Nội dung của bài viết trình bày về kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật trong điều trị sỏi túi mật ở trẻ em. Kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn cắt túi mật với dụng cụ nội soi thông thường điều trị sỏi túi mật ở trẻ em là an toàn, có tính khả thi và cho kết quả thẩm mỹ rất tốt.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN CẮT TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Phạm Tuấn Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết bước đầu phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốn cắt túi mật (TULESSC) điều trị sỏi túi mật (STM) trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại bệnh nhân (BN) thực TULESS cắt túi mật điều trị STM Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015 Chúng sử dụng trocar 3-5 mm đặt pham vi đường rạch da rốn hình chữ Z dụng cụ nội soi thông thường Kết quả: Có BN thuộc diện nghiên cứu, với độ tuổi trung bình tuổi (tử tháng đến tuổi) Các triệu chứng lâm sàng phổ biến đau bụng, buồn nơn (83,3%), sốt (66,7%) Kích thước sỏi trung bình 9,1 mm (7-15 mm) Có trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật Khơng có trường hợp có sỏi kèm ống mật chủ gan Thời gian mổ trung bình 71 phút Khơng có ca chuyển mổ mở, khơng có biến chứng sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình BN 3,8 ngày Kết thẩm mỹ sau phẫu thuật tốt, BN gần khơng thấy có sẹo mổ Kết luận: TULESSC với dụng cụ nội soi thông thường điều trj sỏi túi mật trẻ em an tồn, có tính khả thi cho kết thẩm mỹ tốt Từ khóa: Sỏi túi mật ABSTRACT TRANSUMBILICAL LAPAROENDOSCOPIC SINGLE SITE CHOLECYSTECTOMY FOR CHOLELITHIASIS IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Pham Tuan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 221 - 224 Objective: The aim of this study is to present our initial results of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy (TULESSC) for cholelithiasis in children Methods: Medical records of all children undergoing TULESSC for cholelithiasis at National Hospital of Pediatrics from January, 2013 to June, 2015 were reviewed We used Z-shaped umbilical incision with three 3-5 mm trocars placed in the same incision and conventional straight laparoscopic instruments Results: patients were identified with median age of years (range: months - years) The most common clinical manifestations were abdominal pain, vomiting – 83.3%, fever – 66.7% The median size of calculus was 9.1 mm (range: mm -15 mm) Stone stuck in cystic duct was detected in patients There was no case of intrahepatic or common bile duct stone There was no conversion, no intra and post-operative complication The median operative time was 71 minutes All patients were discharged in good health with a mean postoperative stay of 3.8 days The postoperative cosmesis was excellent as all patients were virtually scarless Conclusions: TULESSC with conventional laparoscopic instruments for childhood cholelithiasis is feasible, safe, with an excellent postoperative cosmesis Keywords: Cholelithiasis *Bệnh viện Nhi Trung Ương TS BS Trần Tác giả liên Chuyên Đềhệ:Ngoại Nhi Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com 221 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật bệnh lý thường gặp người lớn, song gặp trẻ em.Năm 1987, Phillipe Mouret- bác sĩ phụ khoa người Pháp lần tiến hành thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi, sau kỹ thuật phát triển ngày nay(2) Theo xu hướng phẫu thuật sang chấn nay, nội soi đường rạch qua lỗ tự nhiên ngày phát triển, nội soi cắt túi mật đường rạch khơng nằm ngồi xu thê này(1) Phẫu thuật nội soi đường rạch (SILS – single incision laparoscopic surgery) thường sử dụng đường rạch da qua rốn (hay gọi phẫu thuật nội soi vết mổ qua rốntransumbilical laparoendoscopic single site surgery – TULESS) phát triển ứng dụng nhiều bệnh lý ngoại khoa trẻ em, đặc biệt cắt ruột thừa cắt túi mật (3,8,6,7,4) Phẫu thuật nội soi cắt túi mật trẻ em qua đường rạch da rốn không để lại sẹo thực nhiều trung tâm phẫu thuật giới song lại chưa báo cáo Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi đường rạch cắt túi mật trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Chúng hồi cứu lại tất bệnh nhân thực TULESS điều trị STM Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2015 Các liệu tập hợp phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân, biểu lâm sàng, đặc điểm STM, diễn biến sau mổ Về kỹ thuật mổ, chúng tơi tiến hành rạch da hình chữ Z cải tiến rốn Giải phóng da khỏi cân phía Đặt trocars mm trocar mm phạm vi vị trí rạch da theo vị trỉ đỉnh tam giác cân Tiến hành khâu treo dây chằng tròn vào thành bụng để nâng gan lên cao nhằm tạo phẫu trường thuận lợi Dùng móc 222 đốt điện phẫu tích tam giác Caroli để bộc lộ động mạch túi mật., đốt điện clip động mạch Bộc lộ ống cổ túi mật, cặp clip sau cắt ống cổ túi mật Trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật, ống cổ túi mật giãn to thành viêm dày cặp clip gần ống mật chủ, chúng tơi khâu nội soi đóng lại miệng ống cổ túi mật phía ống mật chủ PDS 5.0 mũi rời Phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật Đưa túi mật qua vết mổ rốn đóng lại vết mổ Tất dụng cụ tiến hành dụng cụ thẳng thơng thường camera 30˚ KẾT QUẢ Tất có bệnh nhân (BN) nằm nghiên cứu, có trẻ nam trẻ nữ, độ tuổi trung bình tuổi (dao động từ đến tuổi) Các triệu chứng lâm sàng phổ biến đau bụng (83,3%), sốt (66,7%), vàng da (0%), buồn nơn (83,3%) Kích thước sòi trung bình 9,1 mm (dao động từ mm đến 15 mm) Khơng có trường hợp có sỏi kèm ống mật chủ gan Có trường hợp STM kết hợp với sỏi kẹt ống cổ túi mật trường hợp cặp clip vào ống cổ túi mật to mà thay vào tiến hành cắt ống cổ túi mật khâu lại PDS 5/0 Thời gian phẫu thuật trung bình 71 phút (dao động từ 45 phút đến 105 phút) Khơng có trường hợp phải đặt thêm trocar đặt dẫn lưu ổ bụng Khơng có trường hợp có biến chứng sau mổ Thời gian giảm đau sau mổ trung bình 2,1 ngày Số ngày nằm viện trung bình BN 3,8 ngày Sau phẫu thuật cho kết thẩm mỹ vết mổ tốt BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt túi mật nội soi thông thường (4 trocars) đem lại nhiều kết tích cực giảm biến chứng sau mổ, giảm đau sau mổ, giảm số ngày nằm viện so với mổ mở kinh điển trước Tuy nhiên, có hạn chế nhỏ để lại sẹo vị trí đặt trocar TULESS xu hướng phát triển Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 phẫu thuật nội soi, hướng tới phẫu thuật cho bệnh nhân mà không để lại sẹo sử dụng rốn, vốn sẹo tự nhiên, làm đường vào cho trocar Tuy nhiên thực TULESS khó khăn so với phẫu thuật nội soi thơng thường vấn đề thay đổi tư làm việc theo hướng bất lợi cho phẫu thuật viên, va chạm dụng cụ phẫu thuật với va chạm dụng cụ phẫu thuật với camera, thao tác phẫu thuật khó hơn, dụng cụ thường xuyên chéo nhau, khả tiếp cận với tạng/cơ quan bị hạn chế hơn(7) Theo Ostlie DJ phẫu thuật nội soi cắt túi mật đường rạch kỹ thuật khó khăn nhiều thời gian so với phẫu thuật nội soi trocars thông thường(4) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đường rạch có xu hướng giảm liều giảm đau sau mổ giảm chi phí điều trị so với phẫu thuật qua trocars Nghiên cứu với nghiên cứu Chrestiana D(3) cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật trẻ em qua đường rạch an tồn có tính khả thi cao Tuy nhiên, so với phẫu thuật nội soi cắt túi mật thơng thường trocars kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên cần có nhiều kinh nghiệm hơn(3) Theo chúng tơi, bước phẫu thuật phẫu tích tam giác Calot để bộc lộ động mạch túi mật ống cổ túi mật Khó khăn TULESS so với nội soi thường dụng cụ gần song song với nhau, cặp clip khó kiểm sốt phía clip Ngồi trường hợp sỏi kẹt ống cổ túi mật mà khơng thể cặp clip ống cổ túi mật phải cắt ống cổ túi mật khâu lại PDS 5/0 Chính trường hợp phải khâu nội soi với TULESS phần khó khăn ca mổ phẫu trường làm việc bị hạn chế, thao tác dụng cụ va chạm nhiều, nguyên tắc phẫu thuật tam giác thông thường, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm với khâu phẫu thuật nội soi thông thường(7) Kỹ thuật TULESS dùng dụng cụ nội soi thẳng trocar thơng thường có ưu Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học điểm kinh tế phù hợp với điều kiện Việt nam khơng phát sinh thêm chi phí, khơng cần đến port tích hợp nhiều trocar chuyên dụng hay dụng cụ cong, có khớp xoay đắt tiền Phẫu thuật viên gặp khó khăn thao tác với phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi thơng thường, điều vượt qua Các BN nghiên cứu sau TULESSC có kết thẩm mỹ tốt, gần không thấy sẹo sau mổ Tương tự, theo nghiên cứu Tsimoyiannis EC cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật qua đường rạch đem lại tính thẩm mỹ cao giảm tỷ lệ đau lưng đau vai đặc biệt 24 đầu sau mổ so với phẫu thuật nội soi thông thường qua trocars (8) Một nghiên cứu khác cho thấy đánh giá kết lâu dài (sau 18 tháng) sẹo mổ bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi đường rạch qua trocars nội soi thơng thường thấy có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (5) KẾT LUẬN TULESS với dụng cụ phẫu thuật nội soi thơng thường thực an toàn hiệu với kết thẩm mỹ tốt phẫu thuật nội soi thông thường điều trị STM trẻ em SILS trở thành lựa chọn phẫu thuật nội soi điều trị STM trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO Antoniou SA, Pointner R, Granderath FA (2011) Singleincision Laparoscopic cholecystectomy: A systematic review Surg Endosc; 25(2): pp.367-77 Bayani B Tecson, Hock Lim Tan (2013) Operative pediatric surgery, Seventh edition- (669/1128) Chrestiana D, Sucandy L (2013) Current state of single-port Laparoscopic cholecystectomy in children Am Surg; 79(9): pp.897-8 Ostlie DJ, Juang OO, Iqbal CW, Sharp SW, Snyder CL, Andrews WS, Sharp RJ, Holcomb GW, Peter SD (2013) Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized trial J Pediatr Surg.;48(1):pp.209-14 Ostlie DJ, Sharp NE, Thomas P, Sharp SW, Holcomb GW, Peter SD (2013) Patient scar assessment after single-incision versus four-port laparoscopic cholecystectomy: long-term follow-up from a prospective randomized trial J Laparoendosc Adv Surg Tech A 23(6):pp.553-5 223 Nghiên cứu Y học 224 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Saldaña LJ, Targarona EM (2013) Single-Incision Pediatric Endosurgery: A Systematic Review J Laparoendosc Adv Surg Tech A.; pp.6 Son TN, Liem NT, Hoan VX (2014) Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery with conventional instruments for choledochal cyst in children: early results of 86 cases J Laparoendosc Adv Surg Tech A ;24 (12):pp.907-10 Tsimoyiannis EC, Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos G, Farantos C, Benetatos N, Mavridou P, Manataki A (2010) Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial Surg Endosc;24(8):pp.1842-8 Ngày nhận báo: 24/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... Theo Ostlie DJ phẫu thuật nội soi cắt túi mật đường rạch kỹ thuật khó khăn nhiều thời gian so với phẫu thuật nội soi trocars thông thường(4) Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đường rạch... thường thực an toàn hiệu với kết thẩm mỹ tốt phẫu thuật nội soi thông thường điều trị STM trẻ em SILS trở thành lựa chọn phẫu thuật nội soi điều trị STM trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO Antoniou SA, Pointner... tháng) sẹo mổ bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi đường rạch qua trocars nội soi thông thường thấy có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (5) KẾT LUẬN TULESS với dụng cụ phẫu thuật nội soi thơng