Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu tiền cứu 59 trường hợp cắt ruột thừa nội soi nhằm đánh giá những ưu điểm và hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị viêm ruột thừa cấp kể cả những trường hợp có biến chứng. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, không đối chứng 59 BN cắt ruột thừa nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp từ 01 / 01 / 2002 đến 31 / 12 / 2002 tại BV ĐHYD TP.HCM.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học ƯU ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Đỗ Trọng Hải*, Nguyễn Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nhiều sở nước áp dụng ngày phổ biến phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi điều trò viêm ruột thừa cấp nhiều quan điểm khác ưu điểm so với mổ mở đònh phẫu thuật nội soi trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng Chúng nghiên cứu tiền cứu 59 trường hợp cắt ruột thừa nội soi nhằm đánh giá ưu điểm hiệu phẫu thuật điều trò viêm ruột thừa cấp kể trường hợp có biến chứng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, không đối chứng 59 BN cắt ruột thừa nội soi điều trò viêm ruột thừa cấp từ 01 / 01 / 2002 đến 31 / 12 / 2002 BV ĐHYD TP.HCM Kết quả: Số trường hợp viêm ruột thừa sung huyết, nung mủ, hoại tử, thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc khu trú áp xe 17 (29%), 34 (58%), (10%) (3%) Thời gian mổ trung bình 61 phút Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày Tỷ lệ biến chứng chung 5,1%, nhiễm trùng vết mổ ca (1,7%), tụ dòch ổ bụng (1,7%), tụ máu vết mổ (1,7%) Không có tử vong Kết luận: Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có nhiều ưu điểm hiệu giúp nâng cao chất lượng điều trò BN hồi phục nhanh, tỉ lệ biến chứng thấp thời gian nằm viện ngắn SUMMARY ADVANTAGES AND EFFICIENCY OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN ACUTE APPENDICITIS Ño Trong Hai, Nguyen Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 100 104 Background: In recent years, laparoscopic appendectomy has been used more and more commonly but its role, its advantages and efficiency in acute appendicitis is still controversial, especially in complicated cases This study aimed at evaluating its advantages and efficiency Methods: Fifty nine cases of laparoscopic appendectomies in acute appendicitis were prospectively studied between January 2002 and December 2002 in UMC hospital Results: The numbers of cases of catarrhal, suppurative, gangrenous appendicitis and localized peritonitis were 17 (29%), 34 (58%), (10%) and (3%) respectively The mean operation time was 61 minutes The mean hospital stay was 3.3 days Overall complication rate was 5,1% The rates of trocar site infection, postoperative intra-abdominal abscess and hematoma at trocar site were 1.7%, 1.7% and 1.7% respectively There was no mortality Conclusions: Laparoscopic appendectomy has a lot of advantages and efficacy It enhances the quality of treatment with low rate of complications and short hospital stay mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa mổ mở cho ĐẶT VẤN ĐỀ đến phẫu thuật dùng để điều Viêm ruột thừa cấp bệnh ngoại khoa thường trò viêm ruột thừa cấp tính hiệu quả, an toàn, tỉ lệ gặp cấp cứu Từ năm 1886 Mac Burney biến chứng thấp, trừ trường hợp khó ruột * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 100 Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 thừa vò trí bất thường bệnh nhân mập, thành bụng dày mỡ chuyển mổ hở Các trường hợp có làm giải phẫu bệnh để xác đònh chẩn đoán Cắt ruột thừa qua nội soi lần Kurt Semm, nhà sản khoa, thực vào năm 1983 Lúc đònh bao gồm viêm ruột thừa mãn bán cấp dính vào buồng trứng gây vô sinh, lạc nội mạc tử cung ruột thừa Lúc phẫu thuật viên người quan sát mổ qua kính soi, thành viên khác kíp mổ không theo dõi hỗ trợ cho người mổ Cùng với phát triển camera có vi mạch điện tử, phẫu thuật nội soi ngày tiến bước dài Cắt ruột thừa qua nội soi ngày phổ biến, giúp tăng cường chất lượng điều trò giải tồn mổ mở Loại trừ Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có ưu điểm giúp chẩn đoán xác, dễ dàng xử trí ruột thừa vò trí bất thường, bệnh nhân đau, thời gian liệt ruột ngắn, giảm biến chứng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện giảm tỉ lệ dính ruột sau mổ Tuy nhiên có quan điểm khác cho ưu điểm thực tế khác biệt ý nghóa so với phẫu thuật cắt ruột thừa kinh điển, mà thời gian mổ lại dài đòi hỏi trang thiết bò kỹ thuật chi phí cao Hiện nay, nhiều sở nước áp dụng ngày phổ biến cắt ruột thừa nội soi điều trò viêm ruột thừa cấp Nhưng ý kiến chưa thống nên mổ nội soi hay mổ mở kinh điển trường hợp VRT khó có biến chứng Mục tiêu nghiên cứu nhằm: Xác đònh ưu điểm hiệu phẫu thuật nội soi điều trò VRT cấp kể trường hợp VRT có biến chứng Rút đònh cắt ruột thừa nội soi điều trò VRT cấp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh BN viêm ruột thừa cấp kể trường hợp có biến chứng mổ nội soi cắt ruột thừa kể Chuyên đề Ngoại khoa - Viêm ruột thừa mổ mở - BN cắt ruột thừa hội Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, không đối chứng Đòa điểm nghiên cứu BV ĐHYD TPHCM Thời gian nghiên cứu Từ 01/01/2002 đến 31/12/2002 Chỉ đònh cắt ruột thừa nội soi Viêm ruột thừa cấp kể trường hợp có biến chứng thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc hay áp-xe ruột thừa Chống đònh bệnh nhân có kèm theo bệnh nội khoa chống đònh bơm ổ bụng Kỹ thuật Bệnh nhân đặt nằm ngửa gây mê nội khí quản BN đặt thông tiểu để tránh tai biến chọc trocar vào bàng quang Monitor đặt bên phải, phía chân bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân; người phụ mổ lúc đầu đứng bên phải chuyển sang trái sau đặt xong trocar rốn Kỹ thuật dùng ngõ vào thường sử dụng: ngõ thứ (10mm) rốn dùng cho kính soi, ngõ thứ hai (5 mm) hố chậu trái, ngõ thứ ba 10mm (hoặc 5mm) xương mu hố chậu phải Sau phẫu tích bộc lộ ruột thừa tạo cửa sổ, mạc treo ruột thừa thường kẹp clips, cắt đốt điện đơn cực, lưỡng cực dùng dao đốt siêu âm Gốc ruột thừa cột nơ vicryl 1.0, không vùi Lau hố chậu phải gạc nhỏ Trong trường hợp viêm phúc mạc, tưới rửa hút hố chậu, túi Douglas rãnh đại tràng đặt dẫn lưu ổ bụng Ruột thừa cho vào bao cao su để lấy qua trocar rốn Khâu cân da ngõ vào 101 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Thu thập xử lý số liệu Ghi nhận yếu tố đặc điểm BN tuổi, giới, thể tạng, dấu hiệu lâm sàng, công thức bạch cầu, hình ảnh siêu âm, thương tổn giải phẫu bệnh, thời gian mổ, tai biến mổ, biến chứng hậu phẫu, thời gian liệt ruột sau mổ, thời gian nằm viện Các số liệu thu thập xử lý phép toán thống kê KẾT QUẢ Trong tổng số 59 trường hợp cắt ruột thừa nội soi viêm ruột thừa cấp có 30 bệnh nhân nam (50,8%) 29 bệnh nhân nữ (49,2%) Tỉ lệ nam/nữ 1,03 Tuổi trung bình BN 35,8 (nhỏ 15 tuổi lớn 85 tuổi) Thời gian đau trước mổ trung bình 26 Có ca có sẹo mổ cũ rốn, rốn rốn Có 19 ca (32,2%) bạch cầu 15.000 Có 32 ca (54,2%) ruột thừa sưng to nhìn thấy siêu âm, đường kính từ 10-20mm Đặc điểm giải phẫu bệnh: Số trường hợp viêm ruột thừa sung huyết, nung mủ, hoại tử, viêm phúc mạc áp-xe 17 (29%), 34 (58%), (10%) (3%) Có 19 trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng (32,2%), trường hợp ruột thừa nằm sau hồi tràng (4,9%) trường hợp ruột thừa gan (3,2%) Thời gian mổ trung bình 61 phút Nhanh 25 phút, dài 130 phút Không có trường hợp phải chuyển mổ hở Thời gian liệt ruột sau mổ trung bình 30 giờ, tỷ lệ biến chứng 5,1% (4 trường hợp) gồm có nhiễâm trùng lỗ trocar (1,7%); (1,7%) trường hợp tụ dòch ổ bụng sau mổ nội soi lại để dẫn lưu, (1,7%) trường hợp tụ máu thành bụng Không có tử vong sau mổ Thời gian nằm viện trung bình làø 3,3 ngày Tóm tắt kết nghiên cứu Giới Nam Nữ Tuổi trung bình Tg đau trung bình (giờ) Ruột thừa sau manh tràng Ruột thừa sau hồi tràng 102 Số liệu (N=59) 30 29 35,8 26 19 Tỉ lệ % 50,8 49,2 32,2 4,9 Ruột thừa gan GPB đại thể RT sung huyết nung mủ hoại tử thủng gâyVPM áp xe ruột thừa Thời gian mổ trung bình (phút) Chuyển mổ hở Tai biến: (chảy máu, thủng tạng…) Biến chứng: - nhiễm trùng lỗ trocar - tụ dòch ổ bụng - tụ máu thành bụng Thời gian có trung tiện lại (giờ) Thời gian nằm viện trung bình Số liệu (N=59) 17 34 61 0 1 30 3,3 ngày Tỉ leä % 29 58 10 0 5,1 1,7 1,7 1,7 BÀN LUẬN Trong năm gần có nhiều nghiên cứu khẳng đònh phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có hiệu nhiều ưu điểm so với cắt ruột thừa kinh điển điều trò viêm ruột thừa cấp, trường hợp viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa (1,2,5) Các quan điểm khác cho cắt ruột thừa nội soi dễ dẫn đến tai biến làm kéo dài mổ Các tai biến cắt ruột thừa nội soi gặp(3,4) - Tai biến chọc trocar: gây tổn thương mạnh máu thượng vò tổn thương tạng ổ bụng (ruột, bàng quang v.v ) - Tai biến bơm khí CO2 ổ bụng - Tổn thương ruột đốt điện, ruột chướng Chúng thường dùng phương pháp bơm mở Hasson nên tránh tai biến tổn thương tạng Với áp lực ổ bụng không 12 cmHg, chưa gặp trường hợp thuyên tắc khí Để tránh tai biến đốt điện, phải kiểm tra lớp cách điện dụng cụ, phải thấy rõ toàn phần đầu kim loại dụng cụ đốt điện, tốt đốt điện lưỡng cực dùng dao đốt siêu âm Tai biến chảy máu mạc treo ruột thừa không gặp ca Động mạch ruột thừa Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 thường xử lý cách kẹp clip đốt điện đơn cực đốt lưỡng cực hay đốt siêu âm chuyển mổ mở để tránh xảy tai biến Tỉ lệ chuyển mổ mở Frazze (1994) 6,6% (3) Biến chứng sau mổ 5,1% tỷ lệ nhiễm trùng lỗ trocar 1,7% (so với tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ mở theo y văn từ 4-8%)(3,4,6) Tỷ lệ nhiễm trùng thấp ruột thừa đượcđặt bao cao su rút qua lòng trocar Cả trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar cần chăm sóc chỗ Do biến chứng thoát vò vết mổ mổ mở Một ưu điểm khác mổ nội soi trường hợp nghi ngờ chẩn đoán mổ nội soi giúp tránh phải mở thêm đường mổ khác mổ mở mà chẩn đoán lầm (thí dụ: thủng dày, thai tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn…) Ở Bn nữ mổ nội soi mang tính thẩm mỹ Trường hợp tụ dòch hố chậu phải sau mổ nội soi lại làm dẫn lưu ổn đònh Các nghiên cứu tiền cứu cho thấy tỉ lệ áp - xe tồn lưu mổ nội soi mổ mở khác biệt ý nghóa(2,5) Thời gian liệt ruột sau mổ nghiên cứu trung bình 30 Mổ nội soi làm giảm thời gian liệt ruột so với mổ mở đụng chạm, lôi kéo quai ruột, sau mổ đau nên bệnh nhân lại ngày sau mổ Thời gian nằm viện trung bình BN 3,3 ngày Đây ưu điểm mổ nội soi Ngoài viêm ruột thừa cấp, mổ nội soi thực tốt với trường hợp viêm khúc mạc áp-xe ruột thừa Trong nhóm này, có trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar trường hợp tụ dòch hố chậu phải sau mổ điều trò ổn đònh Trong lô nghiên cứu có ca có sẹo mổ cũ rốn rốn mổ nội soi cắt ruột thừa an toàn sau gỡ dính Quan điểm có sẹo mổ cũ chống đònh mổ nội soi Chúng gặp 19 trường hợp (32,2%) ruột thừa sau manh tràng, trường hợp ruột thừa nằm sau hồi tràng (4,9%) trường hợp ruột thừa gan (3,2%) Các trường hợp chống đònh mổ nội soi Đặc biệt Bn mập thành bụng dày mỡ, kính nội soi phẫu thuật viên thấy rõ chi tiết thực phẫu thuật dễ dàng mà mở rộng đường mổ Trong ca trường hợp phải chuyển mổ mở phải đục thêm lỗ trocar Tuy nhiên không nên cứng nhắc, quan điểm cho thấy phẫu tích khó khăn nên Chuyên đề Ngoại khoa Nhược điểm mổ nội soi thời gian mổ kéo dài mổ mở Thời gian mổ trung bình 61 phút tính từ lúc rạch da lúc khâu da Tuy nhiên theo Atwood (1992) Frazee (1994) thời gian mổ rút ngắn phẫu thuật viên mổ nhiều thành thạo(3) Ngoài vấn đề vấn đề trang thiết bò giá thành cho mổ việc triển khai mổ nội soi cấp cứu vấn đề quan tâm KẾT LUẬN Cắt ruột thừa nội soi có nhiều ưu điểm hiệu điều trò viêm ruột thừa cấp trường hợp ruột thừa có biến chứng Mổ nội soi giúp nâng cao chất lượng điều trò, giảm tỉ lệ biến chứng rút ngắn thời gian nằm viện Nếu sở có đủ trang thiết bò dụng cụ phẫu thuật viên huấn luyện kỹ thuật mổ nội soi thành thạo việc triển khai mổ cắt ruột thừa nội soi cấp cứu việc nên thực TÀI LIỆU THAM KHAÛO Attwood SEA, Hill ADK, Murphy PG et al A prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy Surgery 1992,112 (3) 497-501 Hellberg A, Rudberg C et al Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendectomy Br J Surg 1999;86:48-53 Jeffrey G Turker, Bruce J Ramshaw Laparoscopic Appendectomy Mastery of Endoscopic and Laparosopic Surgery, W.Stepphen Eubanks, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:355-363 John L.Flowers Appendectomy - Complications of laparoscopic surgery - Edi.Robert W.Bailey, Quality Medical Publishing Inc.,1995:161-181 Martin LC, Puente I, Sosa JL, Bassin A et al Open versus laparoscopic appendectomy: a prospective randomized comparison Ann Surg 1995;222 (3):256262 103 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Tấn Cường cs Cắt ruột thừa nội soi Luận văn tốt nghiệp nội trú Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1997 104 Nghiên cứu Y học Pietrafitta JJ Laparoscopic appendectomy In Grabir JN, Schultz LS (eds): Laparoscopic abdominal surgery Health Professions Division McGraw-Hill, 1993: 103115 Chuyên đề Ngoại khoa ... mổ nội soi cấp cứu vấn đề quan tâm KẾT LUẬN Cắt ruột thừa nội soi có nhiều ưu điểm hiệu điều trò viêm ruột thừa cấp trường hợp ruột thừa có biến chứng Mổ nội soi giúp nâng cao chất lượng điều. .. 1,7 BÀN LUẬN Trong năm gần có nhiều nghiên cứu khẳng đònh phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi có hiệu nhiều ưu điểm so với cắt ruột thừa kinh điển điều trò viêm ruột thừa cấp, trường hợp viêm phúc... 31/12/2002 Chỉ đònh cắt ruột thừa nội soi Viêm ruột thừa cấp kể trường hợp có biến chứng thủng ruột thừa gây viêm phúc mạc hay áp-xe ruột thừa Chống đònh bệnh nhân có kèm theo bệnh nội khoa chống