Nghiên cứuđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

Theo thống kê của ADA năm 2009 cho thấy 2-4% số bệnhnhân đái tháo đường chết hàng năm có liên quan đến hạ glucose máu, có ít nhất50% bệnh nhân đái tháo đường bị hạ glucose máu trong quá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường ngày càng phổ biến trên toàn cầu cũng như ở Việt Nam.Đái tháo đường là một trong ba bệnh không lây nhưng có tốc độ phát triểnnhanh nhất đó là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường Trong các thể đái tháođường thì đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ trên 90% [1]

Hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường là một biến chứng phổ biến

và nguy hiểm Hạ glucose máu làm tăng tỉ lệ nhập viện, tăng chi phí điều trị,tăng tỷ lệ tử vong Theo thống kê của ADA năm 2009 cho thấy 2-4% số bệnhnhân đái tháo đường chết hàng năm có liên quan đến hạ glucose máu, có ít nhất50% bệnh nhân đái tháo đường bị hạ glucose máu trong quá trình điều trị [2].Nghiên cứu ACCORD tiến hành trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã rút rakết luận: điều trị tích cực đái tháo đường không làm giảm biến chứng tim mạch

và làm tăng tỷ lệ tử vong do tăng tỷ lệ hạ glucose máu ở nhóm bệnh nhân điềutrị tích cực bên cạnh những ích lợi khác mà nó thu được [3] Nghiên cứu củaHenderson (2003) trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cho thấy điều trị bằnginsulin có 64% hạ glucose máu (15% hạ glucose máu nghiêm trọng) [4]

Việt Nam đang có xu hướng già hóa về dân số, tỷ lệ người cao tuổi năm

2009 là 9,5%, dự báo lên tới 16,8% vào năm 2029 [5] Tỷ lệ bệnh đái tháođường typ 2 ở người cao tuổi là 20% Người cao tuổi bị đái tháo đườngthường tăng nguy cơ phát sinh hội chứng tuổi già như: sa sút trí tuệ, suy giảmchức năng nhận thức, giảm khả năng chăm sóc bản thân và tuân thủ chế độđiều trị của người bệnh Người cao tuổi thường đã có thời gian mắc bệnh khádài kèm theo đó là biến chứng, bệnh lý đi kèm và nguy cơ hạ glucose máu caohơn người trẻ [1]

Biểu hiện hạ glucose máu ở người cao tuổi thường không điển hình dễ

bị bỏ qua và đánh giá mức độ hạ glucose máu ở người cao tuổi chưa thậtchính xác và đầy đủ Một số tình trạng rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, chóngmặt, bệnh lý tim mạch có thể che khuất hoặc đưa đến chẩn đoán nhầm cáctriệu chứng của hạ glucose máu Do đó hạ glucose máu trên người cao tuổithường gây nhiều hậu quả nghiêm trọng hơn người trẻ, có thể gây ra đột quỵ,tổn thương não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và có thể dẫnđến tử vong [1] Hạ glucose máu thường xuyên ảnh hưởng đến tính độc lập,khả năng sống một mình của người cao tuổi Vì vậy phát hiện và xử trí hạglucose máu cũng như các yếu tố liên quan có ý nghĩa quyết định, giúp bệnhnhân hồi phục hoàn toàn, tránh các biến chứng nặng nề [6]

Nhận biết sớm các dấu hiệu hạ glucose máu, các yếu tố nguy cơ hạglucose máu trên người cao tuổi là vấn đề cần thiết để đưa ra biện pháp ngănngừa hạ glucose máu hiệu quả, tránh tình trạng hạ glucose máu kéo dài hoặc táiphát gây hậu quả xấu Từ đó giúp nâng cao chất lượng điều trị và chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân cao tuổi Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi”

với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân,bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rốiloạn chuyển hóa glucid, lipid và protein do thiếu hụt tiết insulin, tác dụng củainsulin hoặc cả hai [7]

ĐTĐ typ 2 là sự kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối Tăng glucose máu lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm vàrối loạn chức năng của nhiều cơ quan như tim mạch, hệ thần kinh, mắt, thận,miễn dịch [8]

1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Đáo tháo đường Hoa Kì ADA năm

2017 [7]:

Chẩn đoán đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

+ Glucose máu tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo cáctriệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổi sángkhác nhau

+ Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) trong nghiệm pháp dung nạp đường máu

+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng cao áp) ≥ 6,5%

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán thường gặp ở trên 30 tuổi, thểtrạng bình thường hoặc béo, triệu chứng lâm sàng âm thầm, từ từ đến hôn mêtăng áp lực thẩm thấu, C - peptide bình thường hoặc cao, Antibodie ICA âmtính, Anti - GAD âm tính, bệnh có tính chất gia đình, chủng tộc, Acanthosisnigricans, PCOS, Liệu pháp điều trị bằng chế độ ăn uống, luyện tập, thuốcuống hoặc Insulin, Không có phối hợp với các bệnh tự miễn [9]

1.1.4 Điều trị

1.1.4.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường:

Bảng 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA – 2017

(Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đã dịch) [7]:

- Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo ADA- 2017 [7]:

+ Trên bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi

Ở bệnh nhân khỏe (ít bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến sức khỏe), có triển

vọng sống dài: HbA1c < 7,5%.

Ở bệnh nhân có bệnh lý phức tạp mức trung bình (có nhiều bệnh lý mạnhoặc 2 bệnh lý nặng ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày), có triển vọng sốngtrung bình, nguy cơ hạ glucose máu, nguy cơ ngã: HbA1c < 8%

Ở bệnh nhân có bệnh lý rất phức tạp (cần chăm sóc lâu dài hoặc giaiđoạn cuối của bệnh thận mạn hoặc bệnh lý ảnh hưởng nặng đến cuộc sống),

có triển vọng sống hạn chế, không chắc chắn: HbA1c < 8,5%

+ Trên bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu nặng: HbA1c ≥ 8,0%

1.1.4.2 Các thuốc viên điều trị đái tháo đường:

* Nhóm Sulfonylurea (SU):

- Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 áp dụng chế độ ăn không kiểm soát được glucose máu

- Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối loạnchức năng gan, suy thận, có thai, cho con bú, dị ứng thuốc

- Hạn chế: hiệu quả giảm theo thời gian, hạ glucose máu, tăng cân

- Tác dụng phụ: hạ glucose máu, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân [8], [11], [12]

- Các loại Sulphonylurea:

2,5 - 40mg liều duy nhấthoặc chia 2 lần 6 - 12hGliclazid

(Diamicron MR 30mg,

60mg, Diamicron 80mg)

80 - 240mg chia 1 lần 24h

Glimepirid

(Amaryl 1/2/4mg) 1 - 4mg liều duy nhất tới 24h

- Nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong với Glyburide tăng theocấp số nhân ở người già Nguy cơ này dường như thấp hơn đối với Gliclazide

và Glimepiride, và các thuốc này là các sulfonylurea ưa thích ở người già.Chlopropamid không được chỉ định để điều trị cho người già vì thời gian bánhủy của nó dài, lại có tác dụng chống bài niệu, gây nên cơn hạ glucose máunặng và kéo dài [1]

nhân ĐTĐ cao tuổi Khuyến cáo của nhà sản xuất: không chỉ định cho bệnhnhân trên 80 tuổi [1].

- Biệt dược: Glucophage XR 500, 850, 1000mg, liều lượng: 500 – 2500mg/ngày Stagide 700 mg, liều lượng: 700 – 2800 mg/ngày [8], [13]

* Nhóm Thiazolidinedion (TZD):

- Tác dụng: tăng nhạy cảm insulin tại cơ quan đích

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác

- Chống chỉ định: bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai

- Thiazolidinedione là thuốc rất có hiệu quả ở người cao tuổi, nhưng có mốiquan tâm về sử dụng chúng Nguy cơ giữ nước gấp ba lần ở những bệnh nhânnày, và cũng còn được quan tâm về ảnh hưởng trên mật độ xương Các vấn đềliên quan đến độc tính tiềm ẩn đối với tim mạch của Rosiglitazone vẫn chưađược giải quyết hoàn toàn Bộ Y tế nước ta đã khuyến cáo nếu chỉ địnhpioglitazom điều trị BN lớn tuổi bị Đái tháo đường cần phải nghiên cứu kỹchống chỉ định đối với cá thể cần dùng [1]

- Biệt dược: Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày [8]

* Nhóm ức chế men Alpha - glucosidase:

- Cơ chế tác dụng: ức chế hấp thu glucose tại ruột

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2

- Tác dụng phụ: khó tiêu, rối loạn tiêu hóa

- Là một loại thuốc có hiệu quả khiêm tốn ở người cao tuổi Hầu hết bệnh nhân

có thể chịu được các tác dụng phụ tiêu hóa của thuốc này nếu nó được chuẩn

độ một cách cẩn thận

- Acarbose (Glucobay) 50 – 100 mg Liều lượng 1 – 3 viên/ngày

Viglibose (Bansen): 0,2 – 0,3mg Liều lượng 1 viên/ngày [8]

* Glitinide:

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

- Tác dụng phụ: cũng giống SU có thể gây tình trạng hạ glucose máu nặng, tangnồng độ insulin huyết tương

- Repaglinide và Nateglinide là thuốc kích thích tiết insulin tác dụng nhanh cókết quả làm tần số hạ đường huyết thấp hơn Glyburide ở người cao tuổi và cóthể đặc biệt hữu ích cho những người lớn tuổi ăn uống thất thường hoặc nhữngngười có xu hướng hạ glucose máu giữa các bữa ăn khu điều trị bằng SU thế hệthứ hai [1]

- Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg Liều lượng 1 – 4 mg/ngày

- Nateglinide (Starlix) 60 mg,120 mg Liều lượng 180 – 360 mg/ngày[8]

* Các thuốc đồng phân GLP-1:

- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose máu cao GLP-1cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, và giảm cảm giác ngonmiệng Giúp làm giảm glucose máu sau ăn

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng glucose máu sau ăn

- Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ glucose máu khi phối hợp thuốc kích thích tiếtinsulin [8]

- Chưa có nghiên cứu cũng như chưa đánh giá việc sử dụng exenatide vàliraglutide trong nhóm người cao tuổi

* Ức chế DPP-4:

- Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế glucagon,giảm sản xuất glucose ở gan, giảm nhu động ruột

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác

- Một vài nghiên cứu ngắn hạn gợi ý các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4

(DPP4) là có hiệu quả ở người cao tuổi Hiệu quả lâu dài và tác dụng phụ tiềm

ẩn trong nhóm tuổi này chưa được đánh giá

- Vidagliptin 50 mg, Sitagliptin 25, 50, 100 mg Liều 100mg/ngày

- Saxagliptin 5mg, Linagliptin 5mg Liều 5mg/ngày [8]

* Nhóm SGLT2:

- Cơ chế tác dụng: thuốc dẫn đến tăng bài tiết ra khỏi cơ thể qua nước tiểu làmgiảm lượng đường trong máu và giảm được lượng calories thừa

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác

- Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton, suy thận nặng

- Không khuyến cáo khởi đầu điều trị Dapagliflozin ở nhóm bệnh nhân từ 75 tuổi,Empagliflozin ở nhóm từ 85 tuổi chưa có nhiều bằng chứng khoa học

- Dapagliflozin (Forxiga) 5 mg, 10 mg Liều lượng 10 mg/ngày[14]

Trong các nhóm thuốc trên thì Sulfonylurea là nhóm hay gây hạ glucosemáu [8]

1.1.4.3 Insulin

Bệnh nhân tuổi già bị ĐTĐ nói chung cũng áp dụng sơ đồ các bước tiếnhành điều trị như đối với người trẻ, từ đơn trị liệu đến phối hợp thuốc để đạtmục tiêu điều trị Nếu thuốc uống thất bại và có chống chỉ định sẽ chuyển điềutrị bằng insulin Người già thị lực kém, không còn tinh tế minh mẫn nên sử dụngdụng cụ để lấy được liều insulin chính xác, sử dụng insulin hỗn hợp Người lớntuổi thường xuyên mắc sai lầm khi cố gắng pha trộn insulin, các insulin trộn sẵncho kết quả cải thiện độ chính xác Bút tiêm insulin cũng cho kết quả liều lượnginsulin chính xác hơn trong nhóm tuổi này Những bút tiêm, bơm tiêm có vạchchia đơn vị nhỏ, có màu sắc khác nhau cho từng loại bút tiêm, thậm chí có tiếngkêu khi vặn nút điều chỉnh đơn vị insulin, là rất cần thiết để tạo điều kiện dễdàng khi điều trị bằng insulin cho những bệnh nhân lớn tuổi này Bút tiêminsulin cũng cho kết quả liều lượng insulin chính xác hơn trong nhóm tuổi này

* Các loại insulin:

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng Tuy nhiên tác dụng củainsulin cũng thay đổi tùy theo từng cá nhân [8]

Bảng 1.3 Các insulin được phân loại theo thời gian tác dụng

Loại insulin Bắt đầu tác

dụng (giờ)

Đỉnh tác dụng (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

2-36-106-12

3-610-1612-18Mixtard (NPH/Regular)

Glargin (Lantus)

+ Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart

+ Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular

+ Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente.+ Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình + Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, InsulinDetemir, Insulin Degludec

Insulin glargine và detemir liên quan với một tần số thấp của hạ đườnghuyết ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi hơn so với chế độ insulin thông thường

*Chỉ định của insulin trong điều trị ĐTĐ typ 2 [8], [15]:

+ Bệnh nhân mới chẩn đoán nhưng glucose máu cao > 16,7 mmol/l,

có triệu chứng lâm sàng, HbA1c > 10 %

+ Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, tai biến mạch não,nhồi máu cơ tim

+ Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật

+ Bệnh nhân dùng corticoid liều cao

+ Bệnh nhân chuẩn bị có thai hoặc có thai

+ Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng

+ Dùng 2 - 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được glucosemáu theo mục tiêu

*Một số phác đồ insulin thường dùng trong điều trị ĐTĐ:

- Phác đồ 1 mũi/ngày:

+ Chỉ tiêm 1 lần trong ngày, dễ sử dụng, thích hợp với người già.+ Có thể vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị.

+ Hạn chế: tăng cân, kiểm soát glucose máu sau ăn hạn chế nếukhông phối hợp với thuốc uống [17], [19]

- Phác đồ 2 mũi/ngày:

+ Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước khi ăn 30 phút [10].+ Chỉ định: Bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định

+ Không gây tăng cân quá nhiều

+ Thích hợp với người già, suy thận

- Phác đồ điều trị insulin tích cực [7], [25]:

Phác đồ 3 mũi/ ngày: 2 mũi Insulin nhanh +1 mũi Insulin NPH, Mixtard Phác đồ 4 mũi/ ngày: 3 mũi Insulin nhanh + 1 mũi Insulin NPH/Lente/ Glargine

• Đặc điểm [25], [26]:

+ Kiểm soát glucose máu tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2 giờ)

+ Giống bài tiết insulin sinh lý

+ Hạn chế: gây tăng cân nhiều, tiêm nhiều lần trong ngày

+ Tác dụng phụ khi tiêm insulin: hạ glucose máu, tăng cân, phì đại mỡnơi tiêm

* Insulin là trị liệu hiệu quả mạnh nhất, có thể phối hợp với thuốc uống,thay thế hoặc phối hợp với bất cứ loại thuốc uống nào Yêu cầu theo dõi chặtchẽ, cẩn thận và chỉnh liều theo diễn biến của bệnh, không dùng thang chỉnh

liều, phải kiểm tra glucose máu sau ăn [7], [23].

Hạ glucose máu là tình trạng đường huyết hạ thấp < 3,9 mmol/l, có thể

có triệu chứng hoặc không có triệu chứng [22]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh của hạ glucose máu

1.2.2.1 Sự điều hòa glucose máu bình thường:

Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa sẽ tăng lên trongmáu sẽ kích thích tụy tiết ra insulin Hormone này làm tăng sự xâm nhậpglucose vào các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuấtglucose ở gan Nồng độ glucose và insulin sẽ đạt đỉnh sau 1 giờ và trở lại nồng

độ cơ sở sau 3 – 4 giờ Khi glucose máu hạ thấp, nồng độ insulin trong máucũng hạ thấp Thời điểm 4 – 6 giờ sau khi ăn được gọi là thời kì sau hấp thu,nồng độ glucose máu vào khoảng 4,4 – 5 mmol/l Để giữ cho glucose không hạthấp thêm nữa, glucose sẽ được tân tạo và sau đó sử dụng với tốc độ 2mg/kg/phút, một nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương [6],[18]

Tình trạng ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrine,

CHO: lactat, acid amin, glycerol Khi đói glucose máu giảm đến 3,5 – 4,5mmol/l nồng độ insulin giảm đến 4,5 – 3,5 mU/l Khi đó có sự tân tạo glucose

và tăng chuyển tải acid béo tự do từ mô mỡ đến gan Ở gan sẽ có tình trạngoxy hóa và thành lập thể ceton để cung cấp năng lượng dùng cho tân tạoglucose Não cũng có thể dùng ceton làm năng lượng nhưng vẫn cần 50%năng lượng từ glucose

Nồng độ glucose máu thấp sẽ gây ra các đáp ứng theo trình tự Khiglucose máu giảm xuống có thể làm giảm lượng glucose qua hàng rào máunão, ức chế bài tiết insulin và làm khởi động sự giải phóng ra hormone điềuhòa ngược ở mức glucose máu khoảng 4 mmol/l Trong điều kiện sinh lý bìnhthường, đáp ứng này ngăn cản sự giảm glucose máu và duy trì glucose máu ởmức bình thường Khi glucose máu giảm xuống còn 1,7 – 3,4 mmol/l sẽ phátđộng các dấu hiệu thần kinh tự động báo hiệu (như đói, lo sợ, hoảng hốt, hồihộp đánh trống ngực) làm cho bệnh nhân có các hành động phòng tránh như

ăn và ngăn ngừa được hạ glucose máu Tuy nhiên, biểu hiện hạ glucosemáu rất khác nhau ở mỗi các thể Khi glucose máu giảm dưới 3 mmol/l thìxuất hiện hiện tượng chấm đen như ruồi bay trước mặt, lẫn lộn, khó tậptrung đồng thời thấy có biểu hiện thay đổi trên điện não đồ và rối loạn nhậnthức Khi glucose máu giảm xuống dưới 2,5 mmol/l thì xuất hiện dấu hiệungủ gà và rối loạn hành vi Nếu như tiếp tục giảm có thể gây hôn mê, khidưới 1,6 mmol/l có thể gây co giật, tổn thương thần kinh không hồi phục vàcuối cùng dẫn tới tử vong Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo, tìnhtrạng hạ glucose máu có thể làm khởi phát các rối loạn nhịp tim mức độnặng, đe dọa tính mạng, nhồi máu cơ tim và đột quỵ dẫn đến các bệnh cảnhnặng nề và phức tạp hơn

Ở người cao tuổi nồng độ epinephrine tăng chậm hơn khi đáp ứng với hạglucose máu ở người trẻ Ngưỡng glucose máu kích thích tăng hocmonglucagon và epinephrine ở người già là 2,8 mmol/l thấp hơn ở người trẻ Nhưvậy hạ glucose máu người cao tuổi để lại hậu quả nguy hiểm hơn người trẻ.

1.2.2.2 Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ glucose máu:

Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản hạ glucose máu vàduy trì trạng thái bình thường Cơ chế chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiếtinsulin và kích thích giải phóng hormone điều hòa ngược [6], [15], [39]

- Insulin: sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích củaglucose đối với sự kết hợp giữa tác dụng của alpha – adrenergic lên hệ thầnkinh và tăng giải phóng catecholamine và tuần hoàn Giảm insulin máu phảnứng là yếu tố quan trọng để duy trì glucose máu cần thiết

- Catecholamin: các catecholamine trong tuần hoàn và noradrenalin đượcsản xuất ra ở các đầu tận thần kinh giao cảm, thông qua sự hoạt hóa cácreceptor beta adrenergic, dẫn đến sự huy động glycogen ở cơ, làm tăng cácacid béo tự do do thủy phân các triglyceride ở mô mỡ Các acid béo tự do nàythúc đẩy sự tân tạo glucose ở gan và thận

- Glucagon: Glucagon được giải phóng do tác dụng của beta adrenergickích thích thần kinh giao cảm và giảm glucose máu Sự giải phóng glucagonlàm tăng lượng glucose ở gan thông qua sự thủy phân trực tiếp glycogen cũngnhư sự hoạt hóa các enzyme tham gia vào quá trình tân tạo ở gan chứ khôngphải ở thận Glucagon là một hormone qua trọng khi có hạ glucose máu cấp.Tuy nhiên, ở hầu hết bệnh cảnh lâm sàng khi hạ glucose máu tiến triển từ từkhi dùng insulin hay các thuốc thì vai trò của glucagon ít quan trọng.

- Corticotropin và hydrocortisone, GH: ACTH của tuyến yên được giảiphóng kết hợp với sự kích thích thần kinh giao cảm khi có triệu chứng thầnkinh của hạ glucose máu Nó làm tăng nồng độ cortisol máu và sẽ kích thíchthủy phân các chất béo, thúc đẩy quá trình chuyển hóa protein và chuyển cácacid amin thành glucose ở gan và thận Hormon GH giải phóng để đáp ứngvới nồng độ glucose máu giảm

- Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic: Acetylcholin được giảiphóng ở các đầu tận cùng thần kinh phó giao cảm, tác dụng của nó là gây cảmgiác đói, vã mồ hôi, cảnh báo cần thức ăn khi hạ glucose máu

Bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường lâu năm có sự suy giảm củahormon đối kháng thường bị rối loạn phóng thích Catecolamin và đôi khi cảGlucagon do mất kiểm soát thần kinh phế vị, điều này làm giảm biểu hiệntriệu chứng hạ glucose máu

1.2.2.3 Suy giảm nhận biết hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường:

Đáp ứng đầu tiên khi nồng độ glucose máu thấp là phóng thích cáchormon đối kháng với insulin (glucagon, epinerphrin) Tình trạng này xuất hiệnkhi glucose máu < 3,6 mmol/l Khi glucose máu xuống thấp hơn 3,0 mmol/l,triệu chứng thần kinh tự động bắt đầu xuất hiện Đáp ứng bảo vệ của glucagonvới hạ đồng thời glucose máu bình thường lúc mới chẩn đoán, nhưng sẽ suygiảm dần dần nếu tình trạng hạ glucose máu tái diễn Tế bào alpha đảo tụyđồng thời giảm tiếp nhận với kích thích hạ glucose máu cũng như tiết glucagonkhi hạ glucose máu nhưng vẫn đáp ứng bình thường với alanine Sự giảm đápứng của hệ giao cảm – thượng thận xuất hiện đa dạng và mức độ nghiêm trọngkhi bệnh nhân phát hiện bệnh ĐTĐ thời gian dài [19], [20].

Trong trường hợp bệnh nhân ĐTĐ có hạ glucose máu tái phát nhiều lầnthì giới hạn ngưỡng của hạ glucose máu cũng thấp hơn do cơ chế hormoneđiều hòa ngược cũng như sự thích nghi của cơ thể đối với các dấu hiệu hạglucose máu Hiện tượng này được gọi là hạ glucose máu không triệu chứng

do sự thích nghi đối với sự vận chuyển glucose qua hàng rào máu não và giảmnhạy cảm của hệ adrenergic với mô ngoại vi Ngược lại, ở những bệnh nhânĐTĐ mà mức glucose máu hoạt hóa hệ thống điều hòa ngược cao hơn bìnhthường thì triệu chứng rầm rộ, nghiêm trọng và dễ xảy ra biến chứng Ngoài

ra, triệu chứng lâm sàng cũng như biến chứng của hạ glucose máu cũng bịảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi, giới, các thuốc đang sử dụng (thuốc chẹnbeta) và tình trạng sức khỏe, bệnh thần kinh thực vật

Người cao tuổi giảm nhận thức với các triệu chứng cảnh báo hạ glucose máu

và thiếu giáo dục về các triệu chứng hạ glucose máu Thêm vào đó, tỷ lệ sa sút trítuệ và bệnh Alzheimer gia tăng ở bệnh nhân cao tuổi Do đó, người cao tuổi bịbệnh ĐTĐ dễ bị biến chứng hạ glucose máu hơn các bệnh nhân khác [21]

1.2.3 Nguyên nhân hạ glucose máu

Nguyên nhân hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bao gồm [6],[22]:

- Do thuốc điều trị:

* Ở bệnh nhân tiêm insulin:

+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loạiinsulin, phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU

+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùnginsulin là lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều

+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin

+ Thay đổi phác đồ điều trị, bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên hạglucose máu, bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin

+ Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng,phẫu thuật đã ổn định

+ Hấp thu insulin quá nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới

da, tiêm những vùng hoạt động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin

* Ở bệnh nhân dùng thuốc uống hạ glucose máu:

+ Sai phác đồ: nhầm loại thuốc

+ Sai liều: do dùng quá liều thuốc bác sỹ chỉ định, nhầm liều buổisáng với liều buổi chiều

+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc, tự ýthay đổi phác đồ

- Bệnh nhân uống rượu: tình trạng nghiện rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển

hóa insulin, đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu sẽ dễ bị hôn mê hạ glucose máuvào buổi đêm Do rượu ngăn cản quá trình tân tạo đường là yếu tố chính duytrì đường máu khi không hấp thu được thức ăn Rượu làm mất các triệu chứngcảnh báo hạ glucose máu Hạ glucose máu do rượu thường xảy ra sau ăn từ 8-

12 giờ Bệnh nhân trước đó uồng nhiều rượu, bỏ ăn hoặc ăn ít làm giảm

nguồn dự trữ glycogen [6].

- Sai lầm chế độ ăn: bao gồm ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ

bữa sau ăn, thiếu bữa ăn phụ, lùi giờ ăn Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao,đỉnh glucose máu sau ăn thường không cao hơn glucose máu trước ăn quá 5,6mmol/l Nồng độ insulin cao sau ăn làm giảm giải phóng glucose của gan vàlàm tăng tốc độ sử dụng glucose của cơ thể gấp 3 đến 5 lần Ý nghĩa thực tiễncủa việc tăng insulin sau ăn là nếu bệnh nhân không ăn, giảm cân hay chậmhấp thu sẽ làm giảm glucose máu 5,6 mmol/l hoặc hơn trong vòng 1 giờ Do

đó, sai lầm trong chế độ ăn dễ dàng gây ra hạ glucose máu [22], [27] Đối vớingười già có sự thay đổi vị giác, răng kém, giảm hoặc mất khả năng mua vàchuẩn bị bữa ăn, hạn chế về tài chính, bỏ bữa ăn do rối loạn nhận biết, trầm cảm.Bệnh lý tiêu hóa như rối loạn chức năng đại tràng, viêm dạ dày cấp, ngộ độcthức ăn bị hạ glucose máu cho thấy bệnh lý gây ảnh hưởng đến chế độ ăn củabệnh nhân đái tháo đường Chế độ ăn giảm đột ngột, giảm mức tiêu hóa hấp thuthức ăn gây giảm lượng calo đưa vào dẫn đến tình trạng hạ glucose máu trên cácđối tượng bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Xu hướng hiện nay là chia đềulượng carbonhydrate đưa vào trong ngày cho bệnh nhân nếu có thể được.Hướng dẫn bệnh nhân về sự quan trọng của sự ổn định, thích hợp lượngcarbonhydrat đưa vào và thời gian của các bữa ăn có thể giúp tránh dao độngglucose máu [1]

- Tình trạng hoạt động thể lực:

+ Hoạt động thể lực gắng sức: khi bệnh nhân hoạt động thể lực gắng sức

sẽ làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân Tuy nhiên glucose máu vẫn ổn định vìgan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ khi gắngsức Đáp ứng bình thường này của gan nhờ hai yếu tố: thứ nhất là tăngcatecholamin và glucagon làm tăng phân hủy glycogen và tăng tạo glucosemới thứ hai là tăng catecholamin và các cơ chế thần kinh khác làm ức chế sảnxuất insulin Tình trạng giảm hoạt động thể lực dẫn tới giảm khả năng tiết các

hormon đối kháng với insulin và gây ra hạ glucose máu [6], [28].

+ Hoạt động thể lực không thường xuyên do người già bị ĐTĐ thườngphải đối mặt với sức khỏe thất thường, có nhiều bệnh mạn tính đi kèm nhưbệnh tim mạch, bệnh xương khớp, thoái hóa, loãng xương gây bất lợi trongvận chuyển, nguy cơ sợ hãi hoặc suy sụp [28]

1.2.4 Yếu tố liên quan đến hạ glucose máu

- Tuổi: hạ glucose máu hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Tuổi trung

bình của bệnh nhân cao tương đương với thời gian mắc ĐTĐ lâu, có nhiềubệnh lý phối hợp, phải dùng nhiều thuốc, khả năng dùng insulin đúng giảm,

do đó làm tăng nguy cơ HGM [6], [24], [25], [45], [48]

- Thời gian phát hiện ĐTĐ: bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ dài

hơn sẽ tăng nguy cơ hạ glucose máu do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh,phải điều trị insulin và/hoặc Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực

do có nhiều biến chứng hoặc nguy cơ biến chứng Hơn nữa bệnh nhân ĐTĐnhiều năm dễ xảy ra nhiều biến chứng, các biến chứng gây ra tình trạng giảmdần khả năng nhận cảm với các dấu hiệu cảnh báo của hạ glucose máu, do đólàm tăng nguy cơ hạ glucose máu không triệu chứng [6]

- Tiền sử hạ glucose máu nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ glucose

máu nặng, nguy cơ xuất hiện các cơn hạ glucose máu nặng tăng cao hơn sovới nhóm bệnh nhân chưa có tiền sử bị hạ glucose máu Cần hết sức thậntrọng với những bệnh nhân bị hạ glucose máu tái phát vì những bệnh nhânnày có hiện tượng giảm đáp ứng với hormon hạ glucose máu, làm tăng cáccơn hạ glucose máu thầm lặng [6]

- Kiểm soát glucose máu tích cực: Kiểm soát chặt glucose máu là mục

tiêu hàng đầu, nhưng lại là nguy cơ gây cơn hạ glucose máu Tỷ lệ hạ glucosemáu gặp gấp 2 lần nhiều hơn khi điều trị tích cực so với điều trị thông thường

Tùy loại thuốc, phối hợp thuốc giúp duy trì mức glucose máu và/hoặc mức

HbA1c bình thường Mục tiêu này được thiết lập liên tục có thể do sự lo ngạiquá mức của bản thân bệnh nhân, những người thân trong gia đình bệnh nhânhoặc do nhân viên y tế ít kinh nghiệm Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặtmục tiêu để tránh các biến chứng mạn tính của ĐTĐ [1], [3], [6]

- Hạ glucose máu không triệu chứng: những người có cơn hạ glucose

máu không triệu chứng lặp lại nhiều lần sẽ gây ra những tác hại: làm “cùn” đi

cơ chế hoạt động của hệ thống hormone ngăn chặn hạ glucose máu và hạ thấpngưỡng “báo động” về nguy cơ hạ glucose máu của cơ thể, thì triệu chứng hạglucose máu sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi bệnh nhânkhông phát hiện ra Trong một số trường hợp, người ta chỉ phát hiện được khitheo dõi nồng độ glucose máu thường quy

- Chức năng nhận thức: chức năng nhận thức là một trong những yếu

tố quan trọng ảnh hưởng đến tuân thủ chế độ tự chăm sóc bệnh ĐTĐ, tăng tầnsuất nhập viện và tăng nhu cầu hỗ trợ trong chăm sóc cá nhân ở người cao tuổiphát hiện ĐTĐ [36] Bệnh ĐTĐ có liên quan với mức thiếu hụt vừa phải trongphạm vi chức năng nhận thức cụ thể, chẳng hạn như kỹ năng tâm lý vận độngphức tạp, tốc độ xử lý thông tin, trí nhớ và học tập; suy giảm nhận thức được dựđoán bởi những thay đổi cấu trúc não bộ, teo dưới vỏ não và tăng mật độ chấttrắng dưới vỏ não, teo vỏ não ở thùy đỉnh và đồi thị [37]

Sa sút trí tuệ, chức năng nhận thức bị suy giảm có thể dẫn đến việc tuânthủ kém với điều trị, kiểm soát glucose máu kém hơn và làm tăng nguy cơ hạglucose máu

- Tình trạng dinh dưỡng: chế độ ăn là một liệu pháp điều trị quan trọng

của bệnh nhân ĐTĐ Chế độ dinh dưỡng không phù hợp, bỏ bữa, ăn ít có thểlàm thất bại mục tiêu kiểm soát glucose máu hoặc gây ra tình trạng hạ glucosemáu thêm vào đó, tình trạng dinh dưỡng không phù hợp còn làm tăng nặngcác nguy cơ, biến chứng khác của ĐTĐ và hạ glucose máu

- Trầm cảm: bệnh ĐTĐ liên quan có ý nghĩa với trầm cảm, độc lập với

tuổi tác, giới tính, hay sự hiện diện của các bệnh mãn tính trong một sốnghiên cứu Trong khi ở các nghiên cứu khác, sự hiện diện của bệnh ĐTĐ làmtăng gấp đôi tỷ lệ trầm cảm đang phát triển Phát hiện trầm cảm là dấu hiệuriêng dự báo quan trọng nhất của tử vong đến sau ở nhóm các bệnh nhân ĐTĐnhập viện Thất bại trong việc nhận ra trầm cảm có thể nghiêm trọng vì nó làmột mối đe dọa tính mạng trong thời gian dài, khó kiểm soát bệnh tật và tácđộng đáng kể đến chất lượng cuộc sống Trầm cảm có thể liên quan với kiểmsoát bệnh ĐTĐ ngày càng kém và giảm tuân thủ điều trị ĐTĐ làm tăng gấpđôi tỷ lệ trầm cảm [70] Trầm cảm có thể liên quan với kiểm soát bệnh ĐTĐngày càng kém và giảm tuân thủ điều trị gây hạ glucose máu

- Bệnh lý phối hợp:

Một số bệnh lý phối hợp làm tăng nguy cơ biến chứng hạ glucose máubao gồm [6], [29]:

+ Suy thận: ở bệnh nhân suy thận có nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân dễ

bị hạ glucose máu, bao gồm: thay đổi chuyển hóa thuốc, suy dinh dưỡng,nhiễm khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan vàbệnh tim, suy giảm giải phóng glucose từ gan và thận Thêm vào đó, cácthuốc điều trị đái tháo đường có thể gây hạ glucose máu do ở bệnh nhân suythận thời gian bán hủy kéo dài, giảm khả năng gắn protein hoặc do giảm

albumin máu Phần lớn các bệnh nhân suy thận, đặc biệt là suy thận giai đoạncuối, đều có suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng, chán ăn và nôn có thể làmgiảm dự trữ glycogen ở gan, là kho dự trữ của glucose nội sinh Điều đó gây

ra nguy cơ hạ glucose máu ở nhóm bệnh nhân này tăng lên Cùng với các cơchế trên sự giảm chuyển tiền chất của quá trình tân tạo glucose (alanin) cũnggóp phần gây ra nguy cơ hạ glucose máu tăng cao Các bệnh nhân này đều cónồng độ và sự chuyển đổi của alanin trong huyết tương giảm thấp[61]

+ Suy gan: gan là cơ quan có khả năng giải phóng một lượng lớn glucosevào máu vì các mô khác thường không có hoặc chỉ có một lượng nhỏ enzymglucose-6-phosphatase Do đó các bệnh nhân bị tổn thương gan rất dễ bị hạglucose máu Bình thường, lượng glucose từ gan chiếm khoảng 80-85%lượng glucose giải phóng vào tuần hoàn Gan cung cấp glucose cho cơ thểbằng cách huy động từ kho dự trữ glycogen và tân tạo glucose từ các tiền chấtkhác nhau (protein hoặc lipid) Khả năng tái sinh glucose của gan cao gấpkhoảng hai lần bình thường và duy trì trong một khoảng thời gian (ít nhất mộtvài ngày như ở bệnh nhân bị bỏng) Do đó hạ glucose máu không thể xuấthiện ở bệnh nhân có chức năng gan còn bù trừ tốt Nếu gan bị suy chức năngthì nguy cơ hạ glucose máu ở những bệnh nhân ĐTĐ tăng lên

+ Bệnh lý tim mạch: sự kết hợp giữa bệnh lý tim mạch và ĐTĐ là đặcbiệt nguy hiểm, nhất là khi có tình trạng hạ glucose máu Các nghiên cứu đãcho thấy hạ glucose máu có thể gây ra những biến cố tim mạch nghiêm trọng,thậm chí tử vong tim mạch Do vậy, những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý timmạch thì càng có nguy cơ bị hạ glucose máu Cơ chế gây biến chứng timmạch do hạ glucose máu gồm: hạ glucose máu gây rung nhĩ, kéo dài khoảng

QT – yếu tố nguy cơ độc lập của đột tử và nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung

+ Nhiễm trùng : trong tình trạng nhiễm khuẩn, cơ thể sử dụng glucose vượtkhả năng sản xuất Đồng thời khi nhiễm trùng, tính kháng insulin tăng nên phảităng liều thuốc điều trị, đến khi hết nhiễm trùng Trong trường hợp này, nếu bác sỹ

và bệnh nhân không chú ý giảm liều sẽ rất dễ gây hạ glucose máu [32]

1.2.5 Phân loại mức độ hạ glucose máu

- Phân loại dựa theo triệu chứng lâm sàng của Hội Nội tiết ĐTĐ Việt

Nam năm 2016 [10]:

+ Mức độ nhẹ:

Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói Đây là triệuchứng của hệ thần kinh tự chủ

Các triệu chứng này sẽ mất đi khoảng 10 – 15 phút sau khi ăn, uống 10 –

15 gram carbohydrate Ở mức độ này người bệnh có khả năng tự điều trị.+ Mức độ trung bình:

Ở mức độ này, có triệu chứng lâm sàng do đáp ứng của hệ thống thầnkinh tự chủ và của hệ thần kinh trung ương với giảm lượng glucose ở mô hìnhnhư: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà.Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kết hợp điều trị với thầythuốc Thời gian phục hồi sẽ lâu hơn Nếu không can thiệp kịp thời, ngườibệnh cũng mau chóng chuyển sang mức nặng

+ Mức độ nặng:

Lúc này lượng glucose máu hạ rất thấp Biểu hiện lâm sàng bằng hôn

mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật Cấp cứu lúc này cần truyểnglucose tĩnh mạch và glucose (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da)

+ Hạ glucose máu tiềm tàng hay hạ glucose máu không triệu chứng

Trước đây người ta cho rằng hạ glucose máu không có triệu chứng cảnhbáo – hay hạ glucose máu tiềm tàng rất là hiếm Thật ra tai biến này rất hay

gặp, nhất là ở những người bệnh được áp dụng phương pháp trị liệu tích cực.

- Phân loại theo sinh hóa: nồng độ glucose máu < 2,8 mmol/có biểu hiện rối loạnchức năng của não nên phân ra thành [10], [42]:

+ Mức độ nặng: glucose máu < 2,8 mmol/l

+ Mức độ nhẹ: 2,8 ≤ glucose máu ≤ 3,9 mmol/l

1.2.6 Triệu chứng và chẩn đoán hạ glucose máu

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Dấu hiệu chung là mệt xuất hiện đột ngột không giải thích được, đauđầu, chóng mặt, mệt thỉu [6], [8]

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp trống ngực,run tay, cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt

+ Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất,tăng huyết áp tâm thu, đau ngực (ít gặp)

+ Dấu hiệu tiêu hóa: cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn,

đi ngoài có thể gặp

+ Dấu hiệu thần kinh: co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể, dấuhiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảmgiác vận động, hội chứng tiểu não, nhìn đôi

+ Dấu hiệu tâm thần: là biểu hiện nặng của giảm glucose máu Kíchđộng hung dữ, nói cười vô cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu

+ Hôn mê yên lặng, hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặchai bên: Babinski (+), phản xạ gân xương nhanh nhậy, trong một số trườnghợp có thể mất phản xạ gân xương

+ Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp Không

có rối loạn nhịp thở

- Cận lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không

tương xứng nhau

+ Xét nghiệm sinh hóa nồng độ glucose máu < 3,9 mmol/l

+ Xét nghiệm nồng độ kali máu có thể giảm

+ Điện tim: thời gian QTc có thể kéo dài, có thể xuất hiện sóng U,sóng T dẹt, ST chênh xuống

- Chẩn đoán xác định hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường theotiêu chuẩn Hội Nội tiết và đái tháo đường Việt Nam [10]: Glucose máu dưới 3,9mmol/l, có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng lâm sàng

1.2.7 Xử trí cấp cứu hạ glucose máu

Hạ glucose máu là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm đến tính mạng ngườibệnh, cần phải điều trị ngay khi có triệu chứng của hạ glucose máu [6], [9]

- Hạ glucose máu nhẹ, trung bình: cải thiện triệu chứng khi dùng cácchất có chứa đường (glucose) Trong trường hợp này, bệnh nhân không có rốiloạn ý thức và rối loạn tiêu hóa: cho bệnh nhân ăn là đủ

Cần tối thiểu 15g đường (3 miếng đường nhỏ, mỗi miếng chứa 5gđường Hoặc 100-150ml nước hoa quả (100g đường trong 1 lít) Hoặc 100mlnước ngọt (Cocacola) = 110g đường/lít

- Đối với trường hợp hạ glucose máu nặng:

+ Tiêm tĩnh mạch glucose 20-30% 3- 5 ống, có thể tiêm nhắc sau 15 phútlại nếu bệnh nhân chưa tỉnh Sau đó duy trì glucose máu > 5,5 mmol/l bằngtruyền glucose

+ Nếu không lấy được tĩnh mạch có thể tiêm bắp 1 ống Glucagon 1mg.Tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không có kết quả

- Trong trường hợp hạ glucose máu kéo dài chống tái phát bằng truyền:Glucose 10% 1000ml trong 4 giờ, sau đó 1000ml trong 12 giờ

- Trường hợp bệnh nhân tỉnh có thể duy trì qua đường uống

- Cần theo dõi chặt chẽ glucose máu (4 giờ/lần), không để glucose máuvượt quá 11 mmol/l.

- Trường hợp hôn mê kéo dài (do điều trị quá muộn hay đã bị biếnchứng phù não hoặc biến chứng đột quỵ) Duy trì glucose máu bằng glucose10% và chống phù não bằng hydrocortisone 100mg 4 giờ/lần hoặc bằngManitol

- Xử lý nguyên nhân: Tìm nguyên nhân và bệnh kết hợp để có hướng xử trí+ Bệnh nhân sử dụng insulin: Hướng dẫn lại phương pháp lấy thuốc bảoquản và cách tiêm, lấy đúng liều lượng cách dự phòng và xử lý khi có hạglucose máu

+ Bệnh nhân do dùng Sulfamid điều trị ĐTĐ : Đặc biệt người già phảitruyền glucose 10% liên tục 24 giờ và để theo dõi

+ Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng phải vào viện để theo dõi [10]

1.3 Các phương pháp theo dõi glucose máu

Theo nghiên cứu UKPDS cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa giảm tỷ lệcác biến chứng vi mạch với mức giảm glucose máu thể hiện qua trị số HbA1c:ứng mỗi mức giảm 1% của HbA1c, nguy cơ tử vong do ĐTĐ giảm 12-14% vànguy cơ bệnh lý võng mạc và suy thận giảm 37% [14] Nhưng giảm HbA1ccũng đi kèm với tăng nguy cơ HGM Do đó, theo dõi glucose máu nhằm kiểmsoát điều trị một cách an toàn và vẫn đạt mục tiệu Ngoài việc kiểm tra glucosemáu tại bệnh viện, bệnh nhân đái tháo đường có thể tự theo dõi glucose máu tạinhà bằng máy đo glucose máu mao mạch Tại bệnh viện phương pháp đoglucose máu mao mạch cũng được dùng để theo dõi glucose máu bệnh nhân nộitrú hàng ngày

1.3.1 Đo glucose máu mao mạch

Máy đo glucose máu mao mạch cho phép bệnh nhân ĐTĐ theo dõi được

Đo glucose máu mao mạch cho bệnh nhân ĐTĐ điều trị insulin, sulfonylurea,meglitinide đã được khuyến cáo Bệnh nhân sử dụng thuốc viên mà ít nguy cơHGM như: metformin, ức chế DDP – 4, đồng vận GLP – 1 có thể không cầnthiết theo dõi glucose máu bằng đo glucose máu mao mạch

* Nguyên lý máy đo glucose máu mao mạch

Nhiều cơ chế phản ứng trên que thử để đo glucose máu mao mạch nhưdùng enzyme glucose oxidase, hexokinase, glucose dehydrogenase với NAD,glucose dehydrogenase với FAD Phản ứng sẽ sinh ra điện tích hoặc màuhuỳnh quang Hệ thống máy đo sẽ đếm điện tích trên que thử,tổng số điện tích

đi qua các điện cực tỷ lệ thuận với lượng glucose trong máu đã phản ứng hoặcmáy dựa vào màu sắc thay đổi để xác định glucose máu nhưng phương phápnày dần được thay thế bởi máy dùng phương pháp điện học

1.3.2 Đo glucose máu tĩnh mạch

Máy đo glucose máu tĩnh mạch cho phép bệnh nhân ĐTĐ kiểm trađược glucose máu trong quá trình điều trị tại các cơ sở y tế

Tiến hành lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân, máu lấy ra sẽ được bảo quảntrong ống chống đông và được chống đông bằng Heparin tách huyết tương.Đường huyết được định lượng bằng phương pháp đo màu dựa trên nhữngphản ứng đặc hiệu với hoá chất

1.3.3 Đo nồng độ HbA1c

Nồng độ HbA1c được xác định theo phương pháp miễn dịch độ đục

1.3 Một số công trình nghiên cứu về hạ glucose máu

ở bệnh nân đái tháo đường

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2001, Lawerence SP David CZ nghiên cứu 500 bệnh nhân ĐTĐ typ 2

bị hạ glucose máu cho thấy nguyên nhân hạ glucose máu chủ yếu là bệnh nhân

bỏ bữa hoặc ăn ít hơn hàng ngày mà vẫn sử dụng liều thuốc hạ glucose máu như

cũ Do đó nguyên nhân thường gặp nhất gây tình trạng hạ glucose máu này là dothuốc Hoặc do nhầm liều thuốc sulfonylurea, phối hợp thuốc gây hạ glucose máu,nhầm liều tiêm insulin [40].

Năm 2002 nghiên cứu của Araki A và cộng sự đã tiến hành đánh giá chứcnăng nhận thức ở 213 bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Phân tích đa biến cho thấy tuổi,tăng glucose máu là yếu tố quyết định độc lập cho suy giảm sự chú ý ở nhữngbệnh nhân ĐTĐ Kết quả cho thấy việc kiểm soát glucose máu là rất quan trọngcho việc duy trì chức năng nhận thức ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi [41]

Năm 2003, Henderson JN nghiên cứu 215 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trịbằng insulin chiếm 64% bệnh nhân, trong đó 15% hạ glucose máu nặng [4].Năm 2007, Nhóm nghiên cứu hạ glucose máu Vương quốc Anh (UKHypoglycemia Study Group) đã tiến hành quan sát trong 9-12 tháng tại 6trung tâm nghiên cứu hạ glucose máu cấp 2 tại Anh (383 bệnh nhân ĐTĐ)Kết quả cho thấy: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, không có sự khác biệt về tỷ lệ hạglucose máu nặng ở nhóm bệnh nhân điều trị sulfonylurea (7%) và nhómbệnh nhân điều trị insulin < 2 năm (7%), nhưng tỷ lệ này thấp hơn nhiều sovới tỷ lệ hạ glucose máu nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 điều trị insulin < 5 năm

và > 15 năm [43]

Năm 2013 Nghiên cứu của Araki A và cộng sự ở Nhật Bản cho thấy chứcnăng thể chất, chức năng tâm lý, chức năng tâm thần, điều kiện kinh tế-xã hội

và sở thích của bệnh nhân có thể được sử dụng dự đoán cho tiên lượng sớmcủa sa sút trí tuệ, đánh giá năng lực của bệnh nhân đối với tự tiêm insulin vàkết quả của việc điều trị bệnh ĐTĐ Đánh giá các chức năng trên rất hữu íchtrong việc tiếp cận coi bệnh nhân làm trung tâm để cải thiện các chức năngthể chất, tâm lý và tinh thần cũng như để cá nhân hóa một mục tiêu điều trịcủa HbA1c ở bệnh nhân cao tuổi bị ĐTĐ [44]

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề hạ glucosemáu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tuy nhiên chưa có nghiên cứu chi tiết về hạglucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi

Năm 1999, Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê , Một số nhận xét

về tình hình hạ glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Chợ Rẫy Yhọc TP Hồ Chí Minh 3(4): 27-28 [45]

Năm 2003, Vũ Thị Thanh Huyền, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân nghiêncứu 65 bệnh nhân ĐTĐ bị hạ glucose máu trong khi đang nằm điều trị tạibệnh viện Bạch Mai kết luận: Nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp là sửdụng thuốc hạ glucose máu không thích hợp, đặc biệt là insulin (84,1%); chế

độ ăn của bệnh nhân không đảm bảo, bệnh nhân bỏ bữa (60%); hạ glucosemáu mức độ nặng 16,9%, tỷ lệ bệnh nhân có hạ glucose máu không có biểuhiện lâm sàng khá cao 21,5% [46]

Năm 2011, Trần Thị Ngọc Sanh, Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu 129bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã được chẩn đoán hạ glucose máu điều trị tại khoa Nộitiết - Đái tháo đường (Bệnh viện Bạch Mai) kết luận: Tỷ lệ hạ glucose máu là3,7% Thời gian hạ glucose máu buổi sáng chiếm tỷ lệ cao nhất 43,4% Hạ

glucose máu tiềm tàng không có triệu chứng báo trước chiếm tỷ lệ 21,7% [47].Năm 2012, Đỗ Kim Phượng, Nguyễn Thị Bích Đào nghiên cứu 99 bệnhnhân cao tuổi( ≥60 tuổi) được chẩn đoán hạ glucose máu tại bệnh viện ThốngNhất kết luận: Chế độ ăn là nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân caotuổi, HBA1c trung bình là 6,5%, 44% bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh

>10 năm, 42% hạ glucose máu không có triệu chứng, 76% bệnh nhân hạglucose máu trong khi đang nằm bệnh viện [48]

- Năm 2014, Vũ Thu Thủy, Nguyễn Khoa Diệu Vân đã nghiên cứu 82 bệnhnhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng insulin bị hạ glucose máu tại bệnh viện BạchMai Thời gian: 43,9% hạ glucose máu buổi sáng (từ sau 6 giờ đến 12 giờ),đêm – sáng sớm chiếm tỷ lệ 32,9%, 25,6% bệnh nhân hạ glucose máu khôngtriệu chứng, 31,7% bệnh nhân có triệu chứng TKTV, triệu chứng hay gặp là

vã mồ hôi, run tay chân Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm hạ glucosemáu ngoài bệnh viện chủ yếu do tiêm sai (39,4%) Bỏ ăn, ăn kém, lùi giờ ănsau tiêm chiếm tỷ lệ 71,4%, uống rượu (25%), hoạt động thể lực gắng sức (25%),

ở nhóm hạ glucose máu ngoài bệnh viện Bệnh lý phối hợp: Suy thận (29,3%),Nhiễm trùng (19,5%), Bệnh lý tim mạch (8,5%), Suy chức năng gan (6,1%)[49]

Năm 2016, Lê Anh Tú, Vũ Thị Thanh Huyền nghiên cứu 60 bệnh nhânĐTĐ typ 2 cao tuổi tại BV Lão khoa Trung ương, nhận xét một số yếu tố liênquan với đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 caotuổi kết luận: 26,9% bệnh nhân có suy giảm nhận thức, 10% có nhiều khả năng

bị trầm cảm, 43% có thể bị trầm cảm và 47,1% ít khả năng bị trầm cảm, tỷ lệ suydinh dưỡng là 10,4%; nguy cơ suy dinh dưỡng là 38,1% [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 [7] ≥ 60 tuổi có điều trịthuốc hạ glucose máu

- Được chẩn đoán xác định hạ glucose máu glucose máu dựa vào tiêuchuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam [10]: nồng độ glucose máu thấp

< 3,9 mmol/l, có triệu chứng hoặc không có triệu chứng lâm sàng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một trong các đặcđiểm sau:

- Dưới 60 tuổi

- Không phải đái tháo đường typ 2

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2018, tại khoaNội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp lấy cỡ mẫu thuận tiện

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi vào viện vì HGM hoặc đangnằm điều trị bị HGM, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh ánthống nhất bao gồm:

a Hành chính

- Tuổi

- Giới

b Tiền sử

- Thời gian phát hiện ĐTĐ

- Tiền sử hạ glucose máu

- Bệnh lý phối hợp: tim mạch, suy thận, xơ gan

- Phác đồ điều trị, các thuốc điều trị ĐTĐ trước khi bị hạ glucose máu

+ Insulin:

 Loại insulin, phác đồ, liều lượng, số mũi tiêm, người tiêm

 Cách tiêm: BN có được hướng dẫn không

+ Thuốc viên: liều lượng, uống vào thời điểm nào trong ngày (trước

ăn, sau ăn)

c Đặc điểm lâm sàng hạ glucose máu

- Địa điểm xuất hiện hạ glucose máu:

+ Ngoài bệnh viện: những bệnh nhân vào viện vì hạ glucose máu

+ Trong bệnh viện: những bệnh nhân đang nằm điều trị trong bệnhviện bị hạ glucose máu

- Thời gian xuất hiện hạ glucose máu:

+ Đêm - sáng sớm (từ 22 giờ đêm đến 6 giờ sáng)+ Sáng (sau 6 giờ sáng đến 12 giờ)

+ Chiều - tối (sau 12 giờ đến trước 22 giờ)

+ Diễn biến của các triệu chứng

+ Các triệu chứng có liên quan đến bệnh lý kèm theo như suy thận,suy gan, bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng

- Xử trí: có được xử trí HGM trước khi vào viện không

- Cách điều trị tại bệnh viện:

+ Phương pháp điều trị tùy thuộc mức độ HGM:

 Ăn uống đường

 Tiêm truyền glucose

d Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

+ Glucose máu

+ HbA1c

+ Chức năng thận: creatinin

+ Chức năng gan: AST, ALT

+ Điện giải đồ tại thời điểm hạ glucose máu

+ Công thức máu

e Nguyên nhân hạ glucose máu:

- Chế độ ăn: bỏ ăn, ăn kém, lùi giờ ăn sau tiêm

 Sai liều: BN lấy sai liều insulin so với liều bác sỹ chỉ định

 Tiêm sai: BN tiêm insulin không véo da, tiêm sai vị trí

 Thay đổi phác đồ: BN đang dùng thuốc viên kết hợp thêminsulin hoặc chuyển sang chỉ dùng insulin đơn thuần

 Khác+ BN sử dụng thuốc viên:

 Ăn uống sai

 Sai phác đồ

 Sai liều

 Sai thời gian chỉ định uống thuốc

 Thay đổi phác đồ điều trị

 Khác

f Đánh giá nhận thức, khả năng trầm cảm, dinh dưỡng:

Theo Test đánh giá chức năng nhận thức Mini Cog[55] (phụ lục 2) testđánh giá trầm cảm GDS [51] (phụ lục3)và test đánh giá dinh dưỡng tối thiểuMNA [50] (phụ lục 4)

2.3.3.2 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Hạ glucose máu: chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Nội tiết Đái tháo

đường Việt Nam [10]: khi nồng độ glucose máu thấp < 3.9 mmol/l, có hoặckhông có triệu chứng lâm sàng