tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108*** NGUYỄN VĂN TUYẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA VÀ LỚN TRÊN

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

***

NGUYỄN VĂN TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA

VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62720147

Hà Nội – 2013

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Văn Thông

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Bệnh viện TWQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngàyđầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng Mặc dù đã có nhữngtiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mười năm(1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10% Bệnh nhânchảy máu não thường có rối loạn ý thức, giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxymáu cao Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong đó có vai trò của thôngkhí cơ học Để có chỉ định thông khí cơ học đúng, phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các yếu tố lâmsàng và cận lâm sàng Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn xác định xem có những yếu tốnào liên quan đến chỉ định đặt thông khí cơ học, để từ đó có những chỉ định được chính xác và kịp thời hơn.Các bệnh nhân chảy máu não đòi hỏi thông khí cơ học cũng có những đặc điểm riêng Đã có nhiều côngtrình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnhnhân chảy máu não phải thông khí cơ học, đặc biệt trong chuyên ngành thần kinh

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não” nhằm mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học.

2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu nãophải thông khí cơ học qua đó góp thêm kinh nghiệm cho các thầy thuốc trong thực tiễn lâm sàng đặc biệt liênquan đến thông khí cơ học ở các bệnh nhân đột quỵ não

- Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học Các yếu tố này có thể được xem xét trong chỉđịnh thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 124 trang: đặt vấn đề 02; tổng quan tài liệu 35; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16; kếtquả nghiên cứu 31; bàn luận 37; kết luân 02; kiến nghi 01 trang, 41 bảng, 06 biểu đồ; 09 hình; 02 sơ đồ; 119tài liệu tham khảo

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hậu quả tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

Theo công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ, bệnh nhân chảy máu não

có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn cóthể gây nên thoát vị não

1.2 Vai trò của CO 2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ

CO2 có vai trò trong sự điều hòa lưu lượng máu não: khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng lưulượng máu não Ngược lại, khi giảm CO2 sẽ dẫn đến co mạch làm giảm lưu lượng máu não, từ đó làm giảm áplực nội sọ

Thông khí cơ học không những đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch mà còn có vai trò kiểm soát

áp lực nội sọ thông qua việc điều chỉnh được PCO2 máu động mạch

1.3 Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não

Nhìn chung chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh còn nhiều quan điểm khácnhau, theo một số tác giả có các chỉ định cụ thể như sau:

- Theo David L McDonagh và Cecil O Borel

1. Rối loạn ý thức (Glasgow dưới 10 điểm)

2. Tổn thương vùng hành não ảnh hưởng tới khả năng điều khiển hô hấp

3. Tổn thương hố sau làm mất phản xạ bảo vệ đường thở

4. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ: hội chứng Guillain - Barré, bệnhNhược cơ…

5. Các biến chứng tại phổi: phù phổi thần kinh, viêm phổi hít, xẹp phổi…

- Theo Rahul Nanchal và Ahmed J Khan

1. Tổn thương não cấp mất phản xạ bảo vệ đường thở

2. Suy hô hấp cấp: sốc nhiễm khuẩn, bệnh thần kinh-cơ, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

3. Lường trước diễn biến lâm sàng nặng lên, đe dọa suy hô hấp, mất khả năng bảo vệ đường thở

- Theo Eelco F.M Wijdicks

1. Bệnh nhân tổn thương não cấp không có khả năng bảo vệ đường thở.

2. Biểu hiện suy hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương thần kinh-cơ (Neuromuscular respiratory failure): hộichứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ

3. Suy hô hấp ở bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như phù phổi cấp, viêm phổi hít…

- Theo Ellen Deibert và Michael N Diringer

1. Hôn mê (điểm Glasgow ≤ 8)

2. Không có khả năng làm sạch họng, ùn tắc đờm rãi

ổ tổn thương cũng là một yếu tố có thể căn cứ cho quyết định đặt nội khí quản…Vấn đề này cần thiết phảiđược nghiên cứu thêm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), có kích thước ổ máu tụ vừa và lớn, vị trí trên lều tiểunão, chia làm hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học Cácbệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8năm 2008 đến tháng 3 năm 2012 Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ theotiêu chuẩn nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Được chẩn đoán xác định chảy máu não kích thước vừa và lớn vị trí trên

lều tiểu não dựa vào: Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) Chụp cắt lớp vi tính sọ não cóhình ảnh chảy máu não, vị trí trên lều tiểu não Thể tích khối máu tụ tính theo công thức của Broderick: Thểtích khối máu tụ mức vừa là từ 30 đến 60 cm3, mức lớn trên 60 cm3 Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởiphát

Tiêu chuẩn loại trừ: Chảy máu do chấn thương sọ não, chảy máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u

não, chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não, bệnh nhân chảy máu não có bệnh lý nội khoa nặng như suygan, suy thận nặng, ung thư, bệnh về máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, có so sánh, phân tích.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p: tỷ số ước đoán, tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy ở các bệnh nhân chảy máu não theo các nghiên cứu khoảng20% ε : Sai số tương đối Thay số: Z 1-α/22 = 1,96, p = 0,2 , ε = 20%, ta có n = 196

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được chọn là 230 bệnh nhân

Nội dung nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi liên tục từ khi vào viện cho đến

thời điểm 30 ngày Các bệnh nhân được chia hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không cóchỉ định thông khí cơ học Chỉ định thông khí cơ học khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Điểm Glasgow

≤ 8 điểm Suy hô hấp cấp Các bệnh nhân rối loạn ý thức, kích thích phải dùng thuốc an thần mạnh gây ức chế

hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: thống

kê các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có phân tích, so sánh giữa hai nhóm, nhóm có thông khí cơ học vànhóm không thông khí cơ học để làm nổi bật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não phảithông khí cơ học Nghiên cứu các yếu tố liên quan tới chỉ định thông khí cơ học: so sánh giữa hai nhóm, nhómkhông có chỉ định thông khí cơ học và nhóm có chỉ định thông khí cơ học Các biến lâm sàng, cận lâm sàng đượccho là yếu liên quan đến chỉ định thông khí cơ học được đưa vào phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistictìm các yếu tố tiên lượng cho chỉ định thông khí cơ học

2.3 Xử lý số liệu thống kê

Kết quả được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0 So sánh bằng test Chi-square đối với biến địnhtính và T-test đối với biến định lượng Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Các biến có liên quan tớinguy cơ thở máy trong phân tích đơn biến với mức ý nghĩa p < 0,05 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến

Đặc điểm lâm sàng chảy máu não có thông

khí cơ học

Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não có thông khí cơ học

Chảy máu não có chỉ định thông khí cơ học

(n = 134 bệnh nhân)

Chảy máu não vừa

và lớn trên lều tiểu não (n = 230 bệnh nhân)

Chảy máu não không có chỉ định thông khí cơ học (n = 96 bệnh nhân)

Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định thông khí cơ học

11(hồi quy Binary logistic) để xác định hơn nữa mức ý nghĩa tiên lượng của các biến này

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.9 Tổn thương thần kinh khi vào viện

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Thông khí cơ học

(n=134) (n (%))

Không thông khí cơ học (n=96) (n(%))

Cộng (n=230) (n (%))

p

Điểm Glasgow 3-8 74 (55,22) 0 74 (55,22) < 0,05

9-12 57 (42,53) 51 (53,12) 108 (46,95) < 0,05

13-15 3 (2,23) 45 (46,87) 48 (20,86) < 0,05

Liệt dây VII trung ương 122 (91,04) 81 (84,37) 203 (88,26) < 0,05

Dấu hiệu màng não 66 (49,25) 7 (7,29) 73 (31,73) < 0,05

Rối loạn cơ tròn 130 (97,01) 50 (52,08) 180 (78,26) < 0,05

Quay mắt quay đầu 80 (59,70) 10 (10,41) 90 (39,13) < 0,05

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 40 (29,85) 7 (7,29) 47 (20,43) < 0,05

một hoặc hai bên.

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học có rối loạn ý thức nặng (55,22%), rối loạn ý thức mức độ nhẹ và

không rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ thấp (2,23%), dấu hiệu màng não 49,25%, quay mắt quay đầu 59,70%, mấtphản xạ đồng tử ánh sáng một hoặc hai bên 29,85 %

3.1.2 Kết quả đánh giá, tiên lượng theo các thang điểm.

Bảng 3.10 Sức cơ tay khi vào viện theo thang điểm Henry

Điểm

Henry

Thông khí cơ học (n=134)

Không thông khí cơ học (n=96)

Cộng (n=230)

Henry

Thông khí cơ học (n=134)

Không thông khí cơ học (n=96)

Cộng (n=230)

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Sức cơ tay 0 điểm ở nhóm thông khí cơ học 77,6%, nhóm không thông khí cơ học 45,8%.

Bảng 3.12 Thang điểm chảy máu não

Điểm chảy máu

não

Thông khí cơ học (n=134)

Không thông khí cơ học (n=96)

Cộng (n=230)

Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máu não chủ yếu là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ) Ở nhóm

không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1 và 2 (34,37%, 50,00%)

Bảng 3.14 Điểm NIHSS trung bình khi vào viện

Nhóm bệnh nhân Điểm NIHSS Trung bình P

Bảng 3.15 Kết quả điều trị sau 30 ngày

Kết quả điều trị sau 30

ngày

Thông khí cơ học (n=134)

Không thông khí cơ học (n=96)

Cộng (n=230)

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Hồi phục tốt

Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong (t)

t ≤ 24 giờ 24 < t ≤ 48 giờ 48< t ≤ 72giờ t > 72giờ

Nhận xét: Chủ yếu các bệnh nhân tử vong trong vòng 72 giờ đầu (60,32 %), trong đó tỷ lệ tử vong trong 24

giờ đầu là cao nhất (22,2 %)

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.20 Kết quả xét nghiệm glucose máu

Nhóm

Tăng glucose máu khi nhập viện Tiền sử

đái tháo đường

Giảm (n (%))

Tăng (n (%))

Giảm (n (%)) Thông khí cơ học (n=134) 5 (3,73) 38 (28,35) 3 (2,23) 76 (56,71)

Không thông khí cơ học (n=96) 1 (1,04) 34 (35,41) 1 (1,04) 38 (39,58)

Cộng (n=230) 6 (2,60) 72 (31,30) 4 (1,73) 114 (49,56)

Nhận xét: Ở cả hai nhóm tỷ lệ giảm Natri và Kali là chủ yếu (31,30% và 49,56%), tỷ lệ tăng Natri và

Kali chiếm tỷ lệ rất thấp (2,60 % và 1,73%)

Bảng 3.23 Đặc điểm ổ máu tụ

Đặc điểm ổ máu tụ

Thông khí cơ học (n=134) (n (%))

Không thông khí cơ học (n=96) (n(%))

Cộng (n=230) (n (%))

(Nhân xám, đồi thị, bao trong)

Chảy máu não phạm vi trên một

Nhận xét: Chỉ định đặt jklnội khí quản chiếm tỷ lệ cao nhất là hôn mê chiếm (67,16%), tiếp theo đến

mất khả năng bảo vệ đường thở (18,65%) và thấp nhất là suy hô hấp cấp (14,18%)

Bảng 3.26 Thời gian thở máy và thời điểm từ khi đặt nội khí quản đến khi mở khí quản

Thời gian thở máy, mở khí quản Số ngày trung bình Số ngày ít nhất Số ngày nhiề nhất

Thời gian từ khi đặt nội khí quản đến khi

Nhận xét: Thời gian thở máy trung bình 5,1 ± 3,1 ngày, thời điểm mở khí quản sau khi đặt nội khí quản

trung bình 4,6 ±1,5 ngày

Bảng 3.27 Đặc điểm khí máu động mạch trước và trong khi thở máy

Nhận xét: Xét nghiệm khí máu ở các bệnh nhân hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm): PaO2 ≥ 60 mmHg chiếm

95,56 %, PaCO2 ≤ 50 mmHg là 96,67%, pH ≥ 7,35 là 95,56%

Bảng 3.29 Kết quả ngưng và cai máy thở

Kết quả ngưng và cai máy thở Số bệnh nhân (n=71) Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 63 bệnh nhân tử vong ngay trong thời gian thông khí cơ học còn lại 71 bệnh nhân được

tiến hành ngưng và cai máy thở Tỷ lệ ngưng và cai máy thở thành công cao (90,14%)

Bảng 3.30 Kết quả rút ống nội khí quản

Kết quả rút ống nội khí quản Số bệnh nhân (n = 71) Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong số 71 bệnh nhân được tiến hành ngưng và cai máy thở, tỷ lệ rút được ống nội khí

quản chỉ có 42,25%

Bảng 3.32 Các biến chứng liên quan đến thông khí cơ học

Các biến chứng liên quan đến TKCH Số bệnh nhân (n=134) Tỷ lệ %

Tắc ống nội khí quản 5 3,73

Nhận xét: Các biến chứng hay gặp khi thông khí cơ học là kiềm hô hấp (23,13 %), bội nhiễm phổi

(6,71%), tụt huyết áp ngay sau thở máy (8,20%)

3.3 Các yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc

Nhận xét: Có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về: dấu hiệu màng não, dấu quay mắt

quay đầu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, điểm chảy máu não ≥ 3 và điểm NIHSS > 20(p < 0,05)

Bảng 3.35 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Các chỉ số sinh hóa,

huyết học Nhóm thông khí cơ học (n=134)

Nhóm không thông khí cơ học

Tăng bạch cầu (n (%)) 96 (71,64) 56 (58,33) > 0.05 Tăng bạch cầu hạt (n(%)) 112 (83,58) 66 (68,75) > 0.05

Giảm hồng cầu (n (%)) 31 (23,13) 22 (22,91) > 0.05 Giảm huyết sắc tố (n(%)) 43(32,08) 33(34,37) > 0.05

Glucose máu ≥ 11mmol/l 23 (17,16) 4 (4,16) < 0,05 Giảm kali máu (n (%)) 76 (56,71) 38 (39,58) < 0.05 Giảm natri máu (n (%)) 38 (28,36) 34 (35,41) > 0.05

Tăng creatinine (n (%)) 28 (20,89) 7 (7,29) > 0.05

Nhận xét: Có sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa hai nhóm về: thể tích máu tụ trên 60 cm3, đè đẩy đườnggiữa ≥ 1 cm, tràn máu não thất và tràn máu khoang dưới nhện (p < 0,001).

Bảng 3.37 Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic

Chỉ số Tỷ xuất chênh Khoảng tin cậy 95% P

Glucose máu ≥ 11 mmol/l 3,61 0,86 – 15,06 > 0,05

Tràn máu khoang dưới nhện 3,07 0,48 – 19,43 > 0,05

Nhận xét: Mất phản xạ đồng tử với ánh sang một hoặc hai bên, dấu quay mắt – quay đầu, thể tích ổ máu

tụ trên 60 cm3, di lệch đường giữa ≥ 1 cm3 là các yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trongphân tích hồi quy đa biến logistic

Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ

Nhận xét: Đường cong ROC của thể tích khối máu tụ có diện tích dưới đường cong (AUC) = 0,68 nên

có giá trị tiên lượng cho khả năng phải thông khí cơ học

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa

AUC = 0,68

AUC = 0,82

Nhận xét: Đường cong ROC của mức độ đè đẩy đường giữa có diện tích dưới đường cong AUC =

0,82, có giá trị tiên lượng mức độ khá khả năng phải thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

- Rối loạn ý thức ở nhóm thông khí cơ học: các bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 điểm 55,22 %, Glasgow 9 - 12điểm 42,53 %, 13 - 15 điểm 2,23 %, tỷ lệ Glasgow ≤ 8 điểm cao hơn các nghiên cứu khác Theo NguyễnMinh Hiện tỷ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow là 3 - 5 điểm 6,3%, 6 - 9 điểm là 26,5%, 10 -14 điểm là 39,1%, ýthức tỉnh là 26,6 % Claude J Hemphill III nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân Glasgow là 3 - 5 điểm 22%, 5-12 làđiểm 30%, 13 - 15 điểm là 47%

- Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry: Ở nhóm thông khí cơ học sức cơ tay 0 điểm chiếm tỷ lệ cao(77,61 %), nhóm không thông khí cơ học chỉ có 45,83 % Điều đó cũng hợp lý vì các bệnh nhân thông khí cơhọc là những bệnh nhân có mức độ chảy máu não lớn hoặc ở vị trí chiến lược, không những ảnh hưởng tớichức năng hô hấp mà còn ảnh hưởng tới chức năng vận động

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm chảy máu não (ICH Score): Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máunão chủ yếu là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ) Ở nhóm không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1, 2 (34,37%, 50,00%),giữa hai nhóm có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (P<0,001) Như chúng ta đã biết, điểm chảy máu não có ý