Báo cáo kết quả quanh phẫu thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu bằng hồi tràng cho bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang lần đầu tiên được thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian vừa qua.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT ROBOT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC, CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU BẰNG HỒI TRÀNG: BÁO CÁO 11 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng**, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Ngọc Châu*, Văn Thành Trung*, Đỗ Vũ Phương*, Lê Trọng Khôi*, Đỗ Lệnh Hùng*, Lê Phong Huy*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Báo cáo kết quanh phẫu thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng cho bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang lần thực Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân thời gian vừa qua Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 30/12/2016 đến 31/10/2017, 11 bệnh nhân bị bướu bàng quang chẩn đoán cắt đốt nội soi sinh thiết bướu có định cắt bàng quang phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu đơn hay tạo hình bàng quang hồi tràng ngòai thể hay thể nối thẳng Hệ thống robot da Vinci™ Si với bốn cánh tay dùng để phẫu thuật, kết quanh phẫu thuật ghi nhận báo cáo Kết quả: 11 bệnh nhân bướu bàng quang tế bào chuyển tiếp, tuổi trung bình 58 (40-83), với 10 bệnh nhân nam bệnh nhân nữ; số ASA trước mổ: ASA2: trường hợp, ASA3: trường hợp Chẩn đoán trước mổ: bướu bàng quang tái phát: 5/11 trường hợp, bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 trường hợp, bướu bàng quang lớn/lan tỏa: 2/11 trường hợp Kỹ thuật mổ: cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu đơn hay tạo hình bàng quang hồi tràng thể hay thể nối thẳng Số trocar sử dụng: 6; Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật cấu trúc thể học Guru với nạo hạch chậu-bịt 7/11 trường hợp Chuyển lưu nước tiểu đơn qua ống hồi tràng ngồi thể: 4/11 trường hợp; tạo hình bàng quang hồi tràng nối thẳng thể (kỹ thuật Hautmann): 1/11 trường hợp hay thể (kỹ thuật Gaston): / 11 trường hợp Thời gian mổ trung bình: 469 phút (330-660); Lượng máu trung bình: 436,3 mL (200-600) Nằm viện sau mổ trung bình:15,8 ngày (8-30) Mô học bướu: bướu tế bào chuyển tiếp bàng quang chưa xâm lấn cơ: 3/11, xâm lấn cơ: 8/11; hạch âm tính trường hợp có nạo hạch chậu bịt Biến chứng sau mổ: bán tắc ruột, điều trị bảo tồn: trường hợp; tắc ruột hẹp chỗ nối ruột-ruột: trường hợp; suy thận cấp ngày hậu phẫu: trường hợp với trường hợp sau tạo hình bàng quang thể phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo Kết luận: Mười trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng có kết quanh phẫu thuật đáng khích lệ Cần thực thêm nhiều trường hợp để rút ngắn thời gian mổ cần hoàn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang thể nối thẳng kỹ thuật có nhiều thách thức Từ khóa: Phẫu thuật robot, cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu qua ống hồi tràng, tạo hình bàng quang hồi tràng nối thẳng * Khoa-Bộ môn Tiết niệu, bệnh viện Bình Dân **Bộ mơn Ngoại, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM *** Khoa Ngọai Tổng quát bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: Npchoang@gmail.com 617 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ABSTRACT ROBOT-ASSISTED RADICAL CYSTECTOMY AND ILEAL URINARY DIVERSION: A SINGLE CENTER PRILIMINARY EXPERIENCE OF 11 CASES Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung, Vu Le Chuyen, Nguyen Ngoc Chau, Van Thanh Trung, Do Vu Phuong, Le Trong Khoi, Do Lenh Hung, Le Phong Huy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 617 - 626 Background: Reported the perioperative outcomes of our first 11 cases of robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion for (transitional cell carcinoma) TCC bladder tumors initially performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital Materials and Methods: From December 30th 2016 to October 31st 2017, eleven patients suffering from TCC bladder tumors with indication of radical cystectomy had transurethral resection of bladder tumor for diagnosis followed by robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion or extracorporeal or intracorporeal orthotopic neobladder using the robot da Vinci™ Si system with four arms The perioperative outcomes were documented and reported Results: Eleven patients suffering from TCC bladder tumor with mean age: 58 (40-83), ten male and one female patients Peroperative ASA score: ASA2: cases, ASA3: cases Preoperative diagnosis: recurrent tumors: 5/11 cases, muscle-invasive tumors: 4/11 cases, diffuse tumors: 2/11 cases Operative techniques: robot-assisted radical cystectomy, then ileal conduit diversion or extracorporeal or intracorporeal orthotopic ileal neobladder Number of trôcas: trocars Radical cystectomy performed according to the anatomic foundation technique presented by Guru with lymphadenectomy in 7/11 cases Extracorporeal urinary diversion by ileal conduit: 4/11 cases; or extracorporeal orthotopic neobladder (Hautmann): 1/11 cases; or intracorporeal orthotopic neobladder (Gaston): 6/11 cases Mean operative time: 469 minutes (330-660); Mean estimated blood loss: 436.3 mL (200600) Postoperative hospital stay: 15.8 days (8-30) Histololy of tumors: non-muscle invasive TCC tumors: 3/11, muscle invasive TCC tumors: 8/11, negative lymph nodes in all cases with lymphadenectomy performed Postoperative complications: bowel sub-occlusion, conservative treatment: case, bowel occlusion due to stenosis of ileal re-anastomosis: case, acute renal failure in day postoperatively: case in which the last two cases necessitating reoperation for neobladder resection Conclusions: Our first 11 cases of robot-assisted radical cystectomy and ileal urinary diversion have achieved encouraging perioperative outcomes More cases are needed to be performed in order to shorten operative time and to improve the intracorporeal orthotopic ileal neobladder techniques, because these are the most challenging techniques Key words: Robot-assisted surgery, radical cystectomy, ileal urinary diversion, ileal orthotopic neobladder Việt Nam, cho bệnh lý Ngọai Tổng quát ĐẶT VẤN ĐỀ Tiết niệu Trong bệnh lý Tiết niệu nhiều loại Phẫu thuật robot bước tiến phẫu thuật thực hiện, bao gồm phẫu phẫu thuật xâm hại (MIS) thuật cắt bỏ tạo hình, cho bệnh lý lành tính phổ biến rộng rãi trung tâm phẫu ác tính(6) thuật lớn nước tiên tiến Từ cuối năm 2016, Mục tiêu bệnh viện Bình Dân, lần phẫu thuật Bài báo báo cáo kết quanh phẫu robot thực bệnh nhân người lớn 618 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng cho ung thư bàng quang lần thực Khoa-Bộ mơn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Các bệnh nhân bị bướu bàng quang xâm lấn / bướu tái phát có định cắt bàng quang tận gốc phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu Khoa-Bộ môn Niệu bệnh viện Bình Dân thời gian từ 30/12/2016 đến 31/10/2017 Bướu bàng quang chẩn đoán xác định cắt đốt nội soi bướu qua ngã niệu đạo Xác định giai đoạn bướu (staging) dùng cắt lớp vi tính (MSCT) có tiêm cản quang + kết mơ học bướu sau cắt đốt nội soi Nghiên cứu Y học Dụng cụ phẫu thuật Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM Intuitive Surgical® (Hoa Kỳ) với bốn cánh tay Hệ thống gồm hai phần riêng biệt kết nối với (hệ thống “Ông chủ Đầy tớ”, “Master-Slave system”) Phần tháp (Tower) (Hình 1A): đặt trực tiếp lên bệnh nhân, gồm có cánh tay robot: cánh tay để giữ dụng cụ phẫu thuật cánh tay giữ camera 3-D độ phân giải cao Bàn điều khiển (Console) (Hình 1B): nơi phẫu thuật viên ngồi thao tác cần điều khiển robot nhìn vào hình lập thể có hình ảnh trường mổ 3-D độ phân giải cao phóng đại Phẫu thuật viên điều khiển cánh tay robot cách dùng ngón tay thao tác cần điều khiển Phẫu thuật viên dùng bàn đạp chân để chọn nguồn lượng (điện đơn cực hay lưỡng cực) Phương pháp nghiên cứu A B Hình Hệ thống robot phẫu thuật da Vinci SiTM A Tháp (Tower) B Bàn điều khiển (Console) đốt điện lưỡng cực Ngồi ra, hình video thứ hai kết nối với người phụ mổ với hình ảnh 2-D mà hình hiển thị nơi phẫu thuật viên nhìn vào mổ Forceps ProGraspTM(2) Dụng cụ phẫu thuật Kẹp mang kim lớn Kéo cong điện đơn cực HotShearsTM(2) Dùng để khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang tân tạo, khâu đóng phúc mạc Dùng để phẫu tích đốt điện đơn cực Forceps điện lưỡng cực Maryland(2) Dùng để nắm mô, vén mô, phẫu tích tù đầu, Dụng cụ khơng có lượng có đặc điểm tương tự forceps đốt điện lưỡng cực có lỗ Dụng cụ dùng để cắt nối hồi tràng thể(2) Endo GIA™ 60 mm, Covidien™ (USA) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 619 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học A B C Hình A Kéo điện HotShears B.Forceps Maryland TM TM D C Forceps ProGrasp D Kẹp mang kim lớn TM Hình Endo GIA™ 60 mm, Covidien™ Tư bệnh nhân phân bố trocar Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa tư phẫu thuật lấy sạn với gác chân hai bên, bàn mổ ngang, hai tay bệnh nhân ôm sát hai bên hông Bệnh nhân cố định vào bàn mổ nhờ hai dây cố định quanh hai đùi, cẳng chân chỗ tì đè đệm lót chống áp lực Hai gác chân sau hạ thấp bệnh nhân đặt tư Trendelenburg dốc 40o (Hình 4B) Phân bố trôca: kỹ thuật trocar Dùng kỹ thuật Hassan, đặt trocar 12mm cho camera rốn (Hình 4C), bơm ổ bụng đến 15 mmHg với ống soi 30 độ Các trocar lại đặt quan sát trực tiếp Hai trơca robot 8mm đặt bờ ngồi thẳng bụng theo đường từ đến cm rốn Đặt thêm trocar 12mm hố chậu phải khỏang 3cm mào chậu A B đường nách Đặt trôca 5mm nằm camera trocar robot bên phải, đặt trocar robot cuối (cho cánh tay thứ tư) đối xứng với trôca 12mm bên phải phía hố chậu trái (Hình 5) Tiến hành lắp (docking) cánh tay robot Kỹ thuật mổ Nội soi phúc mạc, cắt bàng quang tận gốc dùng kỹ thuật theo cấu trúc thể học Guru (Hình 6)( 5): phẫu tích theo thứ tự hai niệu quản sát bàng quang, mặt sau bàng quang hai túi tinh, ống dẫn tinh, hai thành bên bàng quang, mặt trước bàng quang tuyến tiền liệt để cắt toàn bàng quang tuyến tiền liệt nguyên khối Trường hợp bệnh nhân nữ cắt bàng quang tử cung nguyên khối Nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn hai bên (vài trường hợp đầu không nạo hạch chậu thời gian mổ dài) C D Hình Cắt bàng quang tận gốc A Các mốc đặt trơca B Tư Trendelenburg dốc 300 C Vị trí trôca D Lắp cánh tay robot (docking) 620 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học A B Hình A.B Phân bố trơca cắt bàng quang tận gốc(1) A B C D Hình Cắt bàng quang kỹ thuật theo cấu trúc thể học theo Guru hay thể dùng đoạn hồi tràng A Phẫu tích quanh niệu quản B Phẫu tích thành bên sát (5) vách chậu C.Cắt cuống bên bàng quang D Chuẩn bị hạ thành trước bàng quang Chuyển lưu nước tiểu hồi tràng: chuyển lưu qua ống hồi tràng (Bricker) qua đường rạch da nhỏ hay tạo hình bàng quang ngồi thể A D Chuyển lưu thể qua ống hồi tràng: dùng đoạn hồi tràng dài khoảng 12cm đem da, cắm niệu quản vào ống hồi tràng theo Wallace, qua hai thơng oxy làm nòng B E C F Hình Tạo hình bàng quang hồi tràng thể nối thẳng theo Gaston(3) A Nối hồi tràng-niệu đạo B Cắt đọan hồi tràng EndoGIATM C Xẻ ống ruột D Khâu mặt sau bàng quang E Khâu mặt trước bàng quang F Cắm lại niệu quản vào bàng quang hồi tràng Tạo hình bàng quang thể: rạch da dài khỏang 5cm từ trocar cho camera đến rốn, lấy bệnh phẩm bàng quang ngòai qua đường rạch này, lấy đoạn hồi tràng dài 50-60 cm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 621 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học qua đường rạch để làm bàng quang tân tạo theo kiểu Hautmann cắm lại niệu quản vào bàng quang thể có đặt thơng JJ làm nòng Sau đó, đưa bàng quang hồi tràng vào lại thể tiếp tục tiến hành khâu nối cổ bàng quang tân tạo với mỏm niệu đạo mũi khâu vắt, dùng V-Loc™ 3-0 Mở bàng quang da thông Pezzer số 20 Fr Tạo hình bàng quang thể theo Gaston(3) (Hình 7): chọn đọan hồi tràng dài 50-60cm, cách góc hồi manh tràng 30 cm, khâu nối hồi tràng-niệu đạo làm cổ bàng quang Cô lập đọan hồi tràng có chỗ nối hồi tràng-niệu đạo giữa, xẻ ống hồi tràng bờ tự do, khâu nối mặt sau cổ bàng quang dùng V-Loc™ 3-0, khâu nối mặt trước bàng quang cắm lại hai niệu quản vào bàng quang hồi tràng hai góc bàng quang, có đặt thơng JJ số Fr để bàng quang thông oxy số đem ngồi da làm nòng, đặt thơng mở bàng quang da thông Pezzer số 20 Fr để giảm áp KẾT QUẢ Từ 30/12/2016 đến 31/10/2017 có 11 bệnh nhân bướu bàng quang tế bào chuyển tiếp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng Tuổi trung bình: 58(40-83); Giới: Nam: 10; Nữ: Bướu bàng quang tái phát: 5/11 trường hợp (TH); Bướu bàng quang xâm lấn cơ: 4/11 TH; A Bướu bàng quang lớn / lan tỏa: 2/11 TH Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp: TH; Tăng huyết áp + đái tháo đường: TH Chỉ số ASA trước mổ: ASA2: TH, ASA3: TH ; Thời gian mổ trung bình (thời gian console): 469 phút (330-660) Lượng máu trung bình: 436,3 mL (200600) Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật theo cấu trúc thể học Guru - Cắt bàng quang không nạo hạch chậu: 4/11 TH (4 trường hợp đầu) - Cắt bàng quang + nạo hạch chậu-bịt: / 11 TH (7 trường hợp sau) Chuyển lưu nuớc tiểu: - Tạo hình bàng quang ngòai thể nối thẳng: /11 TH - Chuyển lưu qua ống hồi tràng thể: /11 TH (có bệnh nhân nữ) - Tạo hình bàng quang thể nối thẳng: / 11 TH, cắm lại niệu quản vào bàng quang: TH dùng thơng oxy làm nòng, TH dùng thơng JJ làm nòng Trung tiện: 3,7 ngày (3-5) ; Rút ống dẫn lưu: 7,1 ngày (4-14) Nằm viện sau mổ trung bình: 15,8 ngày (8-30) B C D Hình Bướu bàng quang A,B MSCT tiêm cản quang, dựng hình C Bệnh phẩm D Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang thể nối thẳng) 622 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 A B Nghiên cứu Y học C D Hình A,B Bệnh phẩm C Sẹo sau mổ (tạo hình bàng quang thể) D Sẹo sau mổ (chuyển lưu qua ống hồi tràng thể) Biến chứng sau mổ: 3/11 TH (27,3%) - Bán tắc ruột vào ngày hậu phẫu 15, điều trị bảo tồn: TH - Tắc ruột ngày hậu phẫu hẹp chỗ nối phục hồi lưu thông ruột: TH - Suy thận cấp ngày hậu phẫu 1: TH trường hợp sau phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo, trường hợp suy thận cấp lọc máu cấp cứu Mô học bướu sau mổ: bướu tế bào chuyển tiếp (TCC) 11 trường hợp; bướu chưa xâm lấn cơ: 3/11 TH; bướu xâm lấn cơ: 8/11 TH Hạch âm tính tất trường hợp có nạo hạch chậu BÀN LUẬN Các phẫu thuật Tiết niệu ưu tiên thực robot ? Theo tác giả(6), thứ tự ưu tiên sau: - Cắt tuyến tiền liệt tận gốc - Tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản - Cắt bàng quang tận gốc - Cắt thận (cắt phần thận, cắt thận tận gốc) - Treo cổ bàng quang vào mỏm nhô xương - Nối ống dẫn tinh - Phẫu thuật tiết niệu nhi - Cắt tuyến thượng thận - Niệu quản giải, cắm niệu quản vào niệu quản Nhìn chung, phẫu thuật vùng chậu cắt tuyến tiền liệt, cắt bàng quang,… cho thấy ưu điểm robot mang lại so với mổ mở rõ rệt phẫu thuật thận Các phẫu thuật vùng chậu cắt bàng quang tận gốc có đồ phân bố trocar tương đối định so với phẫu thuật thận thường có đồ phân bố trocar thay đổi theo hình dạng bụng bệnh nhân (bụng bè hay bụng thon) Cũng phẫu thuật bàng quang, tuyến tiền liệt, việc lắp cánh tay robot (docking) tương đối dễ so với phẫu thuật thận (dễ bị “chỏi” cánh tay robot) Cánh tay thứ tư có vai trò để dùng dụng cụ ProGrasp™ quan trọng để giữ hay vén mô gần vùng thao tác, giúp nơng hóa phơi bày rõ vùng Hệ thống robot giúp dễ thực kỹ thuật chuyên biệt sâu vùng chậu đòi hỏi tính uyển chuyển cử động dụng cụ phẫu thuật Trong cắt bàng quang tận gốc, phẫu thuật viên dễ dàng phẫu tích túi tinh mặt sau bàng quang, khâu cột tĩnh mạch lưng dương vật dễ hơn, dễ khâu nối mỏm niệu đạo-cổ bàng quang tân tạo, nạo hạch chậu bịt nhanh so với nội soi ổ bụng tiêu chuẩn hay mổ mở Trong khâu nối, dùng loại có gai (barbed suture) VLoc™ giúp khâu nối nhanh kín sợi có chế tự giữ mối khâu Trong phẫu thuật ung thư vùng chậu, lợi ích hệ thống robot công thái học (ergonomics) phẫu thuật viên rõ rệt, giúp phẫu thuật nhanh hơn, người mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 623 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sức hơn(6) Tình hình phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, kết so với mổ mở Phẫu thuật ngày thực nhiều trung tâm lớn giới, gần đạt đến ¼ số trường hợp cắt bàng quang(6) Trong số nghiên cứu so sánh, tác giả(6,10) nhận thấy so với mổ mở kinh điển, phẫu thuật robot có lượng máu hơn, tỉ lệ truyền máu thấp hẳn, số hạch chậu lấy nhiều hơn, thời gian nằm viện thời gian phục hồi sau mổ ngắn hơn, tỉ lệ tử vong sau mổ đến 90 ngày thấp Kết ung thư học chức quan phẫu thuật nghiên cứu ngắn hạn với số bệnh nhân với thời gian theo dõi chưa đủ dài(8,12,13) cho thấy kết tương đương mổ mở Tuy nhiên nghiên cứu tổng hợp, đa trung tâm(11,14) cho thấy kiện lâu dài ung thư học hay chức phẫu thuật robot cắt bàng quang chưa đầy đủ, chưa cho thấy tính vượt trội số hạch lấy nhiều tỉ lệ bờ biên âm tính thấp mổ mở Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng gần đây, Bochner cs(1) chưa chứng minh lợi ích lớn phẫu thuật robot mang lại so với mổ mở: tỉ lệ biến chứng đến 90 ngày sau mổ, thời gian nằm viện, kết giải phẫu bệnh, chất lượng sống sau mổ tháng, tháng tương đương mổ mở Kỹ thuật tạo hình bàng quang thể nối thẳng Chuyển lưu tạo hình bàng quang thể kỹ thuật có nhiều thách thức Theo Hussein cs 2017(8) kỹ thuật ngày thực nhiều khoảng 10 năm trở lại Tuy có nhiều biến chứng nặng so với chuyển lưu thể, biến chứng ngày giảm dần Goh cs(4) mô tả kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu thể theo bước tôn trọng nguyên tắc mổ mở giúp phẫu thuật viên hồn thành nhanh đường cong học tập có biến chứng 624 Qua loạt nhận thấy kỹ thuật xếp ruột Gaston(3) đơn giản, khả thi, dễ học theo Kỹ thuật cho phép xẻ ống hết chiều dài đoạn hồi tràng cắm lại niệu quản trực tiếp (kiểu Bricker) vào hai góc (“sừng”) bàng quang đơn giản, không cần chừa đọan hồi tràng không xẻ ống làm chế chống ngược dòng tác giả khác(2,4) qua cắm lại hai niệu quản Cũng theo Gaston, lợi điểm chuyển lưu thể so với thể tránh vết rạch da bụng (tuy ngắn), tránh biến chứng hẹp chỗ nối niệu quản-bàng quang ruột thiếu máu ni niệu quản đem niệu quản ngồi thành bụng để nối, thời gian mổ ngắn thành thục khơng thời gian tháo gắn lại cánh tay robot Nhận xét 11 trường hợp Áp dụng kỹ thuật cắt bàng quang Guru chủ yếu dùng phẫu tích tù nên nhanh chóng thuận lợi, thấy rõ cầu trúc giải phẫu máu mà khơng cần dùng endoGIA™ cắt bàng quang Trong chuyển lưu nước tiểu áp dụng: (1) Tạo hình bàng quang ngồi thể nối thẳng theo Hautmann; (2) Chuyển lưu thể qua ống hồi tràng theo Bricker; (3) Bàng quang tân tạo thể nối thẳng theo Gaston Trong thời gian đầu nên chuyển lưu nước tiểu ngòai thể chưa cắt bàng quang nạo hạch chậu thục Chuyển lưu thể giúp làm giảm thời gian nội soi bụng với tư Trendelenburg dốc nhiều có tác dụng xấu lên bệnh nhân chức tim mạch, chức thận, chỗ tì đè thể tư nằm gây hoại tử vân sau mổ, Thời gian mổ loạt dài: 469 phút # 7,8 Thời gian an toàn theo tác giả(2,3,4) khoảng đối cới trường hợp chuyển lưu hồn tòan thể Trong trường hợp chưa thật thục thao tác, thời gian cắt bàng quang dài nên không nạo hạch chậu sợ tổng thời gian mổ dài (trên 10 giờ) Các trường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hợp sau tiến hành nạo hạch chậu tiêu chuẩn thường quy thuận lợi Trong loạt này, hai trường hợp biến chứng nặng sau mổ trường hợp tạo hình bàng quang thể: trường hợp bệnh nhân trẻ (40 tuổi) bị tắc ruột sau mổ hẹp chỗ nối tái lập lưu thông hồi tràng Nghiên cứu Y học dùng EndoGIA™ với thời gian mổ ngắn (chỉ 390 phút); trường hợp bệnh nhân 71 tuổi có thời gian mổ dài (485 phút) với lượng máu khỏang 600 mL, bị vô niệu suy thận cấp sau mổ lọc máu cấp cứu Cả hai trường hợp phải mổ lại cắt bỏ bàng quang tân tạo, đem hai niệu quản da Bảng Các tham số mổ so với tác giả cắt bàng quang, tạo hình bàng quang thể nối thẳng Tác giả Goh cs Canda cs 23 50 Số trường hợp Chiều dài đoạn hồi 60 tràng, cm Hồi tràng để tạo hình 44 40 BQ, cm Phương pháp xẻ Kéo Kéo ống ruột Tạo túi chứa Nối Khâu Khâu niệu đạo-hồi tràng Nối niệu đạo - hồi Sau khâu Lúc bắt đầu tràng thành sau tạo hình Nối niệu quản-hồi Bricker Wallace tràng Thơng nòng niệu Qua da, để Qua da, để quản bên bên Đoạn ruột hướng tâm Hình dạng Thời gian mổ, phút (biến thiên) Lượng máu mất, mL, (biến thiên) Tỉ lệ biến chứng, % vào ngày 30, ngày 90 Có Có Hình cầu 450 (420-780 225 (100-700) 88,13 Vô dạng 594 (426-744) 429,5 (100-1200) 52,28 Pruthi cs - Butt cs Collin cs Schwentner cs 80 62 65 50 50 Loạt 11 50-60 - - 40 40 50-60 Stapler Kéo Kéo Kéo Kéo Stapler Khâu Khâu Khâu Khâu Sau khâu Sau khâu Lúc bắt đầu Lúc bắt đầu tạo Lúc bắt đầu tạo xong túi chứa xong túi chứa tạo hình hình hình Bricker Bricker Wallace Wallace Bricker, Wallace Qua niệu đạo, Qua da, để Qua da, đem Qua da, đem Qua da, để bên để bên bên ngoài trong, đem ngồi Có Có Có Khơng Khơng U 318 (258-438) 221 W 522,8 Vô dạng 420 237,5 475 - 75,25 17-27, 11-19 Nhận xét: Loạt có 6/11 trường hợp tạo hình bàng quang thể nối thẳng, so sánh ngang với tác giả bảng thời gian mổ lượng máu tương đương U 469 (330-660) 436,3 (200-600) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng có kết quanh phẫu thuật đáng khích lệ Cần thực thêm nhiều trường hợp để rút ngắn thời gian mổ cần hồn thiện kỹ thuật tạo hình bàng quang thể nối thẳng kỹ thuật có nhiều thách thức Vô dạng 476,9 (310-690) 385 (200-800) Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, Silberstein J, Keren Paz GE, Donat SM, Coleman JA, Mathew S, Vickers A, Schnorr GC, Feuerstein MA, Rapkin B, Parra RO, Herr HW, Laudone VP (2015) Comparing Open Radical Cystectomy and Robotassisted LaparoscopicRadical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial Eur Urol;67(6):1042-1050 Chopra S, de Castro Abreu AL, Berger AK, Sehgal S, Gill I, Aron M, Desai MM (2017) Evolution of robotassisted orthotopic ileal neobladder formation: a step-by-step update to the University of Southern California (USC) technique BJU Int;119(1):185-191 Gaston R (2017) Robotic intracorporeal neobladder Groupe Urologie St Augustin, Youtube video, May Goh AC, Gill IS, Lee DJ, de Castro Abreu AL, Fairey AS, Leslie S, Berger AK, Daneshmand S, Sotelo R, Gill KS, Xie HW, Chu LY, Aron M, Desai MM (2012) Robotic intracorporeal orthotopic ileal neobladder: replicating open surgical Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 625 Nghiên cứu Y học 10 11 626 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 principles Eur Urol;62(5):891-901 Guru KA (2015) Robot-assisted radical cystectomy / Anterior Exenteration with lymph node dissection Anatomical foundation and description of surgical technique Video presentation Roswell Park Cancer Institute Hanna N, Leow JJ, Sun M, Friedlander DF, Seisen T, Abdollah F, Lipsitz SR, Menon M, Kibel AS, Bellmunt J, Choueiri TK, Trinh QD (2017) Comparative effectiveness of robotassisted vs open radical cystectomy Urol Oncol 36(3):88.e188.e9 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Vĩnh Hưng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Đỗ Vũ Phương, Đỗ Anh Toàn, Lê Trọng Khơi, Đỗ Lệnh Hùng, Phạm Hữu Đồn (2017) Phẫu thuật robot Tiết niệu: Bước đầu ứng dụng bệnh viện Bình Dân Tạp chí Y dược học, số đặc biệt Tháng 8/2017, tr.206-216 Hussein AA, May PR, Jing Z, Ahmed YE, Wijburg CJ, Canda AE, Dasgupta P, Shamim Khan M, Menon M, Peabody JO, Hosseini A, Kelly J, Mottrie A, Kaouk J, Hemal A, Wiklund P, Guru KA (2017) Outcomes of Intracorporeal Urinary Diversion after Robot-Assisted Radical Cystectomy: Results from the International Robotic Cystectomy Consortium J Urol 67(3):376-401 Khan MS, Elhage O, Challacombe B, Murphy D, Coker B, Rimington P, O'Brien T, Dasgupta P (2013) Long-term outcomes of robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer Eur Urol; 64(2):219-24 Matsumoto K, Tabata KI, Hirayama T, Shimura S, Nishi M, Ishii D, Fujita T, Iwamura M (2017) Robotassisted laparoscopic radical cystectomy is a safe and effective procedure for patients with bladder cancer compared to laparoscopic and open surgery: Perioperative outcomes of a single-center experience Asian J Surg; (17):30518-3 Raza SJ, Wilson T, Peabody JO, Wiklund P, Scherr DS, Al- 12 13 14 Daghmin A, Dibaj S, Khan MS, Dasgupta P, Mottrie A, Menon M, Yuh B, Richstone L, Saar M, Stoeckle M, Hosseini A, Kaouk J, Mohler JL, Rha KH (2015) Long-term Oncologic outcomes following robot assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium Eur Urol; 68(4):721-8 Shim JS, Kwon TG, Rha KH, Lee YG, Lee JY, Jeong BC, Kim JY, Pyun JH, Kang SG, Kang SH (2017) Oncologic Outcomes and Predictive Factors for Recurrence Following RobotAssisted Radical Cystectomy for Urothelial Carcinoma: Multicenter Study from Korea J Korean Meb Sci;32(10):16621668 Tyritzis SI, Hosseini A, Collins J, Nyberg T, Jonsson MN, Laurin O, Khazaeli D, Adding C, Schumacher M (2013) Oncologic, functional, and complications outcomes of robotassisted radical cystectomy with totally intracorporeal neobladder diversion Eur Urol; 64(5):734-41 Yuh B, Wilson T, Bochner B, Chan K, Palou J, Stenzl A, Montorsi F, Thalmann G, Guru K, Catto JW, Wiklund PN, Novara G (2015) Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robotassisted radical cystectomy Eur Urol;67(3):402-22 Ngày nhận báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng có kết quanh phẫu thuật đáng khích lệ Cần thực thêm nhiều trường hợp để rút ngắn thời... Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thuật 11 trường hợp phẫu thuật robot cắt bàng quang tận gốc, chuyển lưu nước tiểu hồi tràng cho ung thư bàng quang lần thực Khoa-Bộ mơn Tiết niệu bệnh... (200600) Cắt bàng quang tận gốc theo kỹ thuật theo cấu trúc thể học Guru - Cắt bàng quang không nạo hạch chậu: 4 /11 TH (4 trường hợp đầu) - Cắt bàng quang + nạo hạch chậu-bịt: / 11 TH (7 trường hợp