Nghiên cứuđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường ngày phổ biến toàn cầu Việt Nam Đái tháo đường ba bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường Trong thể đái tháo đường đái tháo đường typ chiếm tỷ lệ 90% [1] Hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường biến chứng phổ biến nguy hiểm Hạ glucose máu làm tăng tỉ lệ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong Theo thống kê ADA năm 2009 cho thấy 2-4% số bệnh nhân đái tháo đường chết hàng năm có liên quan đến hạ glucose máu, có 50% bệnh nhân đái tháo đường bị hạ glucose máu trình điều trị [2] Nghiên cứu ACCORD tiến hành bệnh nhân đái tháo đường typ rút kết luận: điều trị tích cực đái tháo đường không làm giảm biến chứng tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong tăng tỷ lệ hạ glucose máu nhóm bệnh nhân điều trị tích cực bên cạnh ích lợi khác mà thu [3] Nghiên cứu Henderson (2003) bệnh nhân đái tháo đường typ cho thấy điều trị insulin có 64% hạ glucose máu (15% hạ glucose máu nghiêm trọng) [4] Việt Nam có xu hướng già hóa dân số, tỷ lệ người cao tuổi năm 2009 9,5%, dự báo lên tới 16,8% vào năm 2029 [5] Tỷ lệ bệnh đái tháo đường typ người cao tuổi 20% Người cao tuổi bị đái tháo đường thường tăng nguy phát sinh hội chứng tuổi già như: sa sút trí tuệ, suy giảm chức nhận thức, giảm khả chăm sóc thân tuân thủ chế độ điều trị người bệnh Người cao tuổi thường có thời gian mắc bệnh dài kèm theo biến chứng, bệnh lý kèm nguy hạ glucose máu cao người trẻ [1] Biểu hạ glucose máu người cao tuổi thường khơng điển hình dễ bị bỏ qua đánh giá mức độ hạ glucose máu người cao tuổi chưa thật xác đầy đủ Một số tình trạng rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, chóng mặt, bệnh lý tim mạch che khuất đưa đến chẩn đoán nhầm triệu chứng hạ glucose máu Do hạ glucose máu người cao tuổi thường gây nhiều hậu nghiêm trọng người trẻ, gây đột quỵ, tổn thương não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim dẫn đến tử vong [1] Hạ glucose máu thường xuyên ảnh hưởng đến tính độc lập, khả sống người cao tuổi Vì phát xử trí hạ glucose máu yếu tố liên quan có ý nghĩa định, giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tránh biến chứng nặng nề [6] Nhận biết sớm dấu hiệu hạ glucose máu, yếu tố nguy hạ glucose máu người cao tuổi vấn đề cần thiết để đưa biện pháp ngăn ngừa hạ glucose máu hiệu quả, tránh tình trạng hạ glucose máu kéo dài tái phát gây hậu xấu Từ giúp nâng cao chất lượng điều trị chất lượng sống cho bệnh nhân cao tuổi Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Nhận xét số yếu tố liên quan tới hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh lý đặc trưng tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa glucid, lipid protein thiếu hụt tiết insulin, tác dụng insulin hai [7] ĐTĐ typ kháng insulin kèm với thiếu hụt insulin tương đối Tăng glucose máu lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm rối loạn chức nhiều quan tim mạch, hệ thần kinh, mắt, thận, miễn dịch [8] 1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Đáo tháo đường Hoa Kì ADA năm 2017 [7]: Chẩn đốn đái tháo đường có tiêu chuẩn đây: + Glucose máu tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) + Glucose máu lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ mmol/l buổi sáng khác + Glucose máu sau uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) nghiệm pháp dung nạp đường máu + HbA1c (định lượng phương pháp sắc kí lỏng cao áp) ≥ 6,5% 1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường typ Đái tháo đường typ chẩn đoán thường gặp 30 tuổi, thể trạng bình thường béo, triệu chứng lâm sàng âm thầm, từ từ đến hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, C - peptide bình thường cao, Antibodie ICA âm tính, Anti - GAD âm tính, bệnh có tính chất gia đình, chủng tộc, Acanthosis nigricans, PCOS, Liệu pháp điều trị chế độ ăn uống, luyện tập, thuốc uống Insulin, Khơng có phối hợp với bệnh tự miễn [9] 1.1.4 Điều trị 1.1.4.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường: Bảng 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ theo ADA – 2017 (Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam dịch) [7]: - Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo ADA- 2017 [7]: + Trên bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi Ở bệnh nhân khỏe (ít bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến sức khỏe), có triển vọng sống dài: HbA1c < 7,5% Ở bệnh nhân có bệnh lý phức tạp mức trung bình (có nhiều bệnh lý mạn bệnh lý nặng ảnh hưởng đến sống hàng ngày), có triển vọng sống trung bình, nguy hạ glucose máu, nguy ngã: HbA1c < 8% Ở bệnh nhân có bệnh lý phức tạp (cần chăm sóc lâu dài giai đoạn cuối bệnh thận mạn bệnh lý ảnh hưởng nặng đến sống), có triển vọng sống hạn chế, không chắn: HbA1c < 8,5% + Trên bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu nặng: HbA1c ≥ 8,0% 1.1.4.2 Các thuốc viên điều trị đái tháo đường: * Nhóm Sulfonylurea (SU): - Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin - Chỉ định: ĐTĐ typ áp dụng chế độ ăn không kiểm soát glucose máu - Chống định: ĐTĐ typ 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối loạn chức gan, suy thận, có thai, cho bú, dị ứng thuốc - Hạn chế: hiệu giảm theo thời gian, hạ glucose máu, tăng cân - Tác dụng phụ: hạ glucose máu, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân [8], [11], [12] - Các loại Sulphonylurea: Bảng 1.2 Các loại Sulphonylurea Thuốc Glyburid Liều lượng 1,25 - 2mg liều (1,25/2,5/5mg) Glipizid chia lần 2,5 - 40mg liều (Glucotrol5/10mg) Gliclazid (Diamicron MR 30mg, Thời gian tác dụng chia lần 80 - 240mg chia lần tới 24h - 12h 24h 60mg, Diamicron 80mg) Glimepirid - 4mg liều tới 24h (Amaryl 1/2/4mg) - Nguy hạ đường huyết nặng tử vong với Glyburide tăng theo cấp số nhân người già Nguy dường thấp Gliclazide Glimepiride, thuốc sulfonylurea ưa thích người già Chlopropamid không định để điều trị cho người già thời gian bán hủy dài, lại có tác dụng chống niệu, gây nên hạ glucose máu nặng kéo dài [1] * Nhóm Biguanid: - Cơ chế tác dụng: cải thiện tình trạng kháng insulin, tăng tác dụng insulin quan đích - Chỉ định: ĐTĐ typ - Chống định: ĐTĐ typ 1, suy gan, suy thận MLCT < 30 mL/phút/1,73m2, giảm oxy máu, nghiện rượu, có thai, bệnh lý cấp tính khác - Tác dụng phụ: tăng acid lactic gây toan máu, rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, đầy bụng - Mặc dù chưa đánh giá thử nghiệm kiểm sốt ngẫu nhiên nhóm tuổi này, Metformin an toàn tương đối hiệu bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Khuyến cáo nhà sản xuất: không định cho bệnh nhân 80 tuổi [1] - Biệt dược: Glucophage XR 500, 850, 1000mg, liều lượng: 500 – 2500 mg/ngày Stagide 700 mg, liều lượng: 700 – 2800 mg/ngày [8], [13] * Nhóm Thiazolidinedion (TZD): - Tác dụng: tăng nhạy cảm insulin quan đích - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với loại thuốc uống khác - Chống định: bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai - Thiazolidinedione thuốc có hiệu người cao tuổi, có mối quan tâm sử dụng chúng Nguy giữ nước gấp ba lần bệnh nhân này, quan tâm ảnh hưởng mật độ xương Các vấn đề liên quan đến độc tính tiềm ẩn tim mạch Rosiglitazone chưa giải hoàn toàn Bộ Y tế nước ta khuyến cáo định pioglitazom điều trị BN lớn tuổi bị Đái tháo đường cần phải nghiên cứu kỹ chống định cá thể cần dùng [1] - Biệt dược: Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày [8] * Nhóm ức chế men Alpha - glucosidase: - Cơ chế tác dụng: ức chế hấp thu glucose ruột - Chỉ định: ĐTĐ typ - Tác dụng phụ: khó tiêu, rối loạn tiêu hóa - Là loại thuốc có hiệu khiêm tốn người cao tuổi Hầu hết bệnh nhân chịu tác dụng phụ tiêu hóa thuốc chuẩn độ cách cẩn thận - Acarbose (Glucobay) 50 – 100 mg Liều lượng – viên/ngày Viglibose (Bansen): 0,2 – 0,3mg Liều lượng viên/ngày [8] * Glitinide: - Tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin nhanh ngắn 10 SU - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, sử dụng đơn trị liệu phối hợp - Tác dụng phụ: giống SU gây tình trạng hạ glucose máu nặng, tang nồng độ insulin huyết tương - Repaglinide Nateglinide thuốc kích thích tiết insulin tác dụng nhanh có kết làm tần số hạ đường huyết thấp Glyburide người cao tuổi đặc biệt hữu ích cho người lớn tuổi ăn uống thất thường người có xu hướng hạ glucose máu bữa ăn khu điều trị SU hệ thứ hai [1] - Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg Liều lượng – mg/ngày - Nateglinide (Starlix) 60 mg,120 mg Liều lượng 180 – 360 mg/ngày[8] * Các thuốc đồng phân GLP-1: - Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin nồng độ glucose máu cao GLP-1 làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dày, giảm cảm giác ngon miệng Giúp làm giảm glucose máu sau ăn - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng glucose máu sau ăn - Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ glucose máu phối hợp thuốc kích thích tiết insulin [8] - Chưa có nghiên cứu chưa đánh giá việc sử dụng exenatide liraglutide nhóm người cao tuổi * Ức chế DPP-4: - Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế glucagon, giảm sản xuất glucose gan, giảm nhu động ruột - Chỉ định: ĐTĐ typ 2, phối hợp với loại thuốc uống khác - Một vài nghiên cứu ngắn hạn gợi ý thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 10 PHỤ LỤC Bảng đánh giá nhận thức (Mini Cog) Bước 1: Người khám đọc chậm rãi từ (ví dụ: Hải Phòng, Bóng bàn, Màu xanh) u cầu người cao tuổi nhớ để nhắc lại sau phút - Sau phút, yêu cầu người cao tuổi nhắc lại từ Mỗi từ nhắc lại điểm Đánh giá: - Nếu nhắc lại từ: Khơng có suy giảm nhận thức Khơng cần làm tiếp bước - Nếu không nhắc lại từ nào: Có suy giảm nhận thức Khơng cần làm tiếp bước 2.Nếu nhắc lại 1-2 từ: yêu cầu làm tiếp bước Bước 2: Yêu cầu người cao tuổi vẽ mặt đồng hồ với đủ chữ số kim đồng hồ 11 10 phút Nếu vẽ đồng hồ theo yêu cầu điểm, vẽ không điểm Đánh giá: - Nếu vẽ đồng hồ bình thường: Khơng có suy giảm nhận thức - Nếu vẽ đồng hồ bất thường: Có suy giảm nhận thức * Đánh giá chung theo điểm: - Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức □ - Từ 3-5 điểm: Khơng có suy giảm nhận thức □ PHỤ LỤC Bảng đánh giá trầm cảm (GDS) Người khám hỏi đối tượng câu hỏi 15 câu hỏi bảng sau khoanh tròn vào đáp án “có” “khơng” tương ứng với câu trả lời bệnh nhân: – Nói chung ông ( bà ) lòng với sống khơng? - Ơng (bà) có bỏ nhiều sinh hoạt, nhiều quan CĨ KHƠN G CĨ KHƠNG CĨ khơng? - Ơng ( bà ) có thường xun cảm thấy chán nản khơng? CĨ - Ơng ( bà ) có thường xun cảm thấy tinh thần CĨ thoải mái khơng? - Ơng ( bà ) có sợ chuyện khơng hay CĨ xảy cho khơng? - Ơng ( bà ) có thường xun cảm thấy vui vẻ, sung CĨ sướng khơng? - Ơng ( bà ) có thường xun cảm thấy khơng CĨ giúp khơng? - Ơng ( bà ) có cảm thấy thích nhà ngồi CĨ làm việc khơng? 10 - Ơng ( bà ) có cảm thấy trí nhớ so với CĨ phần lớn người chung quanh khơng 11 - Ơng ( bà ) có cảm thấy sống tuyệt CĨ diệu khơng? 12 - Ơng ( bà ) có cảm thấy vơ dụng khơng? CĨ 13 - Ơng ( bà ) có cảm thấy khoẻ mạnh, nhiều sinh CĨ lực khơng? 14 - Ơng ( bà ) có cảm thấy tình trạng vơ vọng CĨ khơng? 15 - Ơng ( bà ) có nghĩ phần lớn người chung CĨ quanh tình trạng tốt khơng? KHƠNG tâm thích thú khơng? - Ơng ( bà ) có cảm thấy sống trống rỗng KHƠNG KHƠN G KHƠNG KHƠN G KHÔNG KHÔNG KHÔNG KHÔN G KHÔNG KHÔN G KHÔNG KHƠNG Mỗi câu trả lời in đậm tính điểm Kết quả: Từ 0-5 điểm: khả bị trầm cảm; □ Từ 6-9 điểm: bị trầm cảm; □ Từ 10-15 điểm: nhiều khả bị trầm cảm □ PHỤ LỤC Bảng đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA) A Ơng/bà có giảm khả ăn uống từ tháng qua chán ăn, vấn đề tiêu hóa, nhai, nuốt khó khơng? Giảm trầm trọng Giảm trung bình Khơng giảm B Cân nặng ơng/bà có giảm tháng qua? Giảm cân > Kg Không biết Giảm cân 1-3 Kg Không giảm cân C Khả vận động: Chỉ giới hạn phạm vi ghế giường Có thể khỏi ghế/giường khơng ngồi nhà Đi ngồi nhà D Ơng/bà có stress thể chất bệnh lý cấp tính tháng qua khơng? Có Khơng E Vấn đề tâm thần kinh: Có trầm cảm sa sút trí tuệ nặng Sa sút trí tuệ trung bình Khơng có vấn đề tâm thần kinh F1 Chỉ số khối thể (BMI): Thấp 19 Từ 19 đến 21 Từ 21 đến 23 Từ 23 trở lên (Nếu BMI khơng tính bỏ qua câu F1, chuyển sang hỏi câu F2) F2 Chu vi bắp chân (cm): Thấp 31 Từ 31 trở lên * Điểm đánh giá: - Từ 12-14 điểm: tình trạng dinh dưỡng bình thường □ - Từ 8-11 điểm: nguy suy dinh dưỡng □ - Từ 0-7 điểm: suy dinh dưỡng □ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HI NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG, NGUYÊN NHÂN Hạ GLUCOSE MáU THƯờNG GặP BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG Typ CAO TUổI Chuyờn ngnh : Nội - Nội tiết Mã số : CK 62 72 20 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trung Quân HÀ NỘI - 2018 116 LỜI CẢM ƠN Tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp, với tất lòng tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học môn Nội trường đại học Y Hà Nội Cục y tế Bộ Công An, Ban giám đốc bệnh viện 198, tập thể y bác sĩ khoa A10 tạo kiện giúp đỡ tơi hồn thành khố học Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Hữu Nghị, lãnh đạo khoa tập thể y bác sĩ giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thu thập số liệu Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, thầy cô giáo y bác sĩ giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, người thầy tận tình giảng dạy, dìu dắt, khích lệ, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Thầy dành nhiều thời gian, tâm huyết, trí tuệ hướng dẫn tơi thực hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn tới tất bệnh nhân giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Mong bệnh nhân ln có sức khỏe tốt, ý chí vượt qua bệnh tật Một lần xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Nguyễn Thị Thanh Hải 117 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thanh Hải học viên lớp bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 29 Bộ Cơng An Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nội nội tiết, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đỗ Trung Qn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận Bệnh viện Hữu Nghị Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thanh Hải 118 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 119 Chữ viết tắt ADA: Viết đầy đủ American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) ALA: Alanin Amino Transferase AST: Aspartat Amino Transferase BN: Bệnh nhân ĐTĐ: Đái tháo đường GM: Glucose máu HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HbA1c: Hemoglobin A1c HGM: Hạ glucose máu IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế) 120 MLCT: Mức lọc cầu thận TKTV: Thần kinh thực vật TKTW: Thần kinh trung ương SDD: Suy dinh dưỡng SU Sulfonylurea WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế giới) 121 MỤC LỤC 122 DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐỒ ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu thường gặp bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hạ glucose máu. .. tăng bệnh nhân cao tuổi Do đó, người cao tuổi bị bệnh ĐTĐ dễ bị biến chứng hạ glucose máu bệnh nhân khác [21 ] 19 20 1 .2. 3 Nguyên nhân hạ glucose máu Nguyên nhân hạ glucose máu bệnh nhân ĐTĐ typ. .. glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Nhận xét số yếu tố liên quan tới hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ cao tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đái tháo đường 1.1.1