Nghiên cứu với mục tiêu báo cáo và đánh giá tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) cắt một phần thận cho bướu ác chủ mô thận (RCC) qua hai trường hợp đầu tiên thực hiện tại khu Kỹ thuật cao bệnh viện Bình Dân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học CẮT MỘT PHẦN THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG MỘT VẾT MỔ: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Chung Tuấn Khiêm*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Lê Anh Tuấn*, Vũ Lê Chuyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo đánh giá tính khả thi độ an toàn phẫu thuật nội soi ổ bụng vết mổ (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) cắt phần thận cho bướu ác chủ mô thận (RCC) qua hai trường hợp thực khu Kỹ thuật cao bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trình bày hai trường hợp cắt phần thận qua nội soi ổ bụng vết mổ cho bướu RCC nhỏ, lồi mặt trước thận phải Bệnh nhân nằm tư mổ thận biến đổi Rạch da đường vòng cung rốn hay qua rốn dài khoảng 2,5 cm, đặt trocar 10mm Storz® rốn cho máy soi trocar quanh rốn (một 10mm 5mm) cho dụng cụ Cắt phần thận qua nội soi ổ bụng dùng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn, không kẹp cuống thận Kết thúc phẫu thuật trocar rút hai ba lỗ trocar nối với để lơi bệnh phẩm ngồi, lỗ trocar để đặt ống dẫn lưu Hai bệnh nhân đánh giá liệu thu thập sau mổ Kết quả: Một bệnh nhân nam 49 tuổi, có bướu RCC kích thước 30mm siêu âm CT cực thận phải Một bệnh nhân nữ 27 tuổi có bướu RCC kích thước 20mm CT MRI cực thận phải Vì bướu nơng lồi nên hai trường hợp không kẹp cuống thận mổ Cắt phần chủ mơ thận có bướu dùng kéo lạnh khâu cầm máu chủ mơ thận giá đỡ Surgicel® Thời gian mổ trung bình: 120 phút Lượng máu trung bình: 200 mL (100-300) Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng lượng thuốc giảm đau (Paracetamol) dùng sau mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5 ngày (1-2); Rút ống dẫn lưu sau ngày; Nằm viện sau mổ: ngày Kết luận: Qua hai trường hợp đầu tiên, thấy cắt phần thận qua nội soi ổ bụng vết mổ khả thi an toàn dùng dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn trở thành lựa chọn thay cho cắt phần thận nội soi kinh điển Từ khóa: Nội soi ổ bụng vết mổ, Cắt phần thận, Bướu ác chủ mô thận ABSTRACT LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE PARTIAL NEPHRECTOMY: REPORT OF INITIAL CASES Nguyen Phuc Cam Hoang, Chung Tuan Khiem, Tran Ngoc Khac Linh, Le Anh Tuan, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 79 - 85 Purpose: Report and assess the feasibility and safety of the laparoendoscopic single-site (LESS) partial nephrectomy for a small renal cell carcinoma (RCC) tumor by initial cases recently performed in our centre Methods and Materials: We present two cases of LESS partial nephrectomy initially performed for a small RCC exophytic tumor on the right side Patient was placed on a modified nephrolithotomy position A periumbilical or transumbilical skin incision, length of 2.5cm, was made and one 10mm Storz® trocar was placed at the umbilicus for the laparoscope and two additional peri-umbilical trocars (one 10mm and one 5mm) for the * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ts.Bs Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Chuyên Đề Thận Niệu 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 instruments The entire partial nephrectomy procedure was done using conventional laparoscopic instruments, without clamping of the renal vessels At the end of surgery the trocars were removed and two of the all three port holes were united for specimen retrieval, the other port hole was used for drain placement Patients were evaluated and data were collected during and after surgery for analysis Results: One 49 year-old male patient had a 30 mm RCC tumor on CT and ultrasound, at mid-pole of right kidney One 27 year-old female patient had a 20mm RCC tumor on CTand MRI at mid-pole of right kidney These tumors was superficial and exophytic thus renal vasculature was unclamped in both cases LESS patial nephrectomy was performed using the cold scissors for tumor resection and Surgicel® sutured bolster for parenchymal hemostatic suturing Mean operating time: 120 minutes Mean estimated blood loss: 200 mL(100300) Postoperative recovery: Moderate postoperative pain; Total analgesics (Paracetamol) administration: 6.5 gram (6-7); Recovery of bowel movements: in 1.5 days (1-2); Drain removal after days; Postoperative hospital stay: days Conclusion: By our two initial cases, LESS partial nephrectomy seems to be feasible and safe even using conventional laparoscopic instruments, and can be considered an attractive alternative for traditional laparoscopic partial nephrectomy Key words: LaparoEndoscopic Single-Site (LESS), Partial Nephrectomy, Renal Cell Carcinoma (RCC) ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt phần thận qua nội soi bắt đầu thực Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân từ đầu năm 2007(8) thực 12 trường hợp(9) Từ tháng 9/2009, phẫu thuật nội soi ổ bụng vết mổ lần áp dụng thu số kết khích lệ ban đầu(10) Trong báo cáo lại hai trường hợp cắt phần thận qua nội soi vết mổ cho bướu ác chủ mô thận ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Nguyễn Kim M., Nam Sinh năm: 1961 (49 tuổi) Số hồ sơ lưu trữ: 210/05545 Nhập viện siêu âm tình cờ phát bướu thận phải Chỉ số ASA: II Lê Thị Thúy A., Nữ Sinh năm: 1983 (27 tuổi) Số hồ sơ lưu trữ: 210/ 10257 80 Nhập viện siêu âm tình cờ phát bướu thận phải Chỉ số ASA: I Phương pháp thực Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm UIV Bênh nhân 1: Bướu thận phải kích thước 22x30mm, RCC Chức thận tốt, có sạn thận (T) cực (Hình 1.A.) Bệnh nhân 2: Bướu thận phải kích thước 21mm CT Bệnh nhân 1: Bướu thận phải phần ba thận, mặt trước, kích thước 20x30mm, lồi ngồi bề mặt thận (exophytic), nghi bướu RCC (Hình 1.B.) Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa, mặt trước, kích thước: 20x20mm, nghi RCC (Hình 2.A.B.) Chun Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 A Nghiên cứu Y học B Hình 1: Bệnh nhân A KUB: Sạn thận trái B CT: Bướu thận phải 20x30 mm A B Hình 2: Bệnh nhân A B CT khơng có cản quang: bướu thận phải 20 x 20 mm MRI Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa, mặt trước, kích thước: 20x20mm (Hình 3) Dụng cụ Chúng không dùng loại port chuyên dụng đặt rốn (R-port®, SILS® port,…) hai trường hợp Các trocar Storz® 10mm 5mm tiêu chuẩn sử dụng Các dụng cụ phẫu thuật dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn, không dùng dụng cụ bẻ cong chuyên dụng Kỹ thuật mổ A B Hình 3: Bệnh nhân A B MRI: bướu thận phải 20 x 20 mm Chuyên Đề Thận Niệu Vô cảm, tư bệnh nhân Gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng cổ điển biến đổi (750) Kỹ thuật đặt trocar qua rốn Rạch da dài 2,5 cm, vòng sát qua rốn xuyên qua rốn, bóc tách da rốn Đặt trocar Storz® 10mm rốn theo kỹ thuật chọc trực tiếp Bơm CO2 ổ bụng qua trocar Đặt thêm trocar Storz® (một 10mm cho tay phải 5mm cho tay trái) quanh rốn Nội soi ổ bụng thông thường với ống soi đặt trocar rốn, dụng cụ phẫu tích đặt qua trocar lại Khơng dùng thêm port phụ khác (Hình 4.A.) 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 A B C Hình 4: A Đặt port tiêu chuẩn qua rốn, quanh rốn B Mối vén bờ gan cố định da C Khâu đóng rốn hồn thành mũi khâu vắt, lớp, qua vỏ bao thận chủ Kỹ thuật cắt phần thận mô thận giá đỡ cuộn Surgicel® Sau hạ góc đại tràng phải, mở cân Gerota giống loạt cắt phần thận qua nội để bộc lộ thận phải Không phẫu tích cuống soi ổ bụng thơng thường(9) (Hình 6.B,C.) Trong thận Dùng mối khâu xuyên từ thành trình khâu, dùng hem-o-lok để kẹp neo bụng vào để vén phúc mạc bờ gan để đường sát mép chủ mô thận cho trình bày khối bướu (Hình 4.B, 5.A,B.) Tiến thêm chắn Đặt ống dẫn lưu qua trocar hành cắt phần thận có bướu kéo lạnh, 5mm quanh rốn Nối hai lỗ trocar 10mm với với bờ an tồn 5mm quanh bờ bướu (Hình 5.C.) thành lỗ lấy bướu ngồi qua lỗ Khơng cặp cuống thận Tiến hành khâu cầm ngón tay găng Khâu đóng cân máu chủ mơ thận sợi vicryl 1-0 khâu da rốn (Hình 4.C.) cột nơ đầu trước (Hình 6.A.) Dùng A B C Hình 5: A Mối vén bờ gan B Bộc lộ bướu mặt trước thận C Cắt chủ mơ kéo lạnh A B C Hình 6: A Sợi cột nơ đầu B Mũi khâu vắt cầm máu chủ mô C Mũi khâu hoàn thành (hem-o-lok kẹp neo sát mép chủ mơ) mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5 KẾT QUẢ ngày (1-2); Thời gian mổ trung bình: 120 phút Rút ống dẫn lưu sau ngày; Nằm viện sau Lượng máu ước tính trung bình: 200mL mổ trung bình: ngày (100-300) Mơ học bướu: Trường hợp đầu: carcinoma Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng tế bào sáng thận (Clear cell renal carcinoma) lượng thuốc giảm đau (Paracetamol) dùng sau 82 Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 (Hình 7), trường hợp sau: carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt Nghiên cứu Y học Cleveland, USA(6,13) Đường vào rốn thường phải dùng loại port chuyên biệt (R-port®, SILS® port, Triport®, ) Nếu khơng có loại port chun dụng dùng port tự chế có tính tương tự(11) dùng kỹ thuật đặt trocar cổ điển rốn quanh rốn Nội soi vết mổ cắt phần thận A Là kỹ thuật cắt phần thận nội soi đại nhất, phát triển hoàn thiện dần số trung tâm lớn giới thời gian gần B Hình 7: A Bệnh phẩm nguyên vẹn B Bệnh phẩm xẻ dọc BÀN LUẬN Cắt phần thận qua nội soi Là kỹ thuật mổ xâm lấn, dành cho bướu thận có kích thước < 4cm(8,9), dựa ngun lý phẫu thuật bảo tồn thận mổ mở (Nephron-sparing surgery-NSS) Đến kỹ thuật hoàn thiện nhiều trung tâm Niệu lớn nước phát triển kết ung thư học sau năm lần Lane Gill(7) báo cáo cho thấy tương đương với mổ hở Tại trung tâm kỹ thuật dần hoàn thiện kết sớm sau mổ đáng khích lệ(9) Phẫu thuật nội soi vết (Laparoendoscopic single-site, LESS) mổ Là kỹ thuật nội soi phát triển hoàn thiện dần số trung tâm lớn nước phát triển(3,6,13) Đây bước phẫu thuật nội soi ổ bụng tiêu chuẩn nhằm mang lại kết điều trị tương đương với tỉ lệ thương tật thấp kết thẩm mỹ cao Hiện tại, y văn đại có 1-2 báo cáo với số liệu đến 100 trường hợp bệnh viện Chuyên Đề Thận Niệu Tại bệnh viện Cleveland, USA, Aron M., 2008(1) thực thành công trường hợp khơng dùng robot Ơng dùng R-port® đặt rốn, sử dụng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn dụng cụ bẻ cong Một grasper 2-mm đặt qua kim Veres đặt hạ sườn phải dùng để vén mô giúp khâu phục hồi chủ mô thận Cắt phần thận có bướu có cặp cuống thận kẹp bulldog Satinsky nội soi Có trường hợp phải dùng thêm port phụ 5-mm Cũng trung tâm này, Kaouk J.H., 2009(5) thực trường hợp: trường hợp không dùng robot trường hợp dùng robot DaVinci Ông dùng Uni-X multichannel port hay Triport® dụng cụ phẫu thuật bẻ cong chuyên biệt Đặc biệt áp dụng hai ngã vào phúc mạc sau phúc mạc Quá trình cắt bướu dùng dao siêu âm mà khơng cặp cuống thận Một trường hợp phải chuyển thành nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Hai trường hợp Đây hai trường hợp không phức tạp: bướu nhỏ, nơng, lồi ngồi mặt trước thận Trước mổ, xác định không cần cặp cuống thận bướu nằm nơng(4) Chúng tơi khơng dùng loại port dụng cụ bẻ cong chun dụng mắc tiền thị trường Việt Nam Theo Branco(2), phẫu thuật nội soi vết mổ không thiết phải dùng dụng cụ chuyên biệt R-port® hay kềm cong có 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thể thực nhiều lọai phẫu thuật phức tạp cắt thận, cắt tuyến thượng thận Nhận xét quan trọng phù hợp với điều kiện khó khăn nước phát triển Tuy nhiên, loạt Branco có trường hợp khơng q phức tạp khơng có trường hợp cắt phần thận cải tiến sau loạt cắt phần thận nội soi ổ bụng tiêu chuẩn Kỹ thuật cho thấy an toàn, hiệu quả, đơn giản cần khâu lớp thay hai lớp Khi không dùng port chuyên dụng, Branco, đặt port cổ điển vào rốn quanh rốn Kỹ thuật đặt có hai cách: rạch vòng quanh rốn(10) (trường hợp đầu) hay rạch da xuyên qua rốn(12) (trường hợp sau) Trong trường hợp nội soi vết mổ sau chúng tơi thích rạch da xun rốn có kết thẩm mỹ cao (Hình 8.A.B.) Chúng tơi khơng dùng port rốn tự chế Tai(11) thấy phức tạp Trong cắt phần thận, áp dụng kỹ thuật cắt khâu cầm máu chủ mô loạt cắt phần thận qua nội soi tiêu chuẩn(9) Hai trường hợp bướu nông nên không cần kẹp cuống thận Nếu bướu nằm vị trí trung gian chìm sâu 5mm so với bề mặt thận tác giả Johnston khuyên kẹp cuống thận(4) Dùng sợi vicryl cột nơ đầu mũi khâu vắt qua mép cắt chủ mơ thận điểm A Hình 8: Sau mổ tháng A Bệnh nhân 1: rạch da vòng qua rốn B Bệnh nhân 2: rạch da xuyên rốn Thông số mổ so với tác giả Tác giả Số BN Aron M., (1) 2008 Kaouk J.H., (5) 2009 Hồng, 2010 Kích Port Kẹp cuống Cấm máu Thời gian Máu Thời gian Chuyển Nằm viện thước dụng cụ mổ thận chủ mô thận thiếu máu (mL) mổ (phút) thành nội sau mổ bướu nóng soi tiêu (ngày) (cm) (phút) chuẩn (1–5,9) R-port, Bulldog, Khâu vắt, 20 (11–29) 150 270 (240– 1/4 (3–22) grasper 2- Satinsky keo sinh học (100– 345) mm, DC tiêu 600) chuẩn bẻ cong -2,1 Da Vinci, Không Tia argon, 100-420 160-170 1/7 3,2-3,5 Triport, DC Surgicel, keo bẻ cong sinh học 2,5 Port DC Không Surgicel, 200 120 tiêu chuẩn khâu vắt KẾT LUẬN Cắt phần thận qua nội soi vết mổ kỹ thuật mới, phức tạp phát triển giới Qua hai trường hợp chúng tôi, thấy cắt 84 phần thận qua nội soi ổ bụng vết mổ khả thi an toàn dùng dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn trở thành lựa chọn thay cho cắt phần thận nội soi kinh điển Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO Aron M., Canes D., Desai M.M., Haber G P., Kaouk J.H and Gill I.S (2008): Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy BJU Int,103,516–521 Branco A.W., Kondo W., Stunitz L.C., Alcides J.B Filho and Marco A de George (2009): Transumbilical laparoscopic urological surgery: are special devices strictly necessary? BJU Int, Vol.104 Issue 8, (Oct.)1041-1182 Canes D., Desai M.M., Aron M., Haber GP., Goel R.K., Stein R.J., Kaouk J.H., Gill I.S (2008): Transumbilical Single-Port Surgery: Evolution and Current Status European Urology 54: 1020–1030 Johnston W.K III, Montgomery J.S., Seifman B.D., Hollenbeck B.K., Wolf S.J Jr (2005): Fibrin glue v sutured bolster: Lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies J Urol; 174:47–52 Kaouk JH, Goel RK (2009): Single-Port Laparoscopic and Robotic Partial Nephrectomy European Urology,55: 1163–1170 Kaouk J.H., Haber G.P., Goel R.K., Desai M.M., Aron M., Rackley R.R., Moore C., and Gill I.S (2008): Single-Port Laparoscopic Surgery in Urology: Initial Experience Urology 71:3–6 Lane BR and Gill IS (2007): 5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy J Urol; 177: 70 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Học: (2008): Phẫu thuật cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng cho bướu ác chủ mô thận: nhân trường hợp bệnh viện Chuyên Đề Thận Niệu 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học Bình Dân Hội nghị Niệu-Thận học TP.Hồ Chí Minh Kiên Giang, Đại hội lần thứ VII, tháng 6/2007 Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 02/2008 Tập12, Phụ số 1, tr.276-82 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Văn Học, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Việt Cường, Trần Ngọc Khắc Linh, Phạm Phú Phát (2010): Cắt phần thận qua nội soi cho bướu ác chủ mô thận: Kinh nghiệm ban đầu bệnh viện Bình Dân Y học TP.Hồ Chí Minh Hội nghị Khoa học kỹ thuật BV Bình Dân 2010, Phụ tập 14, Số 1, tr.508514 Nguyễn Tiến Đệ, Phạm Phú Phát, Vũ Lê Chuyên, Trần Ngọc Khắc Linh, Chung Tuấn Khiêm, Đỗ Vũ Phương, Ðỗ Lệnh Hùng (2008): Kinh nghiệm ban đầu Phẫu thuật nội soi qua vết mổ Niệu khoa bệnh viện Bình Dân Https://bvbinhdan.com.vn Tai H.C., Lin C.D., Wu C.C., Tsai Y.C., Yang S.S (2009): Homemade transumbilical port: an alternative access for LESS Surg Endosc 2010 Mar;24(3):705-8 Epub Jul 16 Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tien De, Pham Phu Phat, Tran Ngoc Khac Linh, Chung Tuan Khiem, Do Lenh Hung (2010): La coelioscopie a un trocart unique dans l’ Urologie Báo cáo Hội nghị Tiết niệu nước nói tiếng Pháp (FASULF), tháng 5/2010 White W.M., Haber G.P., Goel R.K., Crouzet S., Stein R.J., Kaouk J.H (2009): Single-port urological surgery: single-center experience with the first 100 cases Urology,74:801 804 85 ... LUẬN Cắt phần thận qua nội soi vết mổ kỹ thuật mới, phức tạp phát triển giới Qua hai trường hợp chúng tơi, thấy cắt 84 phần thận qua nội soi ổ bụng vết mổ khả thi an toàn dùng dụng cụ nội soi ổ bụng. .. ban đầu( 10) Trong báo cáo lại hai trường hợp cắt phần thận qua nội soi vết mổ cho bướu ác chủ mô thận ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Nguyễn Kim M., Nam Sinh năm: 1961 (49 tuổi)... ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt phần thận qua nội soi bắt đầu thực Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân từ đầu năm 2007(8) thực 12 trường hợp( 9) Từ tháng 9/2009, phẫu thuật nội soi ổ bụng vết mổ lần áp dụng