bệnh đến kết thở máy .74 3.3.2.2.Mối liên quan kết thở máy với đặc điểm bệnh lý trước nhập viện lúc nhập viện 75 3.3.2.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh chính, điều trị, chăm sóc bệnh viện: 78 3.3.2.4 Kết phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến kết thở máy 79 Chương 81 BÀN LUẬN 81 4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 81 4.2 Nguyên nhân thở máy đối tượng nghiên cứu 83 4.2.1 Nguyên nhân thở máy chung đối tượng nghiên cứu (bảng 3.5) cho thấy: .84 4.2.2 Nguyên nhân thở máy nhóm 86 4.2.3 Nguyên nhân thở máy lần 91 4.3 Kết thở máy số yếu tố liên quan .91 4.3.1 Kết thở máy 91 4.3.2 Biến chứng thở máy 94 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết thở máy .95 4.3.3.1 Các yếu tố cá thể trẻ bệnh liên quan đến kết thở máy 95 4.3.3.3 Các yếu tố đặc điểm bệnh lý trước nhập viện lúc nhập viện 96 4.3.3.4 Các yếu tố liên quan đến bệnh chính, điều trị, chăm sóc bệnh viện 99 4.3.3.5 Kết phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến kết thở máy 101 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu 101 KẾT LUẬN 103 KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO 105 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ số khí máu động mạch bình thường trẻ sơ sinh .3 Bảng 1.2: Chỉ số Apgar Bảng 1.3: Chỉ số Silverman .6 Bảng 1.4: Các nguyên nhân phổi Bảng 1.5: Chỉ định chống đinh thơng khí khơng xâm nhập .23 Bảng 1.6: Cài đặt thông số máy ban đầu điều chỉnh thông số 26 Bảng 1.7: Điều chỉnh thơng số máy thở thường theo khí máu .27 Bảng 1.8: So sánh thở CMV (control mechanical ventilation) HFOV 28 Bảng 1.9: Điều chỉnh thông số máy thở 30 Bảng 2.1: Chỉ số Silverman 50 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi thai cân nặng trẻ bệnh thở máy 60 Bảng 3.2: Giới tính tuổi nhập viện 61 Bảng 3.3: Điều trị ban đầu .61 Bảng 3.4: Thơng khí vào viện 62 Bảng 3.5: Tình trạng thở máy nhập viện 62 Bảng 3.6: Các nguyên nhân thở máy hô hấp .64 Bảng 3.7: Các nguyên nhân thần kinh 66 Bảng 3.8: Nguyên nhân thở máy theo tuổi thai 67 Bảng 3.9: Nguyên nhân trẻ sơ sinh thở máy xâm nhập 67 Bảng 3.10: Kết thở máy lần 70 Bảng 3.11: So sánh thời gian thở máy trung bình nhóm 70 Bảng 3.12: Kết điều trị nhóm 71 Bảng 3.13: Kết điều trị theo tuổi thai cân nặng 71 Bảng 3.14: So sánh biến chứng thở máy nhóm 72 Bảng 3.15: Mối liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện với thở máy 73 Bảng 3.16: Một số đặc điểm nhóm thở máy thất bại thở máy thành công 73 Bảng 3.17: Tuổi thai, cân nặng lúc sinh 74 Bảng 3.18: Giới tính dị tật bẩm sinh 74 Bảng 3.19: Ngạt sinh, tình trạng hơ hấp vào ngày tuổi nhập viện 75 Bảng 3.20: Tình trạng bệnh nặng, hạ nhiệt độ hạ đường huyết lúc vào viện .76 Bảng 3.21: Tình trạng khí máu số oxy hóa bắt đầu thở máy 76 Bảng 3.22: Kết tế bào máu sinh hóa vào viện 77 Bảng 3.23: Mối liên quan đến bệnh cần thở máy 78 Bảng 3.24: Mối liên quan đến bệnh mắc thời gian thở máy 78 Bảng 3.25: Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan đến kết thở máy 80 Bảng 4.1: So sánh tuổi thai cân nặng với số nghiên cứu khác 81 Bảng 4.2: So sánh số nguyên nhân thở máy thường gặp .87 nghiên cứu 87 Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân thở máy HFO nghiên cứu 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Các phương pháp thở máy 63 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân thở máy chung .63 Biểu đồ 3.3: Tình trạng hơ hấp trước thở máy không xâm nhập 65 Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân thở máy không xâm nhập 65 Biểu đồ 3.5: Các nguyên nhân tim mạch 66 Biểu đồ 3.6: Các nguyên nhân thở máy hay gặp 67 Biểu đồ 3.7: Các nguyên nhân thở HFO 68 Biểu đồ 3.8: Các bệnh lý phối hợp 69 Biểu đồ 3.9: Nguyên nhân thở máy lần .69 Biểu đồ 3.10: Kết thở máy cuối 70 Biểu đồ 3.11: Kết điều trị bệnh hay gặp .72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Một phân tích hệ thống ngun nhân tồn cầu, khu vực quốc gia tử vong trẻ em năm 2008 35 ... tài: Nghiên cứu nguyên nhân thở máy trẻ sơ sinh số yếu tố liên quan đến kết thở máy Bệnh viện Nhi Trung ương với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả nguyên nhân thở máy khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi. .. trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị thở máy thường thở máy HFO Nguyễn Thị Hoàng Yến (2008) nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH thở máy thường khoa Sơ sinh - BVNTƯ cho thấy: tỷ lệ thở máy khoa Sơ sinh. .. sức Sơ sinh) bệnh viện Nhi Trung ương trang bị thêm nhi u loại máy thở đại, có kinh nghiệm sử dụng loại máy thở kiểu thơng khí hỗ trợ cho trẻ sơ sinh suy hô hấp Khoa Sơ sinh có số đề tài thở máy