Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả điều trị cắt thận mất chức năng có biến chứng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung Ương Huế trong thời gian từ năm 2010 đến 2012. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG CÓ BIẾN CHỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Hoàng Văn Tùng *, Nguyễn Duy Khánh**, Trần Ngọc Khánh**, Phạm Ngọc Hùng**, Trương Văn Cẩn**, Lê Đình Khánh*, Nguyễn Văn Thuận** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Đánh giá kết điều trị cắt thận chức có biến chứng phẫu thuật nội soi Bệnh viện Trung Ương Huế thời gian từ năm 2010 đến 2012 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 34 trường hợp cắt thận chức có biến chứng khoa Ngoại Thận Tiết niệu khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật nội soi sau phúc mạc xuyên phúc mạc Kết quả: Tuổi trung bình 55,9 ± 12,5 Nữ có 25 bệnh nhân (73,53%) Nam có bệnh nhân (26,47%) Nguyên nhân gây thận chức sỏi niệu chiếm 82,36% Vị trí thận cắt bỏ: thận phải 17 trường hợp (50%) Thận trái 17 trường hợp (50%) Thời gian mổ trung bình: sau phúc mạc: 121,58 ± 35,01 phút, xuyên phúc mạc: 156,01 ± 44,85 phút Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,37 ± 1,12 ngày (sau phúc mạc) 7,87 ± 1,55 ngày (xuyên phúc mạc) Tỷ lệ chuyển sang mổ mở 11,8% Có trường hợp tràn khí da sau mổ chiếm 2,94% Kết luận: Phẫu thuật cắt thận nội soi phương pháp an toàn, hiệu quả, giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau mổ Từ khóa: Cắt thận qua phẫu thuật nội soi, có biến chứng, thận chức ABSTRACT LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY IN TREATMENT OF COMPLICATED NON FUNCTIONING KIDNEY Hoang Van Tung, Nguyen Duy Khanh, Tran Ngoc Khanh, Pham Ngoc Hung, Truong Van Can, Le Đinh Khanh, Nguyen Van Thuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 259 - 264 Introduction and Objectives: To assess the results of treatment of laparoscopic nephrectomy for complicated non functioning kidney at Hue Central Hospital Materials and Methods: We present 34 cases of laparoscopic nephrectomy for complicated non functioning kidney at Urologic Department and General Surgical Derpatment of Hue Central Hospital Results: They are (26.47%) males and 25 (73.53%) female patients mean of age: 55.9 ± 12.5 years old (28-79) Common cause of non functioning kidney is urologic calculus (82.36%) Location of removed kidney: 17 right nephrectomy cases (50%) 17 left nephrectomy cases (50%) Mean operating time: retroperitoneal nephrectomy: 121.58 ± 35.01 minutes transperitoneal nephrectomy: 156.01 ± 44.85 minutes Mean postoperative hospital stay : 7.03 days (4-11) Conversion from laparoscopic to open surgery: cases (11.76%) Postoperative complication: 2.94% Conclusions: The laparoscopic nephrectomy is a safe efflective method helping patient to restore soon in * Trường Đại Học Y Dược Huế ** Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: PGS TS Hoàng Văn Tùng ĐT: 0913594851 Chuyên Đề Thận Niệu Email: tunghoahue@yahoo.com 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 post operative time Key words: Laparoscopic nephrectom, complicated, non functioning kidney Bệnh viện Trung Ương Huế từ năm 2010 đến ĐẶT VẤN ĐỀ tháng năm 2012 Thận chức hậu nhiều Phương pháp nghiên cứu bệnh lý khác : bệnh lý khúc nối bể Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang thận niệu quản, sỏi thận, sỏi niệu quản, lao thận, teo thận bẩm sinh, chấn thương thận, niệu quản, Các bệnh nhân vào viện ghi nhận tăng huyết áp mạch máu thận, tắc niệu quản thông tin: tuổi, giới, lý nhập viện, tiền sử sau mổ….(1,6,7) Ở Việt Nam, nguyên nhân hay niệu khoa trước đó, thăm khám lâm sàng gặp sỏi thận, sỏi niệu quản làm xét nghiệm cận lâm sàng ure, creatinin máu; siêu âm hệ tiết niệu; chụp hệ tiết Phẫu thuật cắt thận Erastus Wolcott niệu không chuẩn bị; chụp niệu đồ tĩnh mạch Charler Stoddard thực lần đầu vào năm (11) (UIV); CT scan; xạ hình thận 1861 Hiện số trung tâm giới, mổ mở cắt thận thay phẫu thuật nội soi Vào năm 1990, Clayman cộng thực ca cắt thận nội soi đường qua ổ bụng(4,3) Sau năm, Gaur thực cắt thận qua nội soi sau phúc mạc(1,2) Sau đó, nhiều trung tâm kiểm chứng lại tính hữu ích nội soi việc tiếp cận bệnh lý thận, đặc biệt trường hợp thận chức chấp nhận sử dụng phương pháp Tại Việt Nam, với phát triển phẫu thuật nội soi, hầu hết thao tác mổ mở niệu khoa thực qua phẫu thuật nội soi Tại Bệnh viện Trung Ương Huế bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt thận nội soi vào năm 2001 Mãi đến đầu năm 2010 tiến hành triển khai rộng rãi kỹ thuật Một số sở y tế lớn Việt Nam áp dụng phẫu thuật từ sớm Tuy nhiên phẫu thuật khó, nhiều vấn đề tranh luận định, kỹ thuật… Do tiến hành đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết điều trị cắt thận chức có biến chứng phẫu thuật nội soi Phương pháp phẫu thuật - Dụng cụ phẫu thuật: nội soi kinh điển, clip, hemalock - Tất bệnh nhân gây mê tồn thân - Có hai đường tiếp cận để phẫu thuật cắt thận nội soi xuyên phúc mạc sau phúc mạc Đối với bệnh nhân thận ứ nước đơn thuần, thận lớn vừa phải, tiên lượng thận viêm dính chúng tơi lựa chọn đường sau phúc mạc Còn bệnh nhân thận ứ mủ, tiên lượng thận viêm dính nhiều chúng tơi lựa chọn đường xuyên phúc mạc - Kỹ thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc + Tư bệnh nhân: nằm nghiêng mổ mở kinh điển, bàn mổ gấp khoảng 300 vùng hông Đối tượng nghiên cứu + Tạo khoang sau phúc mạc đặt trocarts: chúng tơi tiến hành rạch da khoảng 1,5cm phía mào chậu đường nách giữa, dùng kelly tách cân vào khoang sau phúc mạc Đặt ngón cuả găng tay phẫu thuật nối với ống thông dày vào khoang sau phúc mạc bơm khoảng 300 - 350 ml khí trời để bóc tách khoang sau phúc mạc Đặt trocart 10mm vị trí cho camera bơm CO2 Đặt tiếp trocarts lại quan sát camera Gồm 34 bệnh nhân chẩn đốn xác định thận chức có biến chứng điều trị cắt thận phẫu thuật nội soi + Bộc lộ xử lý cuống thận: trường hợp thận ứ nước nhiều mở xả xẹp thận để tạo không gian làm việc Kẹp động ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 260 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học mạch tĩnh mạch thận hemolock clip trước cắt rời Hình 2: Vị trí đặt trơ ca cắt thận nội soi qua phúc mạc Hình 1: Vị trí đặt trô ca cắt thận nội soi sau phúc mạc + Giải phóng thận cắt niệu quản: phẫu tích tìm niệu quản, kẹp cắt niệu quản clip Sau giữ vào niệu quản để nâng thận lên Tiếp tục tiến hành giải phóng thận tự + Lấy thận ngồi qua đường rạch xiên hơng xuất phát từ lỗ trocart khoảng 3-4 cm Đặt ống dẫn lưu vào hố thận, khâu lại lỗ trocarts, đóng thành bụng - Kỹ thuật cắt thận nội soi xuyên phúc mạc: + Tư bệnh nhân: nằm nghiêng khoảng 45 - 60 , gối đặt sau lưng bệnh nhân, bàn mổ gấp vùng hông + Đặt trocarts : trocart đặt rốn (10mm) cho camera Bơm ổ phúc mạc tiếp tục đặt trocarts lại Vị trí trocarts thay đổi cho phẫu thuật viên cảm thấy thoải mái thao tác, thường dọc theo bờ sườn, cách khoảng 2- 3cm + Giải phóng đại tràng: thận trái phải, tương ứng với đại tràng xuống đại tràng lên cách rạch vào mạc Told dọc theo trục kết tràng Các bước giống cắt thận sau phúc mạc Chúng ghi nhận thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất, tai biến biến chứng, trường hợp thất bại phải chuyển sang mổ mở Theo dõi sau mổ: thời gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ, biến chứng sớm sau mổ Hình 3: Thận ứ nước chức sỏi niệu quản Chuyên Đề Thận Niệu Hình 4: Thận chức sỏi đài bể thận 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 5: Thận ứ mủ chức (a,b) KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình 55,9 ± 12,5 (nhỏ 28 tuổi, lớn 79 tuổi) Giới Nữ có 25 bệnh nhân (73,5%), nam có bệnh nhân (26,8%) Tỷ lệ nữ/nam 2,78 Lý nhập viện tiền sử niệu khoa Chủ yếu đau vùng hơng lưng chiếm 85,3% Bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh hay phẫu thuật thận bên chiếm 55,9% Nồng độ ure, creatinin máu Tất bệnh nhân giới hạn bình thường UIV xạ hình thận Có 27 trường hợp chụp UIV thấy thận khơng ngấm thuốc sau 120’ (79,8%), 100% xạ hình thận thấy chức thận 10% Thận bên cắt bỏ Thận phải 17 trường hợp (50%), thận trái 17 trường hợp (50%) Giải phẫu bệnh 100% trường hợp viêm thận mạn Bảng : Siêu âm chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Siêu âm ASP Thận ứ nước Thận ứ mủ Thận teo Tổng n % n % n % n % Sỏi niệu quản 17 50 2,9 0 18 52,9 Sỏi bể thận 11,8 0 2,9 14,7 Sỏi đài bể thận 11,8 0 2,9 14,7 Không thấy sỏi cản quang 8,9 2,9 5,9 17,7 Tổng 28 82,5 5,8 11,7 34 100 Bảng 2: Nguyên nhân gây thận chức Nguyên nhân Sỏi niệu quản Đặc điểm Cắt thận sau Cắt thận xuyên phúc mạc phúc mạc 19 15 3-4 3-4 p n 18 % 53 14,7 14,7 2,9 Tắc niệu quản 5,9 Tai biến mổ (trường hợp) - Trào ngược BQ – NQ Teo thận Tổng cộng 34 2,9 5,9 100 Chuyển mổ mở (trường hợp) 2 - Sỏi niệu Sỏi bể thận Sỏi đài bể thận Bệnh lý khúc nối Số bệnh nhân Số lượng trocart - Thời gian phẫu thuật < 121,58 ± 35,01 156,01 ± 44,85 (phút) 0,05 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật diễn biến mổ Đặc điểm 262 Cắt thận sau Cắt thận xuyên phúc mạc phúc mạc p Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 4: Kết sau mổ Kết sau mổ Cắt thận sau Cắt thận phúc mạc xuyên phúc mạc p Thời gian rút ống dẫn 34,58 ± 9,03 38,33 ± 12,05 > 0,05 lưu (giờ) Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa (giờ) 22,42 ± 7,07 Biến chứng sau mổ (trường hợp) > 0,05 Thời gian đau sau mổ (ngày) 2,26 ± 0,73 2,47 ± 0,83 > 0,05 Thời gian điều trị sau 6,37 ± 1,12 mổ (ngày) 7,87 ± 1,55 < 0,01 29,47 ± 6,39 < 0,01 BÀN LUẬN Do triển khai kỹ thuật cắt thận nội soi nên trường hợp có phẫu thuật vùng hơng bên trước có triệu chứng nhiễm trùng tái diễn nhiều lần, thận ứ mủ chúng tơi tiên lượng thận viêm dính nhiều với tổ chức xung quanh, khó bộc lộ cuống thận nên chủ động cắt thận mổ mở Chủ yếu định cho trường hợp thận ứ nước chức thận teo Tuy nhiên có trường hợp thận ứ mủ khơng xác định trước mổ chúng tơi tiến hành nội soi tỷ lệ gặp tai biến cao Vũ Lê Chuyên (2004), Hoàng Long (2005), Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) báo cáo cắt thận nội soi lao, thận ứ mủ…những bệnh nhân thận thường dính q trình lộ thận gặp nhiều khó khăn(1,8,12) Cắt thận nội soi có đường tiếp cận: sau phúc mạc xuyên phúc mạc Đường qua phúc mạc xem cách tiếp cận cổ điển cắt thận nội soi Ưu điểm đường khoảng khơng gian làm việc rộng, trường nhìn tốt mốc giải phẫu rõ ràng Những thuận lợi quan trọng thận lớn bị viêm dính Trong đường vào sau phúc mạc phẫu trường hẹp hơn, mốc giải phẫu rõ ràng nên khó thực thận lớn viêm dính nhiều, đặc biệt với người bắt đầu tập Nhưng đường sau phúc mạc lại phù hợp với Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học phẫu thuật tiết niệu khắc phục nhược điểm đường xuyên phúc mạc(2,10) Vì lý mà chúng tơi lựa chọn 19 trường hợp sử dụng đường sau phúc mạc (55,9%) 15 trường hợp xuyên phúc mạc (44,1%) Hơn việc lựa chọn đường tiếp cận phụ thuộc vào thói quen học tập phẫu thuật viên Theo Đỗ Trường Thành (2010), có 25/86 trường hợp cắt thận sau phúc mạc (29,1%), qua ổ phúc mạc 61/86 trường hợp (70,9%) Vì đa số bệnh nhân nhóm nghiên cứu thận ứ nước mức độ nặng, thận giãn to kinh nghiệm PTV hạn chế(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian phẫu thuật trung bình đường sau phúc mạc 121,58 phút, xuyên phúc mạc 156,01 phút Sở dĩ thời gian phẫu thuật xuyên phúc mạc dài (p < 0,05) bệnh nhân thực qua đường phải thời gian giải phóng đại tràng, thận có thận kích thước lớn hơn, viêm dính nhiều hơn, khả thận ứ mủ cao Kết phù hợp với tác giả Đỗ Trường Thành (2010), McDougall (1996)(5,9) Chúng phẫu thuật sau thời gian rút ngắn lại Và kết điều trị sau mổ thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa thời gian điều trị sau mổ cắt thận sau phúc mạc nhanh ngắn so với cắt thận xuyên phúc mạc với p < 0,01 Tỷ lệ chuyển sang mổ mở 11,76% gặp trường hợp : trường hợp chảy máu không cầm được, trường hợp thận teo nhỏ khơng tìm thấy thận trường hợp thận viêm dính nhiều với tổ chức xung quanh khơng khống chế cuống thận Do chúng tơi phải chuyển sang mổ mở để cắt thận Khơng có trường hợp tổn thương quan nội tạng xảy biến chứng sau mổ tụ máu da, đau thần kinh cơ, nhiễm trùng lỗ vết mổ, vị lỗ trocarts Có trường hợp xuất tràn khí da sau mổ chiếm 2,94% Theo Trương Thanh Tùng (2010), tỷ lệ chuyển sang mổ mở 3,08%(14) Tỷ lệ tai biến – biến chứng gặp 14,62%, Rodrigo S Q (2006), tỷ lệ chuyển sang mổ mở 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 9%(14) Theo Ressweiler (1998) nghiên cứu 14 trung tâm 482 trường hợp cắt thận nội soi (444 trường hợp cắt thận lành tính) cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở 10,3%, tỷ lệ tai biến – biến chứng 6%(15) Qua nghiên cứu, nhiều tác giả cho tỷ lệ tai biến, biến chứng cắt thận qua nội soi nói chung tăng lên nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ cũ, thận bị nhiễm trùng mạn tính từ trước, viêm thận bể thận u hạt vàng hay lao thận.Trong nghiên cứu này, triển khai thực nên bệnh nhân có tiền sử vết mổ cũ bên, thận ứ mủ xác định trước mổ chủ động mổ mở từ đầu Tuy nhiên trường hợp nhiễm trùng trước đó, thận ứ mủ xác định lúc mổ tỷ lệ thất bại cao KẾT LUẬN Qua kinh nghiệm 34 trường hợp phẫu thuật cắt thận nội soi nhận thấy phương tiện điều trị hiệu an toàn trường hợp thận chức 10 11 12 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 264 Andrei N., Yoram M., Juza C (2005) Laparoscopic Nephrectomy: Initial Experience in Israel with 110 Cases IMAJ; 7: pp 431–434 Camey M Denis M (1969) Intéret de la scinitigra phic pour l’appreciation de la valeur fonetionnelle du rein dans l’hydronephrose F.d’u rol pp.25 Cheung MC, Lee FCF, Chu SM, Leung YL (2005) Laparoscopic nephrectomy: an early experience at Queen Mary Hospital Hong Kong Med J 11 pp 7-11 Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al (1990) Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 146 pp 278-82 Đỗ Trường Thành Lê Nguyên Vũ Vũ Nguyễn Khải Ca Hoàng Long Nguyễn Quang (2010) Kết cắt thận chức 14 15 16 17 phẫu thuật nội soi Bệnh viện Việt Đức – nhân 86 trường hợp Tạp chí Y học Việt Nam Tập 375 Phụ số tr.250-254 Dương Văn Trung Trần Quốc Anh (2008) Kết bước đầu cắt thận chức sỏi qua nội soi sau phúc mạc Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ Số tr 154 ‐ 156 Gupta N.P Gautam G (2005) Laparoscopic Nephrectomy For Benign Non Functioning Kidneys J Min Access Surg pp 149154 Hồng Long Trần Bình Giang Vũ Nguyễn Khải Ca Nguyễn Đức Tiến Lê Việt Khánh Nguyễn Quang (2005) Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 15 trường hợp mổ bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam tr.25-30 McDougall E.M Clayman R.V (1996) Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approaches J Endourol 10 pp 45-49 Nguyễn Hoàng Đức Nguyễn Hoàng Bắc (2004) Những kinh nghiệm ban đầu bệnh viện Đại học Y Dược áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng Niệu khoa Y học TP Hồ Chí Minh Tập phụ số tr.167-172 Nguyễn Hoàng Đức Vũ Lê Chuyên (2004) Phẫu thuật mổ mở cắt thận chức năng: kinh nghiệm qua 197 trường hợp bệnh viện Bình Dân Y học TP Hồ Chí Minh Tập Phụ số tr.79-83 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Tế Kha, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong, Trần Quang Phúc (2005) Cắt thận nội soi sau phúc mạc thận chức bệnh lý thận lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp Y học Việt Nam tr.39-47 Nguyễn Tiến Đệ Phạm Phú Phát Trần Ngọc Khắc Linh Đỗ Lệnh Hùng (2010) Phẫu thuật nội soi vết mổ cắt thận: kinh nghiệm ban đầu Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ Số tr 38-43 Quintela R.S et al (2006) Retroperitoneoscopic Nephrectomy in Benign Pathology International Braz J Urol Vol 32 (5) pp 521528 Rassweiler J, Fornara P (1998) Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the german urologic association The Journal of Urology Volume 160 Issue pp 18-21 Trương Thanh Tùng Vũ Nguyễn Khải Ca (2010) Tai biến – biến chứng phẫu thuật nội soi cắt thận đơn Tạp chí Y học Việt Nam Tập 375 Phụ số tr.327-330 Vũ Lê Chuyên cộng (2004) Những kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ bụng Y học Việt Nam tr.33-38 Chuyên Đề Thận Niệu ... dụng phẫu thuật từ sớm Tuy nhiên phẫu thuật khó, nhiều vấn đề tranh luận định, kỹ thuật Do tiến hành đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết điều trị cắt thận chức có biến chứng phẫu thuật nội soi. .. 34 bệnh nhân chẩn đoán xác định thận chức có biến chứng điều trị cắt thận phẫu thuật nội soi + Bộc lộ xử lý cuống thận: trường hợp thận ứ nước nhiều mở xả xẹp thận để tạo không gian làm việc... hình thận 1861 Hiện số trung tâm giới, mổ mở cắt thận thay phẫu thuật nội soi Vào năm 1990, Clayman cộng thực ca cắt thận nội soi đường qua ổ bụng(4,3) Sau năm, Gaur thực cắt thận qua nội soi