Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhi HIVAIDS tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT V Ấ N ĐỀ Từ cuối kỉ XX đầu XXI, nhiễm HIV/AIDS lên đại dịch khắp toàn cầu Số người nhiễm phát ngày gia tăng nhanh chóng khắp nơi tồn giới có Việt Nam [1],[2] Đến nhiều tiến chẩn đoán, điều trị mang lại sống tốt cho bệnh nhân Vấn đề chẩn đoán sớm, xác định nguyên bệnh nhiễm trùng hội yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong tăng hiệu điều trị, phòng tránh lây lan cộng đồng [3],[4] Tại Việt Nam, bệnh nhân nhi nhiễm HIV thường phát giai đoạn muộn với nhiễm trùng hội suy giảm miễn dịch nặng gây khó khăn cho điều trị Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương hầu hết trẻ HIV/AIDS nhập viện điều trị nhiễm trùng hội nặng [5] Hiện nay, đa số trẻ nhiễm HIV nước ta sống cộng đồng trại trẻ mồ côi, phần lớn trẻ đến khám theo dõi sở y tế bệnh nhiễm trùng hội [6] Việc xác định nguyên nhân gây nên bệnh nhiễm trùng hội góp phần quan trọng điều trị, phòng bệnh - đặc biệt trẻ HIV/AIDS Thực trạng hầu hết sở y tế - bệnh viện tuyến trung ương có nhiều khó khăn máy móc trang thiết bị chi phí xét nghiệm cao, nghiên cứu nguyên nhân điều trị bệnh nhiễm trùng hội với trẻ HIV/AIDS chưa đầy đủ nên việc chẩn đoán nguyên nhân gây nên bệnh gặp nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu X-quang Do việc nghiên cứu nguyên bệnh nhiễm trùng hội tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số nguyên phổ biến bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS cần thiết Trên giới có nhiều đề tài nghiên cứu vấn đề [7], [8], [9] nhiên nghiên cứu Việt Nam [10] đặc biệt Bệnh viện Nhi Trung ương chưa nhiều [11] Vì lý này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm trùng hội thường gặp bệnh nhi HIV/AIDS Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi Trung Ương” với 02 mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ loại nhiễm trùng hội thường gặp bệnh nhi HIV/AIDS khoa truyền nhiễm năm 2016-2017 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số nguyên nhiễm trùng hội thường gặp Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu trúc, xâm nhập nhân lên HIV Hình 1.1 Cấu trúc HIV [12] 1.1.1 Cấu trúc HIV HIV có đặc điểm chung họ retroviridae Dưới kính hiển vi điện tử, HIV phần tử hình cầu xù xì với đường kính 100 nm Vi rút chứa lõi sẫm màu hình nón có chiều dài khoảng 100 nm chiều rộng khoảng 50 nm thon dần chóp nón 40 nm Quan sát gần hơn, bề mặt HIV bao phủ 72 gai nhú Hạt vi rút hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm lớp - Lớp vỏ ngồi (vỏ pepton): Lớp màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào Gắn lên màng nhú Đó phân tử Glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton (gp160) Nó gồm có phần: + Glycoprotein màng ngồi có trọng lượng phân tử 120 kilodalton (gp120) Gp120 kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ thể chế vaccin phòng bệnh + Glycoprotein xun màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton - Vỏ (vỏ capsid): Vỏ gồm lớp protein: + Lớp ngồi hình cầu, cấu tạo protein có trọng lượng phân tử 18 kilodalton (p18) + Lớp hình trụ, cấu tạo phân tử có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p24) Đây kháng nguyên quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS - Lõi: Là thành phần bên vỏ capsid, bao gồm: Hai phân tử ARN đơn, gen di truyền HIV (genom) Genom HIV chứa gen cấu trúc: + Gen Gag (group specific antigen) gen mã hoá cho kháng nguyên đặc hiệu capsid vi rút + Gen Pol (polymerase) mã hoá cho Enzym: reverve transcriptase (RT: Enzym mã ngược); protease endonuclease (còn gọi kháng nguyên integrase) + Gen EnV (envelop) mã hoá cho glycoprotein lớp vỏ pepton HIV 1.1.2 Sự xâm nhập vào tế bào nhân lên HIV thể người - Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ phù hợp Receptor tế bào với gp120 Trong đa số trường hợp, receptor phân tử CD4 tế bào lympho T hỗ trợ số tế bào khác bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào số tế bào dòng lympho - Sự xâm nhập vào tế bào: Sau bám vào receptor tế bào vật chủ, phân tử gp41 HIV cắm sâu vào màng tế bào Nhờ genom HIV chui vào bên tế bào Vì giai đoạn gọi “cắm neo hồ màng” - Sự nhân lên tế bào: + Sao mã sớm: Nhờ enzym Reverve transcriptase (RT), ADN bổ sung HIV tạo thành từ khuôn mẫu ARN Lúc đầu sản phẩm lai ARN-ADN, sau nhờ Enzym ARN- ase tách ARN khỏi ADN sợi ADN bổ sung tổng hợp, tạo thành phân tử ADN chuỗi kép + Tích hợp: Sau tổng hợp ADN kép tạo thành dạng vòng khép kín chui vào nhân tế bào chủ, tích hợp vào ADN nhờ enzym integrase Nhờ tích hợp, HIV tránh bảo vệ thể, tác dụng thuốc gây bệnh chậm Sau tích hợp, AND HIV tồn trạng thái: * Không hoạt động nằm im tiền vi rút Trạng thái tiềm tàng trở thành hoạt động vi rút độc lực tác động môi trường * ADN bổ sung HIV chép thành hạt virion Đây trạng thái nhân lên HIV với bước sau: + Sao mã muộn: ADN bổ sung HIV mã thành ARN genom ARN thơng tin cho (mARN) + Dịch mã: Nhờ mARN tạo thành giai đoạn trên, protein cần HIV tổng hợp + Lắp ráp hạt virion mới: Từ thành phần tổng hợp, hạt HIV lắp ráp bào tương tế bào + Giải phóng hạt HIV mới: Từ vị trí lắp ráp hạt HIV tiến gần đến màng nguyên sinh chất, màng nảy chồi hạt HIV giải phóng Chúng tiếp tục gây nhiễm cho tế bào mới, tế bào giúp chúng nhân lên bị tiêu diệt Hình 1.2 Chu kỳ nhân lên HIV [12] 1.2 Những thay đổi miễn dịch thể nhiễm HIV/AIDS [13], [14] HIV chủ yếu tác động lên đáp ứng miễn dịch tế bào 1.2.1 Q trình vi rút cơng hệ miễn dịch HIV có khả xâm nhập vào nhiều loại tế bào chủ yếu công gây tổn thương tế bào TCD4 đến đại thực bào HIV hủy hoại hệ thống miễn dịch cách làm suy yếu tiêu diệt tế bào mang thụ quan CD4 Sự nhân lên vi rút giết chết tế bào Sự nảy chồi nhiều vi rút phá vỡ tế bào Vi rút sử dụng chất dinh dưỡng thành phần tế bào để nhân lên, làm tế bào suy kiệt đến chết Một số tế bào khác tự phá hủy chúng nhận thấy có khiếm khuyết gen ADN tích hợp ARN vi rút gây nên Kết số lượng tế bào lympho T4 giảm theo hệ thống miễn dịch suy giảm, thể không bảo vệ, dễ mắc bệnh nhiễm trùng mà bình thường người khỏe mạnh chống đỡ hay ung thư cuối dẫn đến tử vong Ở người nhiễm HIV đại thực bào xâm nhập vào tổ chức hệ thần kinh trung ương, biểu mô âm đạo, ruột, phổi hạch lympho nhiễm HIV nhiều tế bào TCD4 máu ngoại vi gấp 10.000 lần chế thực bào 1.2.2 Quá trình phản ứng hệ miễn dịch thể nhiễm HIV HIV phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào khả kiềm chế hệ thống miễn dịch: Đa số trường hợp HIV phát triển chậm, tiêu huỷ tế bào bị nhiễm chậm Số trường hợp HIV phát triển nhanh, tế bào bị nhiễm tiêu huỷ nhiều, nồng độ ARN – HIV tăng số lượng tế bào CD giảm nhiều nhanh, biểu lâm sàng (nhiễm trùng hội) xuất sớm Vì vậy, thể trạng thái phát HIV kỹ thuật kháng thể đặc hiệu Do trình đáp ứng miễn dịch thể mạnh hay yếu mà thể người nhiễm HIV có thời gian khơng có triệu chứng HIV/AIDS dài hay ngắn, chí có trường hợp cho thể loại trừ HIV trở thành thể có huyết HIV(-) [13] 1.2.3 Những thay đổi miễn dịch AIDS xuất * Biểu Số lượng tế bào TCD4 giảm nét đặc trưng suy giảm miễn dịch TCD4 trụ cột hệ thống miễn dịch Tế bào TCD khơng khả giúp đỡ tế bào lympho B sinh kháng thể, TCD khơng kích hoạt tế bào TCD8 trở thành tế bào TCD8 hoạt hoá để diệt tế bào đích mang HIV * Cơ chế suy giảm miễn dịch nhiễm HIV/AIDS Suy giảm miễn dịch mắc phải tác động trực tiếp lên tế bào bị nhiễm Cơ chế giảm tế bào TCD4 người nhiễm HIV/AIDS: TCD4 (Th) bị phá huỷ (bị diệt) chức Quá trình nhân lên vi rút làm tăng khả thẩm thấu màng tế bào Lympho Th Glycoprotein env vi rút chen vào màng hạt Vi rút sinh sôi mạnh làm ứ đọng ion nước làm tăng tính thấm màng, làm ứ đọng lượng can xi nguy hại dẫn đến ly giải tế bào nhiễm Một lượng lớn AND vi rút tự bào tương gây độc tế bào lượng lớn mARN vi rút khơng có chức chép tác động lên màng tế bào Các sản phẩm gene env gp12- gắn với phân tử CD4 tổng hợp bào tương tác động làm chết tế bào HIV phong bế q trình chín thể bào Lympho T CD4 + thông qua Cytokin tế bào bị nhiễm tiết Gp120 tế bào bị nhiễm gắn với phân tử CD4 tế bào Lympho T CD4+ chưa bị nhiễm tạo thành hợp bào tế bào nhiều nhân khổng lồ Các tế bào có đời sống ngắn bình thường gây tình trạng tự miễn dịch: Một số kháng thể đặc hiệu với protein vi rút có phản ứng chéo với protein bề mặt tế bào Lympho T bình thường Ví dụ: Kháng thể chống gp 41 phản ứng chéo với MHC lớp II gp41 vi rút có vùng đồng đẳng với domain β1 phân tử MHC lớp II Tương tự kháng thể chống gp120 phản ứng chéo với IL-2 làm giảm chức hoạt hóa IL-2 phát triển tế bào Lypho TCD4+ Đối với tế bào có thẩm quyền khác Các tế bào Lympho B: gp120 vi rút bội nhiễm EBV người nhiễm HIV AIDS hoạt hóa đa clone tế bào Lympho B kháng thể khơng có tác dụng loại trừ kháng ngun Các tế bào Lympho TC: giảm đáp ứng miễn dịch thiếu cytokin IL-2 tế bào TCD4 + để hoạt hóa Các đại thực bào: đại thực bào bị nhiễm HIV nên giảm khả hóa hướng động, giảm tiết IL-1, giảm khả trình diện kháng nguyên giảm bộc lộ MHC lớp II Các tế bào NK: giảm chức thiếu IL-2 tế bào Lympho TCD4+ để hoạt hóa * Hậu quả: Suy giảm miễn dịch tạo điều kiện cho nhiễm trùng hội ung thư 1.3 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng miễn dịch [15] 1.3.1 Định lượng TCD4 TCD8 Là xét nghiệm mấu chốt đánh giá giai đoạn bệnh cho bệnh nhân nhiễm HIV - TCD4: với tiến triển nhiễm HIV/AIDS, TCD4 giảm dần số lượng Người lớn bình thường: TCD4 500 – 1200 tế bào/mm3 Nếu TCD4