Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường ngày phổ biến toàn cầu Việt Nam Đái tháo đường ba bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường Đái tháo đường typ chiếm tỷ lệ 90% [1] Hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường biến chứng phổ biến nguy hiểm Hạ glucose máu làm tăng tỉ lệ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Theo thống kê ADA năm 2009 có 2-4% số bệnh nhân đái tháo đường chết hàng năm có liên quan đến hạ glucose máu, có 50% bệnh nhân đái tháo đường bị hạ glucose máu trình điều trị [2] Nghiên cứu ACCORD tiến hành bệnh nhân đái tháo đường typ rút kết luận: điều trị tích cực đái tháo đường không làm giảm biến chứng tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong tăng tỷ lệ hạ glucose máu [3] Nghiên cứu Henderson (2003) bệnh nhân đái tháo đường typ cho thấy điều trị insulin có 64% hạ glucose máu 15% hạ glucose máu nặng [4] Việt Nam có xu hướng già hóa dân số, tỷ lệ người cao tuổi năm 2009 9,5%, dự báo lên tới 16,8% vào năm 2029 [5] Tỷ lệ bệnh đái tháo đường typ người cao tuổi 20% Người cao tuổi bị đái tháo đường thường tăng nguy phát sinh hội chứng tuổi già như: sa sút trí tuệ, suy giảm chức nhận thức, giảm khả chăm sóc thân tuân thủ chế độ điều trị người bệnh Người cao tuổi bị đái tháo đường thường lại có thời gian mắc bệnh dài gây nhiều biến chứng nhiều bệnh lý kèm nên nguy hạ glucose máu cao người trẻ [1] Biểu hạ glucose máu người cao tuổi thường khơng điển hình dễ bị bỏ qua Đánh giá mức độ hạ glucose máu người cao tuổi chưa thật xác đầy đủ Một số tình trạng rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, chóng mặt, bệnh lý tim mạch che khuất đưa đến chẩn đoán nhầm triệu chứng hạ glucose máu Do hạ glucose máu người cao tuổi thường nặng, gây nhiều hậu nặng nề người trẻ [1] Hạ glucose máu thường xuyên ảnh hưởng đến tính độc lập, khả sống người cao tuổi Phát hiện, nhận biết sớm dấu hiệu hạ glucose máu yếu tố liên quan vấn đề cần thiết để đưa biện pháp ngăn ngừa hạ glucose máu hiệu quả, tránh tình trạng hạ glucose máu kéo dài, giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tránh biến chứng nặng nề tái phát gây hậu xấu [6] Từ nâng cao chất lượng điều trị chất lượng sống cho bệnh nhân cao tuổi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Nhận xét số yếu tố liên quan tới hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Người cao tuổi Già tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với q trình biệt hóa trưởng thành Q trình già hóa xảy nhiều quan, chức mức độ khác từ mức phân tử tế bào, tổ chức, hệ thống đến toàn thể 1.1.1 Định nghĩa Có nhiều cách định nghĩa người cao tuổi (NCT), theo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 1963 Hội nghị quốc tế người già Viên năm 1982 quy định người 60 tuổi (khơng phân biệt giới tính) người cao tuổi (người già) Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể Liên hiệp quốc trí ngưỡng từ 60 tuổi trở lên xem người cao tuổi 1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi Dự báo dân số Liên hợp quốc (2008) cho thấy, dân số cao tuổi từ 697 triệu người (10% tổng dân số giới) vào năm 2010 tăng lên gần tỷ người (23% tổng dân số giới) vào năm 2050 Theo báo cáo Quỹ dân số Liên hiệp quốc già hóa dân số người cao tuổi Việt Nam nước ta có xu hướng già hóa dân số, tỷ lệ người cao tuổi năm 2009 9,5%, dự báo lên tới 16,8% vào năm 2029 [5] 1.1.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi Người cao tuổi có nguy phát sinh hội chứng tuổi già như: sa sút trí tuệ, suy giảm chức nhận thức, giảm khả chăm sóc thân tuân thủ chế độ điều trị người bệnh [1] Giảm khả hấp thu dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có rối loạn chuyển hóa, giảm khả tự bảo vệ thể với nhiễm khuẩn, stress… Người cao tuổi tạo điều kiện cho bệnh phát sinh, phát triển người cao tuổi xuất giảm khả tự điều chỉnh thích nghi thể Tính đa bệnh lý, nghĩa người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lúc, có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, thời gian mắc bệnh dài kèm theo dễ xuất biến chứng Chính tính đa bệnh lý mà có bệnh cấp tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng Các triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình, dễ dẫn đến sai lệch hay khó khăn chẩn đốn, đánh giá tiên lượng bệnh Một số tình trạng rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, chóng mặt, bệnh lý tim mạch che khuất đưa đến chẩn đoán nhầm triệu chứng Bệnh người cao tuổi thường khơng ạt, đơi khó phân biệt, biểu lão hóa 1.2 Đái tháo đường 1.2.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh lý đặc trưng tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa glucid, lipid protein thiếu hụt tiết insulin, tác dụng insulin hai [7] ĐTĐ typ kháng insulin kèm với thiếu hụt insulin tương đối Tăng glucose máu lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm rối loạn chức nhiều quan tim mạch, hệ thần kinh, mắt, thận, miễn dịch [8] 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đốn theo Hiệp hội Đáo tháo đường Hoa Kì ADA năm 2017 [7]: Chẩn đoán đái tháo đường có tiêu chuẩn đây: + Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7mmol/l buổi sáng khác + Glucose máu tương ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) + Glucose máu sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) nghiệm pháp dung nạp đường máu + HbA1c (định lượng phương pháp sắc kí lỏng cao áp) ≥ 6,5% 1.2.3 Chẩn đoán đái tháo đường typ Đái tháo đường typ chẩn đoán thường gặp 30 tuổi, thể trạng bình thường béo, triệu chứng lâm sàng âm thầm, từ từ đến hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, C - peptide bình thường cao, Antibodie ICA âm tính, Anti - GAD âm tính, bệnh có tính chất gia đình, chủng tộc, Acanthosis nigricans, PCOS, liệu pháp điều trị chế độ ăn uống, luyện tập, thuốc uống insulin, khơng có phối hợp với bệnh tự miễn [9] 1.2.4 Điều trị 1.2.4.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường: Bảng 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ theo ADA - 2017 (Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam dịch) [7]: - Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo ADA - 2017 [7]: + Theo mục tiêu chung người trưởng thành: HbA1c < 7,0% + Trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi: Ở bệnh nhân khỏe (ít bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến sức khỏe), có triển vọng sống dài: HbA1c < 7,5% Ở bệnh nhân có bệnh lý phức tạp mức trung bình (có nhiều bệnh lý mạn bệnh lý nặng ảnh hưởng đến sống hàng ngày), có triển vọng sống trung bình, nguy hạ glucose máu, nguy ngã: HbA1c < 8% Ở bệnh nhân có bệnh lý phức tạp (cần chăm sóc lâu dài giai đoạn cuối bệnh thận mạn bệnh lý ảnh hưởng nặng đến sống), có triển vọng sống hạn chế, không chắn: HbA1c < 8,5% + Trên bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu nặng: HbA1c ≥ 8,0% 1.2.4.2 Các thuốc viên điều trị đái tháo đường: * Nhóm Sulfonylurea (SU): - Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin - Chỉ định: ĐTĐ typ áp dụng chế độ ăn khơng kiểm sốt glucose máu - Chống định: ĐTĐ typ 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối loạn chức gan, suy thận, có thai, cho bú, dị ứng thuốc - Hạn chế: hiệu giảm theo thời gian, hạ glucose máu, tăng cân - Tác dụng phụ: hạ glucose máu, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân [8], [11], [12] - Các loại Sulphonylurea: Bảng 1.2 Các loại Sulphonylurea Thuốc Liều lượng Thời gian tác dụng Glyburid (1,25/2,5/5mg) 1,25 - 2mg liều chia lần tới 24h Glipizid (Glucotrol 5/10mg) 2,5 - 40mg liều chia lần - 12h Gliclazid (Diamicron MR 30mg, 60mg, Diamicron 80mg) 80 - 240mg chia lần 24h Glimepirid (Amaryl 1/2/4mg) - 4mg liều tới 24h * Nhóm Biguanid: - Cơ chế tác dụng: cải thiện tình trạng kháng insulin, tăng tác dụng insulin quan đích - Chỉ định: ĐTĐ typ - Chống định: ĐTĐ typ 1, suy gan, suy thận MLCT < 30 ml/phút/1,73m2, giảm oxy máu, nghiện rượu, có thai, bệnh lý cấp tính khác - Tác dụng phụ: tăng acid lactic gây toan máu, rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nơn, nơn, đầy bụng - Biệt dược: Glucophage XR 500, 850, 1000mg, liều lượng: 500 – 2500mg/ngày Stagide 700mg, liều lượng: 700 – 2800mg/ngày [8], [13] * Nhóm Thiazolidinedion: - Tác dụng: tăng nhạy cảm insulin quan đích - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với loại thuốc uống khác - Chống định: bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai - Biệt dược: Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày [8] * Nhóm ức chế men Alpha – glucosidase(AG-i) - Cơ chế tác dụng: ức chế hấp thu glucose ruột - Chỉ định: ĐTĐ typ - Tác dụng phụ: khó tiêu, rối loạn tiêu hóa - Acarbose (Glucobay) 50 - 100mg Liều lượng - viên/ngày Viglibose (Bansen): 0,2 - 0,3mg Liều lượng viên/ngày [8] * Glitinide: - Tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin nhanh ngắn SU - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, sử dụng đơn trị liệu phối hợp - Tác dụng phụ: giống SU gây tình trạng hạ glucose máu nặng, tang nồng độ insulin huyết tương - Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg Liều lượng - 4mg/ngày - Nateglinide (Starlix) 60mg, 120mg Liều lượng 180 - 360mg/ngày [8] * Các thuốc đồng phân GLP-1: - Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin nồng độ glucose máu cao GLP-1 làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dày, giảm cảm giác ngon miệng Giúp làm giảm glucose máu sau ăn - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng glucose máu sau ăn - Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ glucose máu phối hợp thuốc kích thích tiết insulin [8] * Ức chế DPP-4(DPP-4-i) - Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế glucagon, giảm sản xuất glucose gan, giảm nhu động ruột - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với loại thuốc uống khác - Vidagliptin 50mg, Sitagliptin 25, 50, 100mg Liều 100mg/ngày - Saxagliptin 5mg, Linagliptin 5mg Liều 5mg/ngày [8] * Nhóm SGLT2: - Cơ chế tác dụng: thuốc dẫn đến tăng tiết khỏi thể qua nước tiểu làm giảm lượng glucose máu giảm lượng calories thừa - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với loại thuốc uống khác - Chống định: ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton, suy thận nặng - Dapagliflozin (Forxiga) 5mg, 10mg Liều lượng 10mg/ngày [14] Trong nhóm thuốc Sulfonylurea nhóm hay gây hạ glucose máu [8] 1.2.4.3 Insulin * Các loại insulin: Insulin phân loại theo thời gian tác dụng Tuy nhiên tác dụng insulin thay đổi tùy theo cá nhân [8] Bảng 1.3 Các insulin phân loại theo thời gian tác dụng Loại insulin Bắt đầu tác Đỉnh dụng (giờ) tác Tác dụng (giờ) dụng kéo dài (giờ) Aspart (NovoLog) Lispro (Humanlog) < 0,25 3-4 Apidra (Glulisin) Regular 0,5 - 2-3 3-6 NPH 2-4 - 10 10 - 16 Lente Mixtard (NPH/Regular) 3-4 - 12 12 - 18 0,5 - - 10 10 - 16 - 10 Phụ thuộc liều 16 - 20 (70/30,80/20,40/60) Ultralente Glargin (Lantus) 2-3 Không Determir (Levermir) Degludec (Tresiba) 0,5 - 1,5 Không + Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart + Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular 24 42 10 + Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente + Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh insulin tác dụng trung bình + Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, Insulin Detemir, Insulin Degludec Insulin glargine detemir liên quan với tần số thấp hạ glucose máu bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi so với chế độ insulin thông thường * Chỉ định insulin điều trị ĐTĐ typ [8], [15]: + Bệnh nhân chẩn đoán glucose máu cao > 16,7mmol/l, có triệu chứng lâm sàng, HbA1c > 10% + Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu tim + Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật + Bệnh nhân dùng corticoid liều cao + Bệnh nhân chuẩn bị có thai có thai + Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng + Dùng - loại thuốc viên mà khơng kiểm sốt glucose máu theo mục tiêu * Một số phác đồ insulin thường dùng điều trị ĐTĐ: - Phác đồ mũi/ngày: + Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine [7] + Chỉ tiêm lần ngày, dễ sử dụng, thích hợp với người cao tuổi + Có thể phối hợp với thuốc viên để điều trị + Hạn chế: tăng cân, kiểm sốt glucose máu sau ăn hạn chế khơng phối hợp với thuốc uống [17], [19] - Phác đồ mũi/ngày: + Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước ăn 30 phút [10] Tiêm, truyền Glucose □ 5% □ Ưu trương □ - Xử trí sở y tế: Khơng xử trí □ Ăn, uống đường □ Tiêm, truyền Glucose □ 5% □ Ưu trương □ Cận lâm sàng 4.1.Sinh hóa máu: 1.Glucose (mmol/l) 2.HbA1c (%) 3.Ure (mmol/l) 4.Creatinin (µmol/l) 5.GOT (U/L) 7.Na+ (mmol/l) 9.Cl- (mmol/l) 4.2 Công thức máu: 6.GPT(U/L) 8.K+ (mmol/l) 1.HC(T/l) …… 2.BC(G/l) …… (%N……) 3.TC(G/l) … 4.3 XN khác: ……………………… ……………………………… Nguyên nhân hạ glucose máu: 5.1 Nguyên nhân sử dụng thuốc - Nguyên nhân sử dụng insulin sai: Có □ Khơng □ + Sai phác đồ □ + Tự thay đổi phác đồ điều trị □ + Sai liều □ + Tiêm sai □ + Do hướng dẫn □ Không hướng dẫn □ Hướng dẫn không chi tiết □ Hướng dẫn chi tiết quên□ - Nguyên nhân dùng thuốc viên sai: Có □ Khơng □ + Sai phác đồ □ + Sai liều □ + Sai thời gian định uống thuốc □ + Thay đổi phác đồ điều trị □ 5.2 Chế độ ăn: Có □ Khơng □ - Ăn q muộn sau tiêm □ - Ăn không đủ □ - Bỏ bữa ăn □ - Thiếu bữa ăn phụ □ - Giảm thành phần glucid □ - Ăn qua sonde □ - Nơn thức ăn □ 5.3 Uống rượu: Có □ Không □ 5.4 Chế độ luyện tập: Có □ Khơng □ - Hoạt động thể lực không thường xuyên □ - Hoạt động thể lực sức □ Đánh giá chức năng: Ngày đánh giá: Sau điều trị: (ngày) - Đánh giá tình trạng nhận thức: Khơng suy giảm □ Có suy giảm □ - Đánh giá khả trầm cảm: Ít khả bị trầm cảm □ Có thể bị trầm cảm □ Nhiều khả bị trầm cảm □ - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Bình thường □ Suy dinh dưỡng □ Nguy suy dinh dưỡng □ PHỤ LỤC Bảng đánh giá nhận thức (Mini Cog) Bước 1: Người khám đọc chậm rãi từ (ví dụ: Hải Phòng, Bóng bàn, Màu xanh) u cầu người cao tuổi nhớ để nhắc lại sau phút - Sau phút, yêu cầu người cao tuổi nhắc lại từ Mỗi từ nhắc lại điểm Đánh giá: - Nếu nhắc lại từ: khơng có suy giảm nhận thức, khơng cần làm tiếp bước - Nếu không nhắc lại từ nào: có suy giảm nhận thức, khơng cần làm tiếp bước Nếu nhắc lại 1-2 từ: yêu cầu làm tiếp bước Bước 2: Yêu cầu người cao tuổi vẽ mặt đồng hồ với đủ chữ số kim đồng hồ 11 10 phút Nếu vẽ đồng hồ theo yêu cầu điểm, vẽ không điểm Đánh giá: - Nếu vẽ đồng hồ bình thường: Khơng có suy giảm nhận thức - Nếu vẽ đồng hồ bất thường: Có suy giảm nhận thức * Đánh giá chung theo điểm: - Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức □ - Từ 3-5 điểm: Khơng có suy giảm nhận thức □ PHỤ LỤC Bảng đánh giá trầm cảm (GDS) Người khám hỏi đối tượng câu hỏi 15 câu hỏi bảng sau khoanh tròn vào đáp án “có” “khơng” tương ứng với câu trả lời bệnh nhân: – Nói chung ơng (bà) lòng với sống KHƠN CĨ khơng? G - Ơng (bà) có bỏ nhiều sinh hoạt, nhiều C KHÔNG quan tâm thích thú khơng? Ĩ - Ơng (bà) có cảm thấy sống trống rỗng C KHƠNG khơng? Ĩ C - Ơng (bà) có thường xun cảm thấy chán nản khơng? KHƠNG Ĩ - Ơng (bà) có thường xun cảm thấy tinh thần KHƠN CĨ thoải mái khơng? G - Ơng (bà) có sợ chuyện khơng hay C KHƠNG xảy cho khơng? Ĩ - Ơng (bà) có thường xun cảm thấy vui vẻ, sung sướng KHƠN CĨ khơng? G - Ơng (bà) có thường xun cảm thấy khơng C KHƠNG giúp khơng? Ĩ - Ơng (bà) có cảm thấy thích nhà ngồi C KHƠNG làm việc khơng? Ĩ 10 - Ơng (bà) có cảm thấy trí nhớ so với C KHƠNG phần lớn người chung quanh khơng Ĩ 11 - Ơng (bà) có cảm thấy sống tuyệt KHƠN CĨ diệu khơng? G C 12 - Ơng (bà) có cảm thấy vơ dụng khơng? KHƠNG Ĩ 13 - Ơng (bà) có cảm thấy khoẻ mạnh, nhiều sinh lực KHƠN CĨ khơng? G 14 - Ơng (bà) có cảm thấy tình trạng vơ vọng C KHƠNG khơng? Ĩ 15 - Ông (bà) có nghĩ phần lớn người chung C KHƠNG quanh tình trạng tốt khơng? Ĩ Mỗi câu trả lời in đậm tính điểm Kết quả: Từ 0-5 điểm: khả bị trầm cảm; □ Từ 6-9 điểm: bị trầm cảm; □ Từ 10-15 điểm: nhiều khả bị trầm cảm □ PHỤ LỤC Bảng đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA) A Ơng/bà có giảm khả ăn uống từ tháng qua chán ăn, vấn đề tiêu hóa, nhai, nuốt khó khơng? Giảm trầm trọng Giảm trung bình Khơng giảm B Cân nặng ơng/bà có giảm tháng qua? Giảm cân > Kg Không biết Giảm cân 1-3 Kg Không giảm cân C Khả vận động: Chỉ giới hạn phạm vi ghế giường Có thể khỏi ghế/giường khơng nhà Đi nhà D Ơng/bà có stress thể chất bệnh lý cấp tính tháng qua khơng? Có Khơng E Vấn đề tâm thần kinh: Có trầm cảm sa sút trí tuệ nặng Sa sút trí tuệ trung bình Khơng có vấn đề tâm thần kinh F1 Chỉ số khối thể (BMI): Thấp 19 Từ 19 đến 21 Từ 21 đến 23 Từ 23 trở lên (Nếu BMI khơng tính bỏ qua câu F1, chuyển sang hỏi câu F2) F2 Chu vi bắp chân (cm): Thấp 31 Từ 31 trở lên * Điểm đánh giá: - Từ 12-14 điểm: tình trạng dinh dưỡng bình thường □ - Từ 8-11 điểm: nguy suy dinh dưỡng □ - Từ 0-7 điểm: suy dinh dưỡng □ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HI NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN Hạ GLUCOSE MáU THƯờNG GặP BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG Typ CAO TUổI Chuyờn ngnh : Nội - Nội tiết Mã số : CK 62722015 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trung Quân HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp, với tất lòng tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học mơn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội Cục y tế Bộ Công An, Ban giám đốc Bệnh viện 198 Bộ Công An tập thể y bác sĩ khoa A10 tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu khoa học Khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, thầy cô giáo y bác sĩ giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu khoa học Khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, lãnh đạo khoa tập thể y bác sĩ giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thu thập số liệu cho luận văn Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, người thầy tận tình giảng dạy, hướng dẫn bước, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Thầy dành nhiều tâm huyết, trí tuệ, thời gian hướng dẫn tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn tới tất bệnh nhân giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Mong bệnh nhân ln có sức khỏe tốt, ý chí vượt qua bệnh tật Một lần xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thanh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thanh Hải học viên lớp bác sĩ chun khoa cấp II khóa 29 - Bộ Cơng An Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội - nội tiết, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đỗ Trung Quân Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xơ Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thanh Hải DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ADA: Viết đầy đủ American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) AG-i: ALA: AST: Ức chế Alpha – glucosidase Alanin Amino Transferase Aspartat Amino Transferase BHYT: BN: Bảo hiểm y tế Bệnh nhân DPP-4-i: ĐTĐ: GM: HA: HbA1c: HGM: TKTV: TKTW: Ức chế DPP-4 Đái tháo đường Glucose máu Huyết áp Hemoglobin A1c Hạ glucose máu Thần kinh thực vật Thần kinh trung ương SDD: Suy dinh dưỡng SU WHO: Sulfonylurea World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Người cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi .3 1.1.3 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 1.2 Đái tháo đường .4 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường 1.2.3 Chẩn đoán đái tháo đường typ 1.2.4 Điều trị 1.3 Hạ glucose máu 14 1.3.1 Định nghĩa 14 1.3.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hạ glucose máu 14 1.3.3 Triệu chứng chẩn đoán hạ glucose máu .18 1.3.4 Xử trí cấp cứu hạ glucose máu 19 1.3.5 Phân loại mức độ hạ glucose máu .20 1.3.6 Nguyên nhân hạ glucose máu 21 1.3.7 Yếu tố liên quan đến hạ glucose máu 23 1.3.8 Các phương pháp xác định số glucose máu 28 1.4 Một số cơng trình nghiên cứu hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường 29 1.4.1 Nghiên cứu giới 29 1.4.2 Nghiên cứu Việt Nam 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .31 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.3.3 Nội dung nghiên cứu 32 2.3.4 Khống chế sai số .39 2.4 Xử lý số liệu .40 2.5 Đạo đức nghiên cứu 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .41 3.1.1 Tuổi giới .41 3.1.2 Đặc điểm điều trị ngoại trú nhóm bệnh nhân hạ glucose máu bệnh viện 42 3.1.3 Điều trị đái tháo đường .42 3.1.4 Đánh giá chức 45 3.1.5 Địa điểm xuất hạ glucose máu 45 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ glucose máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .49 3.2.3 Nguyên nhân gây hạ glucose máu .52 3.3 Yếu tố liên quan đến hạ glucose máu 53 3.3.1.Thời gian phát đái tháo đường 53 3.3.2 Mối liên quan chức nhận thức, khả trầm cảm, dinh dưỡng với mức độ HGM 55 3.3.3 Bệnh lý phối hợp .56 3.3.4 Liên quan mức độ kiểm soát glucose máu HbA1c 58 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .59 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 59 4.1.2 Đặc điểm điều trị ngoại trú nhóm bệnh nhân hạ glucose máu bệnh viện 59 4.1.3 Điều trị đái tháo đường 60 4.1.4 Địa điểm hạ glucose máu 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu 62 4.2.1 Thời gian xuất hạ glucose máu 62 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 63 4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng .66 4.2.4 Nguyên nhân gây hạ glucose máu .69 4.3 Yếu tố liên quan đến hạ glucose máu 72 4.3.1 Thời gian phát đái tháo đường 72 4.3.2 Tiền sử hạ glucose máu .74 4.3.3 Chức nhận thức 75 4.3.4 Trầm cảm 75 4.3.5 Tình trạng dinh dưỡng .76 4.3.6 Các bệnh lý phối hợp 77 4.3.7 Tình trạng kiểm sốt glucose máu HbA1c 79 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ theo ADA – 2017 Bảng 1.2 Các loại Sulphonylurea Bảng 1.3 Các insulin phân loại theo thời gian tác dụng Bảng 2.1 Các giai đoạn suy thận 37 Bảng 3.1 Phân bố điều trị ngoại trú nhóm HGM ngồi bệnh viện 42 Bảng 3.2 Đặc điểm điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.3 Các phác đồ sử dụng thuốc viên 43 Bảng 3.4 Các phác đồ sử dụng insulin 44 Bảng 3.5 Phân bố chức nhận thức, trầm cảm, dinh dưỡng 45 Bảng 3.6 Địa điểm xuất hạ glucose máu 45 Bảng 3.7 Phân bố thời điểm xuất HGM với bữa ăn 46 Bảng 3.8 Triệu chứng TKTV hạ glucose máu 47 Bảng 3.9 Triệu chứng TKTW hạ glucose máu 48 Bảng 3.10 Đặc điểm nồng độ glucose máu, HbA1c với phân nhóm tuổi 49 Bảng 3.11 Mối liên quan số đặc điểm với nồng độ glucose máu .49 Bảng 3.12 Phân nhóm mức độ HGM 50 Bảng 3.13 Mối liên quan mức độ HGM thời gian hạ glucose máu 50 Bảng 3.14 Liên quan phân nhóm HbA1c với tuổi số bệnh kết hợp 51 Bảng 3.15 Liên quan nồng độ Kali máu phân nhóm HGM 51 Bảng 3.16 Chế độ ăn uống sinh hoạt 53 Bảng 3.17 Thời gian phát bệnh ĐTĐ với mức độ HGM 54 Bảng 3.18 Mối liên quan chức nhận thức, trầm cảm, dinh dưỡng với mức độ HGM .55 Bảng 3.19 Chức thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu .57 Bảng 3.20 Mức độ suy thận với mức độ HGM 57 Bảng 3.21 Phân bố mức độ kiểm soát glucose máu HbA1c 58 Bảng 3.22 Liên quan phân nhóm HGM mức độ kiểm sốt glucose máu HbA1c 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo độ tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới tính 41 Biểu đồ 3.3 Số mũi tiêm insulin/ngày 44 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian xuất HGM ngày 46 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HGM 47 Biểu đồ 3.6 Phân bố xử trí hạ glucose máu bệnh viện .48 Biểu đồ 3.7 BN sử dụng thuốc viên không hợp lý nhóm ngồi bệnh viện 52 Biểu đồ 3.8 BN sử dụng insulin khơng hợp lý nhóm BN ngồi bệnh viện .52 Biểu đồ 3.9 Thời gian phát đái tháo đường 53 Biểu đồ 3.10 Số bệnh lý phối hợp bệnh nhân 56 Biểu đồ 3.11 Phân bố bệnh phối hợp 56 1-5,7-43,46,47,49,53-5 5,5 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 39 ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận. .. điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Nhận xét số yếu tố liên quan tới hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi 3 Chương TỔNG... quan đến hạ glucose máu 1.3.7.1 Tuổi: Hạ glucose máu hay gặp bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân cao tương đương với thời gian mắc đái tháo đường lâu, có nhiều bệnh lý