Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi dưới trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển đời sống kinh tế xã hội, bệnh lý Đái tháo đường có khuynh hướng gia tăng rõ rệt Tình trạng tăng Glucose mạn tính kéo dài gây nhiều biến chứng, biến chứng cấp tính biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớn Mạch máu nhỏ mạch máu mắt, thận, thần kinh Mạch máu lớn mạch máu não, tim, mạch chi Tổn thương mạch máu chi hậu biến chứng mạn tính kéo dài âm thầm [1] Biến chứng mạch máu chi bệnh nhân ĐTĐ thường xơ vữa gây hẹp, tắc với triệu chứng mạch yếu, chân tay lạnh, nhiễm trùng bàn chân, vết thương lâu lành, đau cách hồi, đau cẳng chân lúc nghỉ Bệnh nhân bị tử vong thân bệnh động mạch chi mà thường bệnh kèm theo [2] Tuy nhiên lại gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống gây tàn phế Khả cắt cụt chi vào khoảng 3% tất bệnh nhân theo đánh giá trung tâm y khoa Mayo Clinic trước sử dụng phương pháp nối mạch [3] Bệnh nhân thường khám phát giai đoạn cuối, chí có hoại tử chi Vì vấn đề phát sớm đóng vai trò quan trọng điều trị tiên lượng Với phát triển không ngừng chẩn đốn hình ảnh, ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh hẹp tắc động mạch chi chụp mạch máu (DSA), chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình, siêu âm Doppler Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Chụp mạch đánh giá tồn hình thái động mạch phương pháp thăm dò chảy máu nên có tai biến máu tụ, giả phình mạch… Chụp CLVT đa dãy ưu điểm tương tự, vỡi kỹ thuật tái tạo hình ảnh theo không gian chiều, phương pháp giúp xác định vị trí, chiều dài, mức độ hẹp động mạch, nhiên bệnh nhân phải chịu ảnh hưởng tia X, khơng thăm dò tình trạng huyết động mạch máu khó áp dụng nhiều lần Siêu âm Doppler phương pháp lựa chọn đầu tiên, phổ biến, dễ thực hiện, khơng gây hại, tốn thực hiền nhiều lần [4], [5] Đã có nhiều tác giả nước Việt Nam nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler màu chẩn đoán bệnh động mạch chi so với chụp mạch, nhiều nhóm đối tượng khác Tổn thương mạch máu chi bệnh nhân tiểu đường có liên quan phức tạp với thành phần hội chứng chuyển hố, có nét khác biệt Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi siêu âm Doppler bệnh nhân Đái tháo đường” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp tắc động mạch chi siêu âm siêu âm Doppler bệnh nhân đái tháo đường Nhận xét vai trò siêu âm đánh giá hẹp tắc động mạch chi qua đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học bệnh đái đường Bệnh lý đái tháo đường ngày gia tăng tỷ lệ số lượng Bệnh xem đại dịch kỷ 21 Cứ 10 người bị đái tháo đường có đến người đái tháo đường týp Theo thống kê hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh, năm 2000 có 151 triệu người mắc, đến năm 2006 có đến 246 triệu người mắc bệnh Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn quốc 2,7 đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3% Vùng núi cao chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công nghiệp 4,4% Riêng thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 4% [6],[7] Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hố mạn tính mang tính chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn ngày gia tăng mạnh mẽ, đồng thời có nhiều biến chứng kèm theo phí cho điều trị tăng Theo thống kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị đái tháo đường Tuy nhiên gánh nặng xã hội bệnh tạo lớn nhiều lần [7] 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ 1.2.1 Định nghĩa Theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu" [7] 1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường [8], [9] Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường, hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997 nhóm chuyên gia bệnh Đái tháo đường công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ba tiêu chí: - Glucose máu thời điểm ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) - Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) - Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Kèm theo lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [7], [10] 1.2.3 Phân loại đái tháo đường • Đái tháo đường typ 1: Do tế bào bêta tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất insulin, thể bị thiếu hụt insulin hồn tồn • Đái tháo đường typ 2: Thiếu hụt phần hoàn toàn insulin tượng kháng insulin giảm tiết insulin thể • Đái tháo đường thai kỳ: Xảy thời kỳ mang thai người phụ nữ Do tình trạng tăng cân thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin • Một số thể khác: - Khiếm khuyết chức tế bào bêta gen (MODY 1, 2, 3, 4) - Giảm hoạt tính insulin gen - Bệnh lý tuỵ ngoại tiết - Do bệnh nội tiết khác - Do nhiễm trùng - Do thuốc, hoá chất - Đáp ứng gen trung gian miễn dịch 1.3 Chẩn đoán lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi 1.1.1 Triệu chứng [2]: - Biểu thường gặp quan trọng đau cách hồi với đặc điểm: + Đau bắp chân, xuất sau khoảng cách định + Bệnh nhân buộc phải dừng lại, đau biến sau 1-3 phút, sau lại tiếp tục đau xuất lại + Giai đoạn đầu thường đau chân: lúc đầu nghỉ ngắn, sau phải nghỉ nhiều lâu + Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương động mạch: tổn thương động mạch cẳng chân gây đau gan bàn chân, tắc động mạch đùi gây đau bắp chân, tổn thương động mạch chậu gây đau đùi, tổn thương động mạch chậu gây đau mơng - Cảm giác lạnh chân: có giá trị bệnh nhân lạnh chân da chân bị tái nhợt 1.1.2 Triệu chứng thực thể - Nhìn: + Da chân nhợt nhạt, rõ bệnh nhân đưa lên cao giảm bỏ thõng xuống + Các mảng màu tím sẫm ngón chân và/hoặc mu chân + Loét, hoại tử phần lan rộng, khơ chảy nước có bội nhiễm + Móng chân khơ, lơng chân rụng, teo - Sờ: da chân lạnh, mạch không đập đập nhẹ so với bên Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt, động mạch tổn thương không sờ thấy mạch đập sờ thấy mạch mu chân - Nghe: có tiếng thổi đoạn động mạch bị hẹp, nếp bẹn Phân loại lâm sàng theo Leriche Fontaine: Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu không thấy đập Giai đoạn 2: Đau vận động gắng sức 2a: Đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt (đau 100m) 2b: Đau gây cản trở sinh hoạt (đau 100m) Giai đoạn 3: Đau nằm nghỉ ngơi Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm hoại tử 1.4 Giải phẫu hệ động mạch chi [11] Động mạch đùi chung Động mạch đùi - ĐM chậu đến sau điểm chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi - ĐM đùi mặt trước đùi, dần vào trong, sau chui qua vòng gân khép đổi tên thành ĐM khoeo Động mạch đùi sâu - Đường kính trung bình: - mm Động mạch đùi nông - Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách nhánh lớn cung cấp máu cho toàn vùng đùi ĐM đùi sâu ĐM đùi sâu - Xuất phát từ phía sau ngồi ĐM đùi - Đường kính gốc 5mm ĐM đùi nơng Động mạch khoeo - Tiếp theo ĐM đùi chung, đường kính - mm Ở nông theo đường nối từ cung đùi đến lồi cầu xương đùi - Khi qua vòng khép thứ ống đùi Hunter đổi tên thành ĐM khoeo Hình Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo ĐM chày trước - Đường kính: 3mm Động mạch chày trước Động mạch mu chân - Ở 2/3 nằm màng gian cốt, 1/3 nằm xương chày khớp cổ chân - Đến cổ chân đổi tên thành ĐM mu chân - Trên da, đường ĐM chày trước đường vạch từ lồi củ đến điểm mắt cá ĐM mu chân - Chiếu da: từ mắt cá chân đến kẽ ngón chân thứ ngón chân thứ - Đến xương đốt bàn thứ cho nhánh ĐM cung nối với ĐM gan chân ngồi Hình Giải phẫu động mạch chày trước động mạch mu chân Động mạch kheo ĐM khoeo - Đường kính 5mm - Nằm phía khoeo, tĩnh mạch nằm ngồi - ĐM khoeo đến bờ khoeo chia thành nhánh ĐM chày trước ĐM chày sau Động mạch chày sau Động mạch mác ĐM chày sau - Đường kính 3mm - Đi hai lớp vùng cẳng chân sau, lúc đầu ĐM xương chày mác Sau vào nông Ở 1/3 ĐM cạnh gân gót - Trên da, ĐM chày theo đường vạch từ góc trám khoeo đến điểm mắt cá chân gân gót ĐM mác - Tách từ ĐM chày sau khoảng 2,5cm bờ khoeo - Đường kính trung bình 2mm - Đi chếch phía ngồi xương mác, lúc đầu nằm lớp cơ, sau sâu màng gian cốt Hình Giải phẫu động mạch khoeo, chày sau, động mạch mác 1.5 Sinh lý dòng chảy rối loạn huyết động hẹp tắc động mạch chi 1.1.3 Sinh lý dòng chảy [12] Dòng chảy máu hệ tuần hoàn bị ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm chức tim, độ đàn hồi thành mạch, trương lực trơn mạch máu, số lượng, vị trí mạch nhánh Để máu chảy từ điểm đến điểm khác hệ tuần hoàn, phải có chênh lệch mức lượng hai điểm Sự chênh lệch mức lượng phản ánh chênh lệch áp suất Hệ tuần hoàn bao gồm hồ động mạch lượng cao, áp suất cao hồ tĩnh mạch lượng thấp, áp suất thấp Các hồ liên kết hệ thống mạch phân tán (các động mạch nhỏ hơn) mạch máu trở kháng vi tuần hoàn gồm tiểu động mạch, mao mạch tiểu tĩnh mạch 1.1.4 Dòng chảy lớp Dòng chảy đặc trưng dòng chảy bình thường hầu hết động mạch số tĩnh mạch lớn Dòng chảy đặc trưng chuyển động có trật tự tế bào máu theo đường thẳng song song với thành mạch Về mặt lý thuyết, lớp mỏng máu sát với thành mạch đứng yên lực dính máu mặt thành mạch Càng vào trung tâm lòng mạch tốc độ tăng dần, lớp trung tâm chảy với tốc độ cao Vì vậy, phổ Doppler, dòng chảy lớp thường biểu đường mảnh có khoảng trống phía gọi cửa sổ phổ Doppler 10 Hình Sơ đồ lớp dòng chảy 1.1.5 Dòng chảy rối Khi có thay đổi tốc độ hướng, dòng máu đường kính mạch máu, dòng chảy lớp biến thành dòng chảy rối Lúc chuyển động thành phần máu khơng tốc độ mà có tốc độ khác Bình thường khơng có dòng chảy rối nặng mạch máu bình thường Dòng chảy rối nặng thường gặp trường hợp hẹp khít lòng mạch có dòng chảy rối nhiều mức độ hẹp nặng Ở động mạch có hẹp nặng, dòng rối rõ rệt quan sát vùng sau hẹp Dòng rối xảy tia máu có tốc độ cao lượng động cao đột ngột vào lòng mạch có đường kính bình thường tăng (do giãn sau hẹp), nơi mà tốc độ mức lượng thấp vùng hẹp Hình Sơ đồ dòng rối hẹp 1.1.6 Nguyên lý phương trình liên tục việc phân độ hẹp 37 ĐM chày sau Tổng Bảng 3.12 Tính chất mảng xơ vữa Mảng xơ vữa Có canxi Khơng có canxi Giảm âm Tổng Số lượng Tỷ lệ 38 3.3.3 Phân bố tổn thương theo vị trí chi Bảng 3.13 Phân bố tổn thương theo vị trí chi Số lượng Tỷ lệ Chân phải Chân trái Cả hai chân 3.4 Liên quan giai đoạn lâm sàng hình ảnh tổn thương động mạch Bảng 3.14 Liên quan giai đoạn bệnh với mức độ tắc hẹp độ lan rộng theo số lượng vị trí Tắc hẹp vị trí Hẹp Hẹp